Lean små grep for en enklere hverdag

Lean små grep for en enklere hverdag Leanfilosofi og eksempler fra Medisinsk Kontortjeneste, UNN Tromsø v/ Silja Mikkola Jensen Rådgiver Medisinsk Kontortjeneste Akuttmedisinsk Klinikk UNN Tromsø

Hva betyr Lean? Hva er Lean? De fire grunnreglene Lean i helsevesenet Virginia Mason Medical Center Universitetssykehuset Tromsø Lean strategier, sløsing, arbeidsmetoder Pasientforløpsjobbing på UNN med verdistrømkartlegging Kort om Hastegradsprosjektet Kontortjenesten i Akuttmottaket Forenkling, forbedring, strategier og løsninger 2 nyttige og enkle eksempler på leanverktøy Ed Force One praktekspempel på lean

Lean betyr slank (engelsk). Hva betyr Lean? Først brukt i en artikkel i 1988 for å beskrive det japanske Toyota Production System. man sammenlignet produksjonsnivået i japanske Toyota med vestlig bilindustri og fant at de hadde større omsetting men; mindre kapitalinvesteringer færre fabrikker lav lagerbeholdning mindre tid enklere teknologi rett og slett mindre innsats per produserte bil Hele produksjonsprosessen var rett og slett slankere derav begrepet lean.

Hva er Lean? Lean er en filosofi og verktøykasse for å jobbe med forbedring ved å både se helhetsbildet av - og alle detaljene i prosessen. Forenkle og standardisere for å redusere variasjon. (Systematisert kvalitetssikring). Identifisere sløsing (alle aktiviteter som ikke drar prosessen fremover). Skape flyt og fjerne flaskehalser. Finne idealet (perfeksjonisme). Man kan si at lean er sunn fornuft satt i system. Lean er enkelt men ikke lett.

De fire grunnreglene 1 JOBBE LIKT 2 SAMHANDLE 3 SKAPE JEVN FLYT Standardiserte, nøyaktige og konkrete beskrivelser av aktiviteter. De ansatte forstår hvilket resultat som er forventet? Tydelige definerte roller og ansvar og alle ansatte må forstå sin rolle i pasientforløpet. Får eller gir man alltid et ja/nei svar? Er det enkelt å utføre en hver oppgave? Er alle aktivitetene nødvendige for å fullføre arbeidet? Er alt dobbeltog omarbeid eliminert fra prosessen? Kontinuerlig forbedring Forbedringsarbeidet må være satt i system og ressurser må frigis Problemer løses der de oppstår, med de involverte

Lean i Helsevesenet Virginia Mason Medical Center i Seattle, WA. Lean-implementering gjorde utbygging/utvidning overflødig. Akuttmottak Bemannet opp i tidsrom med høyest pasientflyt. Teammottak med effektiv sortering/triagering. Pasienter med mindre problemstillinger ble ikke tildelt seng, men ekspressbehandlet og sendt hjem, dette frigjør pleieressurser til de sykere pasientene. Tid med fullt (stengt) Akuttmottak redusert med 90% etter 2 år. Sengepost Sykepleier i team med hjelpepleier jobber i soner. Nødvendig utstyr tilgjengelig på pasientrom. Fra 35% til 90% av arbeidstiden i direkte pasientkontakt. Skritt per dag redusert fra 10 000 til ca 1 200. Kreftklinikk Ombygging med lab og apotek i klinikken så pasientene slapp å bevege seg mellom flere lokalisajoner på sykehuset. Reduserte pasientens cellegiftbehandlingtid med flere timer All behandling på pasientrommet, reduserte pasientens gangavstand med 150 meter.

LEAN på UNN Styrets beslutning 2007: [ønsket] systemer for bedre samhandling og helhetlige pasientforløp som sentral og tung del av den langsiktige utviklingen og omstillingen av UNN UNN valgte derfor i 2008 å ta i bruk Lean etter omorganiserinsprosessen, for å kvalitetssikre pasientforløp og arbeidsprosesser. Man ønsket å oppnå forbedringer for pasientene de ansatte sykehuset Lean ble vurdert til en suksess og per i dag 24 leanprosjekter implementert og 10 pågår.

