Scandpower Risk Management AS Sårbarhet i vannforsyning 120 ansatte Kjeller, Bergen, Stavanger, Houston, Uppsala, Bejing Sårbarhet i vannforsyning NSB Risikoanalyser Beredskapsanalyser, planer og øvelser Brann-/eksplosjonsanalyser, gasspredning Pålitelighetsanalyser Arbeidsmiljø, kvalitet og miljøstyring Ulykkesgranskning (Åsta, Sleipner mv) Geir Havenstrøm (gh@scandpower.com)
Oppdrag St. melding nr 17 (2001-2002) Sikker vannforsyning er svært viktig for at samfunnet skal fungere. Vannforsyningen er sårbar så vel overfor naturgitte forhold som tilsiktede hendelser. Avdekke trusler mot vannforsyningen og svakheter i systemene Foreslå tiltak og strategier for å redusere sårbarheten i vannforsyningen Trussel ulykke
Prosjektorganisasjon - aktiviteter Styringsgruppe Justisdepartementet (Dørum/M Stangerhaugen) Direktoratet for sivilt beredskap (Eliin Rødal/Nils I Larsen) Helsedepartementet Landbruksdepartementet Norvar (Toril Hofshagen) Prosjektgruppe Geir Havenstrøm (Scandpower) Erlend Hoff (Brynjar Lia m.fl FFI) Trond Løken (HjellnesCowi) Lars Hem (Aquateam) Jørgen Bartnes (Scandpower) Ref.gruppe (Work shop) Vannverkseiere (IVAR, VAV, Skien) Folkehelseinstituttet Statens Næringsmiddeltilsyn Politiets sikkerhetstjeneste NMI Norges veterinærhøgskole Livsmedelverket (Sve) Jord/skog (Fin) Andre engasjerte (C. Ræstad)
Trusler mot vannforsyning Terror/ sabotasje Ekstremt vær Teknisk svikt Org.forhold og rammer Vannforsyning
Rapport - hovedpunkter Eksisterende infrastruktur og beredskap Samfunnets avhengighet av vannforsyningen Erfaringer med tidligere hendelser med svikt i vannforsyningen FOU virksomhet - nasjonalt/internasjonalt Oversikt over terrorgruppers interesse for å ramme offentlig vannforsyning Biologiske og kjemiske trusselstoffer Utvikling klima Organisatoriske endringer/utfordringer Risikoreduserende tiltak, strategier og forbedringspunkter
Tiltak/strategier for å motstå trusler Terror/ sabotasje Ekstremt vær Teknisk svikt Org.forhold og rammer Vannforsyning tekniske systemer personell organisasjon kompetanse vedlikehold øvelser
Biologiske og kjemiske trusselstoffer vurderingsparametere vedlegg (begrenset) FFI til rapport kan skaffes fra Justisdep. v/mette Stangerhaugen evt. FFI ved Erlend Hoff Giftighet Tilgjengelighet Løselighet Stabilitet i vann Bestandighet mot desinfeksjon Mulighet for å oppdage attentatet: Smak, lukt og farge Fortynningseffekten
Bakgrunn hvor ofte har vannforsyningen blitt rammet? Litt statistikk: 53 relevante hendelser av 15562 i alle databasene (1968-2003) (RAND-MIPT Chronology of Terrorism, 1968-2003, http://www.mipt.org; Transnational terrorism (ITERATE, elektronisk database 1980-2001); Center for Non-Proliferation Studies, WMD Terrorism Database, 1990-2002) Mange aksjoner bærer preg av krigshandlinger Metodiske betraktninger: Underrapportering, utelukket tomme trusler, det uklare skillet mellom krigshandlinger og terrorisme. Etc
