Laboratorietilbud på legevakt. Svein Ivar Fylkesnes Sykehjemslege

Laboratorietilbud på legevakt Svein Ivar Fylkesnes Sykehjemslege 1

2

Laboratorietilbud 1. Analyserepertoar 2. Svartid 3. Usikkerhet i prøvesvaret 3

1. Analyserepertoar Legevakt BASISREPERTOAR (Ref. legevakthåndboken) UTVIDET REPERTOAR (i bruk på legevaktenheter i Norge) CRP Glukose Urinstrimmel Streptokokk A- antigen HCG i urin Hemoglobin Mononukleosetest Utstyr til bakteriologisk prøvetaking Celleteller hematologi D-Dimer Troponin Klinisk kjemiske analyser (ALAT, GT, Kreatinin, Kalium, Natrium, Calsium) Andre aktuelle analyser for basisrepertoar Test for blod i avføring PT-INR Utstyr til prøvetaking for sending til større laboratorium Arteriell blodgass (pro)bnp? 4

2. Svartid -Valg av laboratorium Lab. i legevakt Laboratorium Vanlig svartid 5-15 (?) min Lab. på sykehjem/ legekontor 5 min - få timer Sykehus lab./ annet større lab. <1 time-? dager

ØH-prøve til større laboratorium - Alternativ til utvidet pasientnær analysering ØH-prøve til større laboratorium Innleggelse i sykehus

3. Usikkerhet i prøvesvaret Analyse pasientnært eller i større laboratorium Biologisk variasjon Analyseusikkerhet Prøvetakings- metode Utførelse av analyse Ta hensyn til usikkerheten ved tolkning av svar

Legevaktslegens oppgaver mht. laboratorieprøver 1. Korrekt bruk og tolkning av laboratorieprøver Eksempel: INR, u-stix, hemoglobin, CRP 2. Bidra til å utforme et godt laboratorietilbud med lokalt tilpasset analyserepertoar og svartid 8

Eldre mann med atrieflimmer behandlet med warfarin. Han får i dag påvist UVI. Har penicillinallergi og behandles med trimetoprim-sulfa i 7 dager. Ukedose med warfarin 10 tbl. PT-INR er 2,7 i dag. KASUISTIKK PT-INR A. Angi videre dosering av warfarin? 10-30 % reduksjon av warfarindose Uendret warfarindose

C. Ønsker du å revurdere ditt svar? Hvis ja: Angi videre dosering av warfarin? Svarfordeling: de fleste av de som opprinnelig oppgir «uendret dosering» (ukedose 10 tbl.) ønsker nå å revurdere sitt svar til 10-30 % reduksjon av warfarindose

Bruk og tolkning av PT-INR Ekstra INR-kontroll ved: Tegn til blødning Endring av medikasjon Endring i sykdomstilstand

Tolkning av hemoglobinsvar - krever serieverdi Normal dag til dag variasjon hos et individ Hemoglobin Referanseområde for kvinner - 11,7-15,3 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 g/dl

Sammenligning av hemoglobinsvar - krever kunnskap om usikkerhet i prøvesvaret En endring i hemoglobin som sannsynligvis representerer en reell endring er: ved venøs prøvetaking omkring 1 g/dl ved kapillær prøvetaking 2 g/dl (?)

Bruk av CRP ved diagnostikk av pneumoni CRP CRP ved luftveisinfeksjon - CRP < 20 mg/l liten sannsynlighet for pneumoni - CRP 20-99 mg/l klinisk vurdering vektlegges - CRP 70-100 mg/l høy sannsynlighet for pneumoni 14

CRP til vurdering av effekt av antibiotikaterapi for pneumoni Ref.: Hansson L-O et. al. Sequential changes of inflamatory and nutritional markers in patients with community-acquired pneumonia. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57:111-118. 15

KASUISTIKK URINSTRIMMEL Eldre kvinne uten symptom fra urinveier. Urin er litt grumsete og illeluktende. Urinstrimmel: leucocytter 3+, nitritt positiv. Tolkning? 16

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) 1. Er svært vanlig hos eldre 2. Er ikke farlig 3. Skal ikke behandles med antibiotika Leucocytter + Nitritt +/- Urinblæren Blærevegg Urin Asymptomatisk bakteriuri (ABU) Urinveisinfeksjon (UVI)

Bruk av urinprøve hos eldre Indikasjon for urinprøve Urinstrimmel ved klinisk mistanke UVI Bakteriologisk dyrkning Veilede valg av antibiotika ved UVI Tolkning Positiv urinstrimmel: Kan representere UVI eller ABU Negativ urinstrimmel: utelukker UVI med 99 % sannsynlighet

Gode erfaringer med utvidet repertoar Samhandlingsreformen Økt bruk av utvidet pasientnær analysering Markeds -føring Unngå feilbehandling Nye analyseinstrument

