Arbeidsrehabilitering for personer med psykoselidelser (JMO) Vedlegg til veileder Date Created
Vedlegg 1 Jobbmestrende oppfølging Veileder for etablering av JMO tiltaket - 1 -
Innledning Denne veilederen beskriver kort syv faser for etablering av et JMO tiltak. Fasene oppsummerer noen vesentlige elementer som bør være på plass for at tiltaket skal lykkes. Omfanget av forarbeid som må gjøres avhenger av hvilken kunnskap og hvilket engasjement vedrørende arbeid og psykisk helse som eksisterer i den enkelte organisasjon samt deres samarbeidspartnere. Våre erfaringer er at en solid forankring og støtte hos ledelse både i behandlingsapparatet og i NAV er av stor betydning for om tiltaket vil lykkes eller ikke, og arbeidet bør derfor starte der. Fase 1 Forankre JMO i egen organisasjon JMO er basert på tett og koordinert samarbeid med samarbeidspartnere både innenfor og utenfor egen organisasjon. Det er vesentlig at tiltaket er forankret både i ledelsen og blant kolleger, og ikke utelukkende er basert på enkeltpersoner. Det er viktig at lederne i de forskjellige enhetene/organisasjonene vet hva JMO innebærer og at de er aktive pådrivere for å etablere og drive tiltaket. Dette øker sjansene for at medarbeidere støtter opp om og integrerer tiltaket i den ordinære driften. I et psykiatrisk behandlingsteam er man avhengig av at behandlere forstår arbeidets betydning for sine pasienter og at de forplikter seg til et samarbeid hvor arbeid er et mål for behandlingen. I NAV er det vesentlig at veiledere er kjent med tiltaket og målgruppen, og at ledere forplikter seg til å bruke midler på målgruppen samt inngå forpliktende samarbeidsavtaler. I tiltaksbedrifter må ledelsen bruke dedikerte ansatte som kan arbeide tett med brukerne. Erfaringer tilsier at arbeidskonsulenter ikke bør ha andre arbeidsoppgaver enn å følge opp brukere i JMO, og at det bør settes av tid til å drive intervensjonene (kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi) samt oppfølging av brukere og arbeidsgivere. - 2 -
Fase 2 Samarbeidsavtale Jobbmestrende Oppfølging Når JMO er forankret i egen organisasjon er det viktig å forankre det videre i samarbeidsavtaler mellom behandlingsapparatet og NAV. Etableringen av disse samarbeidsavtalene bør gjøres på ledernivå. I FoU prosjektet er samarbeidsavtalene som hovedregel inngått mellom fylkesdirektører i NAV og direktør i helseforetakene. I enkelte tilfeller er avtalene inngått på lavere nivå, som for eksempel mellom NAVs tiltaksansvarlige og leder på Distriktspsykiatrisk senter (DPS). Disse samarbeidsavtalene sikrer at det koordinerte samarbeidet mellom Nav og helsetjenestene er forankret på systemnivå og ikke knyttes opp til enkeltpersoner, og det muliggjør at det stilles krav og forventninger i gjennomføringen av tiltaket. Fase 3 Felles undervisning og utveksling av kompetanse Et svært viktig punkt i samarbeidet er å etablere en felles forståelse for brukernes utfordringer og samarbeidspartneres rammebetingelser. Problemer oppstår ofte dersom man ikke har innsikt i hvilke arbeidsoppgaver samarbeidspartnere har. Alle som er involvert i JMO på tvers av organisasjoner bør delta på fellesundervisninger med temaer som omhandler: o Alvorlige psykiske lidelser: Kjennetegn ved lidelsene, utfordringer som kan oppstå, behandling, oppfølging o Tilgjengelige ytelser og tiltak i regi av Nav for personer med nedsatt arbeidsevne o Rammebetingelser hos samarbeidspartnere Fase 4 Opplæring/tilegne seg nødvendig kompetanse I JMO ligger hoveddelen av koordineringsansvaret hos en koordinator i behandlingsapparatet. I FoU prosjektet har denne stillingen vært lagt i spesialisthelsetjenesten. Det er nødvendig at denne personen har kunnskap om og erfaring med alvorlige psykiske lidelser og med veiledning og undervisning, siden veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere er en viktig del av denne funksjonen. - 3 -
Koordinatoren må også ha kompetanse innen kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening for at disse intervensjonene skal kunne brukes effektivt i tiltaket. Arbeidskonsulenter som skal følge opp brukerne må ha kompetanse og kunnskap om alvorlige psykiske lidelser, arbeidsrehabilitering/supported employment, og kognitiv atferdsterapi og/eller kognitiv trening. Vi anbefaler at det opprettes avtaler med spesialister på disse områdene som kan bidra i veiledning og undervisning. I FoU prosjektet har alle deltakerne gjennomgått en nevropsykologisk utredning for å avdekke problemområder hos deltakerne. Dette har vært nyttig for tilretteleggingen av arbeidsplasser, og for å kunne målrette den kognitive treningen mot deltakernes problemer. Vi anbefaler at det opprettes et samarbeid med nevropsykolog for å ivareta dette. Fase 5 Rekruttere deltakere Jobbmestrende Oppfølging er et tiltak for personer med alvorlige psykiske lidelser, og personer med schizofrenidiagnoser skal prioriteres. Det er likevel mulig å rekruttere deltakere med andre alvorlige psykiske lidelser såfremt det ikke går på bekostning av hovedmålgruppen. Når deltakere skal rekrutteres bør ønske om arbeid tillegges stor vekt. Erfaringer viser at motivasjon kan veie opp for betydelige vansker med symptomer og generell funksjon. Gjennom FoU prosjektet viste det seg gjentatte ganger at det er svært vanskelig å forutsi hvem som vil lykkes, så det bør være en lav terskel for å få plass i tiltaket. I FoU prosjektet unnlot vi å gi tilbud til personer hvor det ble påvist alvorlig voldsrisiko, alvorlig selvmordsrisiko eller så alvorlig rusmisbruk at dette vanskelig ville la seg kombinere med arbeid. Vi anbefaler disse punktene vurderes også i den videre driften av tiltaket. - 4 -
Rekruttering av deltakere kan skje fra NAV, behandlingsteam på DPS, primærhelsetjenesten, selvhenvisning eller annet. Hvordan rekrutteringen skal gjennomføres må avklares i hvert enkelt tiltak. Fase 6 Gjennomføre Når det kommer til den konkrete gjennomføringen av tiltaket vises det til vedlegg 2 og 3 for de konkrete metodene som benyttes i JMO. Vi vil legge vekt på betydningen av å opprettholde strukturen når det gjelder både metodebruk og veiledning. Det er videre viktig å ha faste møtepunkter for samarbeid på tvers av de samarbeidende etatene også på ledelsesnivå. Flere av prosjektgruppene i JMO har gjennomført felles fagdager hvor de også inviterer representanter fra det lokale næringslivet. Fase 7 Evaluere For å sikre at man oppnår det man ønsker gjennom tiltaket (å hjelpe flere personer med alvorlige psykiske lidelser ut i arbeid) må man kontinuerlig evaluere sitt eget tiltak. Vi anbefaler at det føres statistikk over hvor mange deltakere som får tilbud om tiltaket, hvor mange som gjennomfører (med og uten kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening), hvor mange deltakere som er innenfor forskjellige diagnosekategorier, hvor lenge de er i tiltaket, hvor mange som kommer ut i arbeid og hva slags arbeid de kommer ut i (ordinært eller skjermet). Dersom man ikke oppnår de målene man har satt seg, bør man gjennomgå de forskjellige fasene og elementene i tiltaket for å forsøke å finne ut hvor man kan forbedre seg. - 5 -
