Sikkerhetskultur i transport: En kunnskapsoversikt FORFATTER(E) Terje Sten og Lillian Fjerdingen OPPDRAGSGIVER(E) Norges forskningsråd

SINTEF RAPPORT TITTEL SINTEF Bygg og miljø Veg og samferdsel Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: Klæbuveien 153 Telefon: 73 59 46 60 Telefaks: 73 59 46 56 Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA Sikkerhetskultur i transport: En kunnskapsoversikt FORFATTER(E) Terje Sten og Lillian Fjerdingen OPPDRAGSGIVER(E) Norges forskningsråd RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. STF22 A03300 Åpen Halvdan Buflod GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG 82-14-02830-2 223182 30 ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) SINTEF RAPPORT_SKULTUR.doc Lillian Fjerdingen Kristian Sakshaug ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.) SAMMENDRAG 2003-01-31 Tore Knudsen, forskningssjef Den litteraturgjennomgangen som er foretatt i dette prosjektet viser at det er gjort forholdsvis lite forskning om sikkerhetskultur innenfor transport. Fenomenet sikkerhetskultur har vært omtalt i forskningslitteraturen ganske lenge, men forskningsinnsatsen har vært fragmentert, uten en felles teoretisk tilnærming og forståelse. Det finnes mange modeller og teorier, men det er gjort lite for å verifisere dem gjennom empirisk forskning, dvs. å demonstrere at det man hevder er en god sikkerhetskultur virkelig betyr noe for sikkerheten i virksomheten. Her har dokumentasjonen bare vært sporadisk, og gått mest på enkeltforhold. Best dokumentert er betydningen av ledelsesengasjement. Andre faktorer som peker seg ut er holdninger til normer og regler, betydningen av subgrupper i organisasjonen og betydningen av god informasjonsflyt som grunnlag for organisasjonsmessig læring og forbedringsprosesser. Rapporten foreslår fem konkrete forskningstema innen området sikkerhetskultur i transport. STIKKORD NORSK ENGELSK GRUPPE 1 Samferdsel Transport GRUPPE 2 Sikkerhetskultur Safety Culture EGENVALGTE

2

3 Forord Denne rapporten er en av flere kunnskapsoversikter som er utarbeidet i forbindelse med oppstarten av prosjektprogrammet RISIT (Risiko og sikkerhet i transportsektoren) i Norges forskningsråd. Formålet med kunnskapsoversikten er å oppsummere dagens kunnskap om sikkerhetskulturer i transportvirksomheter. Vi har sett på hvordan slike kulturer påvirker sikkerheten og vi har identifisert viktige kjennetegn ved sikkerhetskulturer. Vår vurdering av behov for videre forskning er påpekt. Prosjektleder har vært senior rådgiver Lillian Fjerdingen, SINTEF. Studien er i hovedsak gjennomført av Terje Sten, Sten Kommunikasjon, tidligere senior forsker ved SINTEF, på oppdrag fra SINTEF Bygg og miljø, avdeling for Veg og samferdsel. Seniorforskerne Kristian Sakshaug og Dagfinn Moe har gitt viktige innspill til hva rapporten skal omfatte og hvordan temaene bør behandles. Kristian Sakshaug har i tillegg vært kvalitetssikrer for arbeidet. Trondheim, 31. januar 2003 Tore Knudsen Forskningssjef

4

5 Innholdsfortegnelse Forord...3 Innholdsfortegnelse...5 1 Bakgrunn...7 1.1 Formål...7 1.2 Litteraturkilder...7 2 Kort om kultur og organisasjoner...8 3 Begrepet sikkerhetskultur...9 3.1 Noen initiativ på området...9 3.2 Faglige perspektiv på sikkerhetskultur...10 3.3 Definisjoner av sikkerhetskultur...11 4 Sikkerhetskultur og sikkerhetsklima...12 4.1 Egenskaper ved en god sikkerhetskultur...14 5 Noen sentrale funn om sikkerhetskultur...16 5.1 Toppledelsens engasjement...16 5.2 Holdninger til å overholde regler og prosedyrer...16 5.3 Subkulturer i organisasjonen...17 5.4 Organisasjonsmessig læring og forbedring...17 6 Sikkerhetskultur innen transport...19 6.1 Luftfart...19 6.2 Jernbane...20 6.3 Vegtransport...21 6.4 Sjøtransport...22 7 Sikkerhetskultur i transport, oppsummering og diskusjon...23 7.1 Sikkerhetskultur, aktører og rammebetingelser i transportsektoren...23 8 Forslag til forskningsoppgaver...26 Litteraturliste...27

6

7 1 Bakgrunn I Norges Forskningsråds nye program om Risiko og sikkerhet i transportsektoren (RISIT) er det besluttet å utarbeide kunnskapsoversikter ( State-of-the-art reviews ) om utvalgte temaer. SINTEF Bygg og miljø, avdeling Veg og Samferdsel har blitt forespurt om å påta seg ansvaret for å lage kunnskapsoversikt for temaet: Sikkerhetskulturer. Kunnskapsoversikten skal å dekke alle transportgrener (veg, bane, luft, sjø). Dagens kunnskap om temaet skal sammenfattes, samt å peke på problemer eller temaer der kunnskapene er mangelfulle og mer forskning kreves. Risikoen for dødsfall og personskader varierer mye mellom ulike transportgrener. Forklaringene på disse forskjellene er utvilsomt mange og sammensatte, men kan til en viss grad knyttes til ulike sikkerhetskulturer i ulike transportgrener. Begrepet sikkerhetskultur har hittil vært mest brukt i studier av sikkerhet i industri og oljevirksomhet. Sikkerhetskulturer innenfor transportvirksomhet har vært mindre studert, men er ikke av den grunn nødvendigvis av mindre betydning for sikkerheten. 1.1 Formål Formålet med kunnskapsoversikten er å oppsummere dagens kunnskap om sikkerhetskulturer i transportvirksomhet og å drøfte hvordan slike kulturer påvirker sikkerheten. Kunnskapsoversikten skal identifisere viktige kjennetegn ved sikkerhetskulturer og forsøke å typologisere disse. Av spesiell interesse er det å peke på elementer i sikkerhetskulturer som lar seg modifisere på en slik måte at sikkerheten bedres. Behov for videre forskning skal påpekes. 1.2 Litteraturkilder Litteratursøkene er gjort i følgende databaser: Bibsys, Compendex, NTIS, PsychInfo, Sociological abstracts, ISI, Transport 1 og Web of Science. I tillegg er det henvist til littertur fra undersøkelser utført i tilknytning til konkrete hendelser innen både transport og andre områder hvor sikkerhetskultur har betydning. 1 Kombinerer databasene Transportation Research Information Services (TRIS), International Transport Research Documentation (ITRD) og TRANSDOC

