Retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer

IS-xxxx Retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer UTKAST, 21. oktober, 2008 Til ekstern høring Skal ikke siteres, men kommentarer mottas med takk 1

Heftets tittel: Retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer Utgitt: Januar/2009, eks. xx/xxxx Bestillingsnummer: IS-xxxx [fås av Trykksaksteamet, tlf. 24 16 33 68] ISBN-nr. xx-xxxx-xxx-x [fås av Trykksaksteamet] Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling for retningslinjer og kvalitet Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-xxxx Forfattere: Bjørn Gjelsvik Sverre E. Kjeldsen Ole Klemsdal Steinar Madsen Eivind Meland Stein Narvesen Anne Negård Inger Njølstad Serena Tonstad Frøydis Ulvin Ole Frithjof Norheim Illustrasjon: Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) 2

Forord Målgruppen for disse retningslinjene er alle leger og annet helsepersonell som tilbyr primærforebygging av hjerte- og karsykdommer, enten behandlingen blir startet opp i primærhelsetjenesten eller av organspesialister i andrelinjetjenesten. Medikamentelle tiltak inkluderer alle medikamenter som kan redusere risiko, som for eksempel antihypertensiva (blodtrykkssenkende midler), statiner og acetylsalisylsyre. Ikkemedikamentelle tiltak inkluderer råd om endring av levevaner samt kurs og minimale intervensjoner for røykeslutt (ofte i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater, bupropion og vareniklin). Målet med arbeidet har vært å lage omforente nasjonale retningslinjer med støtte i alle relevante spesialistforeninger, pasientorganisasjoner og forvaltningen. Begrepet primærforebygging er reservert for tiltak rettet mot personer med forhøyet risiko uten klinisk kjent eller etablert hjerte- og karsykdom. Sekundærforebyggende tiltak, rettet mot personer med etablert sykdom (for eksempel gjennomgått hjerteinfarkt), inngår ikke i disse retningslinjene. Skillet mellom primær- og sekundærforebygging er under diskusjon internasjonalt. Grenseoppgangen i forhold til diabetes er spesielt vanskelig. Helsedirektoratet viser til egne retningslinjer for forebygging og behandling ved diabetes. Internasjonale retningslinjer anbefaler veiledende grenser for tiltak basert på absolutt risiko for å få eller dø av angina pectoris (hjertekrampe), hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av de neste ti årene. Nyere studier tyder på at det også er en dokumentert medisinsk effekt ved lavere tiltaksgrenser enn de som har vært anbefalt i Norge. Hos den enkelte er imidlertid behandlingseffektens størrelse avhengig av utgangsrisikoen (absolutt risiko for sykdom eller død i løpet av 10 år). Dersom behandlingseffekten måles i antall vunne leveår, vil imidlertid effekten også avhenge av alder, slik at yngre kan vinne flere leveår, selv med lavere absolutt risiko. Helsedirektoratet har derfor sett at det er behov for en avklaring av kunnskapsgrunnlaget med hensyn til effekt og kostnadseffektivitet av medikamentell primærforebygging, særlig med vekt på nivået av den absolutte risiko der tiltak anbefales. Retningslinjene er basert på en systematisk gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget og en eksplisitt helseøkonomisk, organisatorisk og helsepolitisk vurdering av akseptable tiltaksgrenser. Prinsippene for utvikling og implementering av retningslinjene er beskrevet i veilederen Retningslinjer for retningslinjer (1). Den detaljerte prosedyren for utarbeidelse av retningslinjene, er gitt i kapittel 9. Retningslinjene er utformet gjennom en bred prosess hvor alle berørte parter har medvirket. Hovedregelen er derfor at anbefalingene om tiltaksgrenser skal følges. 3