Vedlegg 2 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv atferdsterapi i arbeidsrehabilitering - 6 -
Bakgrunn og mål for intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging Kognitiv atferdsterapi har sitt utspring i atferdsterapeutiske metoder utviklet på 1950-tallet hvor betinging ble brukt for å endre atferd hos mennesker gjennom eksponering. På 1960- og 70 tallet ble også den kognitive faktoren tillagt vekt og kognitiv atferdsterapi (cognitive behaviour therapy CBT) ble utviklet med Aaron Beck som sentral figur. Sentralt i CBT er at tanker, følelser, atferd og fysiske reaksjoner gjensidig påvirkes av hverandre. Hvilke tanker vi har om en situasjon påvirker hva vi føler i situasjonen. Dette vil så legge grunnlaget for hvilke fysiske reaksjoner man får i situasjonen og hvordan man handler. Dersom atferden er uhensiktsmessig kan man endre dette gjennom å kartlegge hvordan man tenker rundt situasjonen og evaluere om disse tankene er realistiske eller hensiktsmessige. Det er derfor vesentlig at man sammen med deltakeren utforsker hans/hennes tanker om problemer og utfordringer i konkrete situasjoner. Disse tankene vil ofte være ubevisste og har utviklet seg til automatiske tanker over lang tid. Det kan kreve mye trening for deltakeren å gjenkjenne disse tankene. Når tankene er bevisstgjort, kan man undersøke hvor realistiske/hensiktsmessige disse tankene er og om situasjonen kan forstås på alternative måter. Den kognitive modellen har vist seg å være nyttig i behandlingen av en rekke psykiske lidelser, som angst, depresjon, psykoser, rusmisbruk, spiseforstyrrelser og også flere somatiske plager. CBT er også mye brukt innen idrettspsykologi og coaching. Fra begynnelsen av 1990-årene har den kognitive modellen blitt videreutviklet for bruk også i arbeid med psykosepasienter, særlig pasienter med schizofreniliknende lidelser. Kognitiv atferdsterapi ved psykotiske lidelser ble opprinnelig utviklet for å hjelpe pasienten til å mestre vrangforestillinger og hallusinasjoner som ikke responderte på medikamentell behandling. CBT er basert på at emosjonelle prosesser og problemer med å fortolke informasjon bidrar til å danne og opprettholde både vrangforestillinger og hallusinasjoner, og på at kognitive intervensjoner kan endre på dette. Terapeut og pasient gjennomgår detaljert innholdet i symptomene og utforsker sammen hvorvidt det finnes nye og mer funksjonelle måter å forstå dem på. Nyere kontrollerte studier gir klar støtte for at CBT ved schizofreni har god effekt, ikke bare på de - 7 -
positive symptomene, men også på de negative (sosial tilbaketrekning, svekkete følelsesuttrykk) og de kognitive symptomene (svekket konsentrasjonsevne, hukommelse og evne til å gjennomføre oppgaver). (Tarrier & Wykes 2004, Turkington et al., 2004, Rector & Beck 2001, Lewis et al., 2002, Tarrier et al., 1998). Mens medisiner ofte gir bedring av de positive symptomene, har de i mindre grad effekt på de negative symptomene og på kognitiv svikt. Fordi de to sistnevnte har minst like stor innvirkning på personens sosiale og arbeidsmessige kapasitet og tilpasningsevne, er det viktig å etablere psykososiale behandlingstilbud som kan påvirke disse problemområdene. I Jobbmestrende Oppfølging har vi forsøkt å tilpasse CBT modellen til arbeidsrehabiliteringskonteksten. Selv om tallene er noe usikre, antar man at så mange som 90-95 % av personer med schizofrenilidelser i Norge står utenfor arbeidslivet, mens det finnes undersøkelser som viser at mer enn 50 % ønsker å arbeide. Vår hypotese har vært at flere personer med psykoselidelser vil kunne mestre utfordringer de møter i arbeidslivet ved å benytte elementer fra CBT rettet mot konkrete problemer på arbeidsplassen. Hva betyr kognitiv tilnærming i hverdagen? Når vi opplever noe, en hendelse, en situasjon, så oppfatter vi denne på en bestemt måte. Vi tenker omkring hendelsen og husker den. I forlengelsen av tankene oppstår følelser, som er med og bestemmer hvordan vi oppfører oss og handler i situasjonen. Noen ganger handler vi på måter vi er fornøyde med. Andre ganger gjør vi ting som er mer uhensiktsmessig. Ved å se nærmere på hvordan man tenker om enkelte utfordringer i hverdagslivet sammen med andre, får man mulighet til å forstå situasjoner og omgivelser på nye måter. På den måten kan følelser forandres, og dermed også måten vi handler på. Et enkelt eksempel kan illustrere sammenhengen mellom tanker, følelser og oppførsel i en situasjon: - 8 -
Tenk deg at du står i kø til kassen i en butikk, du blir tråkket hardt på tærne av han som står foran. Du tenker: For en uoppmerksom, uhøflig fyr! Du blir irritert, og sier fra at han bør være mer oppmerksom. Dersom du i samme øyeblikk som du blir tråkket på, ser at mannen har en hvit stokk, vil du sannsynligvis tenke alternative tanker: F.eks.: Han er jo blind, ikke så rart at han ikke ser meg. Irritasjonen blir kanskje noe mindre, og du gir kanskje ikke uttrykk for irritasjon. Hensikten med den kognitive tilnærmingen er å ta i bruk hjelpemidler og metoder som gir muligheter til å ta i bruk egne ressurser på en hensiktsmessig måte for å oppnå det man vil. I Jobbmestrende oppfølging samarbeider deltakeren og arbeidskonsulenten om å få til en så god arbeidssituasjon som mulig. De har ukentlige møter hvor temaene omhandler hva som går bra, og hvilke utfordringer som er knyttet til arbeidet og dens omgivelser. Det er et særlig fokus på situasjoner eller oppgaver i arbeidslivet som for eksempel fremkaller symptomer som angst, psykose, depresjon, sinne etc. Vi har fokus på deltakerens tanker og følelser rundt det som er vanskelig, slik at han/hun kan trene på å mestre hverdagen i arbeidslivet. Veiledning I JMO er et tett samarbeid mellom arbeidskonsulentene og behandlingsapparatet en forutsetning. I tillegg til jevnlig kommunikasjon med deltakerens behandler møter arbeidskonsulentene helseveileder til ukentlige samtaler om arbeidet med deltakerne. Hvis det er nødvendig på grunn av avstander, logistikk, etc., kan noen av disse møtene settes opp som telefonmøter. Det vil jevnlig dukke opp spørsmål som knytter seg til deltakers aktuelle helsetilstand og ordinære behandling. Medikamenter kan for eksempel påvirke konsentrasjon og utholdenhet, og informasjon om slike forhold vil ha betydning for arbeidskonsulentens forståelse av deltakerens funksjon fra uke til uke. Med sin helsebakgrunn vil DPS-veileder videre kunne gi avklarende feedback når det gjelder fortolkning av hendelser i arbeidet, nye symptomer og plager, etc. Utvekslingen mellom arbeidskonsulent og DPS-veileder vil også kunne gi sistnevnte verdifull ny informasjon om deltakerens mestringsevne, som har en tendens til å bli undervurdert i - 9 -
