Nettverkskonferansen Mai, 2013 Lost in perspectives Borderline a) Hva er kjerneproblemene hos borderline? b) Hva gjør en som terapeut, for å skape -en mentaliserende prosess, eller -en terapeutisk posisjon/tilstand, eller -treffe the soft spot ( tennismetafor ) a) Kjerneproblemene hos borderline 1. Mangelfull utvikling av representasjonell tenkning 2. Tilknytnings - angst. 3. Tap av mentaliseringsevnen 1. Hva er indre representasjoner? 1. Selv 2. Andre 3. Selv i relasjon til andre 4. Affekt Selv representasjoner 1. Ordens Selvrepresentasjoner Hvem er jeg? Hva kjennetegner meg? Hva kan jeg identifisere som meg? Meste negative - stygg, feit og ekkel. Skifter. Uten=identitetsløs 2. Ordens Selvrepresentasjoner Hva tenker du om at du tenker slik? Hvorfor er du slik (narrativ)? Ofte simple forklaringer. Definerer det refleksive selvet Andre-representasjoner 1. Ordens andre-representasjoner: Hvem er den andre? Elsker hun meg? Jeg kan skrive en bok om deg. 2. Ordens andre-representasjoner. Hvorfor er den andre som den er? Hvorfor elsker hun meg? Kan jeg stole på at Disse andre-representasjonene kan forandre seg og bli uforutsigbare, jfr. kriterie 9 hos BL. 1
Objektkonstans Andre representasjoner = objektkonstans Uten 1 ordens andre representasjoner på plass, får du aldri et godt bilde av hvem den andre er. Hvor er du? Hvem er du nå? Jeg har mistet kontrollen på deg - alt kan skje. Uten objektkonstans på plass er du alltid forlatt jfr. kriterie 1 på BL. Selv-andre representasjoner Det samme som objekt-relajoner Jeg i forhold til en annen over tid. Personer med BL har mange negative erfaringer (representasjoner), og dermed forventninger om hvordan relasjoner ender, om en blir likt, hva som lønner seg etc.. Affektrepresentasjoner 1. Ordens affektrepresentasjoner: Hva føler jeg? Identifikasjon av affekt. 2. Ordens representasjoner Hvorfor føler jeg som jeg gjør? Oppsummering Representasjoner De må være stabile, rimelige realistiske og integrerte, eks. også huse motsetninger. En kan også snakke om 3 ordens selv, andre og affekt representasjoner, dvs. refleksjoner over refleksjonene Innebære også en visshet om at de er representasjoner av virkeligheten, ikke selve virkeligheten. Utviklingen av representasjoner korresponderer med utviklingspsykologi. Oppsummering Representasjoner Når noe skjer må personen kunne hente frem (alle) disse, knytte de til fortid, nåtid og fremtid, til følelser og til personlige valg og muligheter. Hvis ikke er du lost in perspectives, som betyr at pre-mentaliserende former for tenkning overtar. b)tilknytnings-angst En person med borderline er en person som går rundt og er søkende, men redd. Vil de forlate meg, liker de meg egentlig? Jo nærmere de kommer andre jo mer tilknytningsangst, og jo vanskeligere er det å tenke klart om hva som skjer og hvorfor. Om noe da skjer i relasjonen, oversvømmes Selvet, en får ikke tak i sine repr., og en blir lost in emotions. 2
c)hva er mentalisering? Den er vår hodelykt mot den sosiale verden. Gir oss et utsyn for vurdering av hendelser i den ytre relasjonelle verden (sosial kognisjon). Hvorfor sa han det nå, hvorfor kom hun for sent, hva mente de med å snakke sammen før festen? Mentalisering er bremsene for prosesseringen av sosial info. Hva består mentalisering av? Men mentalisering har også en selvrefleksiv kvalitet, dvs. at hodelykten også må brukes innad, for å stagge impulser Mentalisering innebærer flere prosesser (multidimensjonal), og en kan snakke om en mentaliseringsprofil La oss kort se på disse 4 dimensjonene for BL 1. Automatisk - kontrollert Automatisk (implisitt): Den kontinuerlige tolkningen av hva som skjer. Kontrollert (eksplisitt): Bevisst refleksjon BL: Jo mer stress, jo mer automatisk, noe som fører til at den psykologiske forståelsen faller, og blir hurtig avløst av forvirring vedrørende mentale tilstander. Automatisk - kontrollert Implisitt: Jeg skjønner ikke hva som skjedde, og jeg tør ikke spørre Implisitt: Jeg vet du kommer til å kaste meg ut, så hvorfor knytte meg? Best å holde kjeft. 2. Indre-ytre basert Indre fokus: Personen tar det indre mentale i betraktning (både eget og andres). Ytre fokus: Personen ser etter synlige trekk, ansiktsutrykk, fysiske omstendigheter? BL: Ved stress tapes følelsen av det andres mentale interiør, og ytre tegn får i stedet uforholdsmessig stor betydning, og blir tatt til inntekt for å beskrive personligheten 2. Indre-ytre basert Undergruppe av indre-styrte: De fortsetter å spinne på dette indre sporet og klarer ikke å stoppe. Eks: Jeg tenker på hva han kan ha ment hele tiden. Eller legger for mye inn i en handling. (hypermentalisering) Det at han kom for sent kan bety alt! 3
