Oppfølging av ventelistesaken ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus handlingsplan for Vestre Viken HF

Oppfølging av ventelistesaken ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus handlingsplan for Vestre Viken HF Status i arbeidet pr. 13.12.10 Harald Noddeland, Medisinsk fagsjef Vestre Viken HF og leder av ressursgruppen Drammen 14.12.2010 Vestre Viken HF desember 2010 1

Innhold Sammendrag... 3 Område A: Arbeidsflyt fra henvisning til helsehjelp... 4 Aktivitet 1: Nye skriftlige rutiner - enkeltpasienter... 4 Aktivitet 2: Nye skriftlige rutiner rapportering og oppfølging av lister... 4 Aktivitet 3: Pasientbrev... 5 Aktivitet 4: HELFO... 5 Aktivitet 5: DIPS opplæring... 5 Aktivitet 6: Seminar Kirurgisk klinikk... 5 Område B: Oppfølging av andre DIPS-relaterte spørsmål... 6 Aktivitet 7: Utvikle rutiner for oppfølging av medarbeideres bruk av DIPS... 6 Aktivitet 8: Forbedring av DIPS lokal tilpasning og endringer i programmet... 6 Område C. Pasientlogistikk ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus... 7 Aktivitet 9: Analyse av balanse mellom pasientpågang og kapasitet... 7 Aktivitet 10: Kontroller... 7 Aktivitet 11: Optimalisering av pasientflyt... 8 Aktivitet 12: Arbeidsmiljø og kultur... 8 Aktivitet 13: Planhorisont timebøker... 8 Aktivitet 14: Bruk av prioriteringsveiledere i kirurgiske fag... 8 Område D. Forbedring av intern styring og kontroll... 9 Aktivitet 15: Driftsavtaler og oppfølgingsmetodikk... 9 Aktivitet 16: Styringsdata... 9 Aktivitet 17: Kvalitetssystem og avviksbehandling... 10 Aktivitet 18: Sertifisering... 10 Område E. Medvirkning og kulturbygging... 10 Aktivitet 19: Ledelsesforankring... 10 Aktivitet 20: Samarbeid med brukere, tillitsvalgte og medarbeidere... 10 Aktivitet 21: Meldekultur... 11 Område F. Oppfølging av konsernrevisjonens rapport... 11 Vestre Viken HF desember 2010 2

Sammendrag Det pågår betydelig aktivitet for å følge opp den helhetlige handlingsplanen som ble vedtatt i styremøtet 30. september 2010. Noen av aktivitetene fortsetter i 1. kvartal 2011. Oppfølgingsarbeidet tilstreber en best mulig erfaringsoverføring til andre avdelinger i Kirurgisk klinikk og andre klinikker i Vestre Viken HF. Det er også kontakt med Helse Sør-Øst RHF for erfaringsoverføring til andre helseforetak. Ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus er det fortsatt i dag pr. 13. desember 2010 til sammen 16 pasienter med fristbrudd. Alle har fått tildelt time få uker etter fristen. Ti av pasientene tilhører gastroenterologisk seksjon, fire tilhører urologisk seksjon og to tilhører seksjon for generell kirurgi. Det er idag 2686 pasienter på ventelisten, og det er 1651 av disse som har rett til helsehjelp. En kort redegjørelse for status, fremdrift og ansvar er satt inn for hvert punkt i planen. Denne teksten står i kursiv. Videre er handlingsplanen gjennomgått og sett i sammenheng med konsernrevisjonens anbefalinger. Vestre Viken HF desember 2010 3

Område A: Arbeidsflyt fra henvisning til helsehjelp En fellesnevner for mange av funnene i ventelistesaken er feil eller inkonsistent bruk av DIPS. De seks aktivitetene nedenfor har som mål å bruke en grundig prosess ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus som utgangspunkt for læring og forbedring for hele Vestre Viken HF. Aktivitet 1: Nye skriftlige rutiner - enkeltpasienter De skriftlige rutinene for alle ledd i prosessen fra mottak og vurdering av henvisning til helsehjelpen er startet, gjennomgås med tanke på behov for revisjon eller tillegg. Rutinene er i dag plassert på det felles intranettet ved Vestre Viken HF. Et nytt sett av skriftlige rutiner utarbeides og