Den gamle hjertepasienten Torgeir Bruun Wyller Professor/overlege Geriatrisk avdeling Primærmedisinsk uke 24. oktober 2014 Lysbildene legges ut på PMUs nettsted
Sagt av barn om gamle Når man blir gammel, blir man stiv som en åre. Det kalles åreforkalkning. (Helle, 5 år) Det er presten som bestemmer når man skal graves ned. Han sender noen på gamlehjem, og så graver han ned dem som blir til overs. (Anders, 5 år) Et pleiehjem er en slags kennel for gamle mennesker. Familien kan sette de gamle der, hvis de skal på ferie eller hvis de vil være i fred. Men de skal ikke gå i snor. (Preben, 6 år)
BMJ 7. mars 2009:
Eldre underbehandles like ofte som de overbehandles ¹ Sykdommer/tilstander Leger Det Underbehandling som kan behandles tilskrives normal aldring (akutt forvirring, akutt funksjonssvikt) og annet helsepersonell lærer ikke geriatri forskes lite på eldre er dokumentert for mange tilstander (kreft, atrieflimmer, hypertensjon) ¹Oliver M BMJ 2009
For mye brukt For lite brukt ACE-hemmer (nyresvikt) Antitrombotika (blødning) Betablokkere (bradykardi, ortostatisme) Antidepressiver (virker ikke) Antidemensmidler (virker ikke) Antidiabetika (hypoglykemi) Antipsykotika Diuretika Digitalis ACE-hemmer (gir bedre symptomkontroll ved hj.svikt) Antitrombotika (kortikale slag) Betablokkere (bedre frekvenskontroll ved AF) Antidepressiver (udiagnostisert depresjon) Antidemensmidler (har aldri fått prøve) Antidiabetika (symtomgivende hyperglykemi inkl. kognitive symptomer)
Cochrane Kunnskapssenteret Balansen Evidens Erfaringsbase rt kunnskap
Evidenspyramiden Systematisk oversikt, metaanalyse Expert opinion = GOGAT Good Old Guys Around a Table
Hvorfor er Cochrane-evidens utilstrekkelig? Blir trukket lenger enn sin gyldighet Tar ikke høyde for interindividuell variasjon Fornuftige tiltak nedprioriteres fordi det er umulig, dyrt eller vanskelig å skaffe god nok evidens Mønstergenkjenning, intuisjon, blir systematisk nedvurdert
De fleste gamle er friske De fleste syke er gamle
Hva gjør vi da? 1. Vurdering av pasienten 2. Vurdering av sykdommen(e) 3. Vurdering av tiltaket
1. Vurdering av pasienten Pasientens ønsker Kronologisk alder Biologisk alder?
Forventet gjenstående levetid Menn Fylt 70 år: 13 år Fylt 80 år: 7 år Kvinner Fylt 70 år: 16,5 år Fylt 80 år: 9 år
Forventet gjenstående levetid ved ulike aldre, inndelt i kvartiler a) Kvinner, b) Menn. Fra Walter & Covinsky, JAMA 2001. Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 1726-8
Organreserver fysiologisk reservekapasitet Et mål for gjenstående levetid? Et mål for behandlingstoleranse?
Hvordan måle organreserver? Hemoglobin/hvite/trombocytter? Kreatinin? Albumin? Spirometri? Ekkokardiografi? MMSE / andre kognitive tester?
Klinisk skjønn er viktig Older-looking twin dies first Christensen et al. Epidemiology, 2004
"Frailty" et nyttig konsept? Er ikke det samme som sykdom Sier noe om sårbarhet for sykdom og komplikasjoner Sier noe om fysiologiske reserver? Men hvordan måle det?
