Region Ytre Namdal og Bindal

Region Ytre Namdal og Bindal Samhandlingsreformen Prosjektrapport 18.01.12 Prosjektleder Roger Norheim Pedersen Side 1 av 45

1 Sammendrag På bakgrunn av regjeringens arbeid med samhandlingsreformen (St.meld nr 47) nedsatte kystgruppen en prosjektgruppe. Prosjektgruppen har bestått av rådmenn, helse- og sosialsjefer, kommuneoverlege og representant fra helseforetaket. Bindal kommune ble invitert til å være med. Samhandlingsreformen er en retningsreform som setter kursen for den videre utvikling. Bakgrunnen for reformen er demografiske endringer i befolkningen og dramatisk økning i helseutgifter totalt. I tillegg påpekes det: At pasientenes behov for tjenester ikke møtes godt nok, og at tjenestene er fragmenterte At tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom At befolkningsutviklingen og endringer i sykdomsbildet vil kunne true samfunnets økonomiske bærekraft Samhandlingsreformen med nytt lovverk pålegger helseforetak og kommuner å inngå forpliktende samarbeidsavtaler som et virkemiddel for å oppnå samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby brukere koordinerte tjenester og helhetlige pasientforløp når de har behov for det. Samhandlingsreformen og nytt lovverk gir sterke føringer for kommunene. For å møte utfordringen med reformen anbefales etablering av kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse tilsatt på rådmannsnivå som et interkommunalt samarbeid. I tillegg etableres koordinator i folkehelsearbeid i den enkelte kommune Kommuneoverlegen vil ha oppmerksomheten rettet mot helsetilstanden i hele befolkningen og på livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i, og i samhandling med kommunene bidra til at folkehelsearbeidet settes på dagsorden. Kommuneoverlegen skal: rådgi i folkehelsearbeid, herunder epidemilogiske analyser, ivareta hastekompetanse innen miljørettet helsevern, smittevern og helsemessig beredskap delta i lokal redningssentral skaffe oversikt over helsetilstanden i kommunene og faktorer som virker inn på denne anbefale målrettede tiltak som gir samfunnsøkonomisk langsiktig effekt sørge for forankring av folkehelsetiltak i kommuneledelsen og kommunale planverk Den enkelte bruker eller pasient har behov for koordinerte tjenester. Spesielt viktig er koordinerte tjenester for brukere med sammensatte problemer. For å styrke evnen til utøve forebyggende og helsefremmende arbeid på individnivå anbefales etablering av tverretatlig team på overordna ledernivå. I tillegg etableres ett kontaktpunkt som er kjent for alle, der brukere og eksterne aktører kan henvende seg. Etablering av prehospital observasjonsenhet (sykestue med heldøgns seng) for å kunne ivareta pasienter med kroniske kjente lidelser anbefales opprettet i den enkelte kommune på grunn av lang avstand til sykehuset. Forutsetningen er at pasienten ikke har behov for spesialistkompetanse eller spesialistutstyr som ikke finnes i regionen. For kommune i Ytre Namdal og Bindal er de økonomiske incitamentene ikke tilstrekkelige til å bygge opp en spesialisert intermediær enhet Lokalmedisinsk senger. Til det er Side 2 av 45

befolkningsgrunnlaget som de økonomiske incitamentene bygger på for lavt. Det anbefales å samarbeide om en eventuell etablering av lokalmedisinsk senter (LMS) i hele Namdalen. Samarbeidet må skje i nært samarbeid med sykehuset i Namsos. Samhandlingsreformens hovedgrep prioriteringsmessig er å styrke kommunehelsetjenesten og styrke den spesialiserte del av spesialisthelsetjenesten. Samtidig har reformen som mål å redusere utgiftene i helsesektoren, og da må de deler som ikke skal styrkes bli nedprioritert. Faren er at det er lokalsykehuset som vil bli nedprioritert og redusert. Tilgang på fastlege og legevakt er svært viktig for befolkningen i regionen. Tjenesten er sårbar i forhold til å rekruttere leger, samt beholde dem over tid. Dagens legeordning har vist seg å være stabil de senere åra og man skal være forsiktig å endre ordninger som fungerer, uten at man er sikker på at vi får en bedre løsning. Styrking av legevakta i Nærøy og Vikna med etablering av bemannet legevakt med lege og sykepleier anbefales for å øke kvaliteten på legevakta, samt bidra til rekruttering og holde på legene. Samarbeid om alderspsykiatriske pasienter, psykisk helse og rus i tilknytning til DPS Kolvereid er ønskelig. Det samme gjelder spesialfunksjoner som ergoterapi, ernærningsfysiolog, kommunepsykolog og farmasøyt som er aktuelle samarbeidsområder (IK) i regionen. Det anbefales å videreføre DPS prosjektet og opprettholde dagens kapabilitet. Arbeidsgruppen har gjort et betydelig arbeid og de foreslåtte tiltak vil bidra til å sikre et godt tilbud til mennesker med psykiske problemer og rus i regionen. Prosjektet har støtte fra rådet for psykisk helse og nasjonalt kompetansesenter for psykisk helse 2 Innledning Samhandlingsreformens utfordringer er: At pasientenes behov for tjenester ikke møtes godt nok, og at tjenestene er fragmenterte At tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom At befolkningsutviklingen og endringer i sykdomsbildet vil kunne true samfunnets økonomiske bærekraft Samhandlingsreformen med nytt lovverk pålegger helseforetak og kommuner å inngå forpliktende samarbeidsavtaler som et virkemiddel for å oppnå samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby brukere koordinerte tjenester og helhetlige pasientforløp når de har behov for det. Utviklingen innenfor medisinsk kunnskap, teknologi og de ulike helseprofesjonene utvikler seg raskt. På flere områder fører utviklingen til at tjenester som tidligere måtte utføres innenfor spesialisthelsetjenesten, nå kan utføres av primærhelsetjenesten. Den nye kommunerollen forutsetter at tjenester som kan ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten i fremtiden skal ytes av kommunehelsetjenesten. Dette medfører at kommunene i takt med utviklingen får nye oppgaver ved å overta egnede oppgaver fra Side 3 av 45