Er drikkevannet et sannsynlig terrormål? Forgiftning eller fysisk sabotasje av vannforsyningen er sjelden spektakulært nok og mangler vanligvis tilknytning til gruppens kampsaker. Drikkevannsterrorisme er et marginalt fenomen det fins svært få tilfeller av terroranslag mot offentlig drikkevann Vellykkede aksjoner har vært gjennomført nær offeret - forgiftning på lokalt nivå gjerne krigsliknende tilstand
Terrortrussel liten mot vann - men ikke 0 Faren for alvorlige terroranslag mot vannforsyningen i Norge antas å være meget liten - selv om trusselbildet har vært i endring de siste årene Det som reduserer sannsynligheten for forgiftningsanslag mot større drikkevannsreservoarer, er at; terrorgrupper sjelden har tilgang til de mest potente virkemidlene (toksiner og biologiske våpen) de mangler vanligvis kompetanse til å håndtere dem. de industrigiftene som terrorgrupper kan klare å anskaffe, er ikke giftige nok til å ha signifikant virkning i større vannbassenger mer utsatt nærmere målet
Terrortrussel - hvordan forholde seg til problemet Terrorister har/kan ha et bakenforliggende mål med sin aksjon antall skadde eller døde er derfor ikke alltid hovedmålet Det skal heller ikke undervurderes at trusler" (reelle eller ikke) kan skape frykt og engstelse og evt at hovedmålet oppnås Vannverkene må kunne gi effektivt og troverdig informasjon Vannverkene må kunne og dokumentere og argumentere troverdig for en gjennomtenkt beredskap der også terror er tatt høyde for I alle fall kan mangelfulle risikoanalyser og lite dokumenterbar beredskap sette vannforsyningen i et dårlig lys.
Beredskap Beredskapen for norske vannverk utsettes jevnlig for "dagligdagse hendelser" som ledningsbrudd mv Det vanskelig å verifisere "godheten" i beredskapen mot ekstraordinære hendelser i vannforsyningen Dette begrunnes i at; ikke alle vannverk har beredskapsplaner, for få vannverk har systematiske beredskapsøvelser det er begrenset informasjon om relevante scenarier har ligget til grunn for øvelsene, samt hvilke situasjoner/uønskede hendelser beredskapsplanene tar høyde for.
Hva skal man ta høyde for? Konskekvens 5 Høy 4 3 Strømbrudd > 1 uke Strømbrudd > 48 timer 2 Lav 1 Strømbrudd > 12 timer 1 2 3 4 5 Sannsynlighet Hva aksepterer eier, myndighet og publikum? Samme risiko ulik kostnad? Risikomatrise egnet som beslutningsgrunnlag?
Kritiske faktorer innen ROS og beredskap Bransjen etterspør mer skreddersydde veiledere og støtte innen risiko- og beredskapsanalyser. En ROS-analyse (etter malene som foreligger) gir kun et grovt risikobilde - og metodikken er heller ikke ment å være noe mer enn det Metodikk knyttet til fareidentifikasjon er svakt belyst, her finnes en rekke metoder som er anerkjent innen risikomiljøene (HAZOP etc.) Det gis liten støtte til hvordan vurdere sannsynlighet, og hva som faktisk er viktig i den forbindelse Verktøyet er lite egnet til å dokumentere helhet i sikkerheten fordi man tar tak i enkelttrusler (hendelser) uten at disse analyseres grundig nok (fra mulige årsaker gjennom hele situasjonen og hvilke barrierer/ sikkerhetsfunksjoner som kan svikte eller mangler) Verktøyene gir liten støtte i hvordan velge og etablere gode øvingsscenarier.