8 2 Kort om kultur og organisasjoner Tradisjonelt har kultur vært et nøkkelbegrep innen faget antropologi, men etter hvert har andre fag også tatt kulturbegrepet i bruk. Særlig stor har interessen vært for fenomenet organisasjonskultur. Det finnes et stort antall artikler og bøker innen organisasjonsteori hvor kulturbegrepet har vært mer eller mindre sentralt. I følge Morgan (1997) kan studier av organisasjonskultur inndeles i fire hovedperspektiv: Studier av organisasjoner som kulturelt fenomen som varierer med samfunnsutviklingen og rådende forhold i samfunnet Bedriftsorganisasjoner sett i et tverrnasjonalt kulturelt perspektiv (eks. ulik kulturelt betingede oppfatninger og holdninger i samme firma i forskjellige land: Hofstede 1980, japansk vs. vestlig industrikultur: Peters and Waterman 1982,) Studie av organisasjoner/bedrifter som minisamfunn med fokus på ledelseskultur og interne subkulturer (f.eks Schein 1985). Organisasjoner som, sosiale konstruksjoner basert på felles skapt virkelighetsforståelse og felles referanseramme (f.eks Weick 1995). Et hovedpoeng har vært studie av intern kultur og sammenhengen med organisasjonens mål (f.eks Deal and Kennedy 1982). Morgan (op.cit) presenterer selv en modell for organisasjonsanalyse der han bruker åtte forskjellige metaforer for å anlegge ulike perspektiv på organisasjoner. De åtte perspektivene er organisasjoner som: Maskiner Organismer Hjerner Kulturer Politiske systemer Psykiske fengsler Fluktuasjon og forandring Instrumenter for dominans Han hevder at ingen enkelt innfallsvinkel gir et fullstendig bilde av en organisasjon, men hvert av de åtte perspektivene han benytter bringer fram nye sider ved organisasjoner som de andre perspektivene ikke får fram. Organisasjoner som kulturer er bare ett av disse. Ved innledningen til en litteraturgjennomgang om sikkerhetskultur, kan mangfoldet i disse synssettene på organisasjoner tjene som en påminning om kompleksiteten i den materien vi begir oss inn i.

9 3 Begrepet sikkerhetskultur Begrepet sikkerhetskultur har vært omtalt i faglitteraturen i over tjue år. I sin bok Man-made disaster beskrev Turner (1978) hvorledes han hadde observert at kulturelt betingede oppfatninger preget organisasjoners forståelse av risikoforhold og hvordan de håndterte farer som produksjonen innebar. Turners hovedtese var at i de fleste virksomheter som har produksjon med storulykkespotensial, vil en aldri oppnå en fullstendig oversikt over hvilke farer man til enhver tid står overfor, fordi risikoproblemene ofte vil være komplekse og skjulte. Etter hvert vil det danne seg en gjengs kulturelt betinget oppfatning av hva farene består i og hvordan de skal håndteres som nedfeller seg i normer, prosedyrer og akseptert praksis. Denne etablerte sikkerhetskulturen vil virke som en barriere mot nytenkning, og gjøre at ny og bedre forståelse vil ha vanskelig for å trenge igjennom. Over tid kan en akkumulering av latente feil og hendelser på tvers av den rådende situasjonsforståelsen gjøre systemene sårbare for en alvorlig ulykke. Når ulykken skjer, vil den dermed alltid føre til en kollaps i den kulturelle forståelsen og akseptert praksis i håndteringen av risikoforholdene. Turner var dermed i utgangspunktet pessimistisk i troen på vår evne til å mestre kompleks teknologi med stort risikopotensiale. En pessimisme han for øvrig deler med Perrow (1984) som fremhever at problemene med å få oversikt og kontroll over kompleks og tett sammenkoblet teknologi, eksempelvis i kjernekraftverk, er bortimot uoverkommelige. Med dette utgangspunktet mener Perrow at 100 prosent sikre anlegg for aktiviteter med kompleks teknologi og storulykkespotensial er en fiksjon. Turners og Perrows advarsler er en viktige påminning om begrensninger i vår evne til å kontrollere moderne teknologi. Som Reason (1997) også skriver om flere steder, er kanskje den største faren i håndtering av risiko det å glemme å være engstelig. 3.1 Noen initiativ på området Temaet sikkerhetskultur fikk først for alvor oppmerksomhet etter Tsjernobylulykken i 1986, og andre storulykker som den med romfergen Challenger i 1986, brannen i King s Cross undergrunnsstasjon 1987 og brannen på oljeproduksjonsplatformen Piper Alfa i 1988. Den amerikanske kjernekraftindustrien hadde blitt smertelig klar over betydningen av ledelses- og organisasjonsfaktorer etter ulykken ved Three Miles Islands-reaktoren i 1979. Etter Tsjernobylulykken, introduserte den internasjonale rådgivningsgruppen for kjernekraft (INSAG) sikkerhetskultur som et samlende begrep for ledelses- og organisasjonsfaktorer av betydning for sikkerhet (INSAG 1986). Selv om INSAG mente å innbefatte i begrepet sikkerhetskultur alle ledelses- og organisasjonsfaktorer relevant for sikker drift av kjernekraftverk, har de fleste senere undersøkelser innen kjernekraftsektoren benyttet begrepet i en mer snever betydning. Sikkerhetskultur har som oftest blitt benyttet til å karakterisere organisasjonskulturen som en komponent innenfor ledelses- og organisasjonsfaktorer (Sorensen, 2002). INSAG har senere gitt ut en veiledning for sikkerhetskultur (1991) og en veiledning for organisasjonsmessig vurdering av sikkerhetskulturen i kjernekraftverk (1996). Et initiativ om fokus på temaet er også senere kommet fra HSE (Health and Safety Executive) i England som har produsert flere artikler om emnet og gitt ut en veiledning for måling av sikkerhetsklima (HSE 1997). Etter de store fergeulykkene med Harold of Free Entreprise, Scandinavian Star og Estonia har sikkerhetskultur til sjøs blitt mye omtalt. Emnet er tatt opp i IMO (International Maritime Organization ). IMO har over lang tid arbeidet med å få til et systematisk sikkerhetsarbeid til sjøs gjennom å utgi den såkalte ISM-koden, som er en veiledning i hvordan rederiene skal utvikle et