spesialisthelsetjenesten. Det er prinsippet om beste effektive omsorgsnivå som er lagt til grunn (BEON). Samhandlingsreformen fremhever særlig fem områder som kommunene bør fokusere på: Kommunene må organisatorisk ruste seg til å ivareta forebygging på systemnivå, Kompetansebygging innen blant annet ernæring og samfunnsmedisin, i tillegg til helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 2.1 Mandat Etter oppdrag fra kystgruppen ble det etablert et interkommunalt samarbeidsprosjekt mellom kommunene Leka, Bindal, Nærøy og Vikna for å se på de utfordringer som samhandlingsreformen medfører. Kystgruppen vedtok følgende mandat: Prosjektgruppens mandat 1. Se på ulike løsninger og metoder for hvordan kommunene kan styrke sitt tilbud innen forebyggende og helsefremmende arbeid og hvor målet er å bli en foregangskommune på dette feltet. 2. Utred hvilke oppgaver som kan/bør overføres fra sykehus til kommunehelsetjenesten i Ytre Namdal (og Bindal). I dette ligger å utrede hvilke tjenester som vil måtte styrkes for å møte den nye utfordringen når nye oppgaver flyttes ut til kommunene. Fordeling av arbeidsoppgaver mellom kommunene og helseforetaket må vurderes både på kort og lang sikt og målet er å oppnå et hensiktsmessig pasientforløp. 3. Utrede økt behov for fastleger og hvordan en på en best mulig måte kan nyttiggjøre seg denne økte ressursen. 4. Utrede hensiktsmessige samarbeidsmodeller knyttet til kommunenes helsetjenester. Utredningen må forslå hensiktsmessige geografisk plassering og fordeling av tjenester. 5. Generelt for dette arbeidet vil være å beregne økonomiske konsekvenser av de ulike tiltak som f.eks utgifter knyttet til utstyr, kompetanseheving, rekruttering, bygningsmasse etc. I dette ligger også en vurdering av de økonomiske konsekvensene for pasientene. Juridiske konsekvenser knyttet til omfordeling av oppgaver skal også vurderes. 6. Prosjektgruppen kan opprette arbeidsgrupper for å utrede faglige spørsmål der dette er hensiktsmessig. Mandatet fra kystgruppen er i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen og nytt lovverk Prosjektplan med beskrivelse av mandat, organisering mv. ble behandlet i de ulike kommunestyrene. 2.2 Organisering Prosjektgruppens sammensetning: Arnt Wendelbo, Rådmann i Nærøy kommune og leder Styringsgruppa Side 4 av 45

Roy Ottesen, Rådmann i Vikna kommune Knut Toresen, Rådmann i Bindal kommune Tove Kvaløy, Leka kommune Marit Pedersen, Nærøy kommune Gudrun Fossem, Bindal kommune Torill Grande, representant for tillitsvalgte Sabine Moshôvel, Nærøy kommune og representant for legene Tove Severeide, Vikna kommune Kari Bratland Totsås, Helseforetak Nord-Trøndelag Roger Norheim Pedersen har vært engasjert som prosjektleder I tillegg ble det etablert arbeidsgrupper: Helsefremmende og forebyggende tiltak Intermediær funksjon, forsterka sykeheim Fastleger, kommunelege og offentlig legearbeid Distriktspsykiatrisk senter (oppnevnt av Helse Nord-Trøndelag) Prosessen har til dels vært uoversiktlig og det har vært mange sammenfallende prosesser med ulike aktører fra lokalt, regionalt og sentralt plan underveis. Kommunene utøver en kompleks og stor tjenesteproduksjon som omfatter hele befolkningen. Å få oversikt og innsyn i kompleksiteten i den enkelte kommune tar tid.. Med erfaring fra staten er det bare å erkjenne at det tar tid å forstå hvor omfattende tjenesteproduksjonen er i kommunene. Den samme utfordringen vil fagpersonell som kun har jobbet på sykehus. 2.3 Samhandlingsreformen, mandatet og utfordringsbildet i Ytre Namdal og Bindal 2.3.1 Kort om geografiske forhold Det samlede folketallet i Ytre Namdal og Bindal er i dag ca 11400 innbyggere. Leka (579), Bindal (1578) og Nærøy (5045) kommuner har hatt nedgang i befolkningen de senere åra, mens Vikna (4205) har hatt en positiv utvikling. Ytre Namdal og Bindal har i dag 2 større tettsteder på Rørvik med ca 3000 innbyggere og Kolvereid med ca 1500. Bindal kommune som tilhører Nordland fylke har 2 tettsteder på henholdsvis Terråk og Bindalseidet. Reiseavstanden er kort mellom Rørvik og Kolvereid på litt over 2 mil og kjøretid på 25 minutter med god veistandard. Leka har fergeforbindelse på 20 minutter til Gutvik på fastlandsdelen og 55 kilometer til Kolvereid med til dels dårlig veistandard. Alternativ kommunikasjonsmulighet er med hurtigbåtforbindelse direkte til Rørvik sentrum (ut kl 0655, retur 1830). Båten har dårlig regularitet. Bindal har 38 km og kjøretid på ca 40 minutter mellom tettstedene Bindalseidet og Terråk. Til Kolvereid er det ca 60 km fra Bindalseidet og 55.5 km fra Terråk. Bindal har egen lokalbåt Side 5 av 45

som binder befolkningen omkring Bindalsfjorden sammen. Båten nyttes også som ambulansebåt ved behov. Alle tettstedene har over 2 timer kjøretid til sykehuset i Namsos. Alternativ kjørevei til Namsos fra Nærøy og Vikna er over fergeforbindelsen Hofles Lund. Kjørestrekningen blir kortere men ikke vesentlig kortere i tid. Ferga har heller ikke døgnberedskap og dårlig/varierende regularitet. 2.3.2 Helsemessige utfordringer Generelt er folkehelsen i Norge god. Samtidig viser studier at ca 30 prosent av voksne har kroniske smerter. Forventet levealder har økt og vil øke fortsatt øke pga bedre helse for alle. Bedringen har vært større for grupper med lang utdanning og høy inntekt enn for de med kort utdanning og lav inntekt. Fremover vil det bli flere friske eldre, med det vil også bli flere som har aldersrelaterte helseutfordringer. Det er en økning av kroniske sykdommer som KOLS (Kronisk obstruktiv lungesykdom), og det har vært en tredobling av forekomst av diabetes type 2 de siste 30 åra (ny helse lov). Overvekt øker risikoen for en rekke sykdommer, herunder kreft, hjertekarsykdommer og diabetes type 2. I dag har en av 5 nordmenn KMI på over 30 (kroppsmasseindeks)- flere studier har vist en sammenheng mellom overvekt i barne- og ungdomsalder og sykdom og dødelighet i voksen alder (side 161 ref 2 HUNT). Sosiale helseforskjeller er en utfordring som griper gjennom hele samfunnet. Det er mange årsaker til helseforskjeller. De ulike områdene kan betraktes som sammenhengende og til dels overlappende årsakskjeder fra grunnleggende faktorer som økonomi og oppvekstvilkår, via risikofaktorer som arbeids- og påvirkningsfaktorer som helseatferd og bruk av helsetjenester. Barns levekår og omgivelser i oppveksten påvirker utdanningsløp og yrkesmuligheter senere i livet, som igjen påvirker helse i voksen alder. Psykiske plager og lidelser er blant våre største folkehelseutfordringer. Ca 8 % av alle barn og unge i Norge mellom 3-18 år har en diagnostiserbar psykisk lidelse. Ca 12-20 % har psykiske vansker med så mye symptomer at det går utover trivsel, læring, daglige gjøremål og samvær med andre. WHO anslår at 44% av samfunnets sykdomsbyrde fra psykiske lidelser skyldes depresjon. Dette har store samfunnsøkonomiske konsekvenser blant annet fordi depresjon oppstår i ung alder, rammer mange og som ofte fører til langtidssykefravær. Risikofaktorer er knyttet til sosioøkonomisk ulikhet, arbeidsledighet, tilgjengelighet av alkohol, fysisk inaktivitet, samlivsproblemer, ensomhet, sosial isolasjon og fravær av sosial støtte, røyking og opplevelse av misforhold mellom krav og kontroll i arbeidslivet. HUNT undersøkelsen avdekker Høyt alkoholforbruk med tidlig debut blant ungdom i Ytre Namdal. Bruken øker med alderen og rasket mellom 14-15 års alder. Ungdom med tidlig debut vil oftere ha både psykiske og subjektive helseplager enn de som ikke drikker tidlig. Ytre Namdal har overhyppighet av røyking i aldersgruppen 13-19 år Regionen har lavere prosentandel på fysisk aktivitet enn fylket for øvrig Side 6 av 45

