Avlønningsform og fagutøvelse AV GISLE ROKSUND

Det pågår for tiden en diskusjon om behovet for fastlønnede utdanningsstillinger i FLO-systemet, med tanke på å bedre rekrutteringen til norsk allmennmedisin. Allmennlegeforeningen vedtok på sin landssamling tidligere i år å arbeide for at det blir opprettet utdanningsplasser som sikrer legene et strukturert utdanningsløp frem til spesialitet i allmennmedisin, samt konkurransedyktig inntekt uten at de må gå inn i en ordinær fastlegehjemmel. Noen aktører og meningsbærere tar diskusjonen et steg videre og antyder at alle fastleger, inklusive spesialister, bør være fastlønnet. Utposten tar opp tråden og spør om hvordan avlønningsformen fastlønn eller stykkprisfinansiering kan tenkes å påvirke helsetilbudet til befolkningen? Og hva har avlønningsformen å si for vårt arbeid i legehverdagen? Vi utfordrer to profilerte allmennleger til å si sin mening. 27 Avlønningsform og fagutøvelse AV GISLE ROKSUND Et forslag om å utrede forholdet mellom avlønningsform og fagutøvelse ble oversendt styret på NFAs årsmøte i Molde i april i år. Vi har nylig mottatt det nødvendige grunnlagsmaterialet for dette, og vi har ikke hatt anledning til noen nærmere utredning ennå. Det jeg skriver nå, er derfor mine egne tanker og vurderinger. Mitt utgangspunkt er at fastlegereformen som kom i 2001, er en suksess. Norsk forskningsråds evaluering fra 2006 (1) konkluderte med at tilgjengeligheten ble bedret ved redusert ventetid spesielt for de eldste pasientene. Telefontilgjengelighet ble bedret. Pasienttilfredsheten med folks faste lege økte, andelen pasienter som brukte mer enn en lege per år, ble redusert. Det var vanskelig å trekke sikre konklusjoner for effektvurderinger. Man så en viss økning i tallet på henvisninger, men henvisningsordningen ble samtidig innskjerpet, og foretakenes evne og vilje til å ta i mot pasienter, har også økt dramatisk. Og økt kapasitet skaper økt etterspørsel. Evalueringen viste også selvfølgelig at det er forbedringsområder, men det finner jeg ikke rom for å gå inn på her. Per i dag er ca. 90 prosent av allmennlegene selvstendig næringsdrivende. Ca. 10 prosent er fastlønnet, men av disse har antagelig ca. halvparten ulike former for insentivsytem i tillegg til den fastønn. Bare ca. fire til fem prosent av allmennlegene i Norge er i dag «rent» fastlønnet. Gisle Roksund Født 1951. Cand. med. 1976. Spes. allmennmedisin og samfunnsmedisin Leder Norsk forening for Allmennmedisin. Erfaringene så langt er slik jeg tolker det, at næringsdriften har sikret en betydelig grad av kontinuitet blant allmennlegene. Statistisk sentralbyrå (2) angir at gjennomsnittlig varighet på et fastlege-pasientforhold, er 7,7 år. Det er trolig langt mer enn hva noen annen helse- eller sosialprofesjon kan skilte med. Og mange allmennleger erfarer f.eks i tverrfaglig samarbeid at andre kommunalt ansatte medarbeidere kommer og går, mens «allmennlegen består». Dette er et viktig grunnlag for utøvelse av et fag hvor noe av kjernen er personlig kontakt med og kjennskap til pasientene over tid. En har imidlertid ikke klart å sikre tilstrekkelig økning av kapasiteten i allmennmedisin. Det har vært en betydelig vekst i spesialisthelsetjenesten de senere år, mens antallet fastleger nærmest har stagnert. Det er mange grunner til dette, men en viktig grunn er etter min oppfatning at staten aldri har villet videreutvikle fastlegeordningen i tråd med det som var intensjonen. Da ordningen ble etablert, ble det forutsatt at den måtte viderutvikles etter nye behov og behov som ikke ble tilfredsstillende ivaretatt (3). Derfor er det pågående arbeidet med bl.a. prosjekt Allmennmedisin 2020, samt flere utredninger i regi av myndighetene, svært viktig (4). Internasjonal erfaring viser at de land som har satset på et listesystem med allmennleger organisert i næringsvirksomhet i en eller annen form, er de land som har en sterk og faglig god allmennlegetjeneste. Jeg tenker her spesielt på Danmark, Nederland og Storbritannia. De svenske tradisjonelle offentlig fastlønte «vårdsentralene» ligger p.t. i stabilt sideleie med elendig rekruttering og lav status. Legene flykter derfra. De svenske