Lean-prinsippene oversatt til å brukes i helsevesenet Spesifisere hva som skaper verdi for pasienten Kartlegge verdistrømmen i den aktuelle prosessen, og fjerne det som ikke skaper verdi for pasienten (sløsing) Design en ny prosess ved å standardisere og skape flyt samt unngå flaskehalser Kvaliteten økes ved å redusere variasjon og en skaper forutsigbarhet for ansatte og pasienter Det sikres at man gjør riktig ting, i riktig rekkefølge med rett person på rett sted (korrekt kompetanse) Sørge for løpende forbedringer

Sløsing i helsevesenet Dobbeltarbeid, omarbeid eller unødvendig arbeid Overbehandling Leverer tjenester utover pasientens behov MR når røntgen er godt nok, operasjon når konservativ behandling er godt nok, drosje når rutegående transport kan benyttes. Ventetid Mennesker, informasjon eller materiell ikke er på plass når det trengs Ansatte venter på hverandre (møter, operasjon, rapport m.v), pasienter venter på undersøkelse eller behandling. Man kan ikke starte en arbeidsoppgave før en annen er ferdig. Bevegelse Mennskers bevegelse som ikke skaper verdi Leting etter informasjon/prosedyrer, - leting etter utstyr, kollegaer eller pasienter. Utstyr plassert for langt fra der arbeidet utføres. Transport Flytting/levering av prøver, utstyr eller pasienter Hente utstyr på fjernlager, hente nødvendig utstyr fra flere forskjellige plasseringer. Overproduksjon Overflødig arbeid Dobbeltføringer i pasientjournal, kontrolltimer for sikkerhets skyld, pasienten må gjenta sin sykehistorie flere ganger. Lager Mer utstyr på lager enn nødvendig / ventelister/arbeidslister Sløsing med tid ved leting etter utstyr i overfylte lager/overfylte traller. Lange arbeidslister og ventelister skaper alltid merarbeid i form av f.eks etterlysning. Feil/avvik Arbeid som inneholder feil eller er ufullstendig Korrigering av registreringer, kansellere regning når pasienten har frikort eller innlegges. Rydde i henvisninger sendt til feil adresse. Uutnyttet kompetanse Yrkesgrupper tildeles oppgaver andre med fordel kunne utført Leger og sykepleiere gjør administrative oppgaver; helsesekretærer brukes som generelle sekretærer.

Pasientforløpsprosjekt Design av nye pasientforløp. Kartlegging av pasientforløp utføres av en fokusgruppe med ansatte fra forskjellige avdelinger, fagområder og profesjoner. Denne kartleggingen er viktig for å skape en felles forståelse av nå - situasjonen. Gjennomgår verdistrømmen prosessene i detalj og kommer med forbedringsforslag for Å skape flyt Hindre flaskehalser Fjerne aktivitet som ikke skaper verdi for pasienten Blå lapper = verdi. Gule lapper = administrativ aktivitet. Røde lapper = forbedringsforslag.

Lappekaoset digitaliseres og viser nå -tilstanden. Skyer av røde og gule lapper = stort forbedringspotensiale. Et nytt idealforløp designes basert på forbedringsforslagene og lean-prinsipper.

