INTERKOMMUNALT SAMARBEID I KNUTEPUNKT SØRLANDET OM HVERDAGSREHABILITERING KARTLEGGING KNUTEPUNKT- KOMMUNENE: Det har vært gjennomført en kartlegging av knutepunkt- kommunene på. Kontaktpersoner i de enkelte kommunene er deltakere i det interkommunale rehabiliteringsnettverket. (Per april 2013) Alle kommunene har i dag rehabilitering i hjemmet. To kommuner har rehabiliteringsteam: Vennesla og Birkenes. Fem av syv kommuner har startet opp planlegging av. Vennesla og Søgne har prøvd på noen pasienter. diskuteres på ledernivå i alle kommunene. Kompetanse høyskolegruppen: videreutdanning i rehabilitering, hvordan starte opp med, kompetanse og kartleggingsverktøy, mestringsteori, motiverende intervju, kunnskap om tverrfaglig samarbeid, felles opplæring og forståelse av. Kompetanse hjemmehjelpere: Viktig å innføre rehabiliteringstanke hos hjemmehjelpere. OPPSUMMERING LITTERATUR: Det er laget et dokument med informasjon om som er sendt og delt med knutepunktet. Skrivet inneholder også erfaringer fra andre kommuner med referanser, samt anbefalinger for implementering. Det er også laget en powerpoint- presentasjon på bakgrunn av dette dokumentet som kan brukes ved formidling av informasjon til ledere, ansatte. Se vedlegg 1. Nasjonale dokument om sendt kontaktpersoner i rehabiliteringsnettverket. KOMPETANSE: Det er laget et skriv om forslag til kurs og kompetanse som kan være nyttig i, som er sendt til kontaktpersoner i knutepunkt- kommunene. Kurs i motiverende samtale med Petter Nesset gjennomføres 3, 4 og 25 april 2013. Lillesand kommune er arrangør. Det arrangeres et nytt kurs i motiverende samtale med P.Nesset 17-18 oktober. Ingvild Kjeken har sagt ja til å holde tverrfaglig kurs i COPM høsten 2013. Hun kan ta 30 personer samtidig, disse fordeles på de syv kommunene etter behov og interesse. Sikre tverrfaglig fordeling. Det anbefales at ergoterapeutene i kommunene fortsatt beholder hovedansvaret for COPM- kartleggingen. Se vedlegg 2.
MODELL- UTVIKLING: Det har vært samling i rehabiliteringsnettverket med gjennomgang av ulike kartleggingsverktøy for fysisk funksjon, aktiviteter og selvopplevd helse som er mye brukt av andre kommuner på. Alle kommunene har fått de ulike testene utdelt. Det anbefales at alle kommunene benytter COPM som målsetningsverktøy, IPLOS som funksjonskartlegging, SPPB som fysisk funksjonsnivå, samt COOP- Wonka som verktøy for selvopplevd helse. Se vedlegg 3. Inklusjon og eksklusjonskriterier: Det anbefales kriterier: Inklusjon: Vurderes for alle nye tjenestesøkere. Brukere med endring i funksjon som har tjenester fra før. Brukere som forstår instruksjon. Hjemmeboende. Utskrivningsklare innbyggere fra sykehus og døgnrehabilitering. Brukere med begynnende demens. Eksklusjon: Langtkomne degenerative sykdommer. Moderat og alvorlig demens. Terminalt syke. Det anbefales at kommunene etablerer en eller flere tverrfaglige grupper bestående av fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier. Disse innehar funksjon som motor- team for. Dette må samordnes med eksisterende ressurser i hjemmetjenesten. Det henvises til vedlagt dokument. Informasjonsmateriale: Det er laget et forslag til en brosjyre for Kristiansand kommune som er delt med knutepunkt- kommunene. Se vedlegg 4. Tiltakspakker Tiltakspakker er blitt nevnt i litteratur fra Fredricia. Ved litteraturgjennomgang, diskusjon med andre kommuner og prosjektleder for det nasjonale kartleggingsprosjektet Nils Erik Ness, er dette noe man ikke anbefaler. Det er viktig med individuelle tilpassede opplegg etter brukers egne mål. Vedtak: Det anbefales at gis som et vedtak. Vedtaket må være tidsavgrenset. Det anbefales at vedtaket har en varighet på 4-6 uker. Varighet og tidsmengde justeres etter kartlegging av motor- team. Det må også være mulig å