plasseres som en del av kvalitetssystemet i E-håndbok. Det legges spesielt vekt på å beskrive bruken av prioriteringsveiledere, på beskrivelser av oppgave- og ansvarsdeling på samspill mellom kontorfaglig personell, pasientkoordinatorer og leger. Praksis for timetildeling endres slik at pasienter som ved vurdering av henvisningen får tildelt rett til prioritert helsehjelp, som hovedregel vil få tildelt time direkte i stedet for å settes på venteliste. Status: Kartleggingen av arbeidsflyt fra mottak av henvisning til start av helsehjelp er nå gjennomført og beskrevet i flytdiagrammer. Ønskede endringer er innarbeidet i forslaget til arbeidsflyt, og ble gjennomgått i seminar i Kirurgisk klinikk 15. oktober 2010 (se Aktivitet 6). Utskillingen og revisjonen av DIPS brukerveiledninger er fullført, og de 112 dokumentene er nå godkjent og midlertidig plassert i e-håndbok for Drammen sykehus. Videre fremdrift: Så snart ny dataløsningen for felles e-håndboker klar vil alle brukerveiledningene for DIPS bli overført hit og de tidligere versjonene fjernes. Prosedyrer som beskriver ansvar og oppgaver relatert til DIPS godkjennes fortløpende og samlingen ferdigstilles i løpet av 1. kvartal 2011. Ansvar: Medisinsk fagsjef med støtte av nytt Journalutvalg for Vestre Viken Aktivitet 2: Nye skriftlige rutiner rapportering og oppfølging av lister De skriftlige rutinene for kontroll av datakvalitet, rapportering og for vedlikehold av ventelister og innkallingslister gjennomgås og revideres. Også disse rutinene flyttes fra intranettet og fra lokal lagring inn i E-håndbok. Det legges spesiell vekt på å klargjøre nødvendig datagrunnlag for den enkelte rapportrutine og på å beskrive fordeling av oppgaver og ansvar. Målet med aktivitet 2 er å oppnå kortere ventetid, null fristbrudd og å sikre at alle pasienter som er lovet svar, innkalling eller annen oppfølging får dette til rett tid. Status: Arbeidet er pågynt, og må ses i sammenheng med Aktivitet 1 og16. Spesielt nevnes at det lages nye rutiner for rapportering og oppfølging av fristbrudd. Videre fremdrift: Prioritert oppgave i 1. kvartal 2011 Ansvar: Medisinsk fagsjef har ansvar for å etablere felles overordnede rutiner. Klinikkdirektørene har ansvar for videre beskrivelse av ansvar og oppgavedeling og for løpende oppfølging av resultater. Vestre Viken HF desember 2010 4

Aktivitet 3: Pasientbrev Pasientbrev lages ved hjelp av tekstmaler som flettes med opplysninger fra DIPS om fremmøtetid osv. Det er i dag et stort antall (flere hundre) brevmaler for pasientbrev. Dette medfører uklarhet om hvilke maler som skal brukes, og en risiko for tekniske feil. Et viktig delmål med dette arbeidet er å bedre lesbarheten av individuell nøkkelinformasjon (tid, sted, forberedelser, kontaktinformasjon og lignende) og samle annen informasjon i standardiserte vedlegg. Status: En foranalyse er gjennomført og ble presentert i uke 47. Samtidig arbeides det med å frigjøre ressurser til denne oppgaven, og å etablere et formelt prosjektmandat. Videre fremdrift: Detaljert fremdriftsplan er ikke ferdig. Oppgaven er høyt prioritert i 1. kvartal 2011. Det vektlegges å sikre god brukermedvirkning. Ansvar: Medisinsk fagsjef i samarbeid med klinikkene og dokumentsentrene. Aktivitet 4: HELFO Det er to rutiner som vil bli gjennomgått og implementert: Aktiv informasjon til pasientene dersom frist for start av helsehjelp nærmer seg, og det er sannsynlig at sykehuset ikke kan gi et tilbud innen fristen. Praktisk tilrettelegging for oversendelse av pasientjournalopplysninger for pasienter som ønsker å benytte HELFO. Definere kontaktpersoner i den enkelte avdeling. Status og fremdrift: Rutinen for