Utvidet pasientnær analysering Analysegrupper Analyser 1. Hjerte/tromboemboli Troponin, D-Dimer, (pro)bnp 2. Arteriell blodgass m.m. Blodgass, syrebase, elektrolytter, ev. kreatinin 3. Klinisk kjemi Kreatinin, ALAT, elektrolytter mfl. 4. Hematologi trombocytter, leucocytterdiff.-telling, hemoglobin

Medisinsk diagnostisk utstyr - Behov for opplæring, kontroll og vedlikehold 21

Legevaktslegens oppgaver mht. laboratorieprøver 1. Korrekt bruk og tolkning av laboratorieprøver Eksempel: INR, u-stix, hemoglobin, CRP 2. Bidra til å utforme et godt laboratorietilbud med lokalt tilpasset analyserepertoar og svartid 22

Evaluering av POCT* metoder 1. Hvilke POCT metoder er aktuelle? 2. Er POCT metoden praktisk anvendbar i legevaktenhet? 3. Er POCT kostnadseffektivt? 4. Analytical performance 5. Clinical performance * POCT = point of care test 23

1. Hvilke POCT metoder er aktuelle? Analyseinstrument Modell/produsent Analyser AQT90 Flex Radiometer/Bergman Pathfast Mitsubishi/ILS Norway (Mini) VIDAS biomerieux Cobas h232, Roche Triage, Alere/Medinor i-stat, Abbott Troponin I og T, NT-proBNP D-dimer Troponin I, NT-proBNP D-dimer Troponin I, NT-proBNP D-dimer Troponin T, NT-proBNP D-dimer Troponin I, BNP D-dimer Troponin I, BNP 24

2. Er POCT metoden praktisk anvendbar i legevaktenhet (brukervennlighet)? Praktisk utførelse av analysen Kontrollrutiner Krav til analyse og kontroll av Pathfast (ILS) Tildels krevende analysemetode. Kort holdbarhet på reagenser. Kontroll med to prosedyresteg 25

3. Er POCT kostnadseffektivt??? Reagenser Forbrukskostnader AQT 90 Flex Holdbar fra 8 dager (Troponin) til 24 dg(nt-pro BNP) 8-10 tester pr kassett Kontroller Multicheck: 5 dager i kjøleskap (etter tining) D-dimer / CRP / TnT: 3 dager i kjøleskap (etter tining) 26

4. Analytical performance - Er POCT metodene sammenlignbare med metode i større lab.? 5. Clinical performance - Er studier utført i aktuell populasjon (PHT)? 27

28

Be om råd fra Noklus mhp. utvidet analyserepertoar Spørsmål til Noklus mhp. utvidet analyserepertoar? Laboratoriekonsulent www.noklus.no

Telefon/e-post til Noklus: 1. Vår legevakt vurderer å utvide laboratorietilbudet med å tilby kort svartid for D-dimer. Vi trenger gode råd?? 2. Vi har besluttet å kjøpe instrument for Troponin. Hvilket instrument bør vi kjøpe?? 3. Vi har kjøpt instrument for analyse av arteriell blodgass. Kan Noklus hjelpe oss med..??

Hvordan vurdere laboratorietilbudet (Utvide laboratorietilbudet?) 1. Hvilke laboratorieprøver krever pasientgruppen(e)? 2. Hvor raskt bør vi få svar på disse lab.-prøvene? (Analyse med pasientnær metode eller i større lab?) 3. Hvor ofte skal analysen brukes? 4. Kan svartid til samarbeidende lab. reduseres? 5. Kan legevaktenhet innføre en ny pasientnær analyse med tilstrekkelig analysekvalitet

Eksempel: D-dimer på legevakt? 1. Analyse: D-dimer 2. Svartid: Innen få timer 3. Analysevolum: 2-3 analyser pr. måned 4. Ressurser til reduksjon av svartid til større lab: Transport til sykehuslab. 5. Ressurser til pasientnær analyse Betydelige kostnader til analyseapparat og reagenser Opplæring av ansatte Innføre ØH-prøve til større lab. for D-dimer? 33

D-dimer i primærhelsetjenesten i Norge 88 24 NC 29 CS 34 h232 1 Pathfast Laget av Hege Alvheim, NOKLUS I tillegg: AQT90 Flex ved Bergen legevakt 34

D-dimer på legevakt Pasient på legevakt: Akutt ensidig hoven legg DVT eller annen årsak? Obs: høy andel falsk positive hos eldre + Wells score

Aktuelle D-dimer POCT instrumenter Analyseinstrument Modell/ produsent AQT90 Flex Radiometer/Berg man Pathfast Mitsubishi/ILS Norway (Mini) VIDAS biomerieux Cobas h232, Roche Triage, Alere/Medinor Analyser D-dimer D-dimer D-dimer D-dimer D-dimer Bruker vennlighet Moderat krevende metode Moderat krevende metode Moderat krevende metode Relativ enkel metode Relativ enkel metode Per 2014 finnes det flere analyseinstrument for pasientnær analysering av D-Dimer med tilstrekkelig sensitivitet og analysekvalitet, dog mangler klinisk dokumentasjon mht. til bruk i primærhelsetjenesten.

