Rapport arbeidsgruppe strategiplan 2015-2017 Gruppe 3 Nasjonale/internasjonale veiledere/retningslinjer hvordan legges til grunn som premisser? Kristiansand 20.03.2014 Per Engstrand Navn Sørlandet sykehus HF
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 2 av 11 INNHOLD 1. Innledning... 3 2. Sammendrag... 3 3. Om arbeidsgruppens arbeid... 5 4. Definisjoner... 5 5. Drøfting anbefaling... 7 6. Konklusjon... 10 7. Referanser... 11 8. Vedlegg... 11
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 3 av 11 1. Innledning Veiledere og retningslinjer som uttrykker den samlede kunnskapsbaserte praksis er vanlig i mange fagområder, spesielt for høyvolum pasientgrupper. For å sikre høy kvalitet i diagnostikk og behandling skal SSHF kjennes på at helseforetaket følger kunnskapsbasert praksis uttrykt i nasjonale/ internasjonale veiledere og retningslinjer. Det er en utfordring på noen fagområder at det kan ta lang tid fra forskningsresultater foreligger til kunnskapen er implementert. Arbeidsgruppen har vurdert hvordan nasjonale/internasjonale veiledere/retningslinjer legges som premiss for utforming av tjenester, behandlingslinjer og prosedyrer ved SSHF. Gruppen har beskrevet prinsipper for beslutninger og implementering av kunnskapsbasert praksis i pasientbehandlingen, nye metoder og nytt utstyr.. 2. Sammendrag Veiledere og retningslinjer som uttrykker den samlede kunnskapsbaserte praksis er vanlig i mange fagområder, spesielt for høyvolum pasientgrupper. For å sikre høy kvalitet i diagnostikk og behandling skal SSHF kjennes på at helseforetaket følger kunnskapsbasert praksis uttrykt i nasjonale/ internasjonale veiledere og retningslinjer. Aktiv kunnskapsoppdatering Fagfolk og ledere har et felles ansvar for å ha kjennskap til eksisterende og ny kunnskap innen aktuelle fagfelt. Både fagmiljø og ledelse skal som strategi ha en aktiv tilnærming til kunnskapsoppdatering for sin enhet. Dette skal skje ved å være oppdatert på hva som skjer innen forskning og utvikling, ved aktiv deltakelse i lokale og sentrale fagmiljø og være aktivt med når nye veiledere/retningslinjer utarbeides. Ledere har ansvar for å tilrettelegge for at nødvendig kunnskapsoppdatering blir mulig. Kunnskapsgrunnlaget - legitimitet Nasjonale retningslinjer/veiledere skal være førende for SSHF. Det er viktig at kunnskapsgrunnlaget som veiledere og retningslinjer bygger på, får legitimitet i fagmiljøene. Konsensus i fagmiljøene skal tilstrebes. Eventuelle avvik eller seleksjon av punkter i en veileder/retningslinje skal begrunnes og dokumenteres i SSHFs prosedyre. Anerkjente verktøy 1 for legitimering av kunnskapsgrunnlaget kan benyttes. SSHFs strategiske kriterier 2 hensyntas. 1 Eks GRADE (lenke til Kunnskapssenteret) 2 Kvalitet, tilgjengelighet, helhetlige forløp, samfunn, økonomi, kfr mandat
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 4 av 11 Hvordan forankre ny kunnskap Ny kunnskap skal forankres i fagmiljøet. Bruk av fagråd eller ad hoc faggrupper kan være hensiktsmessige fora for dette. Fagråd og Ad hoc-grupper. Fagrådene må ha forankring i ledelsen og eies av klinikksjef for aktuelt fagfelt. Fagråd for foretaksovergripende, tverrfaglige områder bør eies av fagdirektør. Fagdirektør fatter beslutninger om medisinskfaglige forhold på foretaksnivå. Rådene bør bestå av både klinikere, forskere (forskningskompetanse) og ledere. Annen representasjon vurderes når det er relevant (andre fagpersoner, brukere, representanter fra kommune). Rådene bør bestå av maks 6-8 per. Det anbefales faste fagråd med regelmessige møter innen store fagfelt Det kan opprettes ad hoc-grupper ved behov. Eierforhold som ved fagråd. Oppgaver for fagråd og ad-hoc grupper: Ha løpende kunnskap om og evaluere veiledere, retningslinjer, nye forskningsresultater Komme til konsensus om hva som skal gjelde/definere behandlingspraksis (tilstrebe konsensus) i pasientbehandlingen Gi anbefalinger til ledelsen Beskrive eventuelle økonomiske, organisatoriske og samhandlingsmessige konsekvenser Skal beskrive hvordan nye retningslinjer bør implementeres. Hvordan ta i bruk ny kunnskap - implementering Når fagrådene eller relevante fagpersoner har gitt sin anbefaling tar ledelsen stilling til anbefalingene