Men kliniske beslutninger relatert til enkeltpersoner og spørsmål om nasjonale helsepolitiske prioriteringer, er ofte mer sammensatt enn det faglige retningslinjer alene kan svare på. Klinisk erfaring og klinisk skjønn er fortsatt vesentlig for riktig bruk av retningslinjer. Spørsmål om verdier, pasientpreferanser og tilgjengelige ressurser lokalt er viktige, og må tas hensyn til før beslutninger fattes. Det er opp til behandlende lege i den aktuelle kliniske situasjonen å vurdere om det kan være riktig å fravike den gitte anbefalingen. Velger man en annen framgangsmåte enn det som er anbefalt, må det imidlertid begrunnes særskilt. 4

Innhold Forord 3 Innledning 10 Faggruppens mandat, sammensetning og vurdering av habilitet 10 Sammendrag 13 Hvorfor kartlegge samlet risiko? 13 Hvordan beregne kardiovaskulær risiko? 13 Hvem 13 Momenter i kartlegging 14 Risikotabell: 15 Beregn risiko 16 Anbefalinger over tiltak 20 Råd om endring av levevaner 20 Røykeslutt 20 Kosthold 21 Fysisk aktivitet 22 Anbefalinger om medikamentvalg 22 Lipidsenkere 22 Antihypertensiva 22 Antitrombotika 23 Bakgrunn 24 Hjerte- og karsykdommenes epidemiologi 25 Utvikling av hjerte- og karsykdommer over tid 25 Risikofaktorer for hjerteinfarkt og hjerneslag 29 Betydningen av hjerte- og karsykdom i familien 30 Psykiske og sosiale faktorer 30 Egenvurdert helse 30 Sosioøkonomisk status 31 Risikofaktorenes utvikling over tid 33 Utviklingen framover 34 Behovet for nye norske retningslinjer for medikamentell forebyggende behandling 35 Kartlegging av samlet kardiovaskulær risiko 37 Bruk av instrumenter for beregning av kardiovaskulær risiko 37 Når bør det tilbys kartlegging av risiko for hjerte- og karsykdom? 37 Risikotabellen 38 5

Nærmere om enkelte risikofaktorer 41 Røyking 41 Familiær risiko 41 Hypertensjon høyt blodtrykk 42 Blodtrykksmåling 42 Kontorblodtrykk 43 24-timers ambulatorisk blodtrykk: når bør det måles? 43 Hjemmeblodtrykk 44 Isolert kontorhypertensjon ( white coat -hypertensjon) 44 Klinisk undersøkelse 44 Laboratorieundersøkelser ved hypertensjonsutredning 44 Rutineprøver 44 Supplerende prøver (ved indikasjon) 45 Utvidet evaluering (spesialistutredning) 45 Diagnostisk evaluering ved hyper- og dyslipidemier 45 Vurdering av lipider 45 Klinisk vurdering av lipidforstyrrelser i praksis 46 Voksne personer under 40 år 46 Personer 40 70 år 47 Personer >70 år 47 Familiære hyperlipidemier 47 Familiær hyperkolesterolemi 47 Familiær kombinert hyperlipidemi 48 Isolert hypertriglyseridemi 49 Diagnostisk evaluering av metabolsk syndrom 49 Diabetes og forstyrret glukosestoffkifte i forbindelse med kartlegging av samlet kardiovaskulær risiko 50 Valg av foretrukket test 50 Hvordan skal et eventuelt patologisk resultat for glukose/hb A 1c integreres med annen risikoinformasjon som lipidverdier og røykevaner? 51 Tolkning og forslag til anbefaling 52 Sammenlikning av ulike risikoinstrumenter 52 FRAMINGHAM 52 PROCAM 53 SCORE 53 Begrensninger ved datagrunnlaget for SCORE Norge 54 Hvor går grensen for høy risiko? 54 Framingham vs. SCORE Norge vs. PROCAM 55 Pasientgrupper som bør tilbys medikamentell tiltak 56 Prioritetsgrupper 58 Bruk av skjønn 60 Hjelp til røykeslutt og råd om endring av levevaner 62 Røykeslutt 64 Medikamenter 65 Fysisk aktivitet 66 6