28 A V L Ø N N I N G S F O R M O G F A G U T Ø V E L S E fylkene «outsourcer» for tida allmennlegetjenesten på anbud til forsikringsselskaper og annen storkapital. I mange fylker minner utviklingen om det vi her hjemme har sett for apotekene med salg til kommersielle kjeder. Finland er på mange måter i samme situasjon, hvor private vikarfirmaer, privat bedriftshelsetjeneste og internasjonal storkapital er i ferd med å tømme de offentlige allmennlegekontorene for personell og kompetanse. Dette skremmer meg. Men det fins også i Sverige eksempler på at legene selv etablerer større sentra med flere typer ansatte for å kunne gi et bredere tilbud til sine pasienter. Dette bør vi se nærmere på. Lov om helsetjenester i kommunene kom i 1984. Da fikk vi et system med to avlønningsformer for allmennleger i Norge: fastlønn eller privat praksis med driftstilskudd. Mange (deriblant jeg) var svært entusiastiske for fastlønnsstillingene. Andelen fastlønnsleger nådde en topp tidlig på 1990-tallet, med over 40 prosent fastlønnsstillinger. Men erfaringene ble etter hvert nedslående. Kommunene viste seg jevnt over å være dårlige arbeidsgivere, uten faglige ambisjoner på allmennmedisinens vegne. Jeg husker godt en økonomisjef i en kommune i mitt hjemfylke si: «Nå skal vi endelig få kontroll på legene!» Jeg var ikke alene om å erfare at kontroll var viktigere enn kvalitet og fagutvikling. Det var stor gjennomtrekk og mange vakanser blant fastlønnslegene. Men når dette er sagt, vet jeg svært godt at en del småkommuner tidlig innså at de måtte stimulere med rekrutteringstiltak og gode arbeidsforhold for å få flinke allmennleger til å bli. En del kommuner har gjort det fram til i dag, og godt er det. En del leger og kommuner er svært tilfredse med slike løsninger. Derfor bør slike ordninger også kunne fortsette og videreutvikles. Hva vet vi om forholdet mellom avlønningsform og legearbeid? Egentlig ganske lite. Undersøkelser på 1980-tallet ved Stiftelse for helsetjenesteforskning (Elstad, Gjerberg og Nielsson) tydet på individuell stil er viktigere enn avlønningsform for allmennlegene, herunder også laboratoriebruk og prioritering av svake grupper. Wium (5) beskrev erfaringene med kommunalt ansatte allmennleger i Oslo som kostbar sammenliknet med privat praksis, med stor gjennomtrekk i stillingene og ingen dokumentasjon på at bydelslegene tok seg av de mest krevende pasientene. Brekke (6) konkluderte med at fastlønnslegene brukte mindre andel av sin tid på kurativ praksis, men det var usikkert om de var mer tilgjengelige for barn, eldre og attføring. Grytten (7) fant at tidligere fastlønte leger som gikk over på normaltariffen i forbindelse med innføringen av FLO i 2001, beholdt sin arbeidsstil i den tid han hadde undersøkt. Lurås (8) mener at forsvarlig pasientbehandling, personlig prestisje (anseelse hos kolleger og pasienter), samt privatøkonomiske forhold, er viktig for legene. Dette korrigerer leders adferd i forhold til økonomiske insentiver. Et godt eksempel på dette er takst 101 for «grønn resept. Den har aldri blitt brukt i det omfang staten i sin tid ønsket, nettopp pga faglig motstand. Men økonomiske insentiver virker selvfølgelig, også for leger. Til tross for dette har staten i de årlige normaltariffforhandlingene knapt søkt å gjennomføre helsepolitiske mål ved stimuleringstiltak. Pga økende egenandeler de siste årene har det gjennomgående blitt lite igjen til stimuleringstiltak gjennom refusjonene. Og insentivordninger vil kunne ha uheldige virkninger der hvor