10 sikkerhetsstyringssystem. Den er senere gjort bindende for alle SOLAS-skip, d.v.s. alle lasteskip med bruttotonnasje over 500 i internasjonal fart og alle passasjerskip i internasjonal fart. Organisasjonen har også vært opptatt av sikkerhetskultur og har annonsert betydningen av god sikkerhetskultur om bord på sine internettsider (IMO, udat.; Williams, 1995). Her i Norge har Oljedirektoratet gjennom sine forskrifter (Styringsforskriften) for operatører offshore stilt krav om at det skal etableres en sikkerhetskultur på installasjonene. Forskriften og den tilliggende veiledningen sier imidlertid ingen ting om hva sikkerhetskultur skal bestå i eller hvorledes den skal etableres. Det overlates til operatørene å utvikle. 3.2 Faglige perspektiv på sikkerhetskultur Til tross for at fenomenet sikkerhetskultur har blitt omtalt i forskningslitteraturen ganske lenge, har forskningsinnsatsen om emnet vært fragmentert, uten en felles teoretisk tilnærming og forståelse, og med liten tilknytning til øvrig forskning omkring såkalte organizational accidents, dvs forståelse av de organisatoriske forutsetningene for at ulykker skjer. (Pidgeon, 2001; Sorensen, 2002). Det er vært forskjellige faglige innfallsvinkler til området og til hvilke fenomener og variable som har vært tatt inn i undersøkelsene. I hovedsak kan studiene som foreligger om sikkerhetskultur inndeles i fire faglige hovedperspektiv: Psykologisk Organisatorisk/sosiologisk Antropologisk Flerfaglig Psykologisk perspektiv Undersøkelser i et psykologisk perspektiv fokuserer primært på å kartlegge sikkerhetskultur gjennom måling av ansattes oppfatninger av og holdninger til sikkerhet. I en del studier har begrepet sikkerhetsklima blitt benyttet i stedet for sikkerhetskultur. Metoden som har blitt benyttet har vanligvis vært spørreskjema eller noen ganger strukturert intervju. Eksempler på forhold som har vært fokusert er opplevd effektivitet av sikkerhetsanordninger, individuell ansvarsfølelse, personlig sårbarhet og følelse av trygghet på arbeidsplassen (Cox et.al. 1991). Organisatorisk perspektiv I et organisatorisk perspektiv er fokus primært rettet mot strukturer og prosesser i organisasjonen som skal fremme god sikkerhetskultur. Det er tatt med variable som for eksempel innhold i og intern organisering av sikkerhetsarbeidet, status til sikkerhetspersonell, omfang og kvalitet på sikkerhetsopplæringen og ledelsesengasjement i forhold til sikkerhet. I noen studier er ansattes oppfatninger av og holdninger til sikkerhetsspørsmål blitt benyttet, men da som indikatorer for kvaliteten på organisasjonsstrukturer og prosesser (Lee 1998). Antropologisk perspektiv I antropologiske studier legges det vekt på beskrivelse og forståelse. Her er altså kultur et meningsmønster, og det er særlig gjennom forskjellige typer symboler man forsøker å gripe dette mønsteret. Poenget er ikke å finne lover i en positivistisk forstand, men mening. I kulturanalyser vil som regel hensikten være å oppnå en dypere forståelse for et sosialt fenomen som vanskelig kan forklares ut fra et entydig årsak/virkningsforhold, ei heller måles eller testes i en eksakt forstand (Haukelid, 2001). En studie av sikkerhetskultur vil således kunne omfatte både oppfatninger og holdninger hos individene, egenskaper ved organisasjonen og forhold i samfunnet for øvrig. Vårt litteratursøk har ikke identifisert mange undersøkelser av