Generelle anbefalinger 66 Praktiske råd 66 Kostråd 66 Generelle anbefalinger 66 Fett og fettsyrer 67 Fisk og fiskefett 67 Frukt og grønnsaker 68 Grove kornprodukter 68 Salt (natrium og kalium) 68 Sukkerholdig drikke, godteri og snacks 69 Kosttilskudd 69 Hjelpemateriell 69 Rådgivning og kommunikasjon 70 Fokus på muligheter 70 Motiverende samtale 70 Samhandling 71 Minimal intervensjon 72 Valgmuligheter 72 Samfunnsmessige konsekvenser ved forebygging av sykdom hos friske personer 73 Medikamentelle tiltak 74 Lipidsenkende medikamenter 76 Statiner 76 Øvrige lipidsenkende midler 77 Gallesyrebindende resiner 77 Nikotinsyrederivater 78 Fibrater 78 Kolesterolabsorpsjonshemmere 78 Omega-3-fettsyrer 78 Medikamentell blodtrykksbehandling 79 Når anbefales antihypertensiv behandling? 80 Diuretika 80 Beta-blokkere 81 Alfa-blokkere 81 ACE-hemmere angiotensinkonvertasehemmere 81 Angiotensin reseptor blokkere (ARB) 81 Kalsium antagonister 82 Sentralt virkende antihypertensiva og perifere vasodilatatorer 82 Viktige tilleggsindikasjoner og noen kontraindikasjoner eller tilstander den man bør vise spesiell forsiktighet 82 Behandling av hypertensjon ved type 2-diabetes 83 Monoterapi og kombinasjonsbehandling 83 Hvordan bedre etterlevelsen av behandlingen? 85 Antitrombotika blodpropphemmende midler 85 Nærmere omtale av antitrombotika 85 Acetylsalisylsyre 85 7

Virkemåte og dosering 86 Klopidogrel 86 Virkemåte og dosering 87 Andre medikamenter 87 Tiltak ved nedsatt glukosetoleranse og diabetes for å redusere risiko for kardiovaskulær sykdom 87 Medikamenter ved røykeslutt 88 Oppfølging, kontroller og behandlingsmål 89 Blodtrykk 89 Lipider 90 Diabetes 91 Målet med forebyggende behandling: å redusere total risiko for kardio- og cerebrovaskulær sykdom 91 Effekt og kostnadseffektivitet av medikamentelle og ikke medikamentelle forebyggende tiltak: Sammendrag av Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummeringer 92 Effekt av medikamentelle tiltak 92 Vurdering av dokumentasjonen 93 Antitrombotika blodpropphemmende midler 93 Lipidsenkende midler 94 Betydning av kjønn 94 Betydning av alder 95 Blodtrykkssenkende medikamenter 95 Blodtrykkssenking: Medikament versus placebo (eller ingen behandling) 95 Blodtrykkssenking: Medikament versus medikament 95 Bruk av blodtrykkssenkende midler blant diabetikere 97 Medikament versus placebo 97 Medikament versus medikament 98 Glukosesenkende medikamenter (perorale) 98 Sammensatte tiltak 99 Kosttilskudd 100 Effekt av ikke-medikamentelle tiltak 100 Systematiske oversikter 100 Identifiserte systematiske oversikter 100 Tiltak for røykeslutt 100 Røykeslutt - tiltak som synes å virke 101 Røykeslutt - tiltak som synes å ikke virke 102 Røykeslutt - tiltak med ukjent effekt 102 Tiltak for å øke fysisk aktivitet 102 Fysisk aktivitet - tiltak som synes å virke 102 Fysisk aktivitet - tiltak med ukjent effekt 103 Tiltak for vektreduksjon og diett 103 Diett og vektreduksjon - tiltak som synes å virke 103 Diett og vektreduksjon - tiltak som synes å ikke virke 104 Diett og vektreduksjon - tiltak med ukjent effekt 104 8