Hastegradsprosjektet Akuttmottaket April 2010 Oktober 2011 Innføre triage/hastegradsvurdering som metode for akuttmottaket (et system som sikrer at de pasientene som trenger raskest medisinsk hjelp får det) Sikre forsvarlig vurdering og behandling av ø- hjelpspasienter i Akuttmottaket. Redusere individuell variasjon i pasientvurdering og arbeidsflyt. Rett kompetanse på rett sted Helsesekretær tar i mot pasienter og sikrer korrekte registreringer ved første tastetrykk i EPJ og øker dermed kvaliteten på registreringene Koordinere sykepleier fristilles som arbeidsleder Det opprettes en prosjektstilling for kvalitet på elektroniske registreringer. Prosjektleder Inghild Nerland

MISSION STATEMENT Prosjektmedarbeider Felles Kvalitet Formål; Helhetlig gjennomgang av dokumentasjonsflyt for Ø- hjelpsprosessene via Akuttmottaket. Tiltaksområder; Innføre en kvalitetskontroll der all informasjon inn i, og ut av Akuttmottaket monitoreres og kvalitetssikres. 1. Utvikle nye rutiner og verktøy som sikrer enhetlig og reproduserbar dokumentasjon. 2. Opplæring av personell

LEAN-prisen 2012 for "Hastegradsprosjektet I begrunnelsen fra juryen heter det at "Prisvinneren har bidratt til systematiske forbedringer ved bruk av Leanmetodikk til beste for pasienter, medarbeidere, sykehusets drift og utvikling i form av bedre ressursutnyttelse. Seksjonsleder Akuttmottak Inger Ruderaas, Avdelingsleder Akuttmed. Klinikk Susan Amdal, Prosjektleder Hastegradsprosjektet Inghild Nerland og Direktør Tor Ingebrigtsen.

Akuttmottak og Observasjonavdelingen 13 500 14 000 pasienter/år 75% innlegges 25% (3 000 3 500/år) poliklinikk 3 000/år til Observasjonpost

Medisinsk Kontortjeneste, Akuttmottak og Observasjonspostavdelingen UNN Tromsø 16 ansatte samt seksjonsleder og rådgiver Dag Aften Natt Lør + Søn Akuttmottak ekspedisjon Akuttmottak kontor Observasjons post Kontortjenesten driftes 24/7 og har katastrofeberedskap.

Kontortjenesten; flaskehals eller effektiv flyt? Motta melding om pasient Interne telefoner m/dips support Registrering av poliklinikk og ta betaling Skrive ut/overflytte pasient Henvendelser i ekspedisjon Skriving og skanning av journaldokumentasjon Utenlandske gjestepasienter dokumentasjon og fakturering. Vedlikeholde sengepostlisten Eksterne telefoner Reisebestilling x 8 X 9 x 25

Flaskehalser Flaksehals oppstår når et stadie i prosessen begrenser flyten eller stopper flyten helt. 1. Før en flaskehals er det alltid kø 2. Stadiene etter flaskehalsen må vente på å aktiveres. Hindre at kontortjenesten blir en flaskehals sikre høy kompetanse og lett tilgjengelige enkle prosedyrer.

Kartlegging av registreringer 2 uker, januar 2012

Jobbe likt uten defekter; egenvurderinger og rutinegjennomgang Tiltak; gruppevis rutinegjennomgang Gruppe 1 58 rutiner Gruppe 2 39 rutiner Gruppe 3 15 rutiner 1:1 25 rutiner/7 ansatte Rutinegjennomgangene Praksis med oppgaver i Dips Kursbase Bakgrunnsinfo, f.eks styrende rutiner fra DocMap Diskusjon (Jeg opplevde at Hva er korrekt å gjøre?)

Resultater to ansatte (ansatt våren 12)

Forbedring betyr endring It s not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent but the most responsive to change. - Charles Darwin. The definition of insanity is doing the same thing over and over again and expecting diferent results. Albert Einstein.

Standardisering og jobbe likt; Arbeidsbeskrivelser Grunnregel 1 Jobbe likt Innholdet i arbeidet og rekkefølgen på arbeidsoppgavene er definert. Arbeidet utføres på en forutsigbar måte. Sjekkliste for dagen.

Standardisering; registreringsskjema for utenlandske gjestepasienter. Pasienten eller ledsager fyller ut skjema relevante opplysninger og lese info om å gi personalet pass, EHIC og evt. forsikringspapirer på 5 språk: Engelsk Fransk Spansk Tysk Russisk Resultat; færre uidentifiserte pasienter som får gratis behandling.