11 sikkerhetskultur i et antropologisk perspektiv, men en studie av norsk oljevirksomhet sett i et antropologisk perspektiv er gjennomført av Haukelid (1999). Flerfaglige perspektiv I noen publikasjoner kombineres psykologiske og sosiologiske perspektiv, ved at sikkerhetskultur betraktes å bestå av både organisatoriske elementer som sikkerhetsstyringssystem, interne psykologiske faktorer, samt egenskaper ved arbeidsutførelsen (Cooper, 1998). Mer om dette senere i dette kapitelet og i kapittel 4. 3.3 Definisjoner av sikkerhetskultur Definisjoner av begrepet sikkerhetskultur varierer også naturlig ut fra hvilke faglige perspektiv forfatteren benytter. Nedenfor følger fire eksempler 2 på hva sikkerhetskultur oppfattes å være: Oppfatninger som deles av en gruppe og som bestemmer dens normer og verdier og hvordan gruppen vil handle og reagere overfor risikoforhold og systemer for å kontrollere risikoen. (Hale 2000) Villigheten til hele tiden å være oppmerksom på og tenke over risikoen og hvordan virksomheten håndterer den (Turner and Pidgeon 1997). Felles verdier (hva som er viktig) og oppfatninger (hvordan ting er/virker) som samvirker med organisasjonsstrukturer og kontrollsystemer til å skape normer for atferd (hvordan vi gjør tingene her). (Reason 1997) de samlede egenskaper og holdninger i organisasjonen og hos individene som sørger for, som en overordnet prioritering, at sikkerheten i kjernekraftverket får tilstrekkelig oppmerksomhet ut fra dens betydning. (INSAG-4, 1991). Hales definisjon har tydelig et psykologisk utgangspunkt i individenes oppfatninger og holdninger. Det samme kan sies om Turner og Pidgeon definisjon, men her framheves betydningen av forståelse og evne til å tenke over konsekvenser av ulike farer som grunnlag for handling som de utdyper med følgende kommentar: A safety culture is a set of assumptions, and their associated practices, which permit beliefs about danger and safety to be constructed. Such a culture is itself created and recreated as members repeatedly behave and communicate in ways which seem to them to be natural, obvious and unquestionable, and as such will serve to construct a particular version of risk, danger and safety (Pidgeon, 2001). Dette gjenspeiler deres hovedtese om at det er manglende forståelse av og oversikt over teknologien som er årsaken til de fleste ulykker. Denne forståelsen av begrepet er også faglig i slekt med Weicks organisasjonsbegrep der organisasjoner betraktes som sosiale konstruksjoner basert på felles skapt virkelighetsforståelse og felles referanseramme (Weick, 1995) - omtalt i kapittel 2. Definisjonene til Reason og til den internasjonale gruppen for kjernekraftsikkerhet INSAG-4, poengterer at sikkerhetskultur må sees på som et samspill mellom individuelle oppfatninger og holdninger og egenskaper ved organisasjonen. Dette poenget utdypes ytterligere av INSAG-4, hvor det heter at sikkerhetskultur omfatter både holdninger og struktur, og relaterer seg både til organisasjonen og til individene. Det dreier seg om å møte alle sikkerhetsspørsmål med riktig forståelse og egnede handlinger (ref. Sorensen, 2002, s. 190). 2 Eksemplene er oversatt fra engelsk av forfatterne av denne rapporten

12 4 Sikkerhetskultur og sikkerhetsklima I faglitteraturen benyttes begrepene sikkerhetskultur og sikkerhetsklima litt om hverandre og det skilles ikke alltid klart mellom dem. Denison (ref. Mearns et.al. 1999) hevder at mens begrepet klima referer seg til noe situasjonsbestemt, er kultur mer rotfestet: Climate refers to a situation and its link to thoughts, feelings and behaviour of organisational members. Thus it is temporal, subjective and often subject to direct manipulation by people with power and influence. Culture, in contrast, refers to an evolved context (within which a situation may be embedded). Thus, it is rooted in history, collectively held, and sufficiently complex to resist many attempts to direct manipulation. Mearns et.al. (1999.) mener at kultur og klima hører til ulike nivåer som bør skilles fra hverandre, et generelt nivå som angår normer, implisitt antagelser og verdier (dvs. strategisk og kulturelt) og et spesifikt nivå som relaterer seg til de spesielle arbeidsoppgavene i virksomheten (taktisk/klimatisk). I sin bok Improving Safety Culture: A Practical Guide lanserer Cooper (1998), en forståelse av sikkerhetsklima og sikkerhetskultur som er noe forskjellig fra hva man ellers møter mange steder i faglitteraturen figur 1. INDIVID PERSON Sikkerhetsklima Audit av oppfatninger og holdninger SYSTEM ORGANISASJON Sikkerhetsstyringssystem: Objektiv audit JOBB Sikkerhetsatferd: Program for sikker atferd Figur 1: Adaptert fra Coopers modell for sikkerhetskultur (Cooper, 1998, s.18) Cooper hevder at de aller fleste ulykkene skjer ved en samvirkning mellom latente forhold i organisasjonen som er en følge av ledelsens disposisjoner og aktive feilhandlinger på et gitt tidspunkt, og at kultur er: The product of multiple goal-directed interactions between people (psychological), jobs (behavioural) and the organisational (situational) Mens enkelte skiller mellom sikkerhetsstruktur dvs. system for sikkerhetsstyring og sikkerhetskultur som måten sikkerhetsstyringen blir praktisert på i organisasjonen, inkluderer