Andre tiltak 105 Andre tiltak - som synes å virke 105 Andre tiltak - som synes å ikke virke 105 Andre tiltak med ukjent effekt 105 Kostnader og leveårsgevinster ved ikke medikamentell og medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdom 106 Kunnskapsoppsummering av kostnadseffektivitet ved ikkemedikamentelle tiltak 106 Kunnskapsoppsummering av kostnadseffektivitet ved medikamentelle tiltak 106 Egen modell (NorCad) 107 Resultat 107 Hvordan retningslinjene ble utarbeidet 109 Kunnskapsbasert prosess 109 Gradering av kunnskapsgrunnlaget 110 Arbeidsprosess 111 Organisering av arbeidet 111 Gjennomgang av eksisterende retningslinjer (AGREE-instrumentet) 112 Brukermedvirkning 113 Vurdering av kunnskapsgrunnlaget og anbefaling om intervensjonsgrupper, prioritetsgrupper og medikamentvalg 113 Helsepolitisk vurdering: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering 113 Høring 114 Godkjenning 114 Trykking, implementering 114 Retningslinjene trykkes (desember 2008) og gjøres tilgjengelig via internett og andre elektroniske medier innen 01012009. 114 Ressursmessige konsekvenser 114 Oppdatering 114 Vedlegg 1 Erklæringer om mulige interessekonflikter 115 Redegjørelse for habilitet blant deltakere i arbeidsgruppen 115 Vedlegg 2 Data for beregning og begrunnelse av valg av tiltaksterskler 116 Epidemiologisk beregning basert på norske data av hvor stor andel av befolkingen som vil bli berørt av de foreslåtte anbefalingene 116 Beregning av vunne leveår i befolkningen med kalsiumblokkere, tiazid og statin 119 Diskusjon 123 Konklusjon 123 Referanser 124 9

Innledning Faggruppens mandat, sammensetning og vurdering av habilitet Den 9. november 2004 oppnevnte Helsedirektoratet en faggruppe som fikk i oppdrag å utarbeide nye nasjonale retningslinjer for medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Faggruppens mandat var å: gjøre rede for kunnskapsgrunnlaget med hensyn til effekt av medikamentell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer, med særlig vekt på tiltaksgrenser. kort omtale kunnskapsgrunnlaget med hensyn til effekter av ikkemedikamentell forebygging. rangere personer som er aktuelle for medikamentell primærforebygging i fire grupper, med henholdsvis svært høy, høy, middels og lav prioritet. Til hjelp i dette arbeidet kan gruppen ta utgangspunkt i prioriteringsforskriften kriterier. anbefale hvilke medikamenter som kan være aktuelle for de ulike pasientgruppene. Disse anbefalingene bør støtte seg på foreliggende dokumentasjon, nasjonale og internasjonale retningslinjer, samt helseøkonomiske vurderinger. Diskusjon av mandatet Sentralt i mandatet var arbeidet med å avklare grenser for medikamentelle tiltak. Dette var også utgangspunktet for faggruppens sammensetning og arbeid. Samtidig må alltid ikke-medikamentelle tiltak ligge til grunn for, og tilbys forut for eller samtidig med, medikamentell forebygging. Ut fra det mandat som ble gitt faggruppen, og omfanget på dette oppdraget, ble det tidlig avklart med Direktoratet og Kunnskapssenteret at retningslinjene skulle omfatte begge deler, men at kunnskapsoppsummeringen for medikamentelle tiltak skulle være basert på originalstudier fra de første blodtrykkstudier kom fram til i dag. Dette arbeidet er omfattende og har tatt nesten fire år (2). Kunnskapsoppsummeringen av ikkemedikamentelle tiltak skulle være basert på tilgjengelige systematiske oversiktsartikler og meta-analyser. Denne er også ferdigstilt og har tatt nesten like lang tid (3). Det gis derfor velbegrunnede råd om både ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak. Når det gjelder rangering av personer etter prioritet, følger faggruppen internasjonale retningslinjer. Svært høy prioritet gis til pasienter som kvalifiserer for sekundærforebyggende tiltak, som ligger utenfor denne retningslinjens anvendelsesområde. Høy prioritet gis til personer uten etablert sykdom, men som har betydelig forhøyet total risiko for hjerte- og karsykdom. Faggruppen har vært opptatt 10