aktiv informasjon til pasienten vil bli ferdigstilt som en del av arbeidsflyten for henvisninger. Ansvar: Medisinsk fagsjef i samarbeid med klinikkene og dokumentsentrene. Aktivitet 5: DIPS opplæring Implementering av aktivitet 1-4 forutsetter en betydelig innsats på opplæring i bruk av DIPS for å sikre at alle har de nødvendige kunnskaper og ferdigheter innenfor sine egne arbeidsoppgaver. Det vil bli gjennomført opplæring tilpasset grupper med sammenfallende behov, grupper som skal samarbeide om pasientflyt osv. Individuell opplæring vil bli gitt ved særskilte behov. Det er aktuelt å gjennomføre testing og dokumentasjon av kompetanse i bruk av DIPS. Status og videre fremdrift: Spesialiserte kurs er startet opp, og flere planlegges. Ansvar: Avdeling for e-helse Aktivitet 6: Seminar Kirurgisk klinikk Hensikten er å oppnå erfaringsoverføring innenfor Kirurgisk klinikk både om beste praksis og problemområder med hensyn på arbeidsflyt fra henvisning kommer inn til start av helsehjelp. I seminaret vil utkast til nye rutiner bli presentert og brukt til debatt i gruppearbeid. Målgruppe er de medarbeiderne som er involvert i arbeidet med mottak, vurdering og oppfølging av henvisninger. Vestre Viken HF desember 2010 5

Status: Seminaret ble gjennomført 15. oktober med 60 deltakere. Resultatene brukes i arbeidet med nye prosedyrer. Videre ble det gjennomført et oppfølgingsseminar 11. november 2010. Her ble hovedvekten lagt på prioritering og bruk av prioriteringsveiledere. Ansvar: Medisinsk fagsjef sammen med klinikkdirektør for kirurgisk klinikk. Område B: Oppfølging av andre DIPS-relaterte spørsmål Arbeidet med ventelistesaken har vist at det også er andre forhold knyttet til DIPS som kan medføre svikt i oppfølging eller innkalling av pasienter. Et eksempel er strømmen av prøvesvar og beskrivelser av røntgenbilder som skal vurderes. Et annet eksempel er tilfeller der det er store ulikheter i arbeidsbelastning mellom medarbeidere i samme avdeling. Aktivitet 7: Utvikle rutiner for oppfølging av medarbeideres bruk av DIPS DIPS har funksjoner som gir muligheter for ledelsemessig oppfølging av medarbeideres arbeidsoppgaver og arbeidsflyt. Dette er et viktig verktøy både for å sikre effektiv arbeidsflyt i avdelingen i alle perioder av året, og for å kunne støtte og avlaste enkeltmedarbeidere som får opphopning av arbeidsoppgaver. Det er behov for å gjennomgå eksisterende praksis og utvikle bedre rutiner på dette området. Arbeidet forutsetter bred deltakelse av ledere, ansatte og tillitsvalgte. Arbeidet berører også viktige spørsmål med hensyn på personvern og infoformasjonssikkerhet. De nye rutinene blir en del av kvalitetssystemet i E-håndbok. Status og fremdrift Avventer oppstart. Ansvar: Medisinsk fagsjef i samarbeid med klinikkene og dokumentsentrene. Aktivitet 8: Forbedring av DIPS lokal tilpasning og endringer i programmet Arbeidet med ventelistesaken har gitt flere verdifulle innspill til forbedring av oppsettet av DIPS. Disse ses i sammenheng med andre erfaringer fra DIPS i Buskerudsykehusene mai 2010 Det utarbeides konkrete forslag til forbedringer i brukergrensesnittet og funksjonaliteten i DIPS for planlegging av pasientfremmøte og fastsettelse av frister. Delvis er dette endringer som kan iverksettes ved Vestre Viken HF, etter vurdering og prosess i vår forvaltningsorganisasjon for elektronisk pasientjournal. Andre forslag vil kreve endringer i programmet fra leverandøren. Disse vil bli fulgt opp gjennom Helse Sør-Øst og DIPS systemeierforum. Status: Forslag til forbedringer i henvisningsbildet ble presentert på DIPS kundepanel i Bodø 20. oktober 2010. Videre fremdrift: Vestre Viken forbereder en oppgradering til en nyere versjon av DIPS i februar 2011. Ansvar: Medisinsk fagsjef i samarbeid med nytt journalutvalg og systemansvarlig for DIPS. Vestre Viken HF desember 2010 6