Betydelig vektøkning i befolkningen i Ytre Namdal. Spesielt bekymringsfullt er økningen av overvekt blant barn og unge. Studier har vist en sammenheng mellom overvekt i barne- og ungdomsalder og sykdom og dødelighet i voksen alder (s 161). Å kunne forebygge vektproblemer hos barn og unge vil være et av de viktigste tiltakene for å forebygge sykelighet både i ung og voksen alder. Dette vil ha stor betydning for den enkelte og for samfunnet som helhet på sikt. HUNT undersøkelsen forteller oss hvilke sykdomsforløp som vil øke, og belaste fremtidig kommunehelsetjeneste hvis ikke utviklingen snus! 2.3.3 Krav - Samhandlingsreformen med nytt lovverk Samhandlingsreformen peker på: dårlig koordinerte tjenester mangelfull intern samhandling i kommunen mangelfull samhandling mellom ulike tjenestenivå Lite ressursbruk på forebygging og mye ressursbruk sent i sykdomsforløpet Demografisk utvikling og utvikling i sykdomsbildet med kroniske livsstil-sykdommer som utfordrer samfunnet sin beæreevne Samhandlingsreformen er en retningsreform og viser vei framover. Demografisk utvikling, kombinert med kraftig økning i livsstils-sykdommer krever at vi iverksetter tiltak for å kunne opprettholde en tilfredsstillende helsetjeneste i framtida. Det legges stor vekt på forebygging framfor å reparere. Tidlig innsats der ulike ledd i helsetjenesten og alle andre sektorer koordinerer og jobber bedre sammen slik at den enkelte bruker eller pasient opplever å få behandling og oppfølging. I tillegg må alle sektorer jobbe sammen med forebyggende og helsefremmende tiltak for kommunens innbyggere på gruppenivå. Kommunen vil få større ansvar med forebygging og helsefremmende arbeid i nærmiljøet. Tilbudet til befolkningen om endring av levevaner som kan føre til sykdom, for eksempel kostholdsendring, komme i gang med fysisk aktivitet eller stumpe røyken skal vektlegges. I tillegg skal kommunen sørge for koordinerte tjenester og oppfølging av personer med kroniske lidelser. Kommunens ansvar skal omfatte systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem, og iverksette forebyggene tiltak og tidlig intervensjon. (HOL 3-3) Etablere KE (koordinerende enhet) systemansvar for Habilitering og rehabilitering, individuell koordinering, IP og oppnevning av koordinator (HOL 7-3) Etablere koordinator for brukere med behov for koordinerte tjenester (HOL 7-2) Ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer (HOL 3-4 og FHL 5) Fremme trivsel, psykisk og somatisk helse, bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller og bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen (FHL 4) Utarbeide mål og tiltak gjennom kommunens planstrategi, jfr plan og bygningsloven. Kommunens helseutfordringer skal inngå i kommunens planstrategi, og fastsette overordna mål og strategier for folkehelsearbeidet for å møte utfordringene kommunen står overfor. Side 7 av 45

Iverksette nødvendige tiltak for å møte kommunens helseutfordringer Spre opplysning gjennom informasjon, råd og veiledning om hva den enkelte selv og befolkningen kan gjøre for å forebygge sykdom og fremme helse. (FHL 6) Ha nødvendig samfunnsmedisinske kompetanse for å ivareta rådgivning i folkehelsearbeid, herunder epidemilogiske analyser. Hastekompetanse innen miljøretta helsevern, smittevern og helsemessig beredskap. Deltagelse i Lokal redningssentral (FHL 28) Nytt lovverk Staten Grupperetta Folkehelselov Fylkeskomm. helsefremmende og førebyggande Helse- og omsorgslov Kommunen arbeid System -atisk individ -retta førebyg ging Individuelt behov for helsefremmande og førebyggend etiltak Diagnostisk arbeid Kurativt arbeid (behandling ) Habilitering/ rehabilitering Pleie- og omsorg Individretta arbeid 8/3/2011 15 2.3.4 Dagens situasjon Befolkningens helse blir i stor grad påvirket av forhold som ligger utenfor helsetjenestens kontroll. I det forebyggende og helsefremmende arbeid kan tiltak knyttet til samfunnsøkonomi, arbeidsliv, boforhold, skoler og barnehager, familieliv og livsstil være like gode som tiltak i helsevesenet. Kommunene i Ytre Namdal og Bindal utfører til daglig tiltak som virker forebyggende og helsefremmende. Helsestasjon og skolehelsetjeneste utfører til daglig folkehelsearbeid på en utmerket måte innenfor sitt ansvarsområde og ressurs rammer. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er et lavterskeltilbud til alle barn og under 0-20 år og deres foreldre og gravide. Nær 100 prosent av alle barn er i kontakt med tjenesten innen 8 uker. Det samme gjelder gravide. Tjenesten skal fremme psykisk og fysisk helse, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader. Helsestasjon og skolehelsetjenesten har særlig oppmerksomhet rettet mot barn og ungdom med spesielle behov og sårbare og utsatte grupper. Bindal har kompetanse på foreldreveilednings programet ICDP (International child development programme). Barnevernstjenesten har sertifisering for å holde kurs (8 treff) og helsestasjon presenterer light versjon og deler ut permer og samtaler om samspill med barnet. I tillegg gjennomfører Bindal EPDS metoden (Edinburgh postnatal depression scale) Side 8 av 45