Hvilke scenarier skal man ta høyde for? NUS 1 Havari innløpsarr. NUS 3 Terror/sabotasje NUS 2 Strømbrudd > 48 t 12 timer NUS 5 ++ Epidemi Bombetrussel NUS 4 Guttestreker Forurenset råvann
Har vi gode nok beredskapsbarrierer og ressurser? Fare Ulykke Fare oppdages varsling mobilisering redning bekjempelse evakuering restverdiredning - normalisering
Har vi kontroll på alle barrierer? Årsakskjede barrierer Hendelsesutvikling Feil 1 Svikt 5% Høy konsekvens Feil 2 Feil 3 hendelse Intakt 95% Konsekvens 2 Konsekvens 3 Feil 4 Bortfall vann Forurenset vann Ingen konsekvens Mistro/frykt Frekvensreduserende tiltak Konsekvensreduserende tiltak
Barrierer/ressurser sikkerhetsstyring og kontroll på helhet - ikke sterkere enn det svakeste ledd Sykdomsrapportering Kildebeskyttelse Tilbake slagsventil Tekniske kval krav Tilsyn Nødstrøm Deteksjon Øvelse Risikoanalyser Nødvann Økt beredskap Informasjon Økt terror Trussel Teknisk svikt Natur a) b) c) Uønsket situasjon Svikt 5% Svikt 5% Intakt 95% Katastrofal kons 1 Kons 2 Kons 3 hendelse Organisa toriske forhold d) For lite vann Kjemisk forurenset Biologisk forurenset Intakt 95% Ingen konsekvens Trusler og årsaker Bakterier/virus Frykt/mistro konsekvenser
Beredskaps-/barriereanalyse Hvilke handlinger skal utføres i varslingsfasen hvilke prosedyrer finnes hva har vi tekn hjelpemidler Har vi lovpålagte krav (type deteksjonssystem, pålitelighet, alarmlogikk)? Noen selvpålagte krav til deteksjon (evt. burde vært noe krav)? Hvilke ressurser finnes for å gjøre jobben? Vet vi at ressursene "virker når de skal" hele døgnet ferier nyansatte? Tror vi at beredskapsledelsen og deres støttesystemer klarer jobben som skal utføres (ja- delvis-nei)? Hva kan vi forbedre tiltak? 1. Deteksjon av hendelse/avvik 2. Varsling (intern/ekstern) 3. Mobilisering av mannskap/ressurser 4. Redning 5. Bekjempelse/aksjon 6. Evakuering 7. Restverdiredning 8. Normalisering
Beredskapsanalyse analyseskjema (eksempel) N r. BEREDSKAPSFASER Virksomhetens spesifikke krav til beredskap Tekniske Ressurser/barrierer Prosedyrer DEFINERT FARE OG ULYKKESSITUASJON (DFU) DFU NR. 1 - STORBRANN I FABRIKKEN A Utstyr og mannskap Vurdering/verifikasjon Verifika sjon/sta tus Metode Kommentarer/tiltak I Deteksjon/Varsling 1 Umiddelbar deteksjon av røyk eller brann Røyk- /varmedeteksjon D-0023 Varslingsrutine, Vedlikeholdspros Driftsleder, operatører, varslingssentral Delvis Pga. mange feil/falske alarmer. Kan det ta tid før noen reagerer? Bekreftelse på alarm til portvakt på telefon innen D-0023 Varslingsrutine Avhenger av operatør KH Delvis Det hender at falske alarmer ikke blir bekreftet falske til portvakt. 3 Varsling fra fabrikk A. Skal slå inn håndmelder Går direkte til 110. Direkte til P- søkere BD-alarm D-0023 Varslingsrutine Avhenger av operatør A OK 4 Utkalling industrivern via personsøker 1 min etter at melding mottatt portvakt Avhenger av portvakt innsatsperson Ikke oppfylt Dersom håndmelder ikke slått inn. 5 Utkalling redningsetater Via håndmelder D-0023/bekreftelse av melding Portvakts/operatø rs bekreftelse OK 6 Telefonvarsling av IV-personell som ikke er på jobb, DL-0023 + IVdatabase Tilgjengelig pers. og tele-foner. Delvis Tvil om det er nok personell til å ringe fort nok II Redning av personell 1 Kutt/ brudd/blødninger -Behandle 5 stk. start 5 min Via håndmelder Stående ordre om utrykning Mannskap tilgjengelig dagtid OK Kunnskap tilgjengelig. Delvis utenom dagtid 2 Brannskader/etseskader -Behandle 5 personer start 5 min Via håndmelder Stående ordre om utrykning Utstyr OK. Mansk. tilgj. OK