Kort tid etter implementering forliser en russisk fiskebåt og vi får inn 16 pasienter som kun snakker russisk

Jobbe likt og hindre unødig bevegelse; Rutinekort Laminerte rutinekort festet til hver datamaskin. Kritiske rutiner Opprette ukjent ID Registrering av traumepasient Sjekkliste Innlegging av pasient Overflytting til sengepost Utskriving evt. oppretting av poliklinisk kontakt Resultat; trygghet ift. at kritiske rutiner er umiddelbart tilgjengelig for nyansatte og evt. erfarne som koker over i en kritisk situasjon.

Hindre defekter; Flytskjema i plakatstørrelse Utenlandske pasienter; dokumentasjonskrav og fakturering Forskjellig fakturering og dokumentasjonsplikt avhengig av om pasienten er; fra Norden fra EU/EØS-området Har Europeisk Helsetrygdkort Har ikke Europeisk Helsetrygdkort fra resten av verden Australia har egen avtale Quebec i Canada har egen avtal Før 3-5 sider tettskrevet reglement. Nå følg pilen! Resultat; få (ingen) spørsmål fra kollegaer om utenlandske pasienter siden plakatene kom opp.

Hindre unødig transport; Flytskjema i plakatstørrelse Hjemreise hva har pasienten krav på å få dekket? Har pasienten krav på å få dekket hjemreise? Utenlandsk turist Permisjon Til hjemmet eller skadested? Kan det brukes drosje eller må pasienten reise med rutegående transport? Kan pasienten overnatte på sengepost eller pasienthotell for å reise rutegående neste dag? Har pasienten krav på ledsager? Resultat; enklere og raskere tilgang til prosedyren; veldig kjekk å vise til plakaten ved krangling. Tips: Rutiner som bruker ordet hvis flere enn to ganger kan med fordel presenteres i flytskjema

Bedre flyt og rett person på rett plass FØR; Poliklinisk pasient får ettersendt giro i posten Ca 15 giroer i retur per måned. 10 minutter arbeidstid å finne korrekt adresse m.v Nå; bedre flyt Innført betalingsterminal for direktebetaling Ønsker pasienten giro får h*n denne i hånden fremfor i posten. Resultat; Sparer 30 timer oppretting/år ved å flytte arbeidsoppgaven fra kontor til ekspedisjon Bedre arbeidsfordeling Sparer porto

Fjerne transport av dokumentasjon og defekter; Direktebetaling for utenlandske pasienter Før; Innhenting av opplysninger i Akuttmottaket. Kopi av opplysninger + poliklinisk registreringsskjema sendes til ØAS. ØAS sender giro til pasienten. Nå; Opplysninger registreres direkte. Poliklinisk oppgjør utføres ved hjelp av NimrodNET Pasienten betaler med kort eller får giro med seg i hånda. Resultat Pasienten får ingen overraskelser i posten. Ingen returnerte giroer/tapt inntekt p.g.a vanskelig utenlandsk adresse. Registrering og oppgjør direkte sikrer evt. manglende opplysninger oppdages før pasienten er dratt. ØAS blir veldig glade for at vi gjør jobben selv! (Til Akuttmottaket, Tromsø. Tusen takk for glimrende jobb med registrering av utenlandske pasienter. Hilsen Lill, ØAS.)

Felles feilkontroll; lære å jobbe likt Før; Dedikert personell ansvarlig for gjennomgang og feilkontroll på enkelte områder. Tiltak; felles feildugnad på datarom der alle deltar går gjennom alle pasienter gjennom Akuttmottaket og kontrollerer/retter opp feilregistreringer. Nå; en time satt av til feilsøking og -retting per uke. Resultat; de ansatte får trening i feilretting og dette flyter inn i daglig vaktjobbing.