der kartlegging av alle gravide og barselkvinner. Målet er å oppdage kvinner med nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel, og følge opp med støttesamtaler og evt henvisning videre. Mestring der evnen til å utvikle og ta i bruk egne ressurser er en sentral faktor i utvikling og i å bygge god helse. Nærøy og Vikna har innført PALS modellen i skolen som vektlegger positiv atferd, støttende læringsmiljø og samhandling i skolen. I tillegg er PMTO (Parent Management Training Oregon) er et opplærings- og veiledningsprogram for foreldre, utviklet for å hjelpe foreldre som har barn i alderen 3 til 12 år med begynnende eller alvorlig grad av atferdsvansker. Alle barnehager i Nærøy arbeider med LØFT i barnehagen. Som et tiltak i forebyggende og helsefremmende arbeid ble det iverksatt samhandling på rusforebyggende arbeid i regi av kompetansesenter Rus Midt-Norge (KoRus-Midt-Norge) i kommunene Vikna, Nærøy og Leka. Hensikten er å få i gang kommunikasjon mellom mennesker som er betydningsfulle for hverandre slik at kommunens innbyggere ikke utvikler et rusmiddelforbruk som skaper problemer. PREMIS bygger på dette perspektivet og skal bistå kommunene med å iverksette utviklingsprosesser som skal: redusere totalforbruket av alkohol heve debutalder for alkohol redusere bruk av narkotika Utviklingsprosessene tar sikte på å fremme kommunal tverrfaglig og tverretatlig samarbeid om rusforebyggende aktiviteter tilpasset lokale behov, samt å styrke samhandlingen mellom kommunens ansatte og kommunens innbygger slik at virkningene av det rusforebyggende arbeid kan lykkes. Bindal, Vikna og Nærøy har utarbeidet kommunal rusplan med tiltaksplan. Leka er i ferd med å etablere kommunal rusplan. Det er iverksatt strukturelle tiltak med røyke- og snusforbud i kommunale bygg i Nærøy og Vikna kommune. Kulturetaten i Nærøy har ansatt ungdomsarbeider som jobber målrettet med aktivitetstilbud til barn og unge. I tillegg bidrar de med aktiviteter som fremmer tilhørighet og trivsel. Teknisk sektor utøver forebyggende arbeid gjennom plan og bygningsloven, der tilrettelegging av bygninger, trygge veier, mv. Bindal og Nærøy har etablert folkehelsekoordinator. I Bindal er det i tillegg etablert frisklivssentral og tverrfaglige team for å ivareta individuell koordinering og oppfølging. I forbindelse med mottak av flyktninger til Nærøy og Vikna er det utarbeidet plan for mest mulig helhetlig ivaretakelse av flyktingene, der koordinering på tvers av sektorer er viktig. NAV utfører til daglig forebyggende og helsefremmende arbeid med å bidra til at mennesker har jobb og økonomisk trygghet som bidrar til økt sosial tilhørighet i samfunnet. Alle sektorer har bidrag og utfører til daglig forebyggende og helsefremmende arbeid. Hos mennesker med sammensatt problematikk og som har behov for hjelpetiltak fra flere instanser blir det ofte en utfordring for den enkelte bruker når tiltakene ikke er koordinert. Side 9 av 45

3 Forebyggende og helsefremmende arbeid 3.1 Grunnlag I pkt 2.3.4 er det skissert eksempel på hva som utføres i dag av forebyggende og helsefremmende tiltak. Forebyggende og helsefremmende arbeid utøves av alle i kommuneorganisasjonen. I tillegg kommer frivillige organisasjoner, lag og foreninger, idrettslag som også er en viktig bidragsyter i forebyggende og helsefremmende arbeid i en kommune. Noen tiltak er avhengig av ildsjeler som bidrar så lenge de makter å yte innsats. Utfordringen er å ha god styring og koordinering på tiltak som iverksettes. Ressursene må også settes inn der det er størst behov og der de gir mest mulig effekt. Kommunene er i dag organisert i resultatenheter med definerte ansvarsområder innenfor sine fagfelt. Forebyggende og helsefremmende arbeid vil imidlertid berøre alle sektorer i kommunen. Når kommunen er organisert i sektorer og resultatenheter vil hver sektor måtte planlegge, prioritere og iverksette tiltak innenfor tildelte rammer. Tiltak medfører ofte økt ressursbruk i form av personell og økonomi, og det kan oppstå interessekonflikter i hva som er viktig å prioritere. Helhetsperspektivet der individet opplever en helhet i de tjenester som ytes, uavhengig forvaltingsnivå er viktig. Dette handler om samarbeid mellom berørte tjenester (barnehage, skole, helse- og sosialtjenester, kultur, NAV, PPT, barnevern) og om kontinuitet, oversikt og tilgjengelighet. Samhandlingsreformen skisserer en vektlegging på at vi skal forebygge framfor å reparere. Koordineringen mellom sykehus og kommuner må bedres og du ulike ledd i helsetjenesten må jobbe bedre sammen slik at pasientene opplever en helhetlig behandlingskjede. Tilsvarende i den enkelte kommune der de ulike sektorer må bedre koordineringen for å ivareta den enkelte bruker/pasient i et helhets perspektiv. Utfordringen blir hvordan folkehelsearbeid skal utøves slik at det blir ivaretatt på en systematisk, målrettet og langsiktig måte. Og hvordan skal kommunen ivareta sitt ansvar for å gi brukere med sammensatt problematikk et koordinert og helhetlig tjenestetilbud. - 3.2 Systematisk grupperetta forebyggende og helsefremmende arbeid Tiltak som fremheves spesielt i samhandlingsreformen med nytt lovverk er miljørettet helsevern, herunder ulykkesforebyggende arbeid, omgivelseshygiene, ernæringsarbeid mv., medvirkning til at andre sektorer og myndigheter ivaretar helse, generell påvirkning av adferd i befolkningen gjennom helseopplysning, samt også tiltak gjennom skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomhet. Side 10 av 45

Disse områdene vil overlappe hverandre. For eksempel vises det til at ulykkesforebyggende arbeid også ivaretas av helsestasjonsvirksomhet, og at skolehelsetjenesten arbeider med miljøretta tiltak i skolen, dvs. at disse også utfører oppgaver innen miljørettet helsevern. Når det gjelder samarbeid med andre, vises det blant annet til at både hjemmesykepleien og eldreomsorgen bør være opptatt av ulykkesforebyggende arbeid. Miljøretta helsevern er i nytt lovverk definert vidt og omfatter også livsstil herunder ernæringsarbeid og sosiale miljøfaktorer selv om dette i liten grad i dag blir ivaretatt av miljøretta helseverntjenesten. For eksempel innenfor ernæringsmessige mål må det arbeides fra 2 kanter samtidig. Gjennom opplysningsarbeid må det vinnes forståelse for hvor viktig det er å ta vare på egen helse og at den enkelte selv kan gjøre noe for dette. Gjennom samfunnsmessige tiltak må forholdene legges til rette i den enkeltes omgivelser. Kommunen skal ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Lokale forhold og data blir derfor viktig grunnlagsmateriale som igjen utløser tiltak og handling. Kunnskap og opplysninger fra helse og omsorgstjenesten om helsetilstand og påvirkningsfaktorer, kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn fra oppvekstsektoren og lokale vurderinger av hvilke forhold som har størst betydning for utviklingen av folkehelsen i kommunen skal inngå som en del av oversikten. Kilder fra SSBs statistikkbank og KOSTRA, HUNT-undersøkelsen, NAV, Politiet kan være relevante for oversikten. Faktorer som påvirker helse positiv eller negativ, og som er sosialt ulikt fordelt bidrar til å skape sosiale helseforskjeller. Det kan gjelde både levevaner, fysiske faktorer, sosiale miljøfaktorer eller levekår som boligsosiale forhold, utdanning, inntekt og arbeid. Når folkehelseutfordringene er identifisert, enten det dreier seg om levekår, levevaner, sykdomsforekomst eller forhøyet dødelighet, må en vurdere hvilke konsekvenser utfordringene har for folkehelsen i kommunen. I konsekvensvurderingen kan det inngå vurdering av hva folkehelseutfordringene medfører av samfunnsøkonomiske kostnader over tid, og hva vi sparer på målrettet godt folkehelsearbeid. Tiltak og handling kan være nye folkehelsetiltak, eller at det tas hensyn til disse forhold ved iverksetting av kommunal politikk for eksempel innen skolesektoren, sysselsettingspolitikk eller boligpolitikk. Tiltakene må vurderes kritisk og være kunnskapsbasert, målrettet og ha samfunnsøkonomisk effekt slik at kommunens ressurser forvaltes best mulig. Tiltakene må prioriteres og være forankret i kommuneledelsen i kommunale planverk og koordinert slik at alle sektorer i kommunen bidrar til å nå mål som det er enighet om. 3.2.1 Folkehelsekoordinator Systematisk grupperetta folkehelsearbeid krever kompetanse og forankring på ledernivå i kommunen. For å utøve folkehelsearbeid er arbeidsgruppen enig om at det bør etableres en koordinatorfunksjon til å ivareta det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Videre være en pådriver for å få andre aktører i kommuneorganisasjonen til å utføre det operative folkehelsearbeidet, samt bedre kvaliteten på sin tjenesteyting til befolkningen. Koordinatoren bør jobbe i team sammen med kommunelege samfunnsmedisin. I tillegg bør koordinatoren møte i Tverretatlig team (KE). Side 11 av 45