av at denne gruppen antakelig har hatt et underforbruk av forebyggende behandling. Grupper med middels prioritet skal også tilbys medikamentell forebygging fordi dette er svært kostnadseffektive tiltak, mens grupper med lav prioritet kun skal tilbys ikkemedikamentelle tiltak. Selv om de viktigste aktuelle medikamentene nå er blitt rimelige, innebærer utstrakt bruk av medikamenter ved lav til moderat risiko, kostnader for den enkelte i form av sykeliggjøring og risiko for bivirkninger. I tillegg vil det legge beslag på verdifull kapasitet i helsevesenet. Grensen mellom middels og lav prioritet har i seg selv vært gjenstand for mye debatt i faggruppen. Resultatene av diskusjonene er klart presentert i figur 3.1 og tabell 3.1. Faggruppen er enig i at valget av medikamenter som anbefales for de ulike pasientgruppene hovedsaklig kan baseres på foreliggende dokumentasjon. Fagområdet preventiv kardiologi er et av de fagområdene i medisinen hvor det foreligger mange og gode kliniske, randomiserte studier. Kunnskapsgrunnlaget er derfor godt og passer for en evidensbasert tilnærming til utvikling av kliniske retningslinjer. Faggruppens medlemmer har vært: Avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal, Avdeling for preventiv kardiologi, Ullevål Universitetssykehus, Oslo (Norsk cardiologisk selskap) Fastlege og professor Eivind Meland, Seksjon for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen (Norsk forening for allmennmedisin) Seksjonsoverlege, professor Sverre E. Kjeldsen, Hjertemedisinsk avdeling, Ullevål sykehus, og Universitetet i Oslo (Norsk Hypertensjonsforening) Fastlege og universitetslektor Bjørn Gjelsvik, Tanum Legekontor, og Seksjon for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo (Allmennlegeforeningen) Professor Serena Tonstad, Avdeling for preventiv kardiologi, Ullevål Universitetssykehus, og Avdeling for ernæringsvitenskap, Institutt for medisinske basalfag, Universitetet i Oslo Professor Inger Njølstad, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø Avdelingsoverlege Steinar Madsen, Statens legemiddelverk, Oslo Frøydis Ulvin, brukerrepresentant foreslått av Landsforeningen for hjerteog lungesyke (LHL) Stein Narvesen, brukerrepresentant foreslått av Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) Professor Ole Frithjof Norheim, Fagområdet medisinsk etikk, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen (Prosjektleder, Helsedirektoratet) Håkon Lund deltok som seniorrådgiver fra Helsedirektoratet fram til april 2007, men gikk i over i ny stilling og ble erstattet av seniorrådgiver Anne Negård. Den helseøkonomiske kompetansen er ivaretatt ved at professor Ivar Sønbø Kristiansen 11