forlenge vedtaket ved avtalt evalueringstidspunkt. Det er viktig at det sikres god kommunikasjon mellom motor- team og vedtaksansvarlig i kommunene. ANBEFALINGER VIDERE: Konsekvensanalyse/økonomi: Det anbefales at det gjøres en baseline- vurdering av tjenestemengde(antall timer og tjenestetype) per bruker og per sone før iverksetting. For kjente brukere av hjemmetjenesten må det registreres antall timer og hvilke tjenester bruker har før iverksettes. For nye brukere må det stipuleres tjenestetype og mengde brukeren ellers ville fått om ikke hadde blitt iverksatt. Når er i gang må det gjøres fortløpende registreringer på tjenestemengde (antall besøk+tid). Det kan vurderes om det er hensiktsmessig å knytte registreringen til ulike faggrupper som er involvert. Når avsluttes må det gjøres opp status for antall besøk og tidsmengde. Det må også beskrives videre tjenestebehov for den enkelte bruker. Det anbefales at alle benytter samme mal for registrering, slik at vi kan se resultatene i sammenheng. Se vedlegg 5, mal for registrering. Plan for implementering: Det henvises til dokument om der det er nevnt suksesskriterier for implementering av (vedlegg 1). Anbefalinger om videre interkommunalt samarbeid: Det anbefales at det samarbeides om erfaringsutveksling, kompetanseheving, tidsregistrering og analyse. Det er viktig at ses i samarbeid med øvrig rehabiliteringstilbud i kommunene og prosjekt om rehabilitering i knutepunktet. Det planlegges interkommunal workshop om kartleggingsverktøy 14 mai 2013.
Vedlegg 1: Hva er? Sentralt er brukerstyrte tiltak med utgangspunkt i hva den enkelte synes er viktig å gjøre i hverdagslivet; starter med spørsmålet Hva er viktige aktiviteter i livet ditt nå? Med utgangspunkt i den enkelte innbyggers mål og tverrfaglig kartlegging av forutsetninger, utarbeides mål og tiltaksplaner. forutsetter opplæring av ansatte i hjemmetjenestene (hjemmehjelpere/pleiepersonell). I de danske og svenske publikasjonen beskrives sentrale roller for ergoterapeuter og fysioterapeuter med ansvar for utredning, opplæring, veiledning og utarbeiding av tiltaksplaner ( motorer ). smodellene i Danmark og Sverige varierer fra kommune til kommune. Dette skjer også i Norge; ulike kommuner etablerer i ulike former og med litt ulike målgrupper. Dette kan derfor forvirre ulike aktører i hjemmetjenesten, og gjøre det vanskelig å vurdere effekt eller sammenligne resultat i ulike kommuner. Basert på danske, svenske og norske erfaringer kan i tillegg kjennetegnes med at: den skjer på borgerens arena, i hjemmet og nærmiljøet vanlige hverdagsaktiviteter brukes i opptrening den er et tilbud for eldre, selv om det ikke er klart definert nedre aldersgrense den har et forebyggende perspektiv, etter som den vedlikeholder mestring av hverdagsaktiviteter tidlig tverrfaglig kartlegging intensiv innsats på tidlig tidspunkt før den enkelte har mistet betydelig funksjon Generell kan ikke erstattes av spesifikk rehabilitering av ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kommunene vil derfor ha behov for ulike arbeidsformer, eks både ambulerende rehabiliteringsteam (innsatsteam) med ergoterapeuter, fysioterapeuter og sykepleiere med rehabiliteringskompetanse, samt der hjemmetrenere med opplæring deltar under veiledning. Begreper: Hverdagsmestring som et grunnleggende rehabiliterende tankesett som styrer ulike arbeidsformer og tjenester inkludert. Hverdagsmestring er et forebyggende og rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Brukerstyring og vektlegging av den enkeltes ressurser og deltakelse står sentralt. som arbeidsform.