3.2.2 Samfunnsmedisinsk kompetanse Samhandlingsreformen gir føringer på at samfunnsmedisinsk kompetanse kreves for at kommunene skal ha nødvendig folkehelsefaglig og epidemiologisk kompetanse til å ivareta ansvaret innen folkehelse, herunder myndighetsutøvelse innen miljørettet helsevern. I tillegg er kompetansen sentral for å ivareta lokal helseovervåkning, planlegging og koordinering av helsetjenestene. Sentrale samfunnsmedisinske oppgaver i forhold til folkehelse dreier seg om myndighetsutøvelse overfor virksomheter eller eiendommer som kan medføre helsefare. Dette kan være alt fra håndtering av slam og smittefarlig avfall, miljøet i barnehage og skoler, fare for ulykker, mv. samfunnsmedisinsk kompetanse bør inngå i kommunens kriseledelse og være sentral ved utarbeidelse av kommunens beredskapsplaner, herunder beredskap for psykososiale tiltak ved katastrofer og ulykker. Hastevedtakskompetanse på kommunens vegne i saker innen miljørettet helsevern og helsemessig beredskap og andre oppgaver delegert fra kommunestyret. En samfunnsmedisiner har sin oppmerksomhet rettet mot helsetilstanden i hele eller deler av befolkningen og på livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i. Faget bygger på erkjennelsen av at det er en sammenheng mellom helse og samfunn. De viktigste arbeidsoppgavene innen samfunnsmedisinen er: a) overvåkning og analyse av helsetilstanden i befolkningen og faktorer som kan påvirke helsetilstanden positivt og negativt, b) overvåkning og analyse av helsetjenesten på alle forvaltningsnivåer, c) planlegging, gjennomføring, evaluering og kvalitetssikring av tiltak i egen og andre sektorer for å bedre helsetilstanden og forebygge sykdom. Til dels faller også tilsyn med tjenesteytingen og ledelse av helsetjenester innenfor samfunnsmedisinens virksomhetsområde. Kommuneoverlegen blir en bidragsyter til å planlegge og samkjøre helsetilbud på regionalt nivå. I tillegg rådgiver for kommuneleger og annet fagpersonell som har behov for faglig råd og veiledning. Etablering av Samfunnsmedisiner og folkehelsekoordinator i kommunen vil bidra til å ivareta systematisk grupperetta folkehelsearbeid 3.2.3 Samarbeid mellom kommuner Det er en utfordring for små kommuner å etablere et eget robust apparat for å håndtere folkehelsearbeidet. Helsedirektoratet rapporterer etter gjennomgang av området miljørettet helsevern (rapport IS-1633) at i små kommuner er nivået på tjenesten i dag mest ustabil og varierende. Samarbeid om lovpålagte oppgaver som innebærer offentlig myndighetsutøvelse, er det som hovedregel vertskommunesamarbeid etter kommunelovens 28 a-k kommunen kan bruke. Til grunn for samarbeidet skal det foreligge en samarbeidsavtale. Det er lagt vekt på å sikre at den enkelte deltakerkommune har mulighet til å påvirke avgjørelse i enkeltsaker som er delegert til vertskommunen. Den enkelte deltagerkommune kan gi vertskommunen instruks om utøvelsen av den delegerte myndigheten i saker som alene gjelder deltakerkommunen eller dennes innbyggere (prop90-2010-2011 pkt 19.3.3) Side 12 av 45

3.3 Individretta forebyggende og helsefremmende arbeid (individuelt behov for forebyggende og helsefremmende tiltak) Intensjonen med samhandlingsreformen er at den enkelte innbygger i kommunen skal få bistand til koordinering, behandling og oppfølging. Oppfølging av personer med kroniske lidelser skal bedres. Det vil bli økt fokus på helsefremmende arbeid i nærmiljøet og tilbud om endring av levevaner. Kommunen har de senere åra fått økt ansvar for en rekke spesialiserte funksjoner. Innen spesialiserte virksomheter har det over tid vokst fram en stadig sterkere forståelse for betydningen av samarbeid. I mange saker er ingen faggruppe eller hjelpinstans i stand til å dekke brukerens behov alene. Derfor har tverrfaglig samarbeide blitt mer vanlig. Målet med samarbeid er at det skal føre fram til et bedre resultat enn om man utfører oppgaven alene. Samarbeid som bidrar til alle som deltar, lærer og utvikler seg, er motiverende (hjelper hverandre). Kommunens økte ansvar for å sørge for at den enkelte innbygger får bedre koordinerte tjenester krever økt samarbeid og felles problemløsning i konkrete saker. Etikk og taushetsplikt blir ofte tema i enkeltsaker som skal behandles i tverrfaglige team. Etikk handler om hva som er rett og galt i forhold til en norm eller verdisyn. Det dreier seg også om hvordan det vi gjør påvirker andre. Innen yrkesetikken blir det sentrale å ha en reflektert og kritisk holdning til eget arbeid, noe som medfører at vi gjør bevisste valg. Enkelte ganger hindres samarbeid med hverandre eller andre yrkesgrupper på grunn av taushetsplikten. Den hjemlet i forvaltingslovens 13. Den det gjelder kan oppheve taushetsplikten fagfolk mellom. Loven åpner også for samarbeid mellom tjenestemenn når det kan defineres som en hensiktsmessig arbeidsordning (forvaltingslovens 13b). Selv om vi skal samarbeide nært, eller nettopp derfor, må vi være bevisste på hvilke opplysninger som bringes videre, og hvilke som ikke skal formidles. Brukere med sammensatt og kompliserte behov har ofte behov for tjenester i kommunens og statlig hjelpeapparat. Det kan være problematisk å forholde seg til mange tjenestetilbydere som ikke alltid er koordinert. For eksempel et barn med foreldre med rusmisbruk. Hvem møter barnet av de profesjonelle aktørene? Eksempel: Rusmisbruk hos foreldre - Hvem møter m barnet av de profesjonelle aktørene? Barnehage/ førskolelærere Skole/ lærere SFO Jordmor Legevakt Helsestasjon/ helsesøster Politiet Familievernkontor PPT Sosialtjenesten Fast lege Barnevernet BUP Foreldres behandlere Fødselsklinikker Psykiatrien Rusfeltet 8/24/2011 20 Side 13 av 45