behandlingsapparatet. Slik sett vil de to aktørene kunne lære av hverandre. DPS-veileder vil dertil være et viktig bindeledd mellom arbeidsmarkedsbedriften og behandlingsapparatet, spesielt når det oppstår kriser av ulike typer. Akutte behov eller kriser Kriser og uforutsette hendelser vil kunne oppstå i løpet av intervensjonen. Deltakerens symptomtrykk kan øke av en eller annen grunn, bivirkninger av medisiner kan gjøre det vanskelig å følge opp arbeidet, bruk av rusmidler kan ta overhånd, eller akutte livshendelser kan sette deltakeren ut av spill for en periode. I slike situasjoner er det viktig at arbeidskonsulenten, som i noen situasjoner vil være den første som opplever problemene, raskt tar kontakt med behandler. DPS-veileder vil kunne være en sentral rådgiver og formidler i disse situasjonene. Ved at DPS-veileder er lett tilgjengelig på telefon, vil krisen kunne håndteres raskere og mer effektivt. At arbeidskonsulent og DPS-veileder kan samarbeide for å slukke branner tidlig, skaper trygghet for arbeidskonsulenten og bedriften og selvsagt for deltakeren. Håndteringen av slike kriser blir ellers ofte hemmet av utilgjengelighet og byråkratiske rutiner i behandlingsapparatet. Effektiv krisebehandling er en sikkerhetsventil som kan forhindre at man mister verdifull tid i arbeidsrehabiliteringsarbeidet. - 10 -
Manual for gjennomføring av CBT-intervensjonen Denne delen av manualen er ment som en overordnet ramme for å gjennomføre CBT intervensjonen med deltakere i JMO. Det er viktig at gjennomføringen tilpasses deltakerens behov, at det legges opp til oppgaver som er gjennomførbare og at man gjentar oppgavene slik at de nye tankene og den nye atferden blir innlært og kan erstatte tidligere negative automatiske tanker og uhensiktsmessig atferd. Manualen er strukturert i moduler. Deltakere vil ha forskjellige behov i de forskjellige modulene, avhengig av hvor bevisst de er på sine problemer, og av tidligere erfaringer med CBT. Det vil derfor også være individuelt hvor mye tid som må brukes på hver modul. Noen ganger kan det være nødvendig å gå tilbake til en tidligere modul for å repetere eller oppklare noe. I vedlegg 4 finner dere beskrivelser av metoder samt informasjons- og arbeidsskjemaer som er omtalt i manualen. Disse kan kopieres og deles ut til deltakeren. - 11 -
Modul 1. Kartlegging, alliansebygging og introduksjon til CBT Mål for modulen: Bli kjent med og skape allianse med deltakeren Kartlegge deltakerens historie, ressurser og problemområder Introdusere deltakeren til CBT og kognitiv arbeidsrehabilitering Å skape en allianse med deltakeren og formidle hensikten med CBT er selve grunnlaget for å kunne gjennomføre intervensjonen. Det er avgjørende at arbeidskonsulenten greier å etablere et likeverdig samarbeid med deltakeren og på en overbevisende måte presenterer CBT som en metode som kan hjelpe deltakeren til å håndtere situasjoner i arbeidshverdagen. Kartlegging For å etablere denne alliansen og få tilstrekkelig innsikt i deltakerens problemer er det viktig å gjøre en kartlegging. Dersom det gjennomføres en kognitiv utredning, vil man kunne få verdifull informasjon om hvilke områder han/hun har vanskeligheter med og hvilke tilretteleggingsbehov han/hun har på arbeidsplassen. Uavhengig av en eventuell kognitiv utredning må arbeidskonsulenten selv gjennom de første samtalene søke å få oversikt over deltakerens personlige historie, problemer og ressurser. Interessen for historien er vesentlig for å etablere kontakt. Fokus bør være de elementene som er særlig relevante for arbeidskonteksten. Gjennom disse samtalene kan en felles forståelse av deltakerens særegne utfordringer i attføringskonteksten utvikles. Deltakerens utfordringer i tidligere skole- og jobbsituasjoner bør beskrives. Opplysningene som kommer frem i samtalene suppleres med observasjon av deltakeren i arbeidssituasjonene. Undervisning om kognitiv atferdsterapeutisk arbeidsrehabilitering Med bakgrunn i kartleggingen kan man gjennomføre en målrettet undervisning om hvordan CBT kan brukes. Ved å ta utgangspunkt i personlig bakgrunn, ressurser og problemer, vil undervisningen bli mer engasjerende enn om man bare gjennomfører en generell undervisning - 12 -
om CBT. I JMO har vi benyttet Kognitiv terapi ved schizofreni av David G. Kingdon og Douglas Turkington som lærebok. Boken gir en bred fremstilling av den kognitive tilnærmingen i arbeid med psykoser. Som nevnt tar denne boka opp et flertall av problemområdene som står i fokus i arbeidsrehabiliteringen, for eksempel sosial tilbaketrekning, passivitet, redsel for kontakt, mangelfull deltakelse i uformelle samtaler og felles måltider, rusmisbruk, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser, som får konsekvenser for funksjon i arbeidet. Undervisningen legger i tillegg særlig vekt på begreper og kjerneresonnementer innenfor den psykoedukative tradisjonen, som nå i stor grad er inkludert i CBT-tilnærmingen. Modul 2: Målsetninger og avklaringer Mål for modulen: Fortsette alliansebygging Sette opp mål for arbeidsrehabiliteringen Avklare og prioritere hvilke problemområder det skal jobbes med i arbeidsrehabiliteringen Involvere deltakerens behandler i relevante problemstillinger og avklare arbeidsfordeling Sammen med deltakeren sammenfatter arbeidskonsulenten det som kommer frem i kartleggingen og på arbeidsplassen den første tiden, og på grunnlag av beskrivelsen av de mest uttalte utfordringene (for eksempel: problemer med å komme seg til og fra jobb, å holde ut med en oppgave over tid, å avslutte en oppgave for å ta fatt på en annen, å jobbe fysisk nær andre, å ta kontakt med kollegene på en vennlig måte, stemmer som blir påtrengende i noen situasjoner, etc.) formulerer de to foreløpige oppgaver og mål for samarbeidet. Målene bør være konkrete og mulige å nå for at deltakerens opplevelse av mestring skal kunne utvikles. - 13 -