3. Selv Andre orientert Selv: (for opptatt av) hva som foregår i en selv Andre: (for opptatt) av hva som foregår i den andre BL: Ved stress: Blir slynget tilbake til andre Eks. Hva mente du med det? Anklager. 4. Kognitiv - Affektiv Kognitiv: Personen er opptatt av antagelser, egenskaper, fornuft og vurderinger Affektiv: Personen er opptatt av empati, subjektivitet og følelser. Mange med BL forstår, men de klarer ikke å omsette innsikten. Det affektive er ikke integrert med det kognitive aspektet BL: Ved stress mister de det kognitive aspektet, og den emosjonelle tilstanden får for stor betydning. Eks: Jeg følte meg ikke ønsket. Du må ha ønsket å bli kvitt meg! The model of the mind Det indre består av 1,2, 3 ordens selv, andre og affekt representasjoner. Tilknytningsprosessen gjør dem engstelige, og engstelsen skyller inn over Selvet. Mentaliseringsevnen drukner og fører dem høyt opp på implisitt, ytre orientert, andre og på affektivt fokus. Mister fleksibiliteten. Ingen av disse 3 områdene forsyner Selvet med sammenheng. Hva gjør terapeuten? 1. Du nedregulerer MBT anbefaler at du forsøker å nedregulere den affektive tilstanden om den er for høy. Ingen forstår stort av noe som helst i seg selv eller andre, om man er for opprørt. De kan ikke gjøre oppgaven du ber dem om (mentalisere). Be dem derfor ikke foreta kompliserte motivanalyser nå. Det du forsøker å oppnå er å redusere implisitte prosesser, og gå over til eksplisitte. All terapi som gjør ting eksplisitt, er av det gode. 1. Du nedregulerer Du roer ned ved å be dem om å roe seg ned, si at du selv ikke klarer å tenke nå, containe (en stund), eller flytte fokuset for en periode ut av terapirommet. t Du ønsker å finne en optimal balanse mellom aktivering, og evnen til å reflektere Målet er å få dem til å puste ut, spole tilbake, slik at de på nytt kan ta i betraktning indre tilstander. 4
1. Du nedregulerer Blir de regressive, eller ser helt forvirret ut, eller ikke er i stand til å ta i bruk dine intervensjoner, må du ta ansvaret for å roe ned. Men, se din pasient an. Ikke alle skal roes ned hele tiden. Noen tåler høyt emosjonelt trykk, og kan fortsatt tenke Dessuten, når ting er hett, kan en virkelig få til avgjørende møter (se video). 2. Du bekrefter MBT er kanskje ikke like kjent for sitt støttende preg, men den legger stor vekt på Aksepter følelsen (desperasjon) Empati med smerten Aksepterer også (til en viss grad) deres syn på saken. 3.Du fokuserer oppmerksomheten Mange ustabil har en uklar fornemmelse av hvem de er, hva de føler, hva som skjer i andre. Noen orket ikke tenke på det Noen har ikke tenkt over at de selv påvirker den andre. Noen bryr seg ikke. Du ønsker å stimulere den indre oppmerksomheten, slik at den kan styres, endog påkalles 3. Du fokuserer på oppmerksomheten Oppmerksomheten må på ett eller annet tidspunkt aktiveres, ellers vil de aldri finne ut av how your mind works. Men, det holder ikke bare å rette oppmerksomheten til hva som skjer, de må forstå det også 4. Du fokuserer på relasjoner. a). Det å finne ut hva som hendte, med hvem, når, hvor og hvorfor, er selve terapien. Bruk alt du kan om relasjoner. Fokus på mestring er også ok, men da med utgangspunkt i den indre verden. b) Også terapirelasjonen du er aktiv og har et levende ansikt for å assistere de som prøver å finne deg (og seg selv) gjennom å se på det ytre 5. Du flytter dem rundt Borderlinepatologien skyldes at de er og blir lost in perspectives. Dont belive in everything you feel er et slagord i BL-feltet, men like viktig er dont belive in everything you think Du kan gjenopprette disse ved å flytte dem rundt i de 4 dimensjonene, slik at de kan danne seg et bedre bilde av hva som hendte. 5