Område C. Pasientlogistikk ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus En viktig del av denne handlingsplanen er å iverksette tiltak som sikrer effektiv og punktlig pasientflyt, og godt arbeidsmiljø ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus. Etter en periode med innsats fra ressursgruppen for å få kontroll over situasjonen, endres nå innsatsen mot å sikre langsiktige endringer av daglig drift. Et eget delprosjekt er etablert med ekstern bistand for å nå dette delmålet. Aktivitet 9: Analyse av balanse mellom pasientpågang og kapasitet Er det mangel på ressurser som er årsak til lange ventelister og fristbrudd ved Kirurgisk avd. Bærum sykehus?. Det er viktig å besvare dette spørsmålet for å legge et grunnlag for varige endringer. Analyser av antall nye henvisninger pr. uke er gjennomført, og fremgår av statusrapporten fra avdelingen. Det gjøres videre analyser av avdelingens behandlingskapasitet og arbeidsbelastning i de ulike grenspesialitetene, og enkle sammenlikninger med andre tilsvarende avdelinger. Det gjennomføres grundige analyser av pasienttilstrømning til Kirurgisk avdeling Bærum sykehus og av kapasiteten i avdelingen. Antall pasienter som henvises, bruk av poliklinikkrom, tilgjengelig tid for hver lege og hvor stor andel av dette som brukes til poliklinikk, samt fokus på kontroller er elementer som vil være sentrale i denne analysen. Status: Analysefasen er fullført, og resultatene presenteres for Kirurgisk klinikk før jul. Videre fremdrift: De neste fasene med løsningsutvikling, test og implementering og videre forbedring gjennomføres 1. kvartal 2011 Ansvar: Klinikkdirektør Kirurgisk klinikk med bistand fra Ernst & Young. Aktivitet 10: Kontroller Gjennomgangen av ventelistene sommeren 2010 har vist at det er et potensial for å overføre en del av de avtalte kontrollene ved Kirurgisk poliklinikk til pasientens egen fastlege. Dette forutsetter et gjennomarbeidet opplegg for samarbeid om kontroller av hver enkelt diagnosegruppe, og en klargjøring av når henvisningsperioden/behandlingsforløpet ved sykehuset er avsluttet. Arbeidet med å lage nye retningslinjer vil involvere seksjonsoverleger, avdelingssjefer, pasientkoordinatorer, praksiskoordinatorer og fastleger. For noen diagnoser er det utarbeidet nasjonale retningslinjer; og der legges disse til grunn for kontrollrutinene. Arbeidet tar utgangspunkt i Kirurgisk avdeling Bærum sykehus, men det tilstrebes enhetlige retningslinjer for hele Vestre Vikens opptaksområde innenfor fagfeltene gastrokirurgi, urologi og generell kirurgi. Status: Analysefasen ferdigstilles i desember 2010 og viser et betydelig innslag av kontroller. Videre fremdrift: Det skal gjennomføres en prosess med seksjonsoverleger, avdelingssjefer, pasientkoordinator og praksiskoordinatorer i forhold til utarbeidelse av nye retningslinjer og praksis.. Detaljert fremdrift er ikke avklart. Ansvar: Klinikkdirektør Kirurgisk klinikk med bistand fra Ernst & Young og praksiskoordinator. Vestre Viken HF desember 2010 7