Med utgangspunkt i målene settes det opp en liste over problemer man må arbeide med for å oppnå målene. Dette kan være rent praktiske problemer som transport til og fra arbeidsplassen eller det kan være problemer relatert til symptomer, medisiner eller andre faktorer knyttet til sykdommen. Man bør sette opp denne listen i prioritert rekkefølge slik at man arbeider seg gjennom punkt for punkt. På denne måten systematiseres arbeidet og det er motiverende å se fremgangen for deltakeren etter hvert som punkter på listen krysses av. Det er viktig å avklare hvem som skal bidra med hva i dette arbeidet. Arbeidskonsulentens rolle er å hjelpe deltakeren med problemer som er direkte relatert til arbeidet, og dette skal være fokus i samtalene. Dersom det fremkommer mer sykdomsrelaterte problemer må arbeidskonsulenten og deltakerens behandler samarbeide og avklare hvem som skal gjøre hva. Modul 3: Etablere engasjement for CBT metoden Mål for modulen Fortsette alliansebygging Kartlegge eksisterende mestringsstrategier Legge til rette for bruk av CBT gjennom motiverende intervju Når dere nå har gjennomført en kartlegging, satt opp mål og avklart rollefordeling med deltakerens behandler, bør arbeidskonsulenten skaffe oversikt over hvilke mestringsstrategier deltakeren allerede bruker for å mestre utfordringer. Deltakeren har ofte levd i mange år med sine problemer og vil som regel ha etablert noen måter å hanskes med disse på. Noen mestringsstrategier kan være hensiktsmessige å fortsette med, mens andre kan bidra til å forsterke problemene. Er deltakeren for eksempel engstelig for å spise sammen med andre, kan han/hun isolere seg for å unngå denne engstelsen. Dette er en mestringsstrategi som kan ha negative konsekvenser fordi man ikke blir en del av fellesskapet, noe som kan skape usikkerhet og motvilje blant kollegene. Bruk av selvhevdende støttetanker kan derimot bidra til at man greier å gjennomføre lunsjpausen sammen med kolleger, og er en strategi man kan forsterke gjennom CBT intervensjonen. - 14 -
Det er nyttig å sette opp en liste over mestringsstrategier som deltakeren benytter i løpet av en arbeidsdag og så diskutere hver enkelt av disse grundig. Skriv ned fordeler og ulemper ved hver enkelt av dem og diskuter hvorvidt deltakeren skal fortsette å bruke dem eller om dere skal utforske alternative strategier. For å styrke motivasjonen for å bruke CBT kan det være nyttig å bruke motiverende intervju teknikker (se vedlegg 4). Dette er en effektiv metode for å få deltakeren til å snakke om og bekrefte sitt ønske om endring. Motivasjonen vil variere underveis i tiltaket, og bruk av motiverende intervju kan bidra til å gi deltakerens motivasjon et løft underveis i prosessen. Modul 4: Psykoedukasjon Mål for modulen Gi deltakeren informasjon om vanlige opplevelser ved psykoser Gi deltakeren en normaliserende forklaringsmodell (stress-sårbarhetsmodellen) for deres sykdom Selv om oppfølgingen og CBT intervensjonen må tilpasses den enkeltes situasjon, bør arbeidskonsulenten gå gjennom vansker som ofte oppleves etter psykose. Det kan være nyttig for deltakeren å vite at han/hun ikke er alene om å ha disse vanskene, og det kan bli lettere å snakke om dem på en mer generell måte. Gå gjennom skjemaet «Om vansker som ofte oppstår etter psykose» og diskuter innholdet med deltakeren. Stress-sårbarhetsmodellen forklarer hvordan psykiske lidelser oppstår på en normaliserende måte. Den handler om hvordan samspillet mellom diverse sårbarhetsfaktorer og opplevd stress kan utløse en psykose. Det kan være nyttig å gå gjennom modellen for deretter å bruke «Stresssårbarhets arbeidsskjemaet» for å kartlegge sårbarhetsfaktorer, stressorer, risikofaktorer og beskyttende faktorer som kan ha innvirkning på hvordan deltakeren mestrer arbeidssituasjonen sin. - 15 -
Modul 5: Bruk av CBT metoder Mål med modulen Jobbmestrende Oppfølging Arbeide for å oppnå deltakerens mål Bearbeide hendelser som oppstår på arbeidsplassen gjennom bruk av CBT metoder Utforske nye mestringsstrategier Dette er hovedfasen av CBT intervensjonen. Det er her viktig å ta frem deltakerens mål og prioriteringsliste over hvilke områder dere skal starte med. Hvilke CBT metoder dere benytter avhenger av hvilke problemer dere tar tak i. Det anbefales å gjennomføre to intervensjonstimer pr uke, hvorav den ene timen brukes til samtale og den andre brukes til å utføre oppgaver ( hjemmelekse ). Møtene planlegges med minst tre dagers intervall, når dette er mulig. Noen deltakere kan finne det utfordrende å gjennomføre strukturerte samtaler rundt problemene de har, og noen vil kanskje ikke vedkjenne seg at de har problemer. Det kan da være hensiktsmessig å følge deltakeren i arbeidssituasjoner og bruke CBT elementer i praktiske situasjoner. I møtene legger arbeidskonsulenten alltid vekt på å etablere trygghet og åpenhet gjennom en vennlig og aksepterende tone. Det er viktig å etablere en fast struktur for møtene slik at de får en forutsigbar og klar profil. Hvert møte bør ende opp med å formulere en oppgave som deltakeren skal arbeide med frem mot neste møte. Det er viktig at oppgavene er konkrete og begrensete (eksempel: hvis deltakeren synes det er skremmende å spise lunsj i kantinen, kan en oppgave bestå i å legge merke til hvem og hvor mange som henvendte seg til han/hun på en vennlig måte ved siste besøk i kantinen). Ukens neste møte starter så med en gjennomgang av denne oppgaven. Løsningsforslagene vil være naturlige utgangspunkter for videre diskusjoner og nye perspektiver og forslag. Det vil ofte være nødvendig å arbeide over flere møter/uker med det samme teamet. Mestringsmetoden krever for eksempel arbeid over flere møter. Kanskje bruker man 2 til 6 ganger på å komme gjennom alle trinnene, som inkluderer utprøving i praksis med større eller mindre grad av støtte, og justering av tiltaket om nødvendig. Det skal ikke gis mer enn 1 oppgave pr uke. Alle møter avsluttes med en kort gjennomgang av hva deltaker og arbeidskonsulent har arbeidet med og kommet frem til. Eventuelt formuleres en ny oppgave. - 16 -