Hvordan vurdere biologisk alder? Comprehensive geriatric assessment (CGA) - Funksjonsnivå - Komorbiditet - Medikamenter - Kognitiv funksjon - Ernæringsstatus - Emosjonell status Forventet gjenstående levetid Forventet gjenstående aktiv levetid Toleranse for behandling (?) Grunnlag for planlegging - Sosialt nettverk
2. Vurdering av tilstanden Livstruende (nå eller senere)? - obs competing risks Truer funksjon? - risiko for fall/brudd - risiko for komplikasjoner (hjerneslag, hjertesvikt) Gir plager (smerter, slapphet, annet ubehag)?
3. Vurdering av tiltaket Evidens? Time Risiko Behovet Interaksjoner Subgruppeanalyser av eldre, sier noe om effekten under optimale forhold to benefit ved behandling for oppfølging i forbindelse med behandling (eksempler transport, legebesøk, blodprøver) med annen behandling
Marevan og NOAK ved atrieflimmer Høyest gevinst og høyest risiko av alle forebyggende medikamentelle tiltak Både gevinst og risiko øker med alderen, men gevinsten øker antakelig mer! Albyl har mye dårligere effekt Alkoholmisbruk og dårlig compliance er sterkere kontraindikasjoner enn falltendens
Platehemmere Sterk indikasjon første tid etter koronare hendelser, særlig etter stentinnleggelse Også svært sterk indikasjon etter TIA og små slag, men vær kritisk til diagnosen! I andre tilfeller ofte langt mer relativ indikasjon Selv lav dose gir økt risiko for GI-blødning Vurder kombinasjon med PPI ved sterk indikasjon og høy risiko (men obs interaksjoner PPI-klopidogrel) OBS interaksjon med andre legemidler som gir økt blødningstendens (NSAIDs, SSRI, steroider, Marevan)
Antihypertensiver Alder er ingen kontraindikasjon mot hypertensjonsbehandling Diabetes og nefropati styrker indikasjonen kraftig God blodtrykkskontroll kan forebygge demens, men når demensen først er dukket opp, faller som regel blodtrykket spontant
Statiner Styrken på indikasjonen varierer betydelig: Sterk ved fersk cerebral (storkarsykdom) eller koronar hendelse Svakere ved isolert hyperkolesterolemi Obs muskelbivirkninger og øvre GI-besvær
ACE-hemmere / A-II-blokkere Hva er indikasjonen? Behandling/symptomkontroll: Hjertesvikt Profylakse: Hypertensjon, nefropati, post-infarkt Diabetes styrker indikasjonen (også hos gamle) Nefropati både styrker og svekker indikasjonen!
Betablokkere Hva er indikasjonen? Behandling/symptomkontroll: Angina, atrieflimmer, (hjertesvikt) Profylakse: Hypertensjon, post-infarkt Obs bradykardi, blokkeringer, fall, ortostatisme, søvn, psykiske bivirkninger
Digoksin Alternativ til betablokker ved atriefelimmer, alvorlig hjertesvikt og hypotensjon Ofte ikke bruk for både betablokker og digoskin OBS nyrer!!
Diuretika Ingen uskyldig medisin Assosiert med økt dødelighet Ikke indisert ved lokaliserte ødemer uten generell væskeretensjon Doseringen bør være dynamisk og knyttet til grad av væskeretensjon
Når skal vi seponere forebyggende behandling? >5 års forventet gjenstående levetid: God indikasjon for profylakse <2 års forventet gjenstående levetid: Ofte indikasjon for å seponere, men AK ved atrieflimmer er vanskelig! Mistenkte bivirkninger, problematiske interaksjoner og svær polyfarmai styrker indikasjonen for å seponere
Konklusjoner Ekstrapolere: Vanskeligere: Forsiktig: Med Spreke eldre med enkeltdiagnose som er motivert for behandling Flere diagnoser, behandling forbundet med risiko Skrøpelige eldre andre ord: Må individualisere, diskutere med andre og tenke selv
Gammelt slagord: Minst mulig medisiner! Nytt slagord Akkurat passe mye medisiner! Forutsetter aktiv holdning til nyforskrivning, dosejustering, seponering: En dynamisk legemiddelbruk!