og fatter en beslutning. Det er et lederansvar å sørge for implementering av de beslutninger som er fattet. Ledere skal tilbys opplæring i/kunnskap om implementering. SSHF skal i planperioden etablere et effektivt system for implementering. Evaluering Det er viktig å etablere systemer der man kan påse at prosedyrer blir fulgt. Dette kan ivaretas ved å etablere prosessindikatorer, gjennomføre audits eller etterspørre relevante data i oppfølgingsmøter. Nye metoder/nytt utstyr Å ta i bruk medisinsk utstyr har til nå krevd mindre evidens. Vurderinger og utredning fram mot en beslutning skal følge samme prosess som ved innføring av nye retningslinjer/veiledere. Dette vil medføre en faglig vurdering som grunnlag for de prioriteringer som ledelsen foretar.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 5 av 11 3. Om arbeidsgruppens arbeid Arbeidsgruppens mandat har vært å utrede: - hvordan legge til grunn som premisser nasjonale/internasjonale veiledere/retningslinjer - beskrive prinsipper for beslutninger og implementering av kunnskapsbasert praksis - beskrive prinsipper for beslutninger og implementering av nye metodikk, nytt utstyr og indikasjon for bruk av dette Gruppen har hatt tre møter, 14.01.2014, 05.03.2014 og 13.03.2014. Referatene er publisert på SSHF.no Arbeidsgruppen har bestått av: Navn deltakere Tilhørighet Avd Tittel/kompetanse Egil Hagen DNLF Bjørg Nikolaisen NSF Frode Gallefoss Fagavdelingen Forskningsenheten Forskningssjef Leif Løvland Medisinsk serviceklinikk Avdeling for patologi Overlege Finn Tore Gjestvang Medisinsk klinikk Medisinsk avdeling SSK Seksjonsoverlege Inger Johanne Widding Medisinsk klinikk Revmatologisk avd. Overlege Hansen Anne Kari Thomassen Medisinsk klinikk AFR Avdelingsleder Tomas Larsen Medisinsk klinikk Medisinsk avdeling SSA Overlege Ragna Stendal Medisinsk klinikk Barnesenteret Overlege Morten Smeland Klinikk for psykisk helse DPS Aust-Agder Psykologspesialist/ enhetsleder Åshild Tellefsen Håland Klinikk for psykisk helse ABUP Psykologspesialist/for sker Carl Hammarlund Kirurgisk klinikk Kirurgisk avdeling SSA Overlege Grete K Erdvik Kirurgisk klinikk Anestesiavdelingen SSK Avdelingsleder Tor Kydland Kommunerepresentant Knutepunkt Sørlandet Juridisk rådgiver, Kristiansand kommune Per Gunnar Waldal Administrasjon Fagavdelingen Rådgiver/sekretær Per Engstrand Administrasjon Fagavdelingen Fagdirektør/leder 4.Definisjoner Prosedyrer: Angir metode eller fremgangsmåte for å utføre en aktivitet eller prosess. Fagprosedyrer: Prosedyrer som omhandler medisinske og helsefaglige aktiviteter eller prosesser i helsetjenesten.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 6 av 11 Retningslinjer: Generell normgivende beskrivelse av hvordan funksjoner/prosesser/hendelser bør håndteres. Instruks: Fastslår ansvar, myndighet og/eller handlemåte. Stiller strenge krav til etterlevelse. Avvik må dokumenteres i EPJ. Implementering: Et sett av spesifiserte aktiviteter som skal til for å gjennomføre en bestemt metode eller et behandlingsprogram i praksis. Det dreier seg om en planlagt og målrettet systemisk prosess og ikke en tilfeldig praksisendring eller en kontekstuavhengig innsats. Implementering handler om den komplekse prosessen det er å etablere og integrere kunnskapsbaserte tiltak i vanlig praksis. Kunnskapsbasert praksis: Å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og ved å lytte til pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 7 av 11 5.Drøfting anbefaling Arbeidsgruppen har diskutert seg frem til følgende anbefalinger: Aktiv kunnskapsoppdatering Fagfolk og ledere har et felles ansvar for å ha kjennskap til eksisterende og ny kunnskap innen aktuelle fagfelt. Både fagmiljø og ledelse skal som strategi ha en aktiv tilnærming til kunnskapsoppdatering for sin enhet. Dette skal skje ved at: Klinikere og annet fagpersonell skal være oppdatert på hva som skjer innen forskning og utvikling i eget fagfelt. Dette er en utfordring, men også en plikt som tilligger den enkelte. De kliniske enheter ved SSHF ivaretar dette ved aktiv deltakelse i det lokale fagmiljø, deltakelse i sentrale råd og ved å bygge faglig nettverk og innhente kunnskap fra konferanser nasjonalt og internasjonalt. Ved