Bruk av leanverktøy for å oppnå lik forståelse av prosessen Verdistrømkartlegging er et prosesskart som brukes for å få oversikt og felles virkelighetsoppfatning. Å tegne en prosess konkretiserer diskusjon så vel som forbedringsarbeid rundt aktuelle prosess. For å sikre at vi jobbet likt ble papirflyten rundt den polikliniske pasienten tegnet opp. Bonus; oversikten kan brukes i opplæring av nyansatte. Å Å gjøre noe nytt betyr å slutte å gjøre noe gammelt.

Eksempel på leanverktøy; 5S 1. Sorter Bli kvitt alt unødvendig utstyr og utdaterte prosedyrer/oppslagsverk. Alt som ikke er nødvendig for å utføre jobben lagres på egnet sted eller kastes. 2. Systematiser Alt har sin faste plass, fra prosedyrer til utstyr. Merk gjerne hyller og skap med hvilket utstyr som tilhører hvor. 3. Sørg for rydding og rengjøring Arbeidsstasjonen skal holdes ren og ryddig, brukt utstyr plasseres tilbake på sin plass direkte etter bruk. Utstyr som er ødelagt eller har feil må erstattes eller repareres raskets mulig. 4. Standardiser Alle arbeidsstasjoner settes opp likt så alle som gjør samme jobb kan jobbe effektivt på alle stasjoner. Oppretthold punkt 1-3. Alt har sin plass og ER på plass. 5.Sørg for vedlikehold Se over arbeidsplassen regelmessig. Gjør det til en vane og følg opp.

Eksempel på leanverktøy; 5 x hvorfor? 1) Du starter med et hovedproblem og spør hvorfor denne utfordringen har oppstått 2) Svarene struktureres deretter inn i et logisk tre 3) Still spørsmålet hvorfor igjen til delproblemer er identifisert og strukturer de videre 4) Stopp ikke å spørre hvorfor før du er helt sikker på at rotårsaken til problemet er avdekket og kan gjøres noe med Jeg er alltid blakk! Hvorfor? Jeg klarer ikke å spare Hvorfor? Har ingen penger å spare Hvorfor? Jeg bruker for mye Jeg tjener for lite Fra Introduksjonskurs forbedringsarbeid. Merete Postmyr/ Inghild Nerland. UNN Tromsø. Hvorfor? Hvorfor?

Innføre endringer 1 Forbered Forankre og erkjenne forbedringsbehovet. 5 Standardiser og sikre videreføring av ny praksis. 5 Standardi ser og følg opp innfør en endring om gangen for å kunne 2 måle hva Planlegg som fungerer og evt. ikke fungerer. 2. Sett mål. Kartlegge nåsituasjon og finn forbedringstiltak. Starte før -målinger. 4 Gjør kontinuerlige målinger. Er målet nådd? Ja 4 Kontroller måloppnåel se Nei 3 Utfør 3 Opplæring. Iverksette forbedret praksis.

innfør en endring om gangen for å kunne måle hva som fungerer og evt. ikke fungerer.

Kontinuitet måloppnåelse kontinuerlig forbedring variasjon tradisjonell progresjon Ikke slipp prosessen! Mister eller endrer man fokus kan man miste all fremgangen

Verdensturne (vanlig) Scene og utstyr som gods med båt og bil. Crew på vanlig passasjerfly. Band og management i privatfly. = Ting tar tid og er dyrt Verdensturne (Iron Maiden) Bygger om en B757-200 til et kombi-oppsett for passasjerer og gods. Scene, instrumenter, crew og band på ett fly. = Effektivt. Endeløse muligheter for konsertsted. Somewhere Back in Time (2008, del 1) 1 Boeing 757-200 45 dager 11 land 23 konserter 500 000 fans 8000 mil flydd India Australia Japan Los Angeles, USA Mexico Costa Rica Colombia Brasil Argentina Chile Puerto Rico New Jersey, USA Canada

Spørsmål? Mer om leanog pasientforløp på UNNs nettsider www.unn.no smj@unn.no tlf: 776 28 267