Modul 6: Avslutning av intervensjonen Jobbmestrende Oppfølging CBT intervensjon er i all hovedsak tidsavgrenset, og man bør kontinuerlig evaluere fremgang i forhold til problemområder. Dersom deltakeren ikke følger opp intervensjonen med hjemmearbeid eller ikke føler han/hun har noen problemer å ta opp, bør man vurdere å avslutte CBT intervensjonen. Det vil likevel ofte være hensiktsmessig å bruke enkelte elementer fra CBT i den videre oppfølgingen for å håndtere problemer/vansker som oppstår på arbeidsplassen. For en del deltakere vil det også av ulike grunner være vanskelig å sitte og snakke om sine vansker. Det kan da være mer hensiktsmessig å være med deltakeren på arbeidsplassen og bruke noen av elementene fra CBT i praktiske settinger og hjelpe deltakeren å bli bevisst hvilke metoder man benytter. - 17 -
Litteratur Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G. et al. (2002). Randomised controlled trial of cognitivebehavioural therapy in early schizophrenia: acute phase outcomes. British Journal of Psychiatry 43 (Suppl), 91-97. Rector, N., Beck, A.T. (2001) Cognitive behavioural therapy for schizophrenia: an empirical review, J Nerv Ment Dis 189, 278-287. Tarrier, N., Wykes, T. (2004). Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment for schizophrenia? Behav Res Ther 42, 1377-1401 Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C. et al., (1998) Randomised controlled trial of intensive cognitive behavioural therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ 317, 303-307 Turkington, D., Dudley, R., Warman, D.M., et al. (2004). Cognitive-behavioral therapy for schizophrenia: a review. Journal of Psychiatric Practice 10, 1, 5-16. Anbefalt litteratur Kingdon, DG, Turkington, D. Kognitiv terapi ved schizofreni Inneholder mange praktiske eksempler, og har noen gode arbeidsark i vedleggene. Barth, T, Näshom, C. Motiverende samtale Endring på egne vilkår Holm, L (red). Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i legeværdigt samarbejde Gråwe, RW, Espeland, B. På vei til et bedre liv. Behandlingsmanual og arbeidshefte. - 18 -
Vedlegg 3 Jobbmestrende oppfølging Metodebeskrivelse - manual for kognitiv trening i arbeidsrehabilitering - 19 -
Bakgrunn og mål for intervensjonen De siste 20 årene er det gjort store fremskritt innen forskning på psykosefeltet, blant annet innen nevrovitenskap og nevropsykologi. Omfattende forskning viser at kognitiv svikt er et fremtredende trekk hos personer med schizofreni, at svikten er stabil over tid og en viktig prognostisk faktor med hensyn til forløp.. Hovedtyngden av forskningen på kognitiv svikt har fokusert på personer med diagnosen schizofreni, men også ved andre psykotiske lidelser som bipolar lidelse, schizoaffektiv lidelse og depresjoner med psykotiske symptomer er kognitiv svikt ofte tilstede. De vanligste kognitive utfallene i alle gruppene er vansker med hukommelse, oppmerksomhet, problemløsningsevne (eksekutiv fungering) og psykomotorisk tempo. Nyere forskning viser også at kognitiv svikt har stor betydning for hvordan man fungerer i dagliglivet, mer enn positive psykotiske symptomer og omtrent på lik linje med negative symptomer. Slike vansker virker inn på individets evne til å lære seg nye ferdigheter, å fungere sosialt, løse problemer i hverdagen, leve et uavhengig liv og fungere i jobb eller på skole. Mer spesifikt kan kognitive symptomer for eksempel gi seg utslag i vansker med distraherbarhet og konsentrasjon, med å arbeide under tidspress og håndtere flere arbeidsoppgaver på en gang. På bakgrunn av dette vil mange ha vanskeligheter med å finne seg til rette i et arbeidsmarked eller utdanningssystem med høyt press og store krav til fleksibilitet. Dette gjør at mange faller ut av arbeidslivet, noe som forsterker isolasjonen og belaster både selvfølelse og økonomi. Mange vil også ha vanskeligheter med å forholde seg til komplekse rehabiliteringssituasjoner med mange aktører. Dette bekreftes av flere studier som viser at kognitiv svikt er en hindring når det gjelder å kunne dra nytte av rehabiliteringsopplegg og å følge opp behandling. Se Sundets kapitel i Rund (2011) for en oppsummering av forskning på kognisjon ved schizofreni. Mange vil i dag hevde at kognitiv svikt er et kjernesymptom ved schizofreni selv om disse symptomene ikke inngår i diagnosekriteriene. I tråd med dette anbefaler de nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) at nevropsykologisk undersøkelse skal inngå i utredningen. På bakgrunn av dette bør også kognitive forstyrrelser være et naturlig fokus for behandling og rehabilitering. Selv om flere studier har vist at antipsykotisk medikasjon kan føre til en viss - 20 -
bedring, finnes det ingenting som tyder på at disse kan normalisere kognitiv funksjon. Dette har ført til økt interesse for psykologiske intervensjoner.. En slik alternativ behandlingsform er kognitiv rehabilitering/trening. Kognitiv trening er en metode som innebærer at man systematisk forsøker å forbedre kognitive funksjoner som hukommelse og oppmerksomhet gjennom strategilæring, øvelse og repetisjon av ulike oppgaver. Undervisning om kognitive vansker og veiledning om hvordan man kan anvende det man lærer i hverdagen blir også vektlagt. Kognitiv rehabilitering/trening har i mange år blitt brukt i behandlingen av pasienter med ervervede hjerneskader. De siste 20 årene er det blitt gjort store fremskritt og kognitive treningsprogrammer har de senere år også blitt utprøvd for mennesker med psykiske lidelser, blant annet psykoser. Effekten av kognitiv trening har også blitt undersøkt i kontrollerte kliniske studier. Samlet har disse studiene vist at det er mulig å oppnå bedret kognitiv funksjon gjennom strukturert kognitiv trening, at det kan medføre bedring i pasientens psykososiale fungering og at det i kombinasjon med annen rehabilitering (for eksempel arbeidsrehabilitering) kan ha reel overføringsverdi til pasientens praktiske liv (Wykes et al., 2011). Ved KG Jebsen Senter for Psykoseforskning har vi de siste 10 årene jobbet med å utvikle, tilpasse og prøve ut kognitiv trening for pasienter med psykotiske lidelser i Norge. Våren 2007 prøvde vi ut et treningsprogram i en pilot og hadde svært gode erfaringer med det. Deltakerne viste forbedret kognitiv funksjon og var fornøyde med programmet. Etter piloten har vi gjort noen tilpasninger og videreutviklet programmet. Dette har dannet grunnlaget for denne manualen som er spesielt utviklet for prosjektet Jobbmestrende Oppfølging (JMO) med kognitiv trening. Kognitiv trening i Jobbmestrende Oppfølging Forskning viser en tydelig sammenheng mellom kognitiv svikt og nedsatt arbeidsfunksjon (McGurk et al., 2007). Målsetningen med kognitiv trening i en arbeidsrehabiliteringssetting er derved å forbedre deltakerens kognitive funksjon og derigjennom deres arbeidsfunksjonen. I JMO er det arbeidskonsulentene ved tiltaksbedriftene som i første rekke har gjennomført den kognitive treningen, samtidig som helseveileder også har bidratt i treningen i alle de tre fylkene. Både arbeidskonsulentene og helseveilederne har gitt uttrykk for positive erfaringer med - 21 -