Hjelpeapparatet består av instanser som har ansvar for å iverksette tjenester og ytelser til barn, unge og voksne med spesielle behov som de har rettigheter til ifølge lovverket. Det er ulike aktører i hjelpeapparatet, avhengig av hvilke lovverk rettigheten er hjemlet i. Kommunen er ansvarlig for alle innbyggerne. For å kunne ivareta ansvaret for koordinering mellom forskjellige fagfelt internt i kommunens sektorer, samt eksterne etater på en mer helhetlig måte, må det etableres system for å ivareta dette. For at kommunen som ansvarlig myndighet skal ha mulighet til å iverksette systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer eller et rusmiddelproblem, iverksette forebyggene tiltak og tidlig intervensjon, samt koordinere tiltak overfor personer som har sammensatt problematikk, over tid, er det behov for etablering av tverrfaglig samarbeid på tvers av sektorene, på tvers av forvaltningsnivå og på tvers av etater. Kommunen må etablere system som ivaretar koordineringen mellom de forskjellige fagfelt, sektorer og etater på en mer helhetlig måte. Kommunen som sådan er ansvarlig for at brukeren får den hjelp eller støtte den har behov for. 3.3.1 Koordinerende enhet (KE) I forhold til tidligere forskrift og forsterkning i nytt lovverk skal Koordinerende enhet (KE) etableres i alle kommuner. KE skal være en tydelig adresse i kommunen slik at brukere, pasienter og eksterne samarbeidspartnere vet hvor de skal ta kontakt. Etablering av struktur med KE bidrar til å ivareta det kommunale ansvaret. I tillegg til å ha kontroll på det tverrfaglige og tverrsektorielle koordineringen for den enkelte bruker, kan også KE være bidragsyter med kunnskap om faktorer som berører helsetilstanden i kommunen. Et tverrsektorielt team vil til sammen ha oversikt over helsetilstand, påvirkningsfaktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn. Teamet kan komme med vurderinger og anbefalinger om hvilke forhold som kan bidra til dårligere helse i kommunen og derved foreslå folkehelsetiltak som gir positiv effekt og en god utvikling av folkehelsen. Bindal kommune har etablert plan for tverrfaglig samarbeid. Tverretatlig lederteam som ivaretar faglig og administrative spørsmål, prinsipielle drøftinger, overordnet ansvar og tverretatlig samarbeid, profesjonelt nettverk. Teamet består av oppvekst- og kultursjef, helse og sosialsjef, barnevernskonsulent, sosialleder, ledende helsesøster, kommunelege 1, PPT, andre etter behov (BUP, lensmann, kultur, OT-koordinator mv). I tillegg er det etablert tverrfaglig team for barn, skole og barnehageteam og ansvarsgruppe etter behov. Alle som har behov for helse og omsorgstjenester henvender seg til tydelig adresse i kommunen. Med enkelte justeringer er dette KE i Bindal. Nærøy kommune har etablert brukerkontor som fungerer som KE for habilitering og rehabilitering i Helse- og sosialsektoren. Brukerkontoret er innslagspunkt for habilitering og rehabilitering i kommunen. Side 14 av 45

Ved etablering av et overordna tverretatlig lederteam som ivaretar komplekse saker som må løses i et tverretatlig og tverrfaglig forum blir dette til sammen KE i Nærøy. Leka kommune er i ferd med å etablere overordna tverretatlige team. For behov for tjenester innen pleie og omsorg er det sykepleiesjefen som er innslagspunktet. Vikna kommune har etablert tverrfaglige møter/team, men mangler tverretatlig team på overordna ledernivå. 3.4 Tidlig intervensjon Tidlig tverrfaglig intervensjon brukes ofte som begrep når vi skal beskrive hvordan vi skal hjelpe mennesker som har behov veiledning og tjenestetiltak fra kommunen. Utfordringen blir når tjenestebehovet blir større enn det helsestasjon og skolehelsetjenesten makter å tilby innenfor sine rammer. Når en begynner å gå inn i situasjonen til for eksempel et barn som har atferdsproblemer og læringsprosesser på skolen kan en oppdage at hovedårsaken ligger hos foreldre som ikke mestrer sitt liv. Slike tilfeller har ofte behov for tjenestetilbud fra flere sektorer og etater. Hva blir gjort når det oppdages sammensatt problematikk? Har kommunen system som ansvarliggjør fagpersonell? Hvem koordinerer? Blir oppfølging på tvers av sektorer gjennomført og spesielt i de kritiske overgangene barn og unge må igjennom: - fra barnehage til barneskole - fra barneskole til ungdomsskole - fra ungdomsskole til videregående opplæring - fra videregående opplæring til arbeidsliv I dag er det basert på at den enkelte fagperson ser problematikken og iverksetter tiltak. I tillegg er en avhengig av at den enkelte fagperson sørger for koordinering slik at brukeren fanges opp gjennom de kritiske overgangene nevnt ovenfor. Helsestasjon og skolehelsetjenesten gjør i dag en utmerket jobb i forhold til barn og unge, men kommer ofte til et punkt der helhetlig og omfattende hjelpetiltak må på plass. En stor Utfordringen er ofte hvordan vi skal ta tak i brukere som vi ser har behov for veiledning og tiltak. I dag er kommunens system basert på at den enkelte fagperson som identifiserer et problem går inn i situasjonen og bringer dette videre inn i tjeneste apparatet til kommunen. Ofte kan en se problemer tidlig men mangler verktøy og tiltak for å gjøre noe med det. Resultatet kan bli at tilstrekkelig tiltak ikke blir utført og vi blir observatører at det går galt til slutt. Motiverende intervju (MI) er endringsfokusert rådgivning. MI ble utviklet med utgangspunkt i klinisk arbeid med mennesker med rusproblem, men inngår i flere behandlingsprogrammer Side 15 av 45

