Livets siste dager Plan for lindring i livets sluttfase Oppstartsundervisning Utarbeidet i 2015 www.helse-bergen.no/palliasjon Tilpasset av aart.huurnink2@stavanger.kommune.no
Trinn 1-10
Grunnleggende palliasjon Kartlegge symptomer og plager Symptomlindring Informasjon til pasient og pårørende Pårørende Terminal pleie Sorgarbeid og oppfølging av etterlatte Dokumentasjon og kommunikasjon mellom aktørene
Grunnleggende palliasjon Alle alvorlig syke og døende har rett til å bli møtt med: respekt trygghet omsorg behandling
Hva er viktig når livet går mot slutten? Smerte- og symptomlindring Verdighet og livskvalitet Samspill og kontinuitet Forberedelser Støtte til pårørende Kommunikasjon og informasjon Trygghet Aspinat et al. Int. J. Nursing Studies, 2006 S. Greer and P. Crichton, EJPC, 2013; 20 (5)
Fokus på livskvalitet Hva er viktig for deg (nå)? Identifisere, kartlegge, tiltak Vurder behandlingsintensiteten Gjenkjenne mulige vendepunkter Hva skal vi gjøre hvis? funksjon Er det behov for å seponere ikke hensiktsmessig medikasjon? Er pasienten døende? Er det behov for å avtale evt. medikamenter ved livets slutt? tid
Hvor lenge kan jeg leve? Hvor lenge er det igjen? Se tilbake på utviklingen. La pasient og pårørende sette ord på endringene som har skjedd den siste tiden I en familiesamtale: Hvis det er vanskelig å snakke om sykdommen, da kan en spørre hva har endret seg (for deg) etter at han/hun ble syk? Hva har endret seg den siste tiden?
Hvordan har funksjonsnivået utviklet seg? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 MND 3 MND 5 MND 7 MND 9 MND 11 MND 13 MND 15 MND 17 MND funksjonsnivå funksjonsnivå funksjonsnivå
Figure 1: The three main trajectories of decline at the end of life Forberedende kommunikasjon Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Kronisk organsvikt kreft Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Alderdom, demens
Er pasienten døende? Hva taler for? Hva taler imot? Har det noen konsekvenser? Hvordan skal jeg formidle dette?
Er pasienten døende? Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Mulige reversible tilstander Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer,.. Personalet Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet? Relasjon til pårørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes nå enn før
Tenk på en pasient hvor du har erfart at det var et godt forløp Hva gjorde at det var et godt forløp?
Med livsforlengende behandling menes i denne sammenheng all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. F.eks. HLR, annen pustehjelp og hjertestimulerende legemidler, ernærings- og væskebehandling (iv eller sonde/peg), dialyse, antibiotika* og kjemoterapi*.
Når livsforlengende behandling begrenses 10.4 Ernærings- og væskebehandling: «Informasjon om naturlige dødsprosesser og nytte og bivirkninger av væskebehandling må derfor deles med pårørende i god tid. Konsensus bør tilstrebes gjennom informasjon og samtaler.» Tilby drikke Godt munnstell
- å gjenkjenne de siste dager av livet Endringer i forhold til: Respirasjon Bevissthetsnivå/kognisjon Hud Generell forverring Inntak av væske/mat/annet Mobilitet Følelsesmessige tilstand Kommunikasjon Uttrykte meninger og annet Fra OPCARE 9-WP1, EJPC, 2012; 19(1)
Typiske endringer, som tegn på at Økt søvnbehov pasienten er døende Tiltakende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie Avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring Tiltakende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke Problemer med å ta tabletter First CJ, Doyle D. The terminal phase. I: Doyle D, Hanks G, Cherny NI et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2003: 1117 34.