arbeidsmetoden. De formidler at resultatene og rapporten fra den nevropsykologiske utredningen har vært nyttige både i forbindelse med den kognitive treningen og arbeidstilretteleggingen. Utredningen har gitt et bilde av både ressurser og utfordringer samt en indikasjon på hva som kan forventes av deltakeren. Under kognitiv trening har man mulighet til å fokusere på konkrete områder deltakeren strever med og fordi deltakerne samtidig er i jobb får de god mulighet til å omsette det de har lært under trening i den konkrete arbeidssituasjonen. Videre er det blitt formidlet at den kognitive treningen er en metode som deltakerne ser ut til å sette pris på, muligens fordi denne tilnærmingen er en avveksling fra fokus på symptomer og mer sykdomsrelaterte temaer. Vi har også fått tilbakemelding om at mange av deltakerne opplever økt mestringsfølelse gjennom den kognitive treningen. Når treningen gjennomføres i grupper, slik den har blitt i JMO, er den dessuten en arena for sosial interaksjon og trening. Samlet sett ser den kognitive treningen ut til å være en metode som passer inn i et arbeidsrehabiliteringsløp, og de involverte parter har gjort gode erfaringer med denne måten å jobbe med kognitive vansker på. Til slutt vil vi understreke at kognitiv trening handler om mer enn hvilken programvare eller PC oppgaver man bruker. Et helhetlig kognitivt treningsprogram setter treningen i en større kognitiv rehabiliteringssammenheng. I JMO har vi satt sammen et kognitivt treningsprogram som inneholder følgende elementer: Kartlegging Tilbakemelding Opplæring om kognitive funksjoner og svikt Spesifikk kognitiv trening ved hjelp av PC baserte oppgaver Tilrettelegging i forhold til arbeid og dagligliv I det følgende gir vi en detaljert beskrivelse av disse ulike elementene og hvordan den kognitive treningen har blitt gjennomført i JMO. - 22 -
Før oppstart av treningen Det er viktig at personen som skal lede treningen har satt seg inn i og gjennomgått en grundig opplæring om kognitive vansker ved psykotiske lidelser. Se bakerst i manualen for nyttige litteraturtips. Videre er det viktig den kognitive treneren setter seg godt inn i programvaren som skal brukes. Det kan være nyttig å ha et møte om den kognitive treningen før man starter opp. Enkelte deltakere kan være usikre i omgangen med PC eller ha en uklar oppfatning av hva kognitiv trening faktisk er. I JMO har arbeidskonsulentene ofte hatt en «bli kjent time» der deltakerne både møter den eller de arbeidskonsulentene som skal stå for treningen og får se på og prøve ut programvaren. Det er særlig viktig at deltakere som ikke bruker PC til vanlig, trygges og gjøres kjent med de PC-baserte oppgavene. Arbeidskonsulentene i prosjektet har også rapportert at det kan være nyttig å ha en tilsvarende introduksjon om hva kognitiv trening er og demonstrasjon av PC-programmet for behandlere. Lokaler Kognitiv trening kan i prinsippet gjennomføres overalt der man har tilgang til PC, men det er fornuftig å tenke gjennom valg av lokale. Størrelsen på rommet vil selvsagt være avhengig av antall deltakere, men det er viktig at det er nok plass til at deltakerne ikke forstyrrer hverandre og til at man kan sette seg sammen med deltaker for å hjelpe. En god tommelfingerregel vil være 1,5 meter mellom deltagerne. Rommet bør også ha mulighet for lufting. Enkelte PC programmer er web baserte og krever internettilgang. Hyppighet og varighet I JMO ble mengden trening satt til ca. 40 timer, dvs 2 timer pr uke i ca 6 måneder. Bakgrunnen for akkurat dette timetallet var delvis basert på praktiske hensyn i prosjektet og delvis på erfaringer med at dette er et godt utgangspunkt for å oppnå endring. En treningsøkt varte i ca 45 minutter, men dette ble tilpasset til den enkeltes behov. For noen kan 45 minutter være for lenge - 23 -
i starten, men dette kan være et mål. I litteraturen finner man beskrivelser av programmer med både kortere og lengre varighet. Varighet er avhengig av både ytre rammebetingelser som kapasitet, finansiering, lokaler etc. og av den enkelte deltakers behov og kapasitet. Her gjelder det å finne en løsning sombest samsvarer med alle disse faktorene, slik at man kan skreddersy både programvare og lengde etter deltakerens behov. Maskiner De fleste treningsprogrammer fungerer med både Windows og Mac. Det viktigste er å bruke maskiner som har minst 15 skjerm (gjerne 17 ) og som har brukbar grafikk. Skjermen bør ikke reflektere for mye lys. Man bør også gå til innkjøp av hodetelefoner (som dekker hele øret) for å hindre forstyrrende støy hvis man har flere deltakere som trener samtidig. Programvare Grovt sett kan man skille mellom to typer programvare, de som har oppgaver som i stor grad baserer seg på øvelse og repetisjon og de som baserer seg på strategilæring. Øvelse og repetisjon: innebærer å bedre kognitiv prosesser ved å øve på oppgaver som gradvis øker i vanskelighetsgrad. Her er det ikke eksplisitt fokus på hvordan oppgaver kan løses mer effektivt. Personen sitter i større grad alene Strategilæring: Eksplisitt fokus på å lære bort strategibruk, f.eks. ved hukommelsesvansker, lære bort teknikker for å bedre hukommelsen under trening og deretter overføre bruk av disse teknikkene til dagliglivet. Mer avhengig av aktiv instruktør - 24 -