innen rusvernet, samt spiseforstyrrelser, fedme/endring av kosthold, røyking og fysisk aktivitet. MI kan være en metode for å få innpass hos brukere som vi ser har behov for veiledning og hjelp, men ikke er motivert for det. MI kan bidra til å motivere til adferdsendring og bistå ved endringsprosesser ved at en unngår å øke motstand og jobber omkring motstanden som ytres. 4 Sammendrag Kommunene utfører allerede i dag ulike løsninger og metoder for ivareta forebyggende og helsefremmende arbeid. Folkehelsearbeidet er imidlertid ulikt organisert/forankret i kommunene. Folkehelsearbeid berører alle i kommunen og må forankres i kommunens ledelse og kommuneplan for at kommunestyret kan være med å prioritere bruk av ressurser og retningen i arbeidet. Arbeidsgruppen er enig om at: Folkehelsearbeid må prioriteres og løftes opp i kommunens ledelse. Kommunene må etablere system og struktur på overordna ledernivå for å kunne ivareta langsiktig og målretta folkehelsearbeid. Ansvar, myndighet og rolle må være klart definert. Arbeidet må forankres i kommunens planverk gjennom kommunestyrevedtak. For å tilfredsstille samhandlingsreformen med nytt lovverk må kommunene: Ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen Oversikten skal inngå som grunnlag for arbeidet med kommunens planstrategi. En drøfting av kommunens folkehelseutfordringer bør inngå i strategien (jf. Plan og bygningsloven Iverksette systematisk grupperetta forebyggende og helsefremmende arbeid (folkehelsetiltak) Etablere samfunnsmedisinsk kompetanse Arbeidsgruppen har sett på ulike løsninger for å etablere struktur for å ivareta folkehelsearbeidet i regionen. Funksjonene plasseres på rådmannsnivå. I alternativ 1-3 er samfunnsmedisinsk kompetanse til stede i alle kommunene. 5 Alternative løsninger 5.1 Generelt I alle løsningene foreslås etablering av tverretatlig team på overordna ledernivå. Teamet blir en del av koordinerende enhet (KE) i alle kommunene. Forslag til organisering og funksjonsbeskrivelse av KE er vedlagt. I tillegg foreslås etablering av samfunnsmedisinsk kompetanse, folkehelsekoordinator og system for å ivareta miljøretta helsevern. Det ble drøftet forhold knyttet til myndighetsutøvelse og adgangen til å delegere oppgaver sett opp mot de ulike særlovene innen helselovgivningen som regulerer arbeidet. Side 16 av 45

Det ble konkludert med å anbefale vertskommune med folkevalgt nemd etter 28 i kommuneloven som organisasjonsmodell for det interkommunale samarbeidet. Det er drøftet 4 alternaive løsninger for regionen: 5.2 Alternativ 1 5.2.1 Beskrivelse Felles kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse, folkehelsekoordinator og konsulent i miljøretta helsevern. Kommuneoverlegen har overordnet styring med legetjenesten i den enkelte kommune. Stillingene kan fordeles på kommunene. Funksjonene jobber sammen i team og ivaretar regionen og den enkeltes kommune sine behov for samfunnsmedisinsk kompetanse, miljøretta helsevern og folkehelsearbeid. Folkehelse koordinator Kommunelege samfunnsmed Miljøretta helsevern 5.2.2 Vurdering Forebyggende og helsefremmende arbeid blir koordinert og samordna i regionen. Får etablert et fagmiljø/team som utøver forebyggende og helsefremmende arbeid i kommunene. Den enkelte kommune vil fortsatt ha overordnet ansvar for oppfyllelse av folkehelselovens krav. Kommunene har forskjellige behov, planverk og ordninger tilpasset kommunestørrelse og behov. En suksess faktor er god lokal forankring når det gjelder generelt folkehelsearbeid. Løsningen kan bidra til at folkehelsearbeidet ikke får etablert tilstrekkelig lokal forankring i den enkelte kommune da folkehelsearbeid krever god lokalkunnskap om behov, utfordringer og muligheter i den enkelte kommune. For å kunne utføre godt folkehelsearbeid er det fordel med nærhet til kommunens administrasjon og ledelse. Den enkelte kommune må delegere styring av legetjenesten til kommunen som innehar kommuneoverlege stillingen. Kommunene har etablert forskjellige legeordninger tilpasset lokale forhold for å få tjenesten til å fungere tilfredsstillende. Kompetansen må sees i sammenheng for å oppnå godt folkehelsearbeid. Oppgaveløsningen kan bli stykket opp hvis den blir spredt i flere kommuner. 5.3 Alternativ 2 5.3.1 Beskrivelse Felles folkehelsekoordinator, kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse og konsulent miljøretta helsevern. Alle kommuner har definert egen kommunelege 1 i deltidstilling. Side 17 av 45

Folkehelse koordinator Kommunelege samfunnsmed Miljøretta helsevern K. lege 1 K. lege 1 K. lege 1 K. lege 1 5.3.2 Vurdering: Forebyggende og helsefremmende arbeid blir samordna i regionen Får etablert et fagmiljø/team som utøver forebyggende og helsefremmende arbeid i regionen Kommunelege samfunnsmedisin og teamet blir rådgiver for kommunelegene og fagpersonell i samfunnsmedisin, folkehelse og miljøretta helsearbeid Alle kommunene har sin egen kommunelege 1 med ansvar for legetjenesten i deltidsstilling. Kommunelege 1 er medisinskfaglig rådgiver for fagpersonellet i egen kommune. Kommunene har forskjellige planverk relatert til kommunestørrelse og behov. Det kan være vanskelig å få oversikt og innsikt i folkehelsearbeidet i alle kommunene på grunn av manglende nærhet og lokalkunnskap. Folkehelsearbeid krever god lokal kunnskap og behov, utfordringer og muligheter i den enkelte kommune. 5.4 alternativ 3 5.4.1 Beskrivelse Felles kommunelege i samfunnsmedisin. Miljøretta helsevern ivaretas av kommuneoverlegen Kommunelege samfunnsmedisin og fungerer som rådgiver. Alle kommuner har sin egen kommunelege og folkehelsekoordinator i deltidsstilling Kommunelege samfunnsmed (ivaretar også miljøretta helsevern K. lege 1 F.K K. lege 1 F.K K. lege 1 F.K K. lege 1 F.K Side 18 av 45