Erfaringer fra. SVERIGE Östersund (ca.60 000 innbyggere): Fra år 2000 satset Östersund kommune aktivt på utvikling av hemrehabilitering (1). Den svenske byen ble kjent for sitt arbeid med»hemrehabilitering», som kan oversettes til. I Östersund defineres det som: er en innsats som drives i brukerens hjem og nærmiljø, med mål om at brukeren skal kunne utvikle, gjenvinne, beholde og bygge opp fall i funksjon. tar innpass i hjemmepleien, fordi størstedelen av målgruppen har allerede tjenester fra hjemmetjenesten. Hjemmepleiens personale utøver behandlingen, terapeuter er motor. En forutsetning for å gå i gang var å opprette nye stillinger for fysioterapeuter og ergoterapeuter. Det ble opprettet 22 nye stillinger, 17 fysioterapeuter, og fem ergoterapeuter). Tilskuddet av nye stillinger ble begrunnet med nøkkeltall om at for kommunens hjemmerehabilitering skulle det være 50 % fysioterapeut og 50 % ergoterapeut per 300 personer over 65 år. Beregningen ble gjort på bakgrunn av totale befolkningen i Östersunds kommune. I 2007 var det totalt 45 stillinger som fysioterapeuter og ergoterapeuter i kommunen. Av disse var det 36 stillinger som hovedsakelig jobber med hemrehabilitering. I 2012 jobbet 42 terapeuter med hjemmerehabilitering. DANMARK: Fredericia kommune (ca. 50 000 innbyggere): «Længst muligt i eget liv». Fredricia var blant de første som gikk i gang med prosjektet «Længst muligt i eget liv». Formålet med prosjektet var å utskyte og forkorte behovet for pleie. Modellen bygger på inspirasjon fra Östersund (se over). Bakgrunnen var at Fredricia innen 2020 ville få en økning på 2000 flere eldre over 65 år. Målgruppen for tjenesten var alle brukere som ber om hjelp til hjemmehjelp, og som vurderes ha et rehabiliteringspotensiale. Ansatte i modellen var en leder, en planlegger, tre terapeuter, en sykepleier, tolv hjemmetrenere. Resultater fra 2011 viste at 45 % av brukerne ikke trenger noe hjelp i hjemmet etter avsluttet, mens 40 % er avsluttet til mindre hjelp enn de ellers ville behøvd. Økonomiske resultat: kommunen bruker 13,9 % mindre hjemmetjenester, tilsvarende mindreforbruk på 13 millioner kroner. Odense kommune (ca. 160 000 innbyggere): I 2009 gjennemførte kommunen et utviklingsprosjekt med bakgrunn i den rehabiliterende tankegang. Ønsket var å se hva det ville gjøre med hjelpen når borgeren i høyere grad var med på å definere ønsker og behov. Til å begynne med var 'Træning som hjælp' et tilbud til alle nye borgere, som kunne ha nytte av et treningsforløp. Pr. 1. april 2012 er tilbudet utvidet til også å gjelde borgere som i en lengere periode har motatt tradisjonell hjemmehjelp. Med rehabilitering som faglig fundament legger kommunen større vekt på trening og på avdekning av borgerens potensialer for selv å klare en rekke dagligdagse ting, som før ble ivaretatt av
personalet. Formålet er å støtte borgeren i, så vidt det er mulig, å leve et selvstendig liv. Evalueringen viser at 40 % af alle nye borgere som har henvendt seg om hjelp til personlig pleie og/eller praktisk hjelp, har fått tilbudt et Træning som hjælp forløp. Av de borgere som i analyseperioden har avsluttet et forløp, er 47% blitt helt selvhjulpne. Det tilsvarer 246 borgere. Økonomisk kan dette omregnes til en årlig besparelse på ca. 30 milloner kr. Den vesentligste del av besparelsen etter Træning som hjælp skyldes at færre personer mottar ytelser, etter at Træning som hjælp er innført som prinsipp i kommunen. NORGE Voss kommune (ca. 14 000 innbyggere): Formålet med prosjektet på Voss er å utvikle, gjennomføre og evaluere en ny modell for kommunal rehabilitering som skal gi gevinst både for pasienter, ansatte og helsetjenesten i kommunen. De