tjenester som ønskes prioritert, er for lavt priset i forhold til andre tjenester. Vi bør ha en utforming av normaltariffen som stimulerer til at det som kan gjøres best i 1. linje, gjøres der. Her har staten et stort forbedringspotensiale Styret i Norsk forening for allmennmedisin, har besluttet å starte med å søke etter tilgjengelig, dokumentert kunnskap på dette området. Så får vi se hva utredningen vil vise. Jeg har ingen tro på en fastlønnsordning i tradisjonell forstand som hovedordning for allmennlegene i Norge. Men det er to viktige unntak: Utdanningsstillinger. Unge leger må kunne søke seg utdanningsstillinger med en definert underordnet rolle som inngang til allmennmedisin, uten å måtte verken investere i egen praksis, eller vikariere med fullt ansvar i en eldre leges liste. Dette er det neppe noen uenighet om. Både myndigheter og de allmennmedisinske organisasjonene ønsker dette. Men i tillegg bør det være mulighet for å leie, vikariere, dele liste med eller inngå juniorpartnerskap med eldre kolleger. Unge leger er ikke like, og jeg mener dette er viktig for å kunne rekruttere bredest mulig. Danmark og Nederland har gode erfaringer med utdanningsstillinger. Det andre unntaket er småkommuner med lite befolkningsgrunnlag, evt andre steder der legene måtte ønske det. De muligheter som leger i en del kommuner har i dag til å sikre anstendig lønn selv om det er få pasienter på listene, må videreutvikles. Ellers får vi ikke leger til mer grisgrendte strøk. Og de leger som måtte ønske å være på fast lønn, burde få muligheter til det. Men jeg vil gjerne presisere spesielt for yngre kolleger at allmennleger aldri vil slippe unna ansvaret for å arbeide med gode rutiner, god organisering og god kvalitet på arbeidet selv i fastlønnspraksiser. Slikt arbeid er nødvendig i allmennpraksis uavhengig av avlønningsform.

A V L Ø N N I N G S F O R M O G F A G U T Ø V E L S E 29 MONTASJE: OLARU RADIAN-ALEXANDRU (BAKGRUNN) / T8 (100-KR-SEDDEL) I framtida mener jeg vi bør prøve ut nye praksisformer med flere leger og bredere sammensatt medarbeidergruppe. Dette er en trend vi ser flere steder i utlandet. En rekke oppgaver som i dag er organisert dyrt innenfor foretakene, hører etter min oppfatning faglig sett hjemme i første linje. Jeg tenker på at en rekke kontroller foretas på sykehuspoliklinikkene som hypertensjonspoliklinikker, diabetespoliklinikker, astma og kolspoliklinikker, røykeavvenningsgrupper mv. Likeledes bør muligens en del av arbeidet på helsestasjonene overføres til fastlegen. Ved å knytte til oss annet helsepersonell som sykepleiere, helsesøstre, jordmødre, psykologer og andre, kan vi organisere arbeidet på en annen måte og nå videre. Men det er viktig i denne sammenheng å advare mot at disse helsearbeiderne blir førstelinjekontakt mot befolkningen utover ordinær skranke- og telefonvirksomhet som i dag. Det er allmennlegen som har diagnostisk kompetanse, og en fragmentering av førstelinjen vil være uheldig. Jeg mener at fastlegekontoret bør bygges ut, og ikke at vi fragmenterer primærhelsetjenesten med ulike søyler som primærpsykologer, primærpediatere eller familiesentra. Dette innebærer en skikkelig utfordring for kollegene. Her trengs både pågangsmot og organisatorisk og administrativ talent og interesse! Referanser 1. Norges Forskningsråd 2006: Evaluering av fastlegereformen 2001 2005 2. Statistisk sentralbyrå 2005: Levekårsundersøkelsen kontakt med helsetjenester. 3. Ot.prp. nr. 99 (1998 99). Om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen) 4. Medlemsbrev Norsk forening for allmennmedisin nr 3/2008, www.legeforeningen.no/index.gan?id=148254&subid=0 5. Wium, P: Tidsskrift for Den norske legeforeningen nr. 29 B 1988: 2605 8 6. Brekke, D : Tidsskrift for Den norske legeforeningen nr. 29 B 1988: 2598 2601 7. Grytten, J og medarbeidere: Tidskrift for velferdsforskning nr.2 2005; Fastlegeordningen og endringer i legenes tjenesteproduksjon 8. Lurås, H, General Practice. Four Empirical Essays on GP Behaviour and Individuals Preferences for GPs, Working Paper 2004:1, Health Economic Research Programme (HERO), University of Oslo Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: gisle.roksund@gmail.com