Enkel POCT med kun D-dimer Clearview Simplify: NycoCard: Clearview Simplify Resultat iblant vanskelig å tolke (6.5% i en studie) Usikre må tolkes som positive! OBS Resultat kan feiltolkes NycoCard Noklus EQA/Studier: for lite følsom anbefales ikke! (CVa 41%!)

Troponin Lege trenger svar med høy sikkerhet på spørsmålet: «har pasienten helt sikkert IKKE hjerteinfarkt?» AKTUELLE PASIENTGRUPPER 1. Selektere pasienter med brystsmerter/ mistanke om akutt koronarsyndrom 2. Utelukke hjertesykdom hos pasienter med vage symptomer med lav risiko for hjertesykdom Cobas h232 (Roche) SYKEHJEM ØH-enhet

stigning innen 6 t. Flere POCT instrumenter har lav sensitivitet OBS fare for falsk negative resultat! Troponin Cobas h232 (Roche) SYKEHJEM ØH-enhet Mortalitet hjerteinfarkt ca./ 30%? Mortalitet hjerteinfarkt ca. 5 %

Evolution of the cardiac troponin (ctn) assays and their diagnostic cutoffs. Mahajan V S, and Jarolim P Circulation. 2011;124:2350-2354 TOLKNING: - Stigning innen 6 timer - Hjerteinfarkt gir «rise and fall» - Andre årsaker gir stabil lett forhøyet verdi Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Ulemper: Troponin POCT OBS: Flere POCT metoder har for lav sensitivitet med fare for falskt negativt resultat! Høy sensitivitet medfører tolkningsproblem pga. falsk positive resultat + Fordeler: Kan redusere innleggelse i sykehus for brystsmerter uten kardial årsak Kan fange opp «overraskende» høy verdi hos pasient med vage symptom/stumt hjerteinfarkt 41

Aktuelle Troponin POCT instrumenter Analyseinstrument Modell/ produsent AQT90 Flex Radiometer/Berg man Pathfast Mitsubishi/ILS Norway (Mini) VIDAS biomerieux Cobas h232, Roche Triage, Alere/Medinor Analyser Troponin I og T Troponin I Troponin I Troponin T Troponin I Bruker vennlighet Moderat krevende metode Moderat krevende metode Moderat krevende metode Relativ enkel metode Relativ enkel metode OBS: Per 2014 mangler de fleste analyseinstrument for pasientnær analysering tilstrekkelig analysekvalitet og klinisk dokumentasjon mht. til bruk i primærhelsetjenesten.

(pro)bnp på Legevakt Pasient på legevakt med akutt dyspne Årsak lungesykdom eller hjertesykdom? Beta2-agonist forverrer prognose ved akutt hjerteinfarkt Sykehjem ØH-enhet

(pro)bnp Tolkning: Økte verdier spes. ved hjertesvikt, men også ved nyresvikt, atrieflimmer mfl. Normale verdier tyder på at pasienten med høy sannsynlighet ikke har hjertesvikt! Mangelfull kunnskap om nytteverdi og cut-off nivå hos eldre (ref.: Olofsson M et al. Scand J Prim Health Care 2010)

Aktuelle (pro)bnp POCT instrumenter Analyseinstrument Modell/ produsent Analyser Bruker vennlighet AQT90 Flex Radiometer/Berg man NT-proBNP Moderat krevende metode Pathfast Mitsubishi/ILS Norway (Mini) VIDAS biomerieux Cobas h232, Roche Triage, Alere/Medinor NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP BNP Moderat krevende metode Moderat krevende metode Relativ enkel metode Relativ enkel metode Per 2014 finnes det flere analyseinstrument for pasientnær analysering av (pro)bnp med tilstrekkelig sensitivitet og analysekvalitet, dog mangler klinisk dokumentasjon mht. til bruk i primærhelsetjenesten.

Arteriell blodgass Økt interesse pga.: Samhandlingsreformen markedsføring

Arteriell blodgass Arteriell prøvetaking: Punksjon av arterie i hånd/lyske Analyse innen 15-30 min Tolkning: Gir sentrale parametre for syre-basestatus og lungefunksjon

pco2? Aktuelle pasientgrupper i primærhelsetjenesten Vurdere alvorlighet av KOLS-forverrelse Oppfølging av O2-behandling ved KOLS (I samarbeid med lungemedisiner/med. avd.?)

Oppsumering Ved behov for utvidelse av analyserepertoar: Be om råd fra Noklus www.noklus.no