Aktivitet 11: Optimalisering av pasientflyt Arbeidet med ventelistene de siste månedene har vist et mønster der det er betydelig ventetid for konsultasjoner ved poliklinikken og samtidig kort venteliste for innleggelse eller dagbehandling. Mange enkelteksempler viser også muligheter for bedre samordning av tidspunktene for å ta laboratorieprøver og bildeundersøkelser, og den påfølgende konsultasjonen ved poliklinikken. Videre er det et potensial for bedre samspill mellom fagmiljøer med samme spesialitet innenfor Vestre Viken. Det er igangsatt et arbeid for å analysere og iverksette forbedringer i pasientlogistikken ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus. Metodene som brukes bygger både på erfaringer fra Ringerike sykehus med kartlegging av pasientforløp, og industrielle metoder for effektivisering ( lean ). Status, fremdrift og ansvar: Som for aktivitet 9 Aktivitet 12: Arbeidsmiljø og kultur Tiltaksarbeidet har fokus på arbeidsmiljøet. Ansvar og forventninger til etterlevelse av rutiner er tydeliggjort. Hele foretaket har gjennomført en medarbeiderundersøkelse. Denne vil bli fulgt opp i kirurgisk avdeling som i øvrig foretak med gjennomgang og tiltaksplan innen 01.03.11. Det har vært avholdt et seminar for Kirurgisk avdeling Bærum/Ringerike som er en samlet avdeling. Ytterligere tiltak for arbeidsmiljø vurderes. Ansvar: Avdelingssjef John Colin Poole Aktivitet 13: Planhorisont timebøker En av utfordringene ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus har vært at det er stor variasjon i hvor langt frem i tid man kan sette opp pasienter til poliklinisk time. Mellom de ulike legene varierer det fra 6 uker til 3 måneder. Dette medfører at pasientene først får brev for antatt timetildelingsdato, for deretter å motta et nytt brev for eksakt timefordeling når timebøkene åpnes. Det er nå iverksatt et arbeid for å øke planleggingshorisonten for samtlige leger som har poliklinikk. Samtidig utarbeides et system som sørger for at man alltid har tilgjengelige timer til pasienter som må inn på kort varsel, og dermed forhindrer man at alle ledige timer 6 mnd frem i tid fylles opp uten rom for fleksibilitet. Det overordnede målet er at alle med rett til nødvendig helsehjelp skal få time direkte, og at 6 mnd planleggingshorisont skal gjelde for alle. Det utvikles også et styrings- og rapporteringssystem for å sikre god oversikt over alle typer fravær, samt rutiner for innmelding av dette slik at unngår flytting av pasienter, annet enn ved akutt sykdom hos behandler. Status, fremdrift og ansvar: Som for aktivitet 9 Aktivitet 14: Bruk av prioriteringsveiledere i kirurgiske fag Observasjoner gjennomarbeidet med ventelistene har vist at det er stor individuell variasjon i bruken av prioriteringsveilederne i de kirurgiske fagene. Det er ønskelig å sikre en mer enhetlig praksis både innenfor Kirurgisk avdeling Bærum sykehus og ved andre avdelinger i Kirurgisk klinikk. Arbeidet består av flere elementer: Metode for stikkprøveundersøkelse av praksis med hensyn på vurdering av spørsmålet om rett til prioritert helsehjelp og praksis for fastsettelse av dato for ønsket oppmøte relatert til frist for start av helsehjelp. Vestre Viken HF desember 2010 8

Tilrettelegge for kollegabasert konsensusprosess innenfor klinikken. Løpende monitorering av tildeling av pasientrettigheter innenfor klinikken. Ansvar: Klinikkdirektør kirurgisk klinikk Område D. Forbedring av intern styring og kontroll God kjennskap til forventning om oppgavene som skal løses, hvilke ressurser som er stilt til disposisjon og felles forståelse av hvordan resultatene skal rapporteres, er viktige deler av ordinær styring og kontroll. Arbeidet med ventelistesaken har vist mangler med hvordan disse generelle prinsippene er operasjonalisert i daglig drift. Aktivitetene som beskrives nedenfor, er innrettet mot hele helseforetaket og vil dermed være viktige elementer i en helhetlig handlingsplan også for Kirurgisk avdeling Bærum sykehus. Aktivitet 15: Driftsavtaler og oppfølgingsmetodikk Det arbeides med utforming av klinikkvise driftsavtaler som skal være klar i løpet