Hvorfor ha en plan for døende? Bakgrunn: Å overføre den palliative tankegang Å gi et tilnærmet likt tilbud til alle døende Å skape gode strukturer i terminalfasen
Tiltaksplan for ivaretakelse av den døende bør inneholde følgende delmål: Pasient og pårørende er forberedt på at pasienten er døende og forstår innholdet i tiltaksplanen Seponering av uhensiktsmessig behandling Optimal lindring av plagsomme symptomer Eksistensielle/åndelige behov er ivaretatt Pårørende er inkludert og ivaretatt Klare retningslinjer i.f.t. forventet utvikling og mulige komplikasjoner, bl.a. prosedyrer med medikamentforslag for vanlige symptomer Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen
Livets siste dager plan for lindring i livets sluttfase Utgangspunkt: Videreutvikling av Liverpool Care Pathway Baserer seg på kunnskapsbasert praksis Kan brukes ved forventede dødsfall, for å ivareta døende pasienter og deres pårørende Erstatter ikke klinisk vurderingsevne eller kompetanse
Forutsetninger for bruk av planen Pasienten vurderes å være døende Tilgjengelige legeressurser God kommunikasjon med pasient og pårørende deres behov og ønsker er kartlagt og de er informert om at pasienten er døende Tips:Bruk hefte: «når livet går mot slutten»
Hvordan bruke planen Alle mål er skrevet med uthevet skrift Tiltak som er en hjelp til å nå målene, er skrevet med vanlig skrift Helsepersonell står fritt til å gjøre sine egne faglige vurderinger, men enhver endring i forhold til anbefalinger i denne planen skal dokumenteres på siste side.
Hvordan bruke planen, forts. Erstatter annen dokumentasjon og blir den eneste form for rapport som brukes (utenom legenotater) notater i EPJ v/ oppstart, revurdering, dødsfall planen skannes inn i journalen etter dødsfallet tilgjengelig i EPJ? Dokumentasjon av medikamentordinasjon og - utlevering følger avdelingens vanlige retningslinjer Papirutgave: Husk pasientidentifikasjon og signaturer
Livets siste dager - en gjennomgang av planen Livets siste dager Del 1 Del 2 Del 3 Revurdering
Livets siste dager Forutsetninger for bruk av planen: Na r er en pasient døende og hvordan vurdere dette? Aart Huurnink Overlege Lindrende Enhet, Boganes sykehjem, Aleris Omsorg Kommuneoverlege Palliasjon, Stavanger kommune 03.11.15 aart.huurnink2@stavanger.kommune.no
Sitert av Oddgeir Synnes, 2012 3 typer sykdomsfortellinger Arthur W. Frank Restitusjonsfortellinger Jeg var frisk, jeg er syk, jeg blir frisk Kaosfortellinger Søk -fortellinger : tema på leting etter ny mening
Et møte med forskjellige verdisyn Forskjellige behov i et multikulturelt samfunn: Pasientens: fortelle sannheten? Pårørendes: forskjellige behov, hvem tar avgjørelser, hvem skal få info Personalets forventninger og kultur, bl.a om behandlingsintensitet Relasjonsbygging er ofte nøkkelen for å kunne gi god informasjon
HÅP Håp har flere dimensjoner/perspektiver Realistisk perspektiv : håp er en forventning som er basert på behandlingsmuligheter Funksjonelt perspektiv: håper på å kunne mestre hverdagen og oppleve god livskvalitet Narrativt perspektiv: håp gir mening i pasientens liv Å gi støtte med utgangspunkt i pas. livsfortelling og pas. ønsker Å gi en positiv respons på pasientens ønske og håp: f.eks. ja, det hadde vært fint.
Når er pasienten døende? Utviklingen? Pasient? Pårørende? Personalet? De siste dagene - Medikamenter??? Timer eller dager
Kriterier for å bruke planen 1. Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert. 2. Behandlingsteamet, minimum lege og sykepleier, er enige om at pasienten er døende. Begge kriterier må være oppfylt
«Alle reversible årsaker er vurdert» Infeksjon Dehydrering Elektrolyttforstyrrelser Medikament toksisitet Intrakranielt; hendelse eller skade Blødning eller alvorlig anemi Hypoxi eller respirasjons svikt Akutt nyresvikt Delirium Alvorlig obstipasjon Depresjon Hentet fra BMJ september 2010 vol. 341
I tillegg vil minst to av følgende punkter vanligvis være oppfylt: Pasienten er sengeliggende Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar Pasienten klarer bare å drikke små slurker Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter
Bruk av planen skal vurderes fortløpende og alltid revurderes dersom: pasientens tilstand bedres det uttrykkes tvil, bekymring eller uenighet knyttet til bruken av planen planen er brukt i inntil tre døgn
Del 1
Delmål ved første vurdering Mål 1 Aktuell medikasjon er vurdert og ikke-essensielle medikamenter seponert Mål 2 Behovsmedikasjon til subkutan administrasjon er ordinert for følgende symptomer etter avdelingens prosedyrer 2.1 Smerter 2.2 Uro, agitasjon 2.3 Surkling i luftveiene 2.4 Kvalme og brekninger 2.5 Dyspne
Gyldig til juni 2016
Algoritmer Er en veiledende «oppskrift» for behandling Men det er ingen ordinasjon i seg selv Medikamentene skal ikke brukes uten selvstendig indikasjon Dokumentasjon av medikamentordinasjon og -utlevering følger avdelingens vanlige retningslinjer.