Utdrag fra tiltaksliste nasjonalt plan (1) Utarbeide mer bransjespesifikke veiledere for helhetlig sikkerhetsstyring; herunder en forbedret veileder for ROS analyse ny veileder innen beredskapsanalyse ny veileder innen beredskapsøvelse Det bør vurderes en nasjonal samordningsgruppe for vannforsyning Det bør vurderes en nasjonal kompetansestøtte til vannverkene mht. ROS-analyser, beredskapsanalyser og øvelser Vurdere å etablere kompetanse- og kvalitetskrav Sikre utdanningsmuligheter spesielt på operatørnivå Myndigheten bør ta en bevisst stilling til risikoen for økt sårbarhet ved evt. innføring av inntektsrammesystem (som i kraftbransjen), ved privatisert eierskap til vannverkene og/eller utstrakt konkurranseutsetting
Utdrag fra tiltaksliste nasjonalt plan (2) I lys av betydelige mangler innen beredskap og øvelser vurdere spesifikke tiltak som sikrer at dette prioriteres høyere (mulige sanksjonsmidler og/eller økt fokus og motivasjonstiltak) Sikre nødvendige ressurser i forbindelse med opprettelsen av Mattilsynet slik at revisjoner/tilsyn, både kvalitativt og kvantitativt, møter forventningene i bransjen - verifisere at beredskapen er god nok Sette fokus på kommunikasjon i beredskapsarbeidet og evt. initiere spesifikke kurs/kompendier i krisekommunikasjon Etablere et WEB-basert verktøy, for eksempel etter mal fra Sverige. Aktuelt er både en database løsning ref. energibransjen (mest beredskapsmateriell) eller også nettverk der fag (metodikk, best practice etc.) kommuniseres Etablere sikre rutiner mellom politiets etterretningsstab og bransjen slik at relevant informasjon om høyrisikoobjekter/aktiviteter kan håndteres i beredskapssammenheng Vurdere å etablere spesifikke minimumskrav (evt. best practise anbefalinger/huskelister) til enkeltkomponenter og systemer.
Utdrag fra tiltaksliste regionalt/lokalt plan Fokus på tidlig deteksjon av avvik i vannforsyningssystemet, både teknisk og mht vannkvalitet, innbrudd mv Sikre framtidig beredskap på avansert analysekapasitet (akutt/langtid) Sikre gode rutiner for sykdomsrapportering Vurdere bedre systemer for å detektere virus/parasitter Vurdere FOU knyttet til ulike vannbehandlingsprosessers effekt på toksiner Store og kompliserte vannverk bør sikre sine systemer slik at risikoen ved forstyrrelser i datasystemene er akseptabel (mulighet for manuell kjøring eller bedre sikring IKT) Adgangskontroll er effektivt både mot hærverk og mot enklere former for rettede trusler fra grupperinger med noe høyere kompetanse (sabotasje). God adgangskontroll har også den psykologiske effekt at abonnentene oppfatter helheten i drikkevannsforsyningen som godt sikret Informasjonsbegrensning (kartverk, data) er ikke vurdert spesielt effektivt verken mot "hærverk" eller mer avanserte rettede trusler Identifisere krav til fullverdig system for nødvannforsyning, fra vannverket til forbruker. Etablere prinsipper om forhøyet beredskap med mulighet for sikring/vakthold av spesifikke anlegg
Sårbarhet avsluttende observasjoner Hvert vannverk er unikt og risikoen må vurderes lokalt Det er samspillet mellom, og godheten av, de ulike barrierer som er til disposisjon i forhold til truslene, som avgjør den helhetlige sikkerheten i vannforsyningen. Vannverkenes fokus på 2 uavhengige hygieniske barrierer bør utvides sikker vannforsyning krever kontroll på alle barrierer/ressurser; tekniske operasjonelle vedlikeholdsmessige kunnskapsmessige, trening/øvelser Vannverk må dokumentere kvalitet på vann og må ha en troverdig, etterprøvbar og dokumenterbar beredskap Èn myndighet må ta på seg helhetsansvaret og ved hjelp av gode råd og kritiske revisorer (Mattilsynet evt med fagrevisorstøtte ) sørge for helhetlige vurderinger - risk management