har deltatt i Kunnskapssenterets metodevurdering som ligger til grunn for denne faggruppens anbefalinger. Samtidig som faggruppen ble utnevnt, ble det også oppnevnt en utredningsgruppe med ansvar for metodevurderingen. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har hatt ansvar for denne delen av arbeidet. Utredningsgruppen har bestått av Odd Brørs, seksjonsoverlege, professor; Atle Fretheim, forskningsleder; Sverre E. Kjeldsen, seksjonsoverlege, professor; Ivar Sønbø Kristiansen, professor; Steinar Madsen, avdelingsoverlege; Inger Njølstad, professor; Ole Frithjof Norheim, professor; Leiv Ose, seksjonsoverlege; Arne Svilaas, spesialist i allmennmedisin, dr.med.; og Lise Lund Håheim, seniorforsker, prosjektleder (Kunnskapssenteret). I tillegg vil vi rette en stor takk for bidrag til kapittel 4 fra avdelingene for ernæring, fysisk aktivitet og tobakk i Helsedirektoratet. En stor takk også til Randi Selmer og Anja Lindmann for å ha stilt NORRISK-instrumentet til disposisjon og for Tabell 2.1, og takk til Tromsøundersøkelsen, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø og statistiker Frode Skjold for bidrag til vedlegg 2. Det foreligger tre rapporter fra Kunnskapssenter. En metodevurdering med hensyn på effekt av medikamentelle tiltak (2), en om effekt av ikke-medikamentelle tiltak (3) og en rapport basert på kunnskapsoppsummering og egen modell med hensyn til kostnadseffektivitet av tiltak (4). Hovedkonklusjonene av rapportene er gjengitt her i kapittel 8. Alle faggruppens medlemmer har levert skriftlig erklæring om mulige interessekonflikter (se vedlegg 1). Direktoratet er avhengig av legitimitet og tillit i offentligheten, og har derfor strenge retningslinjer for deltagelse i faggrupper og utarbeiding av faglige anbefalinger. Åpenhet fra alle parter og innsyn om mulige interessekonflikter er grunnleggende prinsipper for å sikre legitimitet. Gruppens medlemmer har direktoratets tillit. Helsedirektoratet har gjort en vurdering og har ønsket å ha med personer med tung kompetanse fra relevante fagmiljøer. Hvert medlem har et eget ansvar for å ta opp mulig inhabilitet og drøfte det med gruppen, både generelt og for enkeltspørsmål (for eksempel ved valg av spesifikke medikamenter). Dette har vært gjort, og direktoratet ba hvert enkelt medlem ta stilling til på hvilke områder det er naturlig å avstå i forhold til sakshåndtering. Ingen av medlemmene har avstått fra saksbehandling. Hele faggruppen står bak, og går god for, all tekst og alle anbefalinger som gis i disse retningslinjene. 12

Sammendrag Mål med forebygging av hjerte- og karsykdom Hovedsiktemålet med primærforebygging er å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer. Alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil og råd om levevaner. Når risikoen er over de anbefalte intervensjonsgrenser, bør pasienten også få tilbud om medikamentell behandling. Hvorfor kartlegge samlet risiko? Det er mange risikofaktorer som bidrar til økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Klinikeren må vurdere den samlede risikoprofilen og ikke ensidig vektlegge enkeltfaktorer. En persons risiko kan reduseres ved å påvirke én eller flere risikofaktorer. Jo høyere risiko, desto flere tiltak er vanligvis nødvendige. Spesielle hensyn gjelder for følgende grupper: Primærforebygging for pasienter under 45 eller over 70 år skal vurderes individuelt. Sekundærforebyggende tiltak for pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. For pasienter med kjent diabetes, bør også egne retningslinjer konsulteres: www.shdir.no/helsebiblioteket. For pasienter med betydelig overvekt, bør også egne retningslinjer konsulteres: www.shdir.no/helsebiblioteket. Hvordan beregne kardiovaskulær risiko? Hvem Følgende kliniske situasjoner kan egne seg for kartlegging av kardiovaskulær risiko: Når en person ber om en vurdering av sin risiko eller av én enkelt risikofaktor. Når legen eller pasienten har kjennskap til høyt nivå av én eller flere risikofaktorer. 13

Når det foreligger symptomer eller tegn som er forenlig med en risikotilstand, som f.eks. hodepine på bakgrunn av en ubehandlet hypertensjon (høyt blodtrykk). Når det foreligger kunnskap om tidlig hjerte- og karsykdom i familien. Momenter i kartlegging Røykestatus Blodtrykk o Kontorblodtrykk: minst to målinger med 1 2 min. mellomrom, ev. 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste. Gjentas ved tre uavhengige undersøkelser. o Eventuelt 24-timers ambulatorisk blodtrykk. o Eventuelt selvmålt blodtrykk (hjemmeblodtrykk). o Tegn til organskade (klinisk undersøkelse, EKG, urinprøve, blodprøver og eventuelle spesialundersøkelser). Kolesterolverdier o Totalkolesterol, HDL-kolesterol o Eventuelt: fastende triglyserider, LDL-kolesterol Familiehistorie: o Førstegradsslektning med debut av hjerte-kar sykdom før 55 år for menn, før 65 år for kvinner. o Diabetes eller patologisk glukosetoleranse Kjent diabetes o P-glukose o Eventuelt fastende glukose, Hb A 1c (mål på langtidsblodsukker) eller glukosebelastning Abdominal fedme (økt livvidde), evt. høyde og vekt (BMI). Fysisk inaktivitet Ugunstig kosthold Metabolsk syndrom inkluderer flere av de ovenfornevnte risikofaktorene som overvekt, dyslipidemi, blodtrykk over 130/80 mmhg, og forhøyet fastende glukose. Risikoøkningen knyttet til syndromet vil variere med antall og nivå av de faktorer som inngår i syndromet. Hos yngre personer (< 50 år) med forhøyede enkeltfaktorer kan den absolutte 10-årsrisiko være lav, men vedkommende kan likevel ha en høy relativ risiko for hjerte- og karsykdom. 14

