Psykiske lidelser og medikamentbruk i sykehjem Geir Selbæk Alderspsykiatrisk kompetansesenter SIHF / Akershus Universitetssykehus
Fra syndrom til symptom Agitasjon Psykose APSD Depresjon Angst Apati
APSD - årsaksforhold Organisk hjerneskade pga. demenssykdommen Reaksjon på egen svikt, manglende innsikt og forståelse, svekket egenkontroll Personlighet, oppdragelse, egen mestringsevne, kulturelle særegenheter APSD Delirium Legemidler Omsorsgivers mestringsevne Somatiske forhold: - smerte - obstipasjon - urinretensjon Miljømessige forhold: - omgivelser - stimulering - Innleggelse i institusjon Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer
Omgivelsenes betydning for atferdsendringer ved demens
Bomiljø for personer med demens Små enheter Separate enheter for personer med og uten kognitiv svikt Avlastningsopphold for hjemmeboende Flytting bør primært skje i grupper Hjemlig preg på interiør, særlig i spiserom Moderere stimuli i miljøet Gode lysforhold Skjulte utganger Tilrettelagte utearealer Gjør toaletter mer synlige Unngå miljøfaktorer som øker stress i stellesituasjon Day et al. Gerontologist 2000
Neuropsychiatric Inventory - NPI Screening av 12 forskjellig typer nevropsykiatriske symptomer
Psykologiske symptomer Vrangforestillinger Hallusinasjoner Depresjon Angst Oppstemthet Atferdssymptomer Aggresjon/agitasjon Apati Manglende hemning Irritabilitet Avvikende motorisk atferd Nattlig atferd Appetittforstyrrelse Cummings Neurology 1994
Longitudinell sykehjemsstudie 26 sykehjem i fire fylker Tidspunkt Antall Oppfølgingstid T 0 2004/2005 1163 T 1 2005/2006 789 1 år T 2 2007 395 2,5 år T 3 2009 209 4,3 år
81% hadde demens T 0 (n=1163) 55% av disse hadde diagnosen demens 65% hadde minst ett klinisk signifikant NPI symptom Psykose, aggresjon, apati, manglende hemning og avvikende motorisk atferd var mer vanlig ved alvorlig demens 73% brukte ett eller flere psykofarmaka fast
Ett års oppfølging T 0 - T 1
1163 sykehjemspasienter 81% har demens 26% brukte antipsykotika ved baseline 75% brukte det fremdeles etter ett år 50% brukte antipsykotika ved alle tre oppfølgingsundersøkelser Selbaek et al. AJGP 2008
Klinisk signifikante APSD hos sykehjemspasienter med demens (%) (n=633) Prevalens baseline Prevalens follow-up Vedvarende 1 Insidens 2 Psykose 28.9 28.2 52.1 18.6 Affektiv 20.8 18.8 41.7 31.2 Agitasjon 27.4 28.0 52.9 18.6 Minst ett sympt 70.8 68.6 78.8 43.8 1 Andel av pasientene som hadde symptomet ved baseline 2 Andel av pasientene som ikke hadde symptomet ved baseline Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.
Bruk av psykofarmaka blant sykehjemspasienter med demens (%) (n=633) Prevalens baseline Prevalens follow-up Vedvarende 1 Insidens 2 Antipsykotika 25.9 26.5 75.0 9.6 Antidepressiva 41.1 37.8 79.2 8.8 Anxiolytika 22.9 22.6 71.0 8.2 Psykofarmaka 75.0 71.6 88.4 20.9 1 Andel av pasientene som hadde symptomet ved baseline 2 Andel av pasientene som brukte medikamentet ved baseline Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.
NPI symptom skåre hos brukere og ikke-brukere av psykofarmaka og endring etter 12 måneder hos demenspasienter med klinisk signifikant depresjon DDD** Mean (SD) Baseline Mean (SD) Endring etter 12 mnd Mean (SD) p-verdi* Antipsykotika Bruker (n=26) 0.33 (0.3) 7.4 (2.8) - 2.9 (7.6) Ikke-bruker (n=71) 7.1 (2.6) - 4.4 (6.6) 0.272 Antidepressiva Bruker (n=71) 1.00 (0.5) 7.3 (2.7) - 3.3 (3.7) Ikke-bruker (n=34) 6.4 (2.4) - 4.7 (2.2) 0.017 * Independent samples t-test ** Definert døgndose (WHO) Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.
T0-T4 - medikamentbruk Vedvarende bruk av psykofarmaka i mer enn fire år Gjelder alle grupper psykofarmaka, unntatt demens-legemidler
Bruk av antipsykotika i 26 sykehjem 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Upubliserte data
Hva med de hjemmeboende?
Antipsykotika i aldersgrupper brukere pr 1000 50 45 40 35 30 25 20 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Reseptregisteret 2011
Risperidon og Haloperidol brukere per 1000 10 9 8 7 6 5 4 Risperidon Haloperidol 3 2 1 0 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Reseptregisteret 2011
Demens 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80,4 Demens 84,4 2005 2011 P<0.01, χ 2 -test
Behandling av APSD Skudd i blinde mot nål i høystakk?