5. Du flytter dem rundt Har de mange implisitte forestillinger, oppfordrer du dem til å gjøre disse eksplisitte. Er de for mye opptatt av andre, vender du fokuset mot dem selv, og motsatt. Er de for mye på det ytre, etterspør du forestillinger om det indre, og motsatt 5. Du flytter dem rundt Til de som hypermentaliserer (vansker med å integrere affekt og kognisjon) Hvorfor tror du det er så viktig for deg å bli helt sikker på hva han tenker? Er de for affektivt orientert, henvender du deg til det kognitive, og motsatt. Er de for lite sensitive til kontekst, trekker du den inn. 5. Du flytter dem rundt Hva er det med x, som gjør at du føler y How did you get to that Whats your sense of, finn et norsk ord! Poeng: det er liten vits i å la dem spinne for lenge i en modalitet, du får bare mer av det samme. Ved å flytte dem rundt kan de gjenvinne perspektivene. Men, en annen måte, kan være å : Det innebærer å stoppe opp, avbryte og utfordre, når det hagler med påstander om selv, andre, affekter og årsaker. Du vil ha frem øyebrynet Det at de stopper opp og tenker (2 ordens). Antagelser om seg selv: Jeg ødelegger alltid, Jeg er for grådig og krevende, Jeg fortjener ikke kjærlighet, alt er min skyld, ingenting er min skyld Ikke alle slike antagelser sies høyt, noen kommer ut som (stille, fremprovoserte eller iscenesatte) tester. Slike selv- antagelser er tikkende bomber små hendelser velter store lass. Du utfordrer 1 ordens Selv representasjoner (negativt syn på seg selv): T: Jeg har aldri tenkt på deg som ekkel, hvor har du det fra? Lite blir bedre om et negativt selvbilde blir stående, men de tar ikke ditt ord for pålydende Kanskje må du inn med noe mer her? Rekonstruksjon? 6
Du utfordrer 2 ordens selv representasjoner forholdet til selvet. Enten om de har en teori (selvforakt, skyld fordi de er som de er) eller ikke vet. Her står det mange viktige slag. MBT mener at det ikke handler om å finne den ene riktige grunnen, men mange. Du utfordrer antagelser om andre (1 ordens andre representasjoner): Ved å sette spørsmålstegn ved utsagn om den andre: Eks min mor er bare snill, min far er en egoist. Du utfordrer 2 ordens andre representasjoner: Hvorfor tror du din far/mor/kjæreste gjorde som de gjorde? Ekstremt viktig punkt her må du inn med ditt eget perspektiv! Om ditt perspektiv er annerledes enn pasientens, vil det å oppkare hvorfor dere har forskjellige perspektiver, være viktig. Da selv og andre representasjonene er druknet, lite utviklet, eller er fulle av patologi, vil det hjelpe dem om du kan representere dem i ditt sinn, og gi det tilbake til dem. Jeg er faktisk uenig Jeg tror du, kan din mor ha følt Slik jeg ser det Du må prøve å finne dem, og lede dem slik at de kan tenke selv og dermed finne seg selv, er målet. Det advares mot ekspertrollen, men det betyr ikke at du bare skal sitte der og utforske For om du bare spør, og er nysgjerrig, kan du risikere å bare få mer patologi. Selv etter å ha dratt dem rundt kan du stå tomhendt tilbake (med fastlåste patologiske syn på selv og andre og affekter). Det er da du skal gå til nettet (ny tennismetafor), som betyr å slå til når du ser terapeutiske muligheter. Nå skal vi se et videoklipp, hvor terapeuten går til nettet. Fra In treatment Sophie, 16 år, er en lovende turner og bor hos mor Henvist for trafikkulykke, som senere viste seg å være selvmordsforsøk Terapien står fast på at far er helt og at mor er dum, blind og patetisk Terapeuten kommer ingen vei, og leter etter muligheter for å rekonstruere bildet av disse to. Vi går inn der hun snakker om hvordan det var å vokse opp hos far som var fotograf og omgav seg med nakenmodeller. (0,23) 7
https://www.youtube.com/watch?v=pf 6cmqYJk10 Utgangspunkt: P: Min mor er en dritt (1 orden, andre) P: Hun så ikke hva som var rett foran henne (2 orden, andre) P: Min far er en kunstner (1 orden, andre) P: Han måtte gjøre det slik, for å være kreativ (2 orden, andre) T: Hvordan vet du det? P: Jeg så det T: Hvorfor sa du ikke noe til mor? P: Det var hennes jævla ansvar! T: Tolkning: På hvorfor hun holdt på hemmeligheten: a) At det ville medføre skilsmisse og at det da ville være hennes skyld, b) miste far for alltid, c) håp om gjenforening? Får lite på dette. T Skifter strategi, jager nå affekt T: Du har aldri tillat deg å være sint på din far. Får lite T Forklarer hva hemmeligheter kan få for konsekvenser. T Skifter til tilknytningsfokus: T: Han forlot deg også? P: Forvarer ham T: Etterlyser sinne på nytt P: Får en ny bølge av hat mot mor T: Nå går terapeuten til nettet! Synet på mor er uforandret, patologisk, rigid, og må utfordres med alt han har: P: Hun irriterer meg og er patetisk.. T (avbryter) og hun er alltid tilstede. T: Jeg kan forstå at du kan være sint på henne, at hun ikke beskytte deg mot det som skjedde. T Men hun er også en stein; hun er utrolig tålmodig, hun holder fast, hun drar ingensteds. P hører på T: Hun er virkelig enestående, når en tenker over det, er hun ikke? P hører på ----------------------------------------------- 8