13 Cooper sikkerhetsklima, sikkerhetsstyringssystemet og måten jobben utføres på mht. sikkerhet, som elementer innenfor sikkerhetskulturen. Et litt avvikende syn på skillet mellom kultur og klima finnes hos Mearns et.al. (1999). Her hevdes det at organisasjonskulturen i en virksomhet alltid vil være påvirket av den samfunnskulturen virksomheten befinner seg innenfor. Organisasjonskulturen og som en del av denne, sikkerhetskulturen, vil i sin tur være bestemmende for hvorledes sikkerhetsledelse og sikkerhetsstyring praktiseres, noe som vil få stor innvirkning på hva slags sikkerhetsklimaet som skapes i virksomheten. Sikkerhetsklima vil igjen påvirke ansattes holdninger oppfatninger og atferd, som i siste instans vil være avgjørende for sikkerheten i virksomheten se figur 2. SAMFUNNS- KULTUR Sikkerhetsledelsesikkerhetsstyring Organisasjonskultur (inkl. sikkerhetskultur) Vekt på mål Vekt på midler Orientering av belønning Oppgavestøtte Sosial støtte Organisasjonssikkerhet Sikkerhetsklima Forståelse og følelser Sikkerhetsrelatert atferd Rekruttering Plassering Belønning Overvåking Utvikling Promotering Fysisk output (produksjon) Ulykker Nestenulykker Sikkerhetsmotivasjon Sikkerhetstilfredshet Figur 2: Modell av sikkerhetskultur (Adaptert fra Mearns et.al, 1999) To hovedpoeng med denne modellen er at den peker på betydningen av å se organisasjonskulturen og behandlingen av sikkerhet (dvs. sikkerhetskulturen) på overordnet nivå i den samfunnsmessige sammenhengen virksomheten befinner seg i. Forhold utenfor virksomheten som eierskap, kundeforhold, markeds- og konkurransesituasjon, forsikring og myndighetstilsyn vil påvirke hvorledes betydningen av sikkerhet blir vurdert på ledernivå. Et annet poeng er at modellen ser på sikkerhetsklima som et resultat av organisasjonskulturen samt hvorledes virksomhetens sikkerhetsstruktur f.eks. sikkerhetsstyringssystemet praktiseres. Individuelle oppfatninger, holdninger og praksis vil følge av dette.

14 4.1 Egenskaper ved en god sikkerhetskultur Til nå har rapporten stort sett dreidd seg om begrepsavklaringer og modeller for sikkerhetskultur. I det følgende diskuteres noen egenskaper en god sikkerhetskultur bør ha. Sikkerhetskultur som forståelse og mening. Pidgeon et.al. (2000) legger vekt på at sikkerhetskultur handler om forståelse og de symboler og systemer av mening som en gruppe forstår verden gjennom (se også deres definisjon ovenfor). På denne bakgrunn hevder de at en god sikkerhetskultur fremmes gjennom fem hovedelementer: Topplederengasjement i sikkerhet Delt omsorg og bekymring for farer Oppmerksomhet om konsekvenser for ansatte Realistiske og fleksible normer og regler om håndtering av farer Kontinuerlig refleksjon over praksis gjennom overvåking, analyse og tilbakemelding (organisasjonsmessig læring) 3 (Pidgeon, 2000, s. 18) Særlig understreker Pidgeon et.al., punkt 4 om evne til organisasjonsmessig læring som et nøkkelelement. Dette omfatter særlig å kunne lære av feil, dvs. ulykker og nestenulykker, å kunne forstå når det oppstår endringer eksternt eller internt som krever ny tilpasning og evnen til å tilpasse seg nye situasjoner gjennom handling når situasjonen krever det. Organisasjonskulturer og sikkerhet Evne til å forstå og kunne handle på grunnlag av ny informasjon som berører sikkerhet, er også et sentralt punkt i Westrums organisasjonsmodell (1992, gjengitt i Reason, 1998, s.37-39). Westrum hevder at organisasjoner som utfører potensielt farlige operasjoner, trenger en tilstrekkelig forestillingsevne (requisite imagination) - en mangfoldighet i sin tenkning som matcher variasjonen i mulige ulykkesscenarier. Etter en ulykke vil man ofte i etterpåklokskap kunne påvise at faresignalene var tilstede før ulykken, men organisasjonen forsto ikke signalene og handlet deretter. Westrum skiller mellom organisasjonskulturer etter deres evne til å behandle sikkerhetsrelevant informasjon. Han identifiserte tre kulturtyper: patologisk, byråkratisk og generativ. Hovedkjennetegnene ved de tre organisasjonstypene er oppsummert i Tabell 1. Tabell 1. Hvordan forskjellige organisasjonskulturer behandler sikkerhetsrelevant informasjon 3 Patologisk kultur Byråkratisk kultur Generativ kultur Ønsker ikke å vite Budbringere (whistleblowers) blir skutt Ansvar unnvikes Feil straffes eller skjules Nye ideer blir aktivt motarbeidet Finner ikke alltid ut Budbringere blir hørt dersom de dukker opp Ansvar oppsplittet Feil medfører reparasjon lokalt Nye ideer representerer ofte et problem Søker aktivt etter informasjon Budbringere blir opplært og belønnet Ansvar deles Feil fører til omfattende reformer Nye ideer ønskes velkommen 3 Vår oversettelse

15 Sikkerhetskultur som en informert kultur Reason (1997) hører med til dem som mener at kultur ikke bare er noe som oppstår av seg selv, men at god kultur kan skapes i en organisasjon ved å ta de rette grepene. Sentralt i sikkerhetskulturen er et godt informasjonssystem som kan fortelle om farlige hendelser og farlige situasjoner før ulykken skjer. En god sikkerhetskultur er dermed i Reasons øyne en informert kultur der de som betjener systemene er oppdatert på menneskelige, tekniske, organisatoriske og omgivelsesmessige forhold av betydning for systemets sikkerhet. Det er etter hans mening fire forutsetninger for at organisasjoner skal kunne skape en informert kultur. Disse er: 1. En rapporteringskultur: At det skapes et klima i organisasjonen som gjør at ansatte gjerne rapporterer feil og nestenulykker. Viktige forutsetninger for å oppnå dette er ansattes motivasjon til å rapportere, som i stor grad avhenger av at informasjonen blir synliggjort og brukt, og at rapportøren får tilbakemelding om resultatet. 2. En rettferdig kultur: En atmosfære av tillit der ansatte belønnes for å rapportere feil og uønskede hendelser selv om de må berette om egne feilhandlinger. Kun overlagte regelbrudd fører til disiplinær reaksjon. 3. En fleksibel kultur: Evne til omstilling ved endringer eller når spesielle situasjoner oppstår, f.eks i fare- og ulykkessituasjoner. 4. En læringskultur: Organisasjonen er i stand til å trekke de riktige konklusjonene om sikkerheten fra informasjonssystemene og omsette dem i effektive forebyggende tiltak. Organisasjonen har evne til endring og tilpasning når det kreves for å bedre sikkerheten.

