Diagnostikk og oppfølging av cøliakipasienter klinikers og patologs perspektiv Knut E. A. Lundin, Medisinsk klinikk Inger Nina Farstad, Patologiklinikken
Hva er cøliaki? Normal proksimal tynntarm (Marsh 0) Cøliaki (Marsh type 3)
Hva er cøliaki? Allergisk reaksjon mot gluten i hvetemel nedbrutte proteiner som ytterligere deamideres av transglutaminase, tas opp i antigenpresenterende celler og presenteres til T-celler Nær 100% av pasientene har HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 Cøliakeren kan virke frisk, ha infertilitet, anemi, åpenbar malabsorbsjon, uklare symptomer, eller annet Hos 10% av cøliakere finnes (u)diagnostisert sykdom i nær familie
Hva er cøliaki? Flat tarm CD3 Transglutaminase (Tg2) DQ2 Bilde kopiert fra Helge Scott (Nature Medicine 1998;4:713)
Hva er cøliaki? - deamidering av glutamin Sollid LM
Ervervet og medfødt immunrespons ved cøliaki Sollid LM and Jabri B Curr Op Immunol 2005;17:595
Aktuelle tester Økt anti gliadin antistoffer (IgG og IgA) Endomysium-test (EMA; pasientserum på apeøsofagus) Økt anti-transglutaminase (Ttg) antistoffer (IgA type) Permeabilitetstest (tynntarm)
Klinikk og behandling cøliaki kan opptre sammen med andre sykdommer; f eks diabetes, immunsvikt mange har ledsagersykdommer; f eks osteoporose Behandling: glutenfri diett Refraktær cøliaki (RCD): primær eller sekundær (etter initial respons) terapiresistens To typer: I, med fenotypisk normale (ved cøliaki) intraepiteliale lymfocytter II, med fenotypisk abnorme og monoklonale intraepiteliale lymfocytter Begge har ofte dårlig prognose; type 1 pga malabsorbsjon, type 2 pga lymfomutvikling
Hva er bakgrunnen for økt antall intraepiteliale lymfocytter, og hva er relasjonen mellom disse og forholdene i lamina propria? Halstensen TS og Brandtzaeg P (Eur J Immunol 1993:) Ki67 uttrykt på TCRαβ+ celler i epitelet ved ubehandlet cøliaki Jabri et al (diverse artikler): IL-15 indusert aktivering via NKG2D på intraepiteliale lymfocytter kan gi cytotoksisk angrep på epitelceller (gluten kan indusere IL-15) Egne data (Olaussen et al, Gastroenterology 2007: CCR9 er nedregulert på intraepiteliale lymfocytter ved behandlet cøliaki) UKJENT? Men: RCD II manifesterer seg gjennom økt antall IEL og utvikling av monoklonal populasjon, som i dag oppfattes som forstadiet til de fleste tilfeller av EATCL (enteropati-assosiert T-cellelymfom)
Intraepiteliale lymfocytter og CCR9 rolle ved utvikling av refraktær cøliaki? Flow cytometri på isolerte celler fra tarm Olaussen RW et al Gastroenterology 2007;32:2371
Hvordan stilles diagnosen cøliaki? Klinikk Lab-tester Morfologi Immunhistokjemi CD3/LCA (>90% av LCA+ celler uttrykker også CD3 ved cøliaki; kun 50-90% er dobbelt positive hos friske) TCRγδ (økt andel av CD3+ celler; vanligvis >10%) IgA-nedslag (anti-ttg IgA lekker ut av plasmceller lokalt) Lactase?
Informasjon fra kliniker (Fra Villanacci)
Histologi - hvordan klassifisere? Marsh klassifikasjon (modifisert fra Oberhuber) Marsh 0 (normal) Marsh 1 (>25 intraepiteliale lymfocytter/100 epitelceller) Marsh 2 Marsh 3a-3c (Marsh 4 + krypthyperplasi + avtagende tottehøyde (økende atrofi ) + subepitelialt kollagent bånd) (fra Villanacci)
Eksempler Marsh? Marsh 1 Marsh 3A Marsh 4 (celiac sprue
Hva karakteriserer tarmslimhinnen for øvrig? Ulike grader av epitelskade (vakuolisering) Eventuelt subepitelialt fortykket kollagent bånd (Marsh 4; celiac sprue ) Betydelig økt antall og relativ andel plasmaceller i lamina propria Kan også sees ved mindre uttalt tottehøydereduksjon, ved at plasmacellene kryper oppover i tottestroma Nøytrofile og eosinofile granulocytter ved mer uttalt epitelskade
Differensialdiagnoser Immunsvikt (kompensatorisk økt andel intraepiteliale lymfocytter) Fødemiddelintoleranse (melk i barnealder) (Uspesifikk) duodenitt Infeksjoner (f eks Giardia lamblia, virus) Autoimmun enteropati Obs autoantistoffer mot epitel (galt orientert slimhinne projisert i for tykke snitt)
Immunhistokjemi (seriesnitt) sannsynlig Marsh 1 LCA CD3
Immunhistokjemi (IF, ubehandlet cøliaki; Marsh 3B) LCA CD3 TCRγδ CD3