av januar 2011. Avtalene bygger resultatet av budsjett- og strategiprosessene, og på overordnede styringsdokumenter som overleveres formelt fra Helse Sør-Øst RHF i forbindelse med årsskiftet. Gjennom arbeidet med forberedelse av driftavtalene klargjøres også hvilke konkrete driftsmessige og kliniske resultatparametre klinikkene særlig vil bli fulgt opp på i 2011. Det lages også maler for tilsvarende driftsavtaler mellom 2. og 3. linjenivå (klinikkdirektør og avdelingssjef). Status: En første versjon av avtaledokumentet er sendt ut til klinikkene. En møteserie med klinikkene ble gjennomført i uke 47. Videre fremdrift: Avtalene ferdigstilles i januar 2011 Ansvar: Viseadm. direktør økonomi Aktivitet 16: Styringsdata Publisering av månedlige styringsdata for pasientadministrative prosesser og utvalgte kliniske kvalitetsparametre er en nødvendig forutsetning for regelmessig resultatoppfølging. I 2010 har det vært vanskelig å produsere slike styringsdata både på grunn av de pågående organisatoriske endringene og på grunn av ulike datasystemer i de fire tidligere helseforetakene. Etter innføring av felles DIPS-database i mai 2010 er det lagt et grunnlag for produksjon av bedre styringsdata for hele Vestre Viken. En prioritert oppgave i 4. kvartal 2010 er å få på plass datafangst, kontrollrutiner, presentasjonsformat og publiseringskanal for sentrale driftsmessige og kliniske styringsdata. Status og fremdrift: En arbeidsgruppe er etablert og har startet sitt arbeid. Aktiviteten koordineres mot OFU-prosjektet med Imatis. Ansvar: Viseadm. direktør økonomi Vestre Viken HF desember 2010 9

Aktivitet 17: Kvalitetssystem og avviksbehandling Det er nylig inngått avtaler for hele Vestre Viken HF om valg av felles dokumentstyringssystem for kvalitet (E-håndbok) og felles avvikshåndteringssystem (Synergi). Kvalitetsavdelingen arbeider med en helhetlig strategi for kvalitet og pasientsikkerhet. En skisse er presentert for styret i styremøtet november i år. Videre fremdrift: Det planlegges et styreseminar om kvalitet og pasientsikkerhet i januar 2011 med påfølgende behandling av styresak i februar 2011. Ansvar: Viseadministrerende direktør medisin og helsefag. Aktivitet 18: Sertifisering Ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus er det tidligere nedlagt et betydelig arbeid med ISO-sertifisering med Nemko som ekstern part. Dette sertifikatet ble levert tilbake i september 2010. På dette tidspunktet hadde ikke avdelingen kapasitet til å lukke avvikene i Nemkos oppfølgingsrevisjon. Det er foreløpig ikke laget noen ny tidsplan for å gjenoppta sertifiseringsarbeidet. Område E. Medvirkning og kulturbygging Ventelistesaken har kastet lys over viktigheten av felles verdier og et godt arbeidsmiljø, og vist alvoret i situasjonene som oppstår nå det oppstår svikt i pasientbehandlingen. Nedenfor beskrives kort tre aktiviteter som hører med i en helhetlig handlingsplan for å sikre god pasientbehandling og godt omdømme. Aktivitet 19: Ledelsesforankring Et viktig ledelsesfokus som følger av ventelistesaken forventningene til punktlighet og pålitelighet i det pasientadministrative arbeidet. Dette krever kontinuerlig oppmerksomhet i alle ledd av organisasjonen både på de faktiske resultatene og på mulighetene for forbedring. Et like viktig punkt er det økende kravet til dokumentasjon av kvalitet i de kliniske prosessene. Også dette forutsetter tett ledelsesmessig oppfølging i alle ledd i organisasjonen. Status og fremdrift Dette er løpende aktiviteter og rapporteres ikke særskilt her. Aktivitet 20: Samarbeid med brukere, tillitsvalgte og medarbeidere Tjenestetilbudet ved sykehusene i Vestre Viken vil være i rask endring i tiden som kommer. Tett samarbeid med brukere, tillitsvalgte og medarbeidere er nødvendig for å sikre at vi unngår nye kødannelser eller sviktende kvalitet. Åpne prosesser og god informasjon er viktige forutsetninger for dette samarbeidet. Vestre Viken HF desember 2010 10