30 Avlønningsform og faglig standard AV ANNA STAVDAL Norske allmennleger har lange tradisjoner med et todelt avlønningsystem fastlønn og stykkprisfinansiering. Etter innføringen av fastlegeordningen (FLO) driver flertallet av legene privatpraktiserende legevirksomhet finansiert av tilskudd fra staten beregnet etter antall pasienter på legens liste. Legens lønn utgjøres av summen av pasienthonoraret og refusjonen fra NAV, begge bestemt i normaltariffen (NT). Fordelene ved incentivbasert avlønning er åpenbare. Fleksibelt legetilbud til befolkningen Det ligger i sakens natur at behovet for fastlegens tjenester kan variere fra dag til dag og mellom ulike perioder i året. Incentivsystemet gjør at legen kan variere aktiviteten med etterspørselen. Hun får bokstavelig talt lønn for strevet når arbeidspresset er stort og arbeidsdagene er lange. Mulighet for å helsepolitisk styring Gjennom normaltariffen kan myndighetene påvirke innholdet i legetjenesten i tråd med helsepolitiske mål gjennom å premiere enkelte prosedyrer. Takster for veiledning i røykeavvenning og prevensjonsveiledning, og samtaler med pasienter med kronisk psykiatrisk sykdom er noen eksempler på dette. Underbygging av legens autonomi Fastlegens arbeid spenner over et vidt felt og medfører stort ansvar på flere plan, både i de kliniske møtene med pasientene, forvaltningsmessig som premissleverandør for NAV og som ansvarlig for driften av en faglig virksomhet. Incentivsystemet kan bidra til at legen selv fortløpende kan bestemme i hvilken rekkefølge oppgavene skal løses og det kan legge til rette for rasjonell tidsbruk, mens det viktigste arbeidet prioriteres; behandling av pasienter. Gjennom innføringen av FLO ble flertallet av allmennlegene i Norge selvstendig næringdrivende. I tråd med tidsånden ved millenniumskiftet var lønnsomhet blitt et bærende prinsipp i hele helsepolitikken. I sykehusene hadde man allerede DRG-finansiering som innebærer at jo flere definerte prosedyrer som utføres, jo større inntekter får sykehuset. Anna Stavdal Fastlege, Bolteløkka legesenter Universitetslektor ved Universitet i Oslo Det er dette systemet som gjør at antall snorkeoperasjoner kan øke eksponensielt i en helseregion, mens behandling som ikke utløser samme prosedyrebaserte inntekt ikke prioriteres. Et eksempel på det siste er tverrfaglig behandling og rehabilitering. Gjennom de siste årene har vi vært vitne til at sykehusene er i ferd med å sprenge egne rammer, og at den faglige aktiviteten er i klemme mellom stykkprisfinansiering og effektivitetskrav uten helhetlig diskusjon om hva det offentlige sykehusvesen faktisk skal tilby. Det bør bekymre oss at allmennlegetjenesten ligger godt an i samme løype. Normaltariffens incentivbaserte avlønning forsterker noen uheldige tendenser i utviklingen av norsk helsevesen. Helse som vare Det vi vet sikkert om effekten av et stykkprisbasert incentivsystem, er at antall utførte prosedyrer er proporsjonalt med tilknytning til takster i NT. Vi vet derimot ikke om takstsystemet fører til bedre kvalitet og gode medisinske beslutninger, og dermed et bedre medisinsk tilbud til befolkningen. Fastlegen gjør opp sin kasse hver ettermiddag og forholder seg til inntektssiden av sin praksis i hver enkelt konsultasjon. Avstanden i tid mellom den kliniske beslutning og regningskortet er anslagsvis fem til ti minutter. Det vil være naivt å påstå at økonomiske betraktninger ikke øver sterk påvirkning på hvilke tiltak legen igangsetter eller avstår fra.

