Lost in Translation ESBL fra sykehus til kommune

Lost in Translation ESBL fra sykehus til kommune Smittevernoverlege Bjørg T. Dysthe Bærum kommune NSH Hamar 15.10.14

ESBL egenskap Extended-spectrum beta-lactamases Enzym som bryter beta-lactamring i penicillin og 1.gen cefalosporiner (Hellas 1960) Plasmid med utvidet spektrum enzymer som bryter ned 2 og 3 gen cefalosporiner ESBLCARBA: også resistent mot carbapenemer

ESBL Kun gram negative bakterier Hovedsakelig E.coli, Klebsiella pneumonia og Klebsiella oxytoca.

Disposisjon Forekomst i verden Forekomst i Norge / Bærum Nasjonal Strategi Hvorfor blir dette så vanskelig?

Epidemiologi Sykdomstilfeller Andel ESBL positive i bakteriekulturer Norge (NORM-VET 2013) Andel av blodkulturer 5% av E. coli 2,8% av klebsiella spp Andel av urinprøver 2,1% av E.coli

ECDC: Proportion of 3rd gen. cephalosporins Resistant (R) Escherichia coli Isolates in Participating Countries in 2012

ECDC: Proportion of 3rd gen. cephalosporins Resistant (R) Klebsiella pneumoniae Isolates in Participating Countries in 2012

ECDC: Proportion of Carbapenems Resistant (R) Pseudomonas aeruginosa Isolates in Participating Countries in 2012

ESBLcarba i Norge

Oppsummering epidemiologi Få syke Liten andel av blodkulturer: lite smittetrykk i Norge Men ingen monitorering av påvist smitte eller bærerskap utenom CRE (carbapenem resistent enterobacteriaceae)

2009 Nasjonal strategi «Forebygging og kontroll av spredning av multiresistente gramnegative stavbakterier og ESBL-holdige bakterier i helseinstitusjoner» Antibiotika politikk, screening, utbrudd basale smittevernrutiner i helsetjenesten god opplæring av helsepersonell, pasienter og pårørende

Sykehus og sykehjem: ESBL-holdige bakterier og økt risiko for å spre bakterien Diaré inkontinens for urin eller avføring sår med ukontrollerbar sekresjon mangelfull personlig hygiene Isoleres etter kontaktsmitteregime Helsepersonell med diaré skal ikke ha pasientkontakt

Helseinst.:ESBL-holdige bakterier uten økt risiko for å spre bakterien pasienten kan tilbys enerom (Unntak kan gjøres for pasienter i sårbare avdelinger) Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere

Utenfor helsesinstitusjon Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner utenfor helseinstitusjoner for pasienter som er bærere av multiresistente gramnegative stavbakterier eller ESBL-holdige bakterier, men ved innleggelse og behandling bør pasienten eller innleggende lege gjøre helseinstitusjonen oppmerksom på det.

Vi er ikke verre enn andre Egen hygienesykepleier i felten Tett samarbeid smittevernlege-hygienesykepleier Månedlige møter med hygienekontakter Tilgjengelig informasjon på kommunens intranett Godt samarbeid og jevnlige møter med sykehusets smittevernavdeling Hvorfor er det da så vanskelig?

Kasus 1. mann 80 år Innlagt med sepsis 2011 Sykehuset påviser ESBL i blod og urin Utskrevet til sykehjem: kronisk bærer i tarm Inkontinent for avføring Smitteverntiltak adekvat beskrevet (enerom og kontaktsmitteregime ved stell) -

Men så friskner han til og skal hjem på permisjon Må han komme tilbake for bleieskift? Skal kona instrueres i smittetiltak? ingen spesielle tiltak eller restriksjoner utenfor helseinstitusjoner Hjemsendes helt når han kun bruker nattbleie: Kan han søke rehabiliteringsopphold på Altea?

Kasus 2. mann 70år Hjemsendt fra sykehus i Thailand Bærum sykehus screenet og fant VRE og ESBL i fæces. Utskrevet til hjemmet. Behov for opptrening og aktivisering «avslag fra tidligere institusjon pga smittefare» Tildelt sykehjemsplass men uten eget bad Kan han bade på offentlig bad og bruke fellesdusj? Anses bare å representere smittefare ved diaré

Kasus 3. mann 71år Overført fra sykehus i Thailand Multiresistent MBL pseudomonas i trakealt sår, urin og nates sår. Isolert på sykehuset Tolket som retningsgivende og videre isolert en måned på sykehjem (tross ingen økt risiko). Spørsmål om pasienten kan komme ut av rommet ikledd samme beskyttelse som helsepersonell nå bruker Kommunikasjon fra sykehus bør formidle grad av risiko og isolasjon kan ikke videreføres.

