Michael de Vibe Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, seksjon for kvalitetsutvikling-gruk Planer og planlegging er en ting, Kunnskapsesenterets utførelse noe annet? nye PPT-mal Stress en trussel mot utvikling av god kvalitet?
Hva mener vi med stress? January 16, 2009 2
Arbeidsstress og sykdom Whitehall II:14års oppfølging av 10000 offentlig ansatte i London mellom 35 og 55år Målt jobbstress 4 gg, samt cortisol i spytt hos 5000 Metabolsk syndom: Odds ratio 2.25, 95% CI, uavhengig av andre risikofaktorer 70 % økt risiko for hjertekarsykdom hos den tredel med høyest arbeidsstress 5-10 % av all CVS i gruppen pga jobbstress Chandola T Eur Heart J 2008
Stress og hjerteinfarct INTERHEART- study, 52 land Målte stress hjemme, på jobb, økonomisk stress, negative livshendelser, depresjon og evne til å kontrollere livet. Vedvarende globalt stress en risikofaktor Lik hypertensjon og abdominal fedme, men etter røyking Uavhengig av inntekt og utdanning Lancet 2004;364 (9438):953-62.
Psykologisk stress gir sykdom gjennom: Atferdsendringer Endokrin reaksjon HPA via kortisol på inflammasjon og metabolisme SAM via autonome ns og adrenalin på CVS, lunger, lever, muskulatur og immunsystem Redusert vagaltonus på CVS Angst og depresjon som virker på immunsystem, CVS og noen kreftformer (viralt medierte) Cohen JAMA 2007; 298;1685-87
Stress og overtid Japan Plutselig hjertekardød pga overarbeid - Karoshi Statistikk fra 1987 Nå godkjent som yrkessykdom, ca 300/år Amerikansk undersøkelse av 90 000 person-år 61% økte jobbulykker hos dem arbeider overtid Økt forekomst uavhengig av yrke Occupational & Environmental Medicine. 2005; 62(9):588-597. January 16, 2009 6
Studie-/arbeidsstress, helse og livskvalitet hos helsearbeidere Nedsatt livskvalitet (Kjelstadli, BMJ Med Educ 2006) Depresjon (Dahlin, Med Educ 2005) Nedsatt jobbtilfredshet (Flanagan, Res in nursing and health 2002) Brutte relasjoner (Gallegos, Maryland Med J 1990) Utbrenthet (Spickard JAMA 2002) Selvmord (Tyssen J of Affective dis 2001, Richings Br J Psych 1986) January 16, 2009 7
Stressplager hos 278 sykepleierledere, 2006 1 Aldri 1 % 2 Sjelden 28 % 3 En del 52 % 4 Ofte 16 % 5 Alltid 3 % January 16, 2009 8
Dansk undersøkelse av lederstress 50 % opplevde stress som ga helseplager Rapporterte 31 % mer stressplager enn i tilsvarende normalbefolkning. Signifikant lavere livskvalitet Stress viktigste årsak til at ledere sluttet i jobben. Ledernes hovedorganisasjon, København 2002.
Arbeidsstress Miljø Rammer for jobben: Organisasjon Ledelsesnivå Antall ansatte Arbeidstid Etterutdannelse Arbeid: Psykososiale faktorer: Sosial støtte Kontroll og innflytelse Krav og arbeidspress Rolleklarhet/konflikt Utviklingsmuligheter Forutsigbarhet og mening Tilfredshet og belønning Individuelle faktorer: Alder Kjønn Livsbetingelser Familiære forhold Kompetanse Personlige egenskaper Stress Stressmestring: Aktiv/passiv Sunn/usunn Trivsel/Mistrivsel Helse/sykdom
Stress og arbeidsforhold (etter Warr) Sosial støtte Optimale forhold Omsorgsfull ledelse Anerkjennelse, tilhørighet og støtte Belastende forhold Utydelig eller urettferdig ledelse, Manglende støtte og kontakt Krav Klare og passe utfordrende Uklare, motstridende, for små eller for store Utviklingsmuligheter Utvikles og brukes For store krav til ny viten eller ingen utviklingsmuligheter Tilpasning av arbeid og rolle Mening og forutsigbarhet Verdsettelse Variasjon, klarhet i egen rolle, passe innflytelse og kontroll, måloppnåelse Mening og sammenheng i oppgavene Feedback, organisatorisk betydning og sammenheng mellom innsats og resultat Over-/understimulering, uklare forventninger og rolle, for mye eller lite kontroll, konflikter Oppsplittete oppgaver uten sammenheng, Ingen feedback eller anerkjennelse, manglende viten om betydning av egen innsats
Stress og Medisinske feil Deprimerte (20 %) begikk 6.2 x flere feil per mnd enn de som ikke var deprimerte BMJ 2008;336:488-491 Prosp. us 126 barneleger Psykomotoriske oppgaver etter 24 t uten søvn tilsvarer resultater med 0,1 % alkohol i blodet JAMA. 2002;287:955-957
Holdning til stressfaktorer hos intensiv- og flypersonell 70 % av overleger i kirurgi vs 26 % av piloter benekter at tretthet påvirker arbeidet. 1/3 av intensivpersonell benekter at de gjør feil >50 % finner det vanskelig å drøfte feil. Sexton JB BMJ 2000;320:745-49
January 16, 2009 14
Å forholde seg til virkeligheten slik den er Et Veterans Affairs medical center har hatt humanistisk risikohåndtering fra 1987: Tidlig skadegjennomgang Opprettholde forhold mellom sykehus og pasient Proaktiv full åpenhet overfor pasienter som har blitt skadet Rettferdig utbetaling av kompensasjon for skader. Betalt ut betydelig mindre kompensasjon enn andre sentra. Innføres nå i alle enheter i VA Ann Intern Med, Dec 1999; 131: 963-967
Årsak til feildiagnoser Oftest ikke pga mangel på kunnskap Oftere pga gal tenkning ankringsfeil (brå avgjørelser) attribusjonsfeil (stereotyping) andre kognitive feller Kan unngås ved å være oppmerksom på tankeprosessen, en metakognitiv selvrefleksjon som er sentral i mindfulness (våkent nærvær) Groopman J. How Doctors Think. Boston, 2007
Mindfulness - Oppmerksomt nærvær Fem faktorer 1)Observere, 2)beskrive, og 3)handle med full oppmerksomhet Holdning av 4)ikke-dømming og 5)ikke-reaktivitet Positivt forbundet med (p<0.001): Psykisk helse og livskvalitet, Åpenhet for erfaringer, Emosjonell intelligens, empati og selvomsorg Negativt forbundet med (p<0.001): Psykologiske plager, Nevrotisisme, tankesurr, dårlig emosjonell styring og fortrengning Baer RA et al. Assessment. 2006 og 2008 January 16, 2009 17
Kjennetegn ved mindful praksis Aktiv åpen observasjon av seg selv, pasient og omgivelser gjennom full tilstedeværelse Mot til å se virkeligheten slik den er Nysgjerrighet overfor det man ikke vet Villighet til å sette til side forforståelser og kategorier Ydmykhet og toleranse for egne svakheter Empati og medfølelse basert på innsikt Mindful Practice, JAMA 1999;282:833-39
Oppmerksomhetstrening Stress Stressreaksjon (autopilot) Stress Oppmerksomhet Stressrespons (bevisst) Pusteanker: stopp, observer, aksepter og la gå (SOAL) January 16, 2009 19
Mindless/mindful Fraværende/Til stede January 16, 2009 20
Veileder i oppmerksomhetstrening og stressmestring http://www.kunnskapssenteret.no/binary/3814/file January 16, 2009 21