5.4.2 Vurdering: Kommuneoverlegen ivaretar samfunnsmedisinsk kompetanse for alle kommunene og fungerer som rådgiver for alle kommunene i samfunns medisin og miljøretta helsevern. (Kommunen har fortsatt overordnet ansvar for oppfyllelse av folkehelselovens krav). Folkehelse blir lokalt forankret i alle kommunene ved at funksjonen som folkehelsekoordinator plasseres på rådmannsnivå i den enkelte kommune. Samfunnsmedisinsk kompetanse blir sikret i kommunene og regionen. Lokalkunnskap og kommunale planverk ivaretas av den enkelte kommune der kommuneoverlegen er rådgiver i samfunnsmedisinske spørsmål. 5.5 Alternativ 4 5.5.1 Beskrivelse Fortsetter som i dag og kommunene sørger selv for å etablere kompetanse og funksjoner innen folkehelse, miljøretta helsevern og samfunnsmedisin. 5.5.2 Vurdering Fortsettes det som i dag er det en risiko for at forebyggende og helsefremmende arbeid ikke vil bli prioritert på bekostning av daglig drift og kurativ virksomhet. I tillegg er det stor risiko for at tiden som brukes på kommunelegeoppgavene blir knapp og at det blir vanskelig å utvikle kompetanse og oversikt som er nødvendig for å løse oppgavene på en fullgod måte. Samfunnsmedisinsk kompetanse er mangelvare i dag og kommunene vil få problemer med å rekruttere tilstrekkelig kompetanse i egen kommune. Kommunene vil få ressursmessig og rekrutteringsmessig problemer med etablere nødvendige funksjoner alene. 6 Sammenligning av løsninger Alternativ 1 og 3 Begge løsningene gir kommunene samfunnsmedisinsk kompetanse. Alternativ 1 gir kommuneoverlegen styring med legetjenesten i den enkelte kommune, mens alternativ 3 fortsatt har egen kommunelege 1 som er ansvarlig for den medisinskfaglige tjenesten i egen kommune. Kommunene er forskjellige i befolkningstørrelse og behov, og har spesielle rekrutteringsutfordringer som krever spesielle ordninger for styring av legetjenesten. Alternativ 3 gir best lokal forankring av folkehelsearbeidet som er en suksessfaktor for å få kommunens sektor til å tenke folkehelse i alt vi gjør. Folkehelseutfordringene vil i stor grad være lik i hele regionen. Felles kommuneoverlege i samfunnsmedisin bidrar til å kunne se felles utfordringer, iverksette tiltak og ha systemer som bidrar til økt helsemessig samarbeid i regionen. Det ble drøftet om det var nødvendig med egen konsulent i miljøretta helsevern. Arbeidsgruppa konkluderte med at miljøretta helsevern kan ivaretas av kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse. Alternativ 2 og 4 Løsning 2 gir kommunen samfunnsmedisinsk kompetanse. Miljøretta helsevern kan ivaretas av kommuneoverlegen. Side 19 av 45

Alternativ 4 (som i dag) må den samfunnsmedisinske oppgavene løses av kommunelege 1. Risiko for at forebyggende og helsefremmende arbeid ikke vil bli prioritert på bekostning av daglig drift og kurativ virksomhet. Det kan bli vanskelig å utvikle kompetanse og oversikt som er nødvendig for å løse oppgavene på en fullgod måte 7 Konklusjon og valg Arbeidsgruppen har valgt alternativ 3. Det etableres felles kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse. Alle kommuner opprettholder egen kommunelege 1 i deltidsstilling med ansvar for legetjenesten i egen kommune. I tillegg etableres koordinator for tverrsektorielt folkehelsearbeid lokalt forankret i den enkelte kommune. Koordinerende enhet (KE) etableres i 2 nivåer i alle kommunene. 8 Anbefalte tiltak På kort sikt: - Etablere kommuneoverlege med samfunnsmedisinsk kompetanse i regionen - Etablere koordinator i folkehelse på rådmannsnivå i den enkelte kommune - Etablere koordinerende enhet i 2 nivåer (Tydelig adresse i kommunen og tverretatlig team på overordna ledernivå) - Videreføre rusforebyggende arbeid - Videreføre helsefremmende skoler (MOT, PALS, PMTO) og barnehager - Videreføre helsestasjonens praksis med hjemmebesøk til førskolebarn kan identifisere og forebygge barn som blir mishandlet risikofaktor for psykiske problemer HUNT undersøkelsen beskriver ulike prioriteringer og tiltak for bedring av folkehelsa. Ressurser til forebyggende og helsefremmende arbeid må prioriteres mellom mange gode formål. Alle behov kan ikke dekkes med en gang og det gjelder også samfunnsmedisinske tjenester der behovet er større enn tilbudet. HUNT undersøkelsen beskriver samfunnsmedisinske ventelister som en tankemåte og metode for å illustrere ugjorte oppgaver. Det er viktig med samfunnsmedisinsk kompetanse slik at tiltakene blir satt inn der de gir mest mulig effekt for samfunnet. Ugjorte oppgaver i forhold til utfordringsbildet kan være: Forebygge fedme hos barn. Intervensjonsmetoder med kosthold. (For eksempel innføring av skolelunch). Tiltak mot barnas foreldre må settes inn samtidig for å få tilstrekkelig effekt. Skolepolitiske tiltak som gjør at barn og ungdom er fysisk aktiv en time hver dag gjennom hele skolealderen Tiltak som hindrer at nye generasjoner begynner å røyke og snuse Side 20 av 45

Tiltak som hindrer drop-out fra ungdoms og videregående skole tverrsektoriell samarbeid, samt samarbeid med næringslivet for tilrettelegging av tilpassede praksisplasser etter skolen. Etablering av frisklivstilbud/-sentral for å få voksne til å slutte å røyke, endre kosthold og mer fysisk aktivitet. Arbeid etablering av arbeidsplasser og god samhandling med NAV for å forebygge sosioøkonomiske forskjeller Styrking av foreldreferdigheter bør tilbys alle familier med førskolebarn. Spesielt viktig å hjelpe familier med store belastninger der barn har funksjonshemming eller begynnende symptomutvikling Støtte til ressursfattige til å anskaffe egen bolig gjennom NAV og husbanken forebygge sosial ulikhet, fattigdom og derved sykdom 9 Intermediær funksjon, forsterka sykeheim 9.1 Innledning Samhandlingsreformen beskriver aktuelle oppgaver som kommunehelsetjenesten kan gis ansvar for. Oppgaver kan være å bygge opp tilbud før, i stedet for og etter sykehusopphold. Det vises til at utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus i påvente av kommunale tilbud og at andre blir liggende unødvendig på sykehus fordi kommunen mangler tilbud som kunne dekket enklere medisinske tilstander. Det er igangsatt flere samhandlingstiltak i landet som skal bidra til å sikre observasjon, behandling og etterbehandling på beste effektive omsorgsnivå (BEON) og som skal forhindre innleggelse i sykehus, samt bidra til større nærhet til tjenestetilbudet. Nord-Trøndelag startet med reformen før den ble vedtatt. De senere åra har det vært stor utvikling i overføring av helsetjenesteoppgaver i kommunene. Samarbeidet mellom sykehuset i Namsos og kommunene i Ytre Namdal og Bindal har vært godt. Utfordringen har allikevel vært at kommunene har økt tjenesteproduksjonen og overtatt oppgaver uten at fullverdig finansiering av de nye oppgavene har fulgt med. I Nord-Trøndelag er det igangsatt distriktsmedisinske sentra i Stjørdal og Steinkjer i samarbeide med helseforetaket. Fra tidligere er det etablert distriktspsykiatriske sentra i Kolvereid og Stjørdal. Samhandlingsreformen skisserer en endret rolle for kommunene med helhetlig tenkning med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging slik at helhetlig pasientforløp kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå. Kommunene vil få økt ansvar for spesielle sykdomsgrupper og at disse pasienter behandles i kommunene. Samhandlingsreformen med nytt lovverk beskriver at kommunene må ta økt ansvar for å redusere innleggelser av pasienter med kroniske og kjente sykdomstilstander i sykehus. Dette kan eksempelvis være pasienter med: funksjonssvikt smertebehandling lindrende behandling Side 21 av 45