utarbeidelse av nye veiledere skal SSHF kjennetegnes ved at man deltar aktivt i utarbeidelse, høringer, tilbakemeldinger. Alt helsepersonell inkludert forskere skal være proaktive i forhold til engasjement og deltakelse i fora der faglig utvikling drøftes. Ledere har ansvar for å tilrettelegge slik at helsepersonell og forskere får anledning til kunnskapsoppdatering som er nødvendig i pasientbehandlingen. Ny kunnskap kommer fra ulike hold. Det kan være den enkelte kliniker som har tilegnet seg ny kunnskap, det kan være nasjonale eller internasjonale retningslinjer/veiledere som er publisert eller det kommer en bestilling /krav fra overordnede ledelsesmyndigheter. Kunnskapsgrunnlaget Når en ny nasjonal retningslinje/veileder blir publisert, er kunnskapsgrunnlaget vurdert og skal ha nødvendig legitimitet. Dersom det likevel blir diskusjon om legitimitet knyttet til kunnskapsgrunnlaget, bør dette drøftes og beskrives før det implementeres i SSHF. I slike tilfeller anbefales en å gjøre en gradering av kunnskapsgrunnlaget, ved å følge prinsipper fra Kunnskapssenteret og HDir; hierarkisk inndeling, type studier, litteraturgjennomgang, effectivenes studier.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 8 av 11 Helsedirektoratet foreslår at kvaliteten på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene i sine retningslinjer utarbeidet i helse- og omsorgstjenesten graderes ved hjelp av Grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE 3 ). Helsedirektoratet har begynt å ta i bruk dette graderingssystemet i nasjonale faglige retningslinjer. SSHF skal ha kompetanse på bruk av dette verktøyet I noen tilfeller er det relevant å følge anbefalingene i utvalgte deler av en veileder. Dette kan være nødvendig pga lokale forhold, og uten at det er i strid med anbefalingene. Det kan forekomme særskilte forhold, for eksempel nordiske forhold knyttet til antibiotikaveilederen. Eventuelle avvik eller seleksjon av punktene fra en retningslinje/veileder brukt i SSHF må begrunnes og dokumenteres i forbindelse med godkjenning av dokumentet på SSHF. Godkjenning for bruk i SSHF Veiledere, retningslinjer, prosedyrer som tas i bruk ved SSHF skal godkjennes på det nivå som er fastsatt. Fagprosedyrer skal gjelde på foretaksnivå. Hvordan forankre ny kunnskap Ny kunnskap må forankres i fagmiljøet. Det er et mål at det oppnås konsensus, noe som styrker forankringen. Bruk av fagråd eller ad hoc faggrupper kan være hensiktsmessige fora for dette. Fagråd Fagrådene må ha forankring i ledelsen og eies av klinikksjef for aktuelt fagfelt. Fagråd for foretaksovergripende, tverrfaglige områder bør eies av fagdirektør. Fagdirektør fatter beslutninger om medisinskfaglige forhold på foretaksnivå. Sammensetting/organisering av fagrådene: Rådene bør bestå av både klinikere, forskere (forskningskompetanse) og ledere Annen representasjon vurderes når det er relevant (fagpersoner, brukere, representanter fra kommune) Rådene bør ikke være for store (6-8 pers) Det anbefales faste fagråd med regelmessige møter innen store fagfelt 3 GRADE working group er et uformelt internasjonale nettverk som har utarbeidet det nye graderingssystemet GRADE. I likhet med andre graderingssystemer tar det utgangspunkt i studiedesign, men også andre forhold spiller inn. Synliggjøring av vurderingene som danner grunnlag for retningslinjens anbefalinger regnes som en betydelig endring fra tidligere brukte graderingssystemer.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 9 av 11 Ad hoc-grupper Det kan opprettes ad hoc-grupper ved behov (for å avklare begrensede problemstillinger, eks LIS-anbefalinger). Eierforhold som ved fagråd. Oppgaver for fagråd: Ha kunnskap om og evaluere veiledere, retningslinjer, nye forskningsresultater Komme til enighet om hva som skal gjelde/definere behandlingspraksis (tilstrebe konsensus) i pasientbehandlingen Gi anbefalinger til ledelsen Beskrive eventuelle konsekvenser o økonomiske o organisatoriske o samhandling Fagrådene skal også beskrive hvordan nye retningslinjer bør implementeres (i noen tilfeller vil implementering utløse egne prosesser som må beskrives separat) Momenter ved utarbeidelse av SSHF prosedyrer: Nasjonale retningslinjer/veiledere skal