16 5 Noen sentrale funn om sikkerhetskultur Som nevnt tidligere er forskningen om sikkerhetskultur fragmentert både med hensyn til teoretisk tilnærming og empiriske problemstillinger. Likevel er det en del funn som synes å gå igjen i resultatene fra flere studier og som peker seg ut som de viktigste erfaringene til nå om sikkerhetskultur. 5.1 Toppledelsens engasjement En lang rekke forskere har hevdet at toppledelsens engasjement er svært viktig for en god sikkerhetskultur (Cohen,1977; Zohar,1980; Pidgeon,1991). Topplederengasjement er helt sentralt, fordi et hvert forsøk på å få til forbedring har små sjanser i organisasjonen dersom det ikke støttes fra toppen både i ord og i handling. Ansatte vil fort merke hvorledes toppledelsen egentlig prioriterer (f.eks. produksjon foran sikkerhet), og bli påvirket av dette selv om det sies i policy dokumenter at sikkerheten alltid skal gå foran. I følge Zohar (1980) er den status sikkerhetspersonellet oppfattes å ha i organisasjonen et indirekte tegn på toppledelsens forpliktelse. Dette bekreftes også i andre studier Flin et al (1996), som understreker betydningen av ledelsesengasjement som også forbindes med tillit mellom ledelse og ansatte. Dette er en sentral faktor i å skape sikkerhetsholdning og aktiv risikobevissthet. Betydningen av tillit generelt mellom ansatte og ledelse som et nødvendig grunnlag for å skape og utvikle en sikkerhetskultur, understrekes også i en studie av Clarke (1999). O Toole (2002) gjennomførte en studie i en bedrift for ferdigbetong som viste at ledelsens opptatthet av sikkerhet var den faktoren som ble oppfattet som den viktigste blant de ansatte, som igjen var relatert til hyppigheten av arbeidsskader. Andre studier som støtter dette er Hovden (1991), O Dea, et.al. (2001). 5.2 Holdninger til å overholde regler og prosedyrer Mange ulykker skjer som følge av at regler og prosedyrer ikke blir fulgt. Det kan være flere årsaker til slik atferd, bl.a. konflikt mellom sikkerhet og produksjon (Hudson et.al. 1997). Cox et.al.(1991) gjennomførte en studie av holdninger til sikkerhet i et europeisk selskap for gassdistribusjon. De fant at det å ha en individuell ansvarsfølelse for sikkerhet (positivt svar på spørsmål som: alltid å benytte verneutstyr, oppmuntre kolleger til å arbeide på en sikker måte, ville ta ansvar for sikkerhet) var en av fem hovedfaktorer i en faktoranalyse av sikkerhetsholdninger. Mearns et.al. (1996) undersøkte offshore oljearbeidere og fant at holdninger overfor det å bryte regler var en viktig faktor i holdningen til sikkerhet. Vaughan (1996) gir i sin analyse av årsaken bak Challenger-ulykken et eksempel på at det å bryte regler kan bli rutine i organisasjonen til den grad at risikoen ved det ikke lenger oppfattes. Romfartsteknologien ligger alltid kunnskapsmessig i et grenseland hvor usikkerheten må håndteres og hvor det må tas beslutninger om løsninger er sikre nok. I utviklings- og byggeprosessen av romfartøy vil det alltid være en del uløste saker med hensyn til sikkerhet. Svikten i tetningsringene i rakettmotorene som var den fysiske var årsaken til ulykken med