Programvare i JMO Det PC-baserte pensumet som ble satt sammen for JMO består av oppgaver som fokuserer på oppmerksomhet, hukommelse, arbeidsminne, eksekutiv fungering og psykomotorisk tempo, funksjoner som ofte er svekket hos personer med psykoselidelser. Det finnes kognitive treningsprogrammer som bruker papir- og blyantbaserte oppgaver, men vi valgte å bruke et databasert treningsprogram av flere grunner. Databaserte programmer gir multisensorisk feedback til deltageren, noe vi vet er motiverende og fremmer selvtillit. Dataprogrammer gir dessuten mulighet til å individualisere treningen ved at vanskelighetsgraden kan varieres. Dette er viktig fordi kognitiv profil og funksjon vil variere mellom deltakere. Databasert trening gjør det også mulig å drive trening i grupper, noe som gir god mulighet for sosial trening og interaksjon mellom deltakerne. Utvalget av programmer i JMO var basert på forskning på feltet og bestod av treningsoppgaver utviklet for personer med hodeskader (Cogpack), mennesker med samsynsvansker (Vision Builder) og eldre med kognitive vansker (Posit Science). Flere av programmene var også utprøvd for personer med psykoselidelser. Vi valgte å sette sammen et pensum fra flere programmer fordi de ulike programmene alle hadde sine fordeler og ulemper (språk, grafikk med mer). Men det går fint an å velge ett program, det viktigste er at man setter seg godt in i det. I JMO ble pensumet lagt opp slik at deltakerne i løpet av de 6-8 første treningsøktene skulle ha trent på alle de relevante kognitive funksjonsområdene. I de resterende øktende ble disse funksjonene trent ytterligere. Deltakerne fikk fortløpende tilbakemelding med hensyn til nøyaktighet, tempo eventuelle andre relevante mål etter hver treningsoppgave de fullførte. Oppgavenes vanskelighetsgrad ble gradvis økt ettersom deltakeren mestret de ulike nivåene. Programmene vi brukte lagret data underveis, men fordi vi brukte flere programmer valgte vi å lage et skriftlig pensum der vi listet opp alle oppgavene som skulle gjøres og der deltakeren skulle skrive in sine resultater fortløpende. Ulempen med dette er at det medfører noe merarbeid for deltakeren. Fordelen er at alle resultatene er samlet og vi mener også at man høyner refleksjonsnivået ved å skrive ned resultatene. - 25 -
Råd ved innkjøp av programvare Jobbmestrende Oppfølging Det har skjedd mye med hensyn til programutvikling de siste årene og det finnes et relativt stort utvalg programvare som kan kjøpes på nettet. Enkelte programmer fokuserer på noen få kognitive funksjoner, andre på flere. Etter at forskningsprosjektet ble avsluttet har vi ikke lenger lisensavtaler med firmaene som solgte programvaren vi brukte. Derfor foreslår vi ikke noe spesifikt pensum i denne manualen og det blir opp til den enkelte å velge hva man ønsker å bruke. Prisen på programmer varierer, men ofte vil man kunne få et godt tilbud ved å kjøpe flere lisenser av gangen. Dersom man velger å bruke Cogpack eller Vision Builder kan vi være behjelpelig med pensumforslag. Forslag til programvare Cogpack: www.markersoftware.com Vision Builder: www.visionbuilder.no PositScience: www.positscience.com Lumosity: http://www.lumosity.com Cogmed: http://www.cogmed.com Uansett valg av programvare er det viktig at den som skal lede treningen setter seg godt inn i den. Treneren bør være en slags superbruker, det vil si at vedkommende selv har arbeidet seg gjennom programmene og prøvd ut alle oppgavene. Dette gjør det mulig å forberede og tilpasse treningen på en hensiktsmessig måte og også tenke gjennom mulige overføringsområder til arbeidssituasjonen eller hverdagslivet. Modellæring er dessuten en viktig komponent i den kognitive treningen, og dersom deltakeren står fast, er det viktig at den som leder treningen selv kan løse oppgavene og gi hjelp underveis. - 26 -
Permer For den praktiske gjennomføringen av den kognitive treningen kan det være nyttig å organisere en egen deltaker- og trenerperm. Deltakerens perm bør inneholde informasjon om: Et velkomstark som gir en kort beskrivelse av den kognitive treningen (se vedlegg bakerst i permen for forslag til brev) Hvilken PC benytter vedkommende seg av; det kan være fornuftig å nummerere maskinene dersom man har flere deltakere i trening, slik at en brukerprofil kun benyttes av en og samme deltaker på en maskin (dersom oppgavene ikke er nettbaserte). Dette gjør det enklere å koordinere gruppetreninger Oppmøteregistrering; deltakeren fyller selv ut dato og tid på registreringsarket og finner selv frem til hvor han eller hun er i pensumet Brukerprofil; navn og passord Pensum: i den kognitive treningen i JMO har pensumet vært lagt opp slik at deltakeren jobber seg gjennom det og fyller inn resultatene fra de ulike oppgavene fortløpende. Deltakeren fyller også ut løsningsstrategier han/ hun har brukt i treningen. Dette gjør det mulig å følge egen progresjon, samtidig som gode løsningsstrategier kan brukes på nytt ved oppgaverepetisjon eller også ved bearbeiding av andre oppgavetyper Eventuelt forslag til løsningsstrategier Informasjon om stress-sårbarhetsmodellen Trenerpermen bør inneholde: Et informasjonsark om deltakeren; det vil si navn, telefonnummer, navn og nummer til behandler og nærmeste pårørende/kontaktperson, i tilfelle noe skulle oppstå (symptomforverring, sykdom etc.) - 27 -
Oppmøteregistrering det kan være praktisk å føre oppmøte selv om deltakeren selv også skal fylle ut. Erfaringsmessig hender det at dette blir glemt, og da er man på den sikre siden Resultatene fra den nevropsykologiske utredningen (rapporten). Det kan være praktisk å ha tilgang til denne informasjonen, særlig tilretteleggingsforslagene, under treningen. Informasjonen fra utredningen kan bidra til å lette overføringen mellom trenings- og arbeidssituasjonen, samtidig som forslagene om tiltak kan implementeres i treningen. Kort oppsummering av treningstimene i et loggnotat (se vedlegg bakerst i manualen) hvilke oppgaver som ble gjort, hvordan timen er gått, motivasjon, løsningsstrategier, spesielle hendelser etc. Deltakerens motivasjon vil kunne variere i løpet av den kognitive treningsperioden. I perioder med mindre motivasjon kan det være gunstig å bruke motiverende samtaleteknikker. Instruktørpermen bør derfor innehold en kort beskrivelse av disse, samt noen arbeidsark relatert til endring og motivasjon (se vedlegg bakerst i manualen). Informasjon om stress-sårbarhetsmodellen (se vedlegg bakerst i manualen) Veiledning I JMO er et tett samarbeid mellom arbeidskonsulentene og behandlingsapparatet en forutsetning, og det er derfor viktig at man tidlig får på plass veiledning. I tillegg til jevnlig kommunikasjon med deltakerens behandler møter arbeidskonsulentene helseveileder til ukentlige samtaler om arbeidet med deltakerne. Hvis det er nødvendig på grunn av avstander, logistikk, etc., kan noen av disse møtene settes opp som telefonmøter. Det vil jevnlig dukke opp spørsmål som knytter seg til deltakers aktuelle helsetilstand og ordinære behandling. Medikamenter kan for eksempel påvirke konsentrasjon og utholdenhet, og informasjon om slike forhold vil ha betydning for arbeidskonsulentens forståelse av deltakerens funksjon fra uke til uke. Med sin helsebakgrunn vil helseveileder videre kunne gi avklarende feedback når det gjelder fortolkning av hendelser i arbeidet, nye symptomer og plager, etc. Utvekslingen mellom arbeidskonsulent og helseveileder vil også kunne gi sistnevnte verdifull ny informasjon om deltakerens mestringsevne, som har en tendens til å bli undervurdert i behandlingsapparatet. Slik sett vil de to aktørene kunne lære av - 28 -