være førende Nasjonal retningslinje/veileder skal godkjennes for bruk i SSHF Avvik fra nasjonal retningslinje/veileder må dokumenteres i SSHFs prosedyre Det forutsettes likeverdig behandlingstilbud i hele SSHF Hvordan ta i bruk ny kunnskap Når fagrådene eller andre har gitt sin anbefaling er det et lederansvar å ta stilling til anbefalingene og fatte en beslutning. Det er et lederansvar å sørge for implementering av de beslutninger som er fattet. Ledere skal tilbys opplæring i/kunnskap om implementering. SSHF skal i planperioden etablere et effektivt system for implementering. Endringer som kan medføre konsekvenser for kommunenes tjenesteyting eller på annen måte forskyver arbeidsoppgaver eller ansvarsområder, skal før endelig godkjenning og implementering drøftes med fagdirektør (foretaksledelsen). Det må her vurderes om endringene har slike konsekvenser eller er av en slik art at bestemmelser i samhandlingsavtalene må ivaretas. Det vises spesielt til delavtale 1. Lenke til aktuell litteratur: Håndbok i implementering Informasjon Nye retningslinjer/veiledere publiseres i det interne dokumentsystem i SSHF (EKWeb), og det informeres i henhold til gjeldende prosedyre. For informasjon til kommunene følges inngåtte avtaler.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 10 av 11 Evaluering Det er viktig å etablere systemer der man kan påse at prosedyrer blir fulgt. Ulike måter kan ivareta dette: Etablere prosessindikatorer: relevante målinger som indikerer i hvilken grad en prosedyre/praksis etterleves Gjennomføre audits, stikkprøver, der en går gjennom et utvalg av journaler og gjennomfører intervjuer for å se i hvilken grad en prosedyre/praksis etterleves Om man finner gode indikatorer kan disse inngå i klinikkens indikatorsystem. Relevante data etterspørres i oppfølgingsmøter. Den som har besluttet en prosedyre innført, kan etterspørre etterlevelse. Omfanget av indikatorer og målinger bør begrenses, da dette kan bli ressurskrevende. Ved innføring av nye prosedyrer bør det innarbeides et punkt knyttet til evaluering. Nye metoder / utstyr Å ta i bruk nytt utstyr har normalt krevd mindre evidens. Likevel er det viktig at vurderinger og utredning fram mot en beslutning følger samme prosess som ved innføring av nye retningslinjer/veiledere. Dette vil medføre en faglig vurdering som grunnlag for de prioriteringer som ledelsen foretar. Det bør imidlertid være en åpenhet for pilotering, men når det tas i ordinær bruk må det være faglig vurdert. Eks. mini-hta (Health Technology Assessment) 6. Konklusjon Aktiv kunnskapsoppdatering Fagfolk og ledere har et felles ansvar for å ha kjennskap til eksisterende og ny kunnskap innen aktuelle fagfelt. Både fagmiljø og ledelse skal som strategi ha en aktiv tilnærming til kunnskapsoppdatering for sin enhet.
Rapport arbeidsgruppe 3 strategiplan 2015-2017 Side 11 av 11 Ny kunnskap kommer fra ulike hold. Det kan være den enkelte kliniker som har tilegnet seg ny kunnskap, det kan være nasjonale eller internasjonale retningslinjer/veiledere som er publisert eller det kommer en bestilling /krav fra overordnede ledelsemyndigheter. Kunnskapsgrunnlaget vurderes og innarbeides i foretakets prosedyrer. Rutiner for godkjenning i SSHF skal være beskrevet. Hvordan forankre ny kunnskap Ny kunnskap må forankres i fagmiljøet. Det er et mål at det oppnås konsensus, noe som styrker forankringen. Bruk av fagråd eller ad hoc faggrupper kan være hensiktsmessige fora for dette. Hvordan ta i bruk ny kunnskap Når fagrådene eller andre har gitt sin anbefaling er det et lederansvar å sørge for implementering av de beslutninger som er fattet. Evaluering Det er viktig å etablere systemer der man kan påse at prosedyrer blir fulgt. Nye metoder / utstyr Å ta i bruk nytt utstyr har normalt krevd mindre evidens. Likevel er det viktig at vurderinger og utredning fram mot en beslutning følger samme prosess som ved innføring av nye retningslinjer/veiledere. 7. Referanser 8. Vedlegg Minimetodevurdering: http://www.helsebiblioteket.no/minimetodevurdering Mini-HTA: http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/mini-hta-kan-forbedresykehusbeslutninger-om-ny-teknologi Lovpålagte avtaler med kommunene i Agder Arbeidsgruppens mandat