17 romfergen Challenger, var en slik uløst sak, men den hadde vært uløst så lenge at den var blitt tatt av listen over tekniske løsninger som skulle gjøres til gjenstand for en endelig sikkerhetsvurdering. Det var ikke uvanlig at dette skjedde i en hektisk sluttspurt før oppskytning. Til tross for at teknikerne som var ansvarlig for tetningsringene, dagen før oppskytingen påpekte faremomentet for lekkasje rundt ringene i så kaldt vær som man forventet på oppskytingsdagen, ble ledelsen hos produsenten av rakettmotorene og NASA i fellesskap enige om at dette var en akseptabel risiko. I sin analyse av NASA avdekket Vaughan (1996) at det hendte ofte at tekniske spørsmål som i følge prosedyrene skulle gjøres til gjenstand for en nitid beslutningsprosess, i en presset situasjon ble løst gjennom forhandlinger over bordet. Unntaket hadde på denne måten etter hvert blitt til regelen i organisasjonen med de katastrofale følgene det fikk. 5.3 Subkulturer i organisasjonen Sikkerhetskultur diskuteres ofte som om det er en enhetlig kultur som kjennetegner hele organisasjonen. I de fleste virksomheter med noe størrelse, flere yrkesgrupper og variasjon i stillingsinnhold og arbeidsoppgaver, vil det finnes undergrupper preget av en egen subkultur ( for eksempel førere og verkstedpersonell, produksjon og ledelse, ansatte og kontraktørpersonell, ansatte ved ulike avdelinger). Personell som tilhører forskjellige faggrupper kan ha ulik holdning til sikkerhet. For eksempel, i luftfart har subgrupper som piloter og vedlikeholdspersonell ofte forskjellig oppfatninger og holdninger når det gjelder sikkerhet (Pidgeon et.al.1994). Mearns et. al. (1998) gjennomførte en stor undersøkelse av sikkerhetsklima på offshore oljeinstallasjoner. De fant tildels store forskjeller i holdninger mellom ansatte på forskjellige nivå i organisasjonen f. eks ledere og ansatte på gulvet, mens det var mindre forskjell mellom operatøransatte og de som kom fra ulike kontraktører. Dette siste kan forklares med at profesjonelle subkulturer har felles holdninger og oppfatninger skapt mest gjennom opplæring og yrkeserfaring og at arbeidskulturen blant kolleger øver en sterkere innflytelse enn det ledelsen evner å oppnå. Forfattere spekulerer også over om variasjon mellom subkulturer nødvendigvis er uheldig for sikkerheten. Variasjoner i oppfatninger kan være en garanti mot at ledelsen og hele organisasjonen blir for ensporet og nærsynt i sin sikkerhetstenkning. 5.4 Organisasjonsmessig læring og forbedring I behandlingen av emnet sikkerhetskultur, er det svært mange arbeider som påpeker betydningen av læring som en viktig organisasjonsmessig forutsetning for å skape en god sikkerhetskultur (f.eks Reason, Pidgeon, og Westrum se kapittel 4). Organisasjonsmessig læring forutsetter informasjon om og oversikt over mulige farer og uønskede hendelser som grunnlag for tiltak og tilpasning. Gode rapporteringsrutiner er en nøkkel til å oppnå god informasjon fra alle sider ved virksomheten. I teorien virker dette uproblematisk, men som det har vist seg, ikke like enkelt å oppnå i praksis. Pidgeon (1998), hevder at organisasjonsmessige dilemmaer som skyld og ansvar reiser i forbindelse med ulykker og uønskede hendelser, bringer inn politiske overtoner som kan farge den informasjonen som tilflyter beslutningstakerne i organisasjonen, og fryser fast all læring. Som Reason (1997) hevder, er det viktig å etterstrebe en rettferdig kultur med en atmosfære av tillit der ansatte belønnes for å rapportere feil og uønskede hendelser selv om de må rapportere om egne feilhandlinger og hvor kun overlagte regelbrudd fører til disiplinær reaksjon. Men problemet strekker seg lengre enn dette. Det går på at det kan oppstå et motsetningsforhold mellom ansatte

18 og ledelse om årsaker, om for dårlig teknologi og utstyr er skyld i feilhandlinger (slik de som opererer utstyret gjerne ser det), eller om ansatte er for uoppmerksomme og uforsiktige (slik ledelsen vil ha en tendens til å hevde). Problemet med politiske overtoner i spørsmålet om skyld og ansvar kan også ha sitt utspring i rammebetingelser langt ut over dette. I en artikkel som drøfter sikkerhetskultur og sikkerhetsklima ved de amerikanske jernbanene, hevder Squires ( 2000) at tilsynsmyndighetene og NTSB (National Transportation Safety Board) det statlige granskingsinstituttet for transportulykker, benytter et for snevert kulturbegrep. Han mener de fokuserer på indre holdninger i virksomhetene og ser ikke på hvordan ytre faktorer som yrkesskadeerstatningssystemet virker i denne sammenheng, Betingelsen for at ansatte skal få erstatning i en skadesak, er at de må bevise at skaden skyldes farlige forhold på arbeidsplassen og ikke uforsiktighet hos den skadede. Dette påvirker etter forfatterens mening i stor grad hvordan informasjonsflyten om risiko skjer i bedriftene. Det fører også til en opptatthet blant ledelsen om alltid å sørge for selv å ha ryggen fri som ikke har en positiv innvirkning på sikkerhetskulturen i selskapene. En sentral betingelse for god organisatorisk læring er at det er et gjensidig tillitsforhold mellom ledelse og ansatte. Ved å betrakte organisasjoner som politiske system kfr Morgans perspektiver på organisasjoner omtalt i kap. 2 (gjengitt), kan man oppdage interessemotsetninger internt som gjøre det vanskelig å oppnå ønsket tillit og som er til hinder for en uhildet informasjonsflyt som lærings- og forbedringsprosesser er så avhengig av. Et område hvor man har lykkes et stykke på vei med å forene interessene og etablere tillit mellom partene er innenfor luftfarten hvor piloter i passasjerfly tillater overvåking av tekniske data ved flyturen (Flight Data Recorder) og lydopptak av hva som blir sagt i cockpit (Cockpit Voice Recorder). Dette er kommet i stand fordi man har etablert internasjonale og nasjonale avtaler mellom pilotenes fagforbund, flyselskapene og myndighetene i landene som har sluttet seg til avtalen om hvordan informasjonen skal holdes fortrolig, men brukes i sikkerhetens tjeneste. Helt uproblematisk er likevel ikke dette, særlig når politimyndighetene etterforsker en flyulykke og ved rettslig kjennelse forlanger å få data fra flighten utlevert fra det nasjonale granskingsinstituttet som er bundet av avtalen. Dette skjedde etter Widerøes flyulykke ved Namsos i 1993. I andre bransjer blir spørsmålet om hvordan rapporterings- og overvåkingssystemer fungerer innenfor den lokale- og den nasjonale sammenhengen de skal operere innenfor, sjelden adressert.