hverandre. helseveileder vil dertil være et viktig bindeledd mellom arbeidsmarkedsbedriften og behandlingsapparatet, spesielt når det oppstår kriser av ulike typer. Akutte behov eller kriser Kriser og uforutsette hendelser vil kunne oppstå i løpet av intervensjonen. Deltakerens symptomtrykk kan øke av en eller annen grunn, bivirkninger av medisiner kan gjøre det vanskelig å følge opp arbeidet, bruk av rusmidler kan ta overhånd, eller akutte livshendelser kan sette deltakeren ut av spill for en periode. I slike situasjoner er det viktig at arbeidskonsulenten, som i noen situasjoner vil være den første som opplever problemene, raskt tar kontakt med behandler. Helseveileder vil kunne være en sentral rådgiver og formidler i disse situasjonene. Ved at helseveileder er lett tilgjengelig på telefon, vil krisen kunne håndteres raskere og mer effektivt på et tidlig tidspunkt. At arbeidskonsulent og helseveileder kan samarbeide for å slukke branner tidlig, skaper trygghet for arbeidskonsulenten og bedriften og selvsagt for deltakeren. Håndteringen av slike kriser blir ellers ofte hemmet av utilgjengelighet og byråkratiske rutiner i behandlingsapparatet. Effektiv krisebehandling er en sikkerhetsventil som kan forhindre at man mister verdifull tid i arbeidsrehabiliteringsarbeidet. Gjennomføring Kartlegging Kartlegging av arbeidshistorie, interesser og arbeidsevne Kartlegging av kompetanse og funksjonsnivå er viktig med hensyn til utdanning, arbeid og arbeidsrettede tiltak. NAV har utarbeidet kartleggingsskjemaer for å vurdere arbeidsevne. I tillegg benytter arbeidsmarkedsbedriftene seg av etablerte karriereverktøy (for eksempel Jobpics) for å utforske interesseområder etc. Videre kan det være nyttig å kartlegge tidligere arbeidserfaring. Dette kan gi verdifull informasjon om ressurser og utfordringer i en konkret arbeidssituasjon og være nyttig forbindelse med tilrettelegging og tilpasning av det aktuelle tiltaket/arbeidssituasjonen. - 29 -
Kartlegging av kognitiv funksjon Jobbmestrende Oppfølging Kognitive vansker er svært vanlig hos personer med schizofreni, og disse vanskene har innvirkning på ulike funksjonsområder, som for eksempel i en arbeidssituasjon. Det kan være vanskelig å vurdere kognitiv funksjon kun basert på observasjon eller selvrapportering. De nasjonale faglige retningslinjene for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) anbefaler en nevropsykologisk kartlegging. Den nevropsykologiske utredningen gir en kognitiv funksjonsbeskrivelse og kartlegger både ressurser og utfordringer. Videre kan den gi nyttig informasjon om hva som kan forventes av en person i for eksempel arbeidsrehabilitering og hvordan man best mulig kan tilrettelegge på arbeidsplassen. Konkret gjennomgår personen en utredning av sentrale funksjonsområder som ofte er svekket hos denne gruppen (læring og hukommelse, oppmerksomhet og konsentrasjon, psykomotorisk tempo, eksekutiv funksjoner og arbeidsminne). Det kan være nyttig å supplere den kognitive kartleggingen med personens subjektive opplevelse av kognitiv funksjon. Dette vil ikke bare være utdypende, men også kunne påvirke motivasjonen til for eksempel kognitiv trening En undersøkelse av kognitiv funksjon gjennomføres av en nevropsykolog eller psykologer med opplæring i nevropsykologisk testing. Tolkningen av testresultatene bør imidlertid gjøres av en person med kompetanse i klinisk nevropsykologi og bred kunnskap om kognitiv funksjon ved psykotiske lidelser. - 30 -
Både lege, psykologspesialist og NAV kan henvise til nevropsykologisk utredning. Etter endt utredning skrives en nevropsykologisk rapport der resultatene og tolkningen av disse er beskrevet. Rapporten bør også inneholde en vurdering av hva en eventuell svikt vil kunne medføre av utfordringer for personen i hverdagen og eventuelle forslag til tiltak. Hvis så er tilfelle, kan det være fornuftig å nevne i henvisningen at resultatene skal brukes i en arbeidsrehabiliteringssammenheng og at det er ønskelig med spesifikke tilbakemeldinger og forslag til tiltak i forbindelse med arbeid. Testbatteriet settes sammen av nevropsykologen og tar utgangspunkt i den aktuelle problemstillingen (for eksempel oppstart i arbeid/arbeidsrehabilitering). Vi anbefaler derfor ingen spesifikke tester i denne manualen, men viser til retningslinjene for kognitiv utredning ved psykoselidelser utgitt av Helsedirektoratet (Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, 2013). Dersom man ikke har tilgang til nevropsykolog ved det lokale DPS et eller NAV kontoret (med nevropsykologiske tester), kan tester fra det såkalte WAIS-IV* batteriet fange opp mange av de relevante kognitive funksjonene. Kartleggingen bør gjennomføres når personen er i remisjon. *WAIS: Wechsler Adult Intelligence Test Dersom det ikke er mulig å få til en nevropsykologisk utredning, er det viktig at man på en eller annen måte forøker å kartlegge hvilke kognitive vansker deltakeren selv opplever å ha. Et nyttig verktøy i den forbindelse kan være heftet Kognitiv svikt ved psykoser fra Psykiatrisk Opplysningsfond (Ueland og Øie, 2010) som blant annet kommer med eksempler på spørsmål man kan stille for å få tak i personens egenopplevelse av kognitive vansker. Dette erstatter på ingen måte en nevropsykologisk undersøkelse, men kan være til hjelp dersom man ikke har tilgang på nevropsykolog. Tilbakemeldingssamtale Deltakeren skal ha en tilbakemelding etter endt nevropsykologisk utredning. Under prosjektperioden ble denne gitt av helseveilederen sammen med arbeidskonsulenten. Tilbakemeldingen foregikk som en samtale der deltakeren fikk tilbakemelding om kognitive styrker og begrensinger på bakgrunn av den nevropsykologiske utredningen. Deltakeren ble - 31 -