håper å forsinke pleiedebut og gi økt livskvalitet for pasientene, økt medarbeidertilfredshet for involvert personell, samt frigjøre kapasitet i helsetjenestene. Aktuelle brukere som samtykker, blir vurdert og kartlagt, og det blir utformet individuell rehabiliteringsplan sammen med brukeren. En tverrfaglig sammensatt høyskolegruppe setter i gang og følger opp tiltakene. Forskere fra Høgskolen i Bergen, Senter for omsorgsforsking Vest og andre institusjoner vil følge og forske på prosessen. De tar i bruk både kvalitative og kvantitative metoder. Det blir utført en randomisert kontrollert studie for å måle effekten av denne typen rehabilitering. Første bruker ble inkludert i slutten av mai 2012, og prosjektet er tenkt å vare i ca. to år. Arendal kommune(ca. 42 000 innbyggere): Rehabiliteringsteamet i Arendal kommune består av 2,4 stillinger fordelt på to ergoterapeuter, to fysioterapeuter og en hjelpepleier med videreutdanning i rehabilitering (koordinator). Målsetting for prosjektet er rask intervensjon, å hindre tidlig gjeninnleggelse, økt samhandling mellom sykehus, fastlege og kommunale aktører og å innfri lovpålagte krav om rehabilitering i kommunen. Ønsket resultat skal være at brukerne får redusert behov for hjelp seinere. Piloten inneholder henvisning og kartlegging. Det tilbys funksjonell trening min 3 ganger pr uke med tre ukers varighet. Resultat: 19 av 21 brukere som ble fulgt opp i hele tre ukers forløpet reduserte behovet for hjemmetjenester. Konklusjon etter avsluttet prosjekt er at fungerer, men alle borgere i kommunen, politikere kommunalt ansatte, brukere, pårørende, frivillige og andre må jobbe for å utvikle felles holdning til hva vi setter som krav til egenmestring. Økonomiske konsekvenser: Med tanke på erfaringer fra andre kommuner, er det trolig at er et tiltak som på sikt vil spare penger. Hensikten er at brukere vil få et forskjøvet og forkortet hjelpebehov. I Fredricia førte tiltaket til at kommunen brukte 13,9 % mindre hjemmetjenester, tilsvarende mindreforbruk på 13 millioner kroner. I Odense har de sett en årlig besparelse på ca. 30 milloner kr. I Odense skyldes dette at færre personer trenger tjenester fra kommunen etter. I er det en stor innsats i begynnelsen av forløpet, som avsluttes helt eller delvis. Det er derfor viktig med tilstrekkelig tid og ressurser til å kunne ta seg nok tid til å trene.
Anbefalinger: Politisk forankring må forankres på politisk nivå for at det skal kunne vedtaksfestes. Man bør få vedtak på på samme måte som man får vedtak om andre tjenester fra kommunen. Tjenesten må være tidsavgrenset. Felles ledelse og tverrfaglig samarbeid Erfaringene fra Danmark og Sverige (Månsson m.fl. 2006, Månsson 2007, Kjellberg 2011) presiserer behov for en klar linje fra politisk/administrativ ledelse til faglig ledelse. Lederen for steamene må igjen følge opp arbeidsteamene og etterspørre hvordan det går med den enkelte bruker; støtte og motivere i arbeidet. Etablering av krever derfor en sterk og tydelig ledelse på tvers av etablerte tjenestesøyler og faggrupper (Kjellberg m.fl. 2012). forplikter samarbeid på en ny og likeveldig måte der yrkesgruppene må forstå og respektere hverandres rolle og arbeidsoppgaver. Grundig planlegging Det anbefales at tiltaket grundig planlegges før det iverksettes. Det må være en god planlegging av kompetanseutvikling, både hos «motor»-gruppen og hjemmepersonale som skal skoleres som hjemmetrenere. Det er viktig å se på tidligere erfaringer fra andre kommuner. Det tar tid å endre på holdninger og øke kunnskaper når det gjelder mange ansatte, så det må tenkes langsiktig. Effekter av forebygging kan også ta noe tid før det utspeiler seg i kroner