Uklarhet og utrygghet rundt bruk av medikamentene
42
43
45
46
De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase
Delmål ved første vurdering Mål 3 Uhensiktsmessige tiltak er seponert Beslutningene bygger på grundig vurdering av alle aktuelle tiltak. 3.1 Blodprøver 3.2 Antibiotika 3.3 Væskebehandling 3.4 Ernæringsbehandling 3.5 Journalført at resuscitering ikke er aktuelt 3.6 Ev. andre tiltak seponert 3.7 Deaktivering av implantert defibrillator (ICD) Mål 3a Det er tatt en avgjørelse om å avslutte uhensiktsmessige pleietiltak Mål 3b Subkutan pumpe er satt i gang innen 4 timer etter at den ble forordnet av legen
Delmål ved første vurdering forts. (Mål 4-11) følgende er vurdert/gjort Innsikt og forståelse Språk Innsikt i pasientens tilstand pasient/pårørende Åndelige/eksistensielle behov pasient/pårørende Pårørende Hvordan ved endring Praktisk orientering Plan videre forklart, drøftet og forstått Primærhelsetjenesten Klar over tilstanden (dersom aktuelt)
Del 2
Fortløpende vurderinger av pågående behandling og pleie Er målet oppnådd? Smerter, uro/forvirring, surkling i luftveiene, kvalme og oppkast, dyspne, andre symptomer
Del 2, fortløpende vurdering
Pasienten bør tilses jevnlig, hyppigheten vurderes individuelt. Vurderinger gjort til andre tidspunkt, beskrives fortløpende på siste side.
Fortløpende vurderinger forts. Hver Pasienten 4. time bør dokumentere: tilses jevnlig, hyppigheten Hver 12.time vurderes dokumentere: individuelt. Munnstell, drikke Liggestilling/trykkområder Vurderinger gjort til andre tidspunkt, beskrives fortløpende på siste side. Tarmfunksjon Vannlating Innsikt/forståelse Medikamenter gitt korrekt i forhold til legens forordning Åndelig/eksistensiell omsorg Ev. smertepumpe kontrollert Ivaretakelse av pårørende Ev. andre behov/hensyn
Utdype/beskrive Rom for diskusjon og refleksjon av praksis
Revurdering!!!
Bruk av planen skal vurderes fortløpende og alltid revurderes dersom: pasientens tilstand bedres (bevissthetsnivå, funksjonsnivå, perorale inntak, mobilitet vurderes å være forbedret) det uttrykkes tvil, bekymring eller uenighet knyttet til bruken av planen (fra pasient, pårørende eller helsepersonell) planen er brukt i inntil tre døgn
Del 3
Etter dødsfall (mål 12-19) Rutiner/prosedyrer rundt dødsfall; stell, verdisaker, båreandakt mm Ivaretakelse av etterlatte Ivaretakelse av personell Informasjon til samarbeidsparter Vi gjør mye som aldri dokumenteres
Refleksiv læring Analyse av viktige hendelser trafikklysene Hva gikk bra? Hva kunne blitt gjort bedre? Hva gikk ikke (så ) bra? Er pårørende ivaretatt? Er personalet ivaretatt?
Veien til suksess er alltid under konstruksjon Kilder til læring: «Når målet ikke er oppnådd» Refleksjon etter dødsfall Jevnlig repetisjon og ev. påbygning av undervisning
Jeg har rett til å bli behandlet av omsorgsfulle, medfølende, kyndige mennesker som vil prøve å forstå mine behov og som vil oppleve det som givende å hjelpe meg å møte min død den døendes rettigheter