Status og fremdrift Administrerende direktør har månedlig møte med tillitsvalgte. Det er også gjennomført møter med alle ansatte ved Kirurgisk avdeling Bærum sykehus, og med pasientorganisasjonen Venner av Bærum sykehus. Aktivitet 21: Meldekultur Dersom noe svikter ved pasientoppfølging eller pasientbehandling er det viktig at dette blir kjent for de som har mulighet for å rette på forholdene. Tilretteleggingen for å melde avvik vil være viktig i forbindelse med overgangen til ett felles avviksmeldingssystem. Samtidig er det viktig å vise de positive forbedringene som kommer ut av disse meldingene. Status og fremdrift Forbedring av meldekultur vil bli aktualisert i forbindelse med implementering av nytt felles avviksmeldingssystem (Synergi). Planlagt oppstart 1. mai 2011. Område F. Oppfølging av konsernrevisjonens rapport I møte med Konsernrevisjonen for Helse Sør-Øst RHF 8. desember 2010 ble handlingsplanen gjennomgått og sett i sammenheng med rådene som ble gitt i konsernrevisjonens rapport 4/2010. I hovedsak er Konsernrevisjonens anbefalinger ivaretatt gjennom aktivitetene i handlingsplanen ovenfor. På noen områder er det ønskelig med noe utfyllende dokumentasjon av arbeidet som er utført: Mer om oppfølging av ventelistene: Det har vært ukentlige møter mellom avdelingsledelsen i kirurgisk avdeling, inntakskontoret og de faglig ansvarlige seksjonsoverlegene. Her har ventelister både for nyhenviste og kontroller blitt gjennomgått. Hovedfokus har vært på pasienter med eller med risiko for fristbrudd, men også på at kontroller får time innen planlagt tidshorisont. Det har vært brukt ekstra ressurser for å øke poliklinisk aktivitet for å søke å komme à jour med ventelistene. Antall fristbrudd er redusert til et lite tall. Det har imidlertid vært en del forsinkelser i forhold til planlagt tidspunkt for kontroller. Lister over kontrollpasienter har vært gjennomgått av seksjonsoverleger og prioritert, for å sikre at oppfølging er forsvarlig selv om kontrolltime er forsinket. Dette oppfølgingsregimet må være et regime som brukes så lenge det er problemer med kapasitet i forhold til fristbrudd og forsinkelse i kontroller. Det har i forbindelse med ventelistegjennomgang også vært avdekket at enkelte leger har for mange restanser i sine arbeidslister. Det har vært etablert et stikkprøvekontroll-opplegg ved avdelingsledelsen. Det blir imidlertid nå satt i et regelmessig oppfølgingssystem. Ansvar og roller er tydeliggjort i arbeidet, likeledes hvilke arbeidsprosesser og rutiner som gjelder. Vurdering av å gå tilbake i tidligere pasientjournaler for å avdekke mulig svikt: Det har vært gjennomført flere tiltak for å nå pasienter som kan ha vært utsatt for svikt: Etablert pasienttelefon. Her kom det en rekke henvendelser som er behandlet. Denne er nå avviklet etter flere uker uten henvendelser. Avisannonser rettet mot pasienter. Vestre Viken HF desember 2010 11

Møter med fastleger med oppfordring om å få tilbakemelding på svikt. Det er sendt brev til pasienter som er satt på venteliste fra 2009 og tidligere (uten rett) med forespørsel om de fortsatt ønsker å stå på venteliste. Vi anser at risiko for at det ved journalgjennomgang skal finnes ytterligere svikt som har noen konsekvenser for pasienter nå, ligger nede på et nivå som gjør at det ikke tilsier ytterligere tiltak på dette området. Vestre Viken HF desember 2010 12