Immunhistokjemi (IF; behandlet cøliaki; Marsh 1) Ep LCA CD3 Ep TCRγδ CD3
Kan avleiring av anti-transglutaminase antistoffer (IgA) bidra i diagnostikken? Anti-transglutaminase antistoffer er av IgA isotype De lages høyst sannsynlig lokalt i slimhinnen, gjennom lokale T-B interaksjoner som ikke er endelig forstått De kan lekke ut av ødelagte plasmaceller og avleires i ulike områder av slimhinnen De kan påvises i slimhinnen med sensitive teknikker i bedside frozen biopsier
Immunhistokjemi (IgA-nedslag) IgA Tg2 IgA cøliaki autoimmun enteropati Salmi et al, Gut 2006;55:1746
Andre teknikker for påvisning av cøliaki? Flow cytometri Påvisning av sirkulerende T-celler ved cøliaki (celiac disease; CD) refraktær cøliaki (refractory CD; RCD, type 1 og type 2) enteropati-assosiert T-celle lymfom (EATCL) eller forstadiet; kryptisk T-cellelymfom
Lymfocyttvandring (homing) (T-celler, B-celler, plasmacytoide celler) Lymfeknute (sekundær) Tarm (tertiær/effektor) Benmarg/Thymus (primær) Blod/Lymfe Hud (tertiær/effektor)
Tarmslimhinnen ved CD, RCD og EATCL Normal tynntarm Klassisk CD RCD Lymfom
RCD og ulcererende jenunitt
Fenotype av intraepiteliale lymfocytter ved RCD II/EATCL CD45 CD3 CD4/8/γδ CD3 CD45+cyCD3+sCD3-TCR-CD4-CD8- (CD103+CD7++)
Normal benmarg/blod CD103 Her var 0.9% av CD3+CD7+ celler positive for CD103. Av disse var alle enten CD4+ eller CD8+.
Ubehandlet /nyoppdaget CD - Benmarg Her fant man at 2.5% av CD3+ celler uttrykte CD103 De var CD30-
RCD II/EATCL - Blod De CD103+ cycd3+ cellene var også negative for CD8 og TCRγδ Man fant monoklonalitet for TCR ved PCR
Håndtering av cøliakipasienter med lavgradige tarmlesjoner Gastroenterol 2009 (Kurppa K et al; 136:816) pas med Marsh 1-2 samt anti-ttg profiterer på glutenfri diett Egne erfaringer fra studier: to pasienter med anemi/ukarakteristiske plager, men med positiv anti-ttg og Marsh 1, fikk tilbakegang av symptomer på glutenfri diett
Hva sier litteraturen om vurdering av intraepiteliale lymfocytter mhp cøliaki? Marsh MN: studier på 1980-90-tallet (provokasjon med sekvensiell biopsitaking) viste at økt antall intraepiteliale lymfocytter var tidligste forandring etter gluteninntak Oberhuber et al (Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185): rapportere >40lymfocytter/100 epitelceller Chang et al (Apmis 2005;113:385): rapportere >25 lymfocytter/100 epitelceller Villanacci V: Guidelines for the morphological evaluation of celiac disese: rapportere >25 lymfocytter/100 epitelceller
Egne erfaringer: Orientering av biopsiene! Minst tre gode biopsier; obs lokal variasjon Se på verst eller mest normal tott? Intraepiteliale lymfocytter/100 epitelceller Tell lymfocytter i minst tre totter, angi gjennomsnitt Gjør immun på formalinfiksert vev (CD3/LCA) hvis tvil, eventuelt CD3/CD8 og CD3/CD4 hvis mistenkt RCD II TCRγδ/CD3 kan være nyttig, men obs! angi aldri cøliakidiagnose på økt andel alene; må alltid være del av økt antall intraepiteliale lymfocytter Plasmaceller: mengde og distribusjon i lamina propria Rapporter alle funn; gi tolkning/differensialdiagnoser i en vurdering
Hva vil kliniker vite? Eksempler på diagnoseformuleringer 1. Kliniker vil vite om 1.Pasienten har cøliaki 2.Om andre diagnoser er mulige 3.Om funn eventuelt er forenlige med behandlet cøliaki 2. Eksempler: 1.Tynntarmslimhinne med manglende totter og markert økt andel intraepieliale lymfocytter, vel forenlig med cøliaki (Marsh 3C). 2.Tynntarmslimhinne med lett økt andel intraepiteliale lymfocytter og lett tottehøydereduskjon forenlig med behandlet cøliaki (Marsh 3A). 3.Tynntarmslimhinne med lett høydereduserte totter, se vurdering: 1. Vurdering: Man finner grenseverdi for intraepiteliale lymfocytter (25/100 epitelceller), men lett høydereduserte og breddeøkte totter med klar økning og endret distribusjon av plasmaceller. Funn muliggjør cøliaki, men er ikke diagnostiske. (eventuelt kommentere immunhostokjemskie funn) 4.Tynntarmslimhinne med høydereduserte totter og ukarakteristisk betennelse. Se vurdering. 1. Vurdering: Funn tillater ingen spesifikk diagnose. Man bør overveie uspesifikk duodenitt, autoimmun enteropati eller infeksjon.