og øre. Kontakt med forvaltningskontoret, EBT Det er viktig at EBT har god kunnskap om hva er, og hva som er kriterier for å få dette. Det må være god og jevnlig kontakt mellom EBT og utøverne av tjenesten. Konklusjon: Hjemmerehabilitering er mer fleksibelt og koster mindre enn døgnrehabilitering på institusjon. har gode resultater fra Danmark og Sverige, og forventer at folk holder seg friskere lengre og behov for tjenester utsettes. Når brukere får sette sine egne mål øker dette motivasjon for å nå målene. Måloppnåelse gir mestringsfølelse og økning av livskvalitet, brukerne blir mer fornøyd og tilfredse. Andre kommuner som har iverksatt har også sett økt medarbeidertilfredshet hos personale som har deltatt i, de har fått en mer spennende og interessant arbeidsdag. Det er et nasjonalt samarbeid mellom Norsk sykepleierforbund, Norsk ergoterapeutforbund og Norsk fysioterapiforbund, i Norge. Prosjektet er støttet økonomisk av Helse- og omsorgsdepartementet. Det ble i september 2012 gitt ut et dokument, link under. KS ønsker også å bidra til at det forskes på i norske kommuner. På nyåret 2013 vil det etter all sannsynlighet settes i gang et FoU- prosjekt som bl.a. skal analysere erfaringer og utprøving av ulike modeller,
verktøy og arbeidsformer som er tilpasset behovet i kommunene og blant brukere. Litteraturliste: Östersund kommune: (http://falkenberg.se/download/18.132ce50712c1f2fdb8f8000160/vardagsrehabiliteringens+r oll+inom+k+hemtj%c3%a4nst.pdf Fredricia kommune http://www.ro.no/rapport_okonomisk_evaluering_selvstendig_%20liv_fredricia_kommune_ dk.pdf Odense kommune: (http://odense.dk/topmenu/kommunen/forvaltninger/aeldre%20og%20handicapforvaltning en/om%20forvaltningen/vision%20og%20strategi/rehabilitering/traning%20som%20hjalp/ Evaluering%20af%20Traening%20som%20hjaelp.aspx Voss kommune: http://www.ergoterapeuten.no/content/download/50628/188935/file/vossamodellen.pdf Arendal kommune: http://www.netf.no/content/download/54233/215871/file/hbr%20power%20point%20rehabi litering.pdf Hverdagsmestring og Rapport til Helse og omsorgsdepartementet, oktober 2012 http://www.netf.no/content/download/59168/229791/file/rapport%20 %20031012.pdf KS: http://www.ks.no/tema/innovasjon-og-forskning/innovasjon/tilbake-i-eget-liv/ Bodø kommune: Intervju med bruker som har hatt hjemmerehabilitering. Redusert hjelp fra 11,5 timer til 10 minutter i uka. http://www.an.no/nyheter/article6300732.ece?ns_campaign=article&ns_mchannel=recommen d_button&ns_source=facebook&ns_linkname=facebook&ns_fee=0 Unknown Feltkode endret Unknown Feltkode endret Unknown Feltkode endret Unknown Feltkode endret
Vedlegg 2: kompetanse Aktører Kompetansekrav Internt undervisningstilbud Tjenestekontoret - IPLOS - Motiverende samtale - 2 dagers kurs i Motiverende samtale Dato Koordinator Ergoterapeut Fysioterapeut Sykepleier Hjemmetrener - Rehabiliteringskompetanse - COPM - Motiverende samtale - Veiledning - Generell ergoterapi - Short physical performance battery. - COPM - Motiverende samtale - Veiledning - Generell fysioterapi - Motiverende samtale - Rehabiliteringskompetanse - Generell sykepleie - Motiverende samtale - Rehabiliteringskompetanse - Oppfriskningskurs i IPLOS - Oppfriskningskurs i IPLOS - 2 dagers COPM kurs- 3 dagers kurs i Motiverende samtale 2 dagers COPM kurs 3 dagers kurs motiverende samtale. - 3 dagers kurs i Motiverende samtale - Halv dags kurs om - studiesirkel om Motiverende samtale Rugsland 16.9.13 10:28 Slettet: Ledere - studiesirkel om rehabiliteringsprinsipper
Vedlegg 3: Kartleggingsverktøyene må sendes som egne filer, pdf. COPM SPPB Coop- Wonka Vedlegg 4: Brosjyren må legges ved som egen fil, pdf. Vedlegg 5: Mal for registrering.