A V L Ø N N I N G S F O R M - - - 31 Det er fristende for lokale beslutningstakere å avstå fra å betale for dyrt, timebasert legearbeid på helsestasjon, sykehjem eller skolehelsetjeneste. Det betyr i neste omgang at legen ikke er til stede der strategiene for forebyggende arbeid legges, og der viktige deler av det utføres. BAKGRUNNSFOTO: KNUT EKANGER Manglende incentiver for prioritering og for anvendelse av «sunn fornuft» Vi har grunn til å tro at det som skaper marginene i fastlegens inntjening, er det antall ekstra konsultasjoner som kommer i tillegg til det som tar tid. Det betyr raske konsultasjoner, ekspedisjonsbaserte oppdrag og mer eller mindre godt begrunnede øyeblikkelig hjelp-timer. Takstsystemet stimulerer ikke til prioritering av dem med størst sykelighet og dårligst bestillerevne. Stikkord er rusmisbrukere, pasienter med såkalte dobbeltdiagnoser og dem med stor komorbiditet og dårlig egenomsorgsevne. Faglig samkvem og samarbeidsmøter med andre profesjoner om pasienter med sammensatte behov lider, fordi det er mindre økonomisk lukrativt enn å prioritere konsultasjoner som kan gi takster for praktiske prosedyrer, helst slike som ikke tar lang tid. Også fastlønnede leger jobber nå de facto i et stykkprissystem idet kommunens inntekter følger NT. Dette rammer kommuner som satser på offentlige legetjenester og tverrfaglig samarbeid. Yter legen god service på telefon, noe som er svært relevant i Distrikts-Norge med store avstander, og ønsker kommunen å stimulere fagutvikling og forskning blant sine leger, blir inntektene lavere og god legetjeneste risikerer å bli et kommunalt tapsprosjekt man ikke kan ta seg råd til. Behov for og mangelen av leger som aktører i offentligheten Det er en fare for at NT befordrer en legeflukt fra arenaer som ikke øker farten på taksameteret, eller som kanskje ikke engang aktiverer det. I kombinasjon med dårlig kommuneøkonomi kan resultatet bli at fastlegen praktiserer i et vakuum, uten mulighet for profesjonell og faglig påvirkning på det samfunnet hun virker i. Det samme gjelder arenaer for samarbeid med spesialisthelsetjenesten, både når det gjelder enkeltpasienter og når det gjelder utvikling av prosedyrer og gode pasientforløp mellom nivåene. Unge legers behov for fastlønn fremfor butikkdrift Etter hvert har jeg sammen med kolleger samlet bred og lang erfaring i undervisning på grunnkurs i spesialistutdanningen, og fra veiledning av spesialistkandidater. Når vi diskuterer rammene for god fagutøvelse med kommende spesialistkolleger, er det noen frustrasjoner som går igjen: Det er vanskelig å fylle bredden i faget, hjelpe dem som har størst behov, sørge for faglig oppdatering, gi praksisen god faglig ledelse, og samtidig drive en praksis som skal bære seg, med arbeidsgiveransvar og inntjening av nødvendige marginer. Mange unge leger vegrer seg for å ta opp lån for å kjøpe seg inn i gamle praksiser, eller for å etablere nye uten overgangsordninger der de kan utdanne seg til spesialister i allmennmedisin under veileding av erfarne leger i det daglige arbeidet. Er fastlønn løsningen? Dilemmaet er hvordan vi skal opprettholde høy produktivitet og samtidig sikre riktig faglig prioritering. Spørsmålet hvilken avlønningsform som er best er ikke enkelt å besvare. Utfordringen er å finne et system som ivaretar fleksibilitet og som inspirerer til å yte når det trengs, samtidig som de beskrevne uønskede tendensene dempes. Med økende fragmentering av spesialisthelsetjenesten og økte teknologiske muligheter øker også presset på allmennmedisinen. Å skape realistiske forventninger til helsetjenesten er en viktig oppgave for oss som jobber i første linje. For å fylle den oppgaven må vi pleie vårt fag. Fagrøkt og fagutvikling er både et kollektivt og individuelt ansvar og krever tid og oppmerksomhet. Å sikre god utdanning av morgendagens allmennleger er på samme måte et felles ansvar og må sikres bærekraftige betingelser. Det er grunn til å spørre om dagens dominerende avlønningsform legger til rette for å løse disse utfordringene. Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til: Anna.stavdal@medisin.uio.no