Risikotabell: 10-årsrisiko for kardiovaskulær død i % Kvinne Mann Ikke-røyker Røyker Alder Ikke-røyker Røyker 180 5 6 7 9 11 9 11 14 17 21 11 14 17 21 25 21 26 31 37 44 160 3 4 5 6 7 6 8 9 12 14 8 10 12 14 18 15 18 22 27 32 140 2 3 3 4 5 4 5 6 8 10 5 7 8 10 12 10 13 15 19 23 120 1 2 2 3 3 3 4 4 5 7 4 4 6 7 8 7 9 11 13 16 Systolisk blodtrykk (mmhg) 180 2 3 4 5 6 5 6 7 9 11 6 8 10 12 15 12 15 19 23 28 160 2 2 2 3 4 3 4 5 6 7 4 5 7 8 10 9 11 13 16 20 140 1 1 2 2 3 2 3 3 4 5 60 3 4 5 6 7 6 7 9 11 14 120 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 2 2 3 4 5 4 5 6 8 9 180 1 2 2 2 3 2 3 4 5 6 4 4 5 7 8 7 9 11 13 16 160 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 2 3 4 5 6 5 6 7 9 11 140 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 55 2 2 3 3 4 3 4 5 6 8 120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 3 2 3 3 4 5 180 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 2 3 3 4 5 4 5 7 8 10 160 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 3 3 3 4 4 6 7 140 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 50 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 120 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 180 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 160 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 15 % og over 10 % 14 % 5 % 9 % 3% 4 % 2 % 1 % < 1 % Totalkolesterol (mmol/l) 15

Beregn risiko Benytt ruten som er nærmest pasientens aktuelle alder, systolisk blodtrykk og totalkolesterolnivå, bestemt ut fra kjønn og røykestatus. Vær oppmerksom på at risikoen er høyere for dem som nærmer seg neste kategori for alder eller risikofaktor. Bestem personens 10-års absoluttrisiko for død av hjerte-karsykdom. Vurder andre risikofaktorer: Prematur hjerte-karsykdom i familien (debut hos mann < 55 år; hos kvinne < 65 år): Hos personer med én førstegradsslektning: Multipliser 10-års risikoen med en faktor på 1,5 2. Er det to eller flere førstegradsslektninger med prematur koronarsykdom, multipliseres risikoen med en faktor på 2 2,5. Dyslipidemi: Lavt HDL-kolesterol og/eller høye fastende triglyseridkonsentrasjoner øker risikoen. Diabetes: Personer med diabetes har anslagsvis dobbelt så høy risiko som personer med tilsvarende risikoprofil uten diabetes. Ønskes en mer nøyaktig beregning kan følgende brukes: Hb A 1c (langtidsblodsukker) 6-6,9 % Multipliser risikoen med en faktor på 1,3. Hb A 1c 7-7,9 % Multipliser med en faktor på 1,6. Hb A 1c > 8 % Multipliser med en faktor på 2 (doblet risiko). Endeorganskade (for eksempel øyenbunnsforandringer, mikroalbuminuri eller venstre ventrikkel-hypertrofi (fortykket hjertemuskel)) eller asymptomatisk aterosklerose (åreforkalkning) påvist ved klinisk undersøkelse. Overvekt: Abdominal fedme (økt livvidde) gir økt risiko. Kosthold og fysisk inaktivitet påvirker risiko og er utgangspunkt for råd om endring av levevaner. Psykisk belastning: Personer som lever sosialt isolert, er utsatt for fysisk eller psykisk stress, eller har alvorlig depresjon, kan ha økt risiko. For å avgjøre hvilket tilbud den enkelte pasient bør ha, brukes risikotabellen for 10- årsrisiko sammen med prioriteringstabellen. Anbefalingene bygger på en differensiering av absolutte risikogrenser i forhold til alder begrunnet i forskjell i forventet nytte (antall vunne leveår). Fargekode for den aktuelle ruten bestemmer anbefalt prioritetsgruppe. Mørkeblå farge: høy prioritet, tilbud om råd for endring av levevaner, medikamenter og betydelig oppfølging. Blå farge: middels prioritet; tilbud om råd for endring av levevaner, medikamenter og normal oppfølging. Lys blå farge: lav prioritet, tilbud om råd for endring av levevaner og ny kontroll senere, men ikke medikamenter. Hvit farge: kun råd om å opprettholde gode levevaner. For de to siste gruppene har det større effekt at myndighetene iverksetter populasjonsrettede tiltak. 16