19 6 Sikkerhetskultur innen transport Forskningen om sikkerhetskultur innen transport har som for øvrige bransjer vært sporadisk og lite samlet, både med hensyn til problemstillinger og teoretisk tilnærming. Luftfart ser ut til å ha kommet lengst på det å få til et praktisk grep på sikkerhetsarbeidet, mens det innen jernbane er gjort noen interessante studier som belyser enkelte sider ved sikkerhetskultur. På vegtransport og i sjøfart har det vært lite å finne som berører sikkerhetskultur. 6.1 Luftfart Innen luftfart har samarbeidstrening (CRM-Crew Resource Management ) vært et sentralt tema hvor en god del forskning er gjort (Wiener et.al.1993). Fokus i disse studiene har ikke vært på kultur som sådan, men treningen kan sees som et viktig element i det å etablere en sikkerhetskultur som en samarbeidskultur. CRM hadde sitt utspring i behovet for godt samarbeid i cockpit på fly som føres av to piloter. Det var behov for klarhet i autoritetsforhold, arbeidsdeling og kommunikasjon samt ferdigheter i teamarbeid samt samarbeidsklima generelt. CM-treningen har etter hvert blitt utvidet til å gjelde hele mannskapet om bord, og nå til også å omfatte operativ ledelse og støtteapparatet på bakken. Det er gjort en del forskning omkring hvordan piloter fra forskjellige land med ulik kulturbakgrunn har praktisert CRM under flyging (Helmreich, in press;2001; 2000). Undersøkelsene har benyttet Hofstedes analyse av nasjonale kulturer (Hofstede, 1980) som modell for å analysere forskjeller i atferd. Man har funnet at to av dimensjonene hos Hofstede Individualisme-Kollektivisme (Individualism-Collectivism-IC) og Maktdistanse (Power Distance- PD) forklarer forskjeller i atferd i cockpit. Personell fra individualistiske kulturer viser tendens til å fokusere på uavhengighet og personlig fordel, mens de fra kollektivistiske kulturer er opptatt av harmoni i relasjoner med andre og er mer underdanige overfor ledere (maktdistanse). Videre viser studiene store forskjeller i behov og respekt for regler og prosedyrer som angår en annen av Hofstedes dimensjoner kalt unnvikelse av usikkerhet (Uncertainty Avoidance-UA). De som ligger høyt på denne dimensjonen mener at regler ikke må brytes, at skrevne prosedyrer er nødvendig i alle situasjoner, og at tidsplaner alltid må følges. Piloter fra den amerikanske og engelske kulturen er typisk individualistiske, har kortere maktdistanse og skårer mye lavere på usikkerhetsdimensjonen enn piloter fra asiatiske land. Dette er viktig kunnskap når man skal drive opplæring i CRM. Forskjeller i IC kan påvirke gruppeklimaet og hvor opptatt det enkelte medlem i crewet er av harmoni og positive relasjoner. Kulturelt betinget forståelse av PD påvirker i hvilken grad en ung og mindre erfaren pilot tør å stille kritiske spørsmål ved kapteinens handlemåte selv når den åpenbart er feil. Videre influerer PD på lederstilen til kapteinen fra det å være autokratisk i asiatiske kulturer med stor PD, til en mer demokratisk og konsulterende måte å lede på i vestlige land. I de senere år er det utviklet en metode for å observere og måle kvaliteten på CRM-atferd blant piloter, såkalte behavioural markers (Klampfer et. al., 2001). Metoden fokuserer på egenskaper ved gruppesamarbeidet og omhandler forhold som:

20 Kvaliteten av gruppesamarbeidet: Teambygging, hensyn til andre, støtte til andre, konfliktløsing. Ledelse og planlegging: Praktisering av autoritet, opprettholdelse av standarder, planlegging og koordinering, håndtering av arbeidsbelastning. Overblikk over systemer og situasjoner: Årvåkenhet på systemene, årvåkenhet på omgivelsene, framsynthet. Beslutningstaking: Problemdefinisjon og -diagnostisering, handlingsalternativ, risikovurdering og valgmuligheter, resultatvurdering (Klampfer et.al., 2001 App. 3). Metoden blir nå anvendt også i andre bransjer hvor samarbeidsgrupper håndterer risikoforhold i sitt arbeid, f. eks kjernekraftverk, jernbane, sjøtransport og operasjonsteam i sykehus (Klampfer 2001). Edkins (1998) beskriver utprøving av sikkerhetsprogrammet INDICATE til bruk for regionale australske flyselskap. Programmet fokuserer ikke så mye på latente forhold som på å undersøke barrierer selskapene har mot ulykker. Implementering i et australsk flyselskap viste bedring på alle dimensjoner som var signifikante i forhold til en kontrollgruppe som var ett av de regionale sentrene i selskapet som ikke deltok i forsøket. Programmet har utviklet et måleinstrument for sikkerhetskultur som omfatter: Ledelsesengasjement i sikkerhet Ansattes sikkerhetsengasjement Nivå av opplevd risiko Oppfatninger om ulykkesårsaker Nødprosedyrer Sikkerhetsopplæring Sikkerhetskommunikasjon En undersøkelse av effekten av å innføre INDICATE viste en merkbar bedring av sikkerheten på alle områder inklusive sikkerhetskultur i forhold til et annet selskap som ikke hadde tatt programmet i bruk. 6.2 Jernbane Litteratursøket har identifisert at en del forskning er gjort innen jernbane, men også på dette området har undersøkelser vært gjort ut fra forskjellige synsvinkler, hvor sikkerhetskultur har vært mer eller mindre sentralt. Clarke (1999) gjennomførte en kartlegging av oppfatninger om sikkerhet blant 312 britiske lokførere, deres førstelinjeledere og toppledere. I tillegg ble hver gruppes antagelse om oppfatninger av sikkerhetsspørsmålene for de andre nivåene i organisasjonen registrert. Studien fant at selv om det var delt oppfatning ang. betydningen av ulike sikkerhetsspørsmål på alle tre nivåene, viste den at oppfatningene mellom gruppene ikke var realistisk. Dette forteller at selv om det er enighet om betydningen av sikkerhetsholdninger på toppledernivå, kan man ikke ta for gitt at disse holdningene forplanter seg nedover i organisasjonen. Ens oppfatning av hva som er viktig i sikkerhetsarbeidet, forutsetter god kommunikasjon og tillit mellom nivåene i organisasjonen. Er ikke slik tillit til stede, kan det oppstå motsetninger og mistenkeliggjøring som er negativt for