Meldings-og varslingsplikt Smittebærertilstand og infeksjoner MSIS gruppe A Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLCARBA gener eller Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLCARBA gener eller Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLCARBA gener eller Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLCARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemaseproduksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay. Kriterier for biokjemisk påvisning av karbapenemase-produksjon må justeres i forhold til den til enhver tid eksisterende kunnskap og defineres nærmere av referanselaboratorium. «Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd eller ved overføring av smittet pasient mellom helseinstitusjoner»

Kasus 4. mann 60år Kronisk alkoholmisbruker Varslet fra sykehuset ->sykehjem ->videre til hjemmetjenesten ved hjemsendelse ansatte fulgt opp med informasjon (hygienesykepleier) Henvendelse fra anonym pårørende (utilregnelige dement person, «livsvarig livsforringende smitte»): intensiverer hygienetiltak Innlagt korttidsplass isolert men på hvilket grunnlag? PBR 4A?

Smittevernloven 5 Må være nødvendig for å hindre smitteoverføring av allmennfarlig smittsom sykdom Bruk av tvang vedtas av smittevernnemnda 5-2: hjemmel for tvangsmessig undersøkelse/kortvarig isoleringfor å klarlegge om allmennfarlig smittsom sykdom foreligger. ( 5-8: Kommunelege + lege oppnevnt av RHF kan treffe hastevedtak) 5-3: «Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført, skal legen, eventuelt kommunelegen be en smittet person om å la seg isolere. Dersom en smittet person motsetter seg isolering kan det gjøres vedtak om isolering. Slik tvungen isolering kan bare gjennomføres når dette etter en helhetsvurdering er den klart mest forsvarlige løsningen i forhold til faren for smitteoverføring og den belastningen som tvangsinngrepet må antas å medføre, og det er overveiende sannsynlig at andre ellers vil bli smittet Vedtak om isolasjon gjelder inntil 3 uker, kan forlenges inntil 6 uker av gangen, totalt inntil ett år.

Sykehuspesten? Forfatter: HILDA NYFLØT, DN Publiseringsdato: Jul 18, 2014 10:02 PM «Nordmenn blir lagt i månedsvis på isolat. Helsepersonell er livredde for smitte. Antibiotikaresistente mikrober skaper samme frykt som hiv-viruset.»

UtenriksHelse - Den post-antibiotiske tid er her allerede DN.no Publisert: 23.05.2014

Medisinsk ekspert advarer mot «dommedag» Resistente bakterier er en trussel på linje med et katastrofalt terrorangrep, pandemisk influensa eller en tsunami, mener Storbritannias helsedirektør. Infeksjonssykdommer som er resistente mot medisiner er på voldsom frammarsj i Storbritannia. Så alvorlig er utviklingen at Dame Sally Davies, som er helsedirektør i landet, advarer mot dommedagsliknende tilstander i framtida Publisert 25.01.2013, DN

Hvordan kommunisere risiko? Sykehus risiko lav? Sveits 133 pas. Testet etter 24t på samme rom som ESBL pos: 5,3% ble positive, hvorav 1,5% genetisk lik stamme Tschudin-Sutter S, Frei et al, Clin Infect Dis 2012 Nærkontakt risiko høy? Husholdkontakter 23% for E.coli og 25% for klebsiella pneum. Hilty M, Betsch BY, et al, ClinInfectDis 2012 Miljø (vann, mat, dyr inkl. fugler) lav? 19% genetisk lik ESBL plasmid mennesker kyllingkjøtt Nederland (Leverstein-Van Hall CMI 2011) Men MT /fhi finner ikke dette i Norge

Reiseaktivitet: risiko høy Bærerskap Sverige: 242 reisende med diaré: India 80%, Egypt 50%, Thailand 22% Europa 3% ESBL pos. Tham J1, Odenholt I, et al,scand J Infect Dis. 2010 Sverige: 100 reisende utenfor Europa: 24% bærerskap etter reisen; India 88% og 5 av 21 var pos etter 6 mndr Tangden AAC 2010, Ostholm-Balkhed 2013 Og bærerskap kan bli langvarig

Extended-Spectrum β-lactamase producing Enterobacteriaceaeamong Travelers from the Netherlands Sunita Paltansing et al. http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/19/8/13-0257_article.htm

Konsekvenser bør kommuniseres til publikum og helsepersonell Medical tourism (4 mill i 2005, 1,3 Thailand, 1mill India, Malaysia,Singapore) Reiseråd Bruk av antibiotika øker bærerskapsrisiko Obs mat og drikke valg Håndhygiene Og til Politikere dette er en internasjonalt utfordring

Konklusjoner Gode basal tiltak God kommunikasjon fra sykehus til sykehjem fra sykehus til kommuneoverlegen fra fagpersoner til pleiepersonell