Behandlingsråd Individuell biografi Kommunikasjon med pårørende Fysisk sykdom Depresjon Smerter eller annet ubehag Bivirkninger av medisiner Psykososiale faktorer Fysiske omgivelser Tilpasset etter NICE-kriterier 2006
Ikke-medikamentell behandling Aromaterapi Har vist effekt på agitasjon i få kontrollerte studier Ballard 2002, Holmes 2002, Thorgrimsen Cochrane 2003 Lysterapi Få studier av dårlig kvalitet, ingen sikker effekt på APSD Forbes Cochrane 2004, Skjerve 2004 Musikkterapi Klinisk og kasuistisk erfaring for effekt, men review oppsummerer at studiene har for dårlig kvalitet til at noen konklusjoner kan trekkes Vink Cochrane 2004 Miljøtiltak En lang rekke tiltak viser effekt i åpne studier, men effekt forsvinner oftest når tiltaket avsluttes
Ikke-medikamentell behandling Atferdsterapi Signifikant bedring av depresjon hos pasient og pårørende Teri. J of Gerontology1997 Psykoedukasjon for pårørende Livingstone Am J Psych 2005 Opplæring personale McCabe Aging Mental Health 2007 Personsentrert omsorg bedrer agitasjon Sloane JAGS 2004, Chenoweth Lancet 2009 Personsentrert omsorg reduserer bruk av antipsykotika Fossey BMJ 2006
Person-sentrert pleie hos pasienter med demens Personhood blir gradvis tildekket, men tapes ikke Anerkjenn personhood ved alle aspekter av pleie Gjøre pleie og omgivelser personlig Tilby delt ansvar for avgjørelser Tolke atferd fra pasientens synsvinkel Prioritere relasjonen i samme grad som pleieoppgavene Edvardsson Lancet Neurology 2008 (review)
Medikamentell behandling
Medikamentell behandling Antipsykotika Benzodiazepiner Antidepressiva Antiepileptika Kolinesterasehemmere
Antipsykotika effekt Haloperidol har en viss effekt på aggresjon Lonergan Cochrane 2002 Aripiprazol og Risperidon har effekt på psykose Schneider AJGP 2006 Risperidon og Olanzapin har effekt på aggresjon Ballard Cochrane 2006
Den potensielle risikoen Bivirkninger
Tardive dyskinesier Spiseproblemer, sår, infeksjoner, gangproblemer, fall, taleproblemer, psykososiale problemer Kum. insidens 26%, 52% og 62% etter hhv. 1, 2 og 3 år. Jeste et al 1995 Alvorlig TD 2,5%, 12,1% og 22,9% etter hhv. 1,2 og 3 år Caligiuri et al 1997 3-5 ggr så mye TD som hos yngre pasienter Til tross for lavere dose og kortere behandlingstid
Cerebrovaskulære bivirkninger ved atypiske antipsykotika Gjelder eldre med demens Økt dødelighet ved metaanalyse, men ikke for enkeltmedikamenter, RR 1.65 over ett år. Schneider JAMA 2005 Trolig gruppeeffekt. Økt risiko for TIA/slag for gruppen som helhet og for Risperidon Schneider Am J Ger Psych 2006 Økt kognitiv svikt for gruppen Schneider AJGP 2006
Mortalitet konvensjonelle vs atypiske antipsykotika Det er økt mortalitet ved bruk av atypiske antipsykotika (eks. Risperdal) Imidlertid viser flere studier at økningen i mortalitet er enda høyere for tradisjonelle antipsykotika (eks. Haldol) Sedasjon, svelgbesvær, pneumoni, ekstrapyramidale bivirkninger gir immobilitet
Andre psykofarmaka I Kolinesterasehemmere Moderat, men signifikant effekt Trinh JAMA 2003, Holmes Neurology 2004 Synshallusinasjoner, Total skår NPI Moderate bivirkninger Nyere studier viser ingen effekt Howard NEJM 2007, Ballard BMJ 2005
Andre psykofarmaka II Antidepressiva Usikker effekt ved depresjon Thompson Can J Psych 2007, Lyketsos Arch Gen Psych 2003, Roth BJP 1996, Bains Cochrane 2002 Usikker effekt ved agitasjon Nyth BJP 1990, Pollock Am J Psych 2002, Pollock AJGP 2007 Beroligende medikamenter Ingen studier
Andre psykofarmaka II Antiepileptika Karbamazepin En studie viste effekt Tariot AJP 1998, en annen viste svak effekt Olin AJGP 2001 Valproat viser ingen effekt Porsteinsson AJGP 2001, Sival IJGP 2002, Tariot AJGP 2005, Herrmann DGCD 2007 Oxcarbazepin har ikke effekt Sommer DGCD 2008 Heminevrin Ikke rct vedrørende APSD Mye brukt i Sverige