Disse retningslinjene er utformet gjennom en bred prosess hvor alle berørte parter har medvirket. Hovedregelen er derfor at anbefalingene om tiltaksgrenser skal følges. I en del tilfeller må det likevel gjøres skjønnsmessige vurderinger. 17

Prioritetsgrupper Kvinne Mann 180 160 140 120 Ikke-røyker Røyker Alder Ikke-røyker Røyker 4,6 5,7 7,1 8,8 10,9 9,0 11,1 13,7 16,8 20,5 11,2 13,8 16,9 20,7 25,2 21,2 25,7 31,0 37,1 44,0 3,1 3,9 4,8 6,0 7,4 6,1 7,6 9,4 11,6 14,3 7,7 9,5 11,7 14,5 17,7 14,8 18,1 22,1 26,8 32,3 65 2,1 2,6 3,3 4,1 5,1 4,2 5,2 6,5 8 9,9 5,2 6,5 8,1 10,0 12,3 10,2 12,6 15,5 19,0 23,1 1,4 1,8 2,2 2,8 3,4 2,8 3,5 4,4 5,5 6,8 3,6 4,4 5,5 6,8 8,5 7 8,7 10,7 13,2 16,2 180 160 140 120 2,3 2,9 3,6 4,5 5,6 4,6 5,8 7,1 8,8 10,9 6,4 8,0 9,9 12,2 15,0 12,4 15,3 18,7 22,9 27,7 1,6 2,0 2,5 3,1 3,8 3,1 3,9 4,9 6,0 7,5 4,4 5,4 6,7 8,4 10,3 8,6 10,6 13,0 16,0 19,6 60 1,1 1,3 1,7 2,1 2,6 2,1 2,6 3,3 4,1 5,1 3,0 3,7 4,6 5,7 7,1 5,8 7,2 9 11,1 13,7 0,7 0,9 1,1 1,4 1,7 1,4 1,8 2,2 2,8 3,5 2,0 2,5 3,1 3,9 4,8 4,0 4,9 6,1 7,6 9,4 Systolisk blodtrykk (mmhg) 180 160 140 120 180 160 140 120 1,2 1,5 1,9 2,4 3,0 2,4 3,1 3,8 4,7 5,9 3,6 4,4 5,5 6,8 8,5 7,0 8,7 10,7 13,2 16,2 0,8 1,0 1,3 1,6 2,0 1,7 2,1 2,6 3,2 4,0 2,4 3,0 3,7 4,6 5,8 4,8 5,9 7,3 9,1 11,2 55 0,6 0,7 0,9 1,1 1,4 1,1 1,4 1,7 2,2 2,7 1,6 2,0 2,5 3,2 3,9 3,2 4 5,0 6,2 7,7 0,4 0,5 0,6 0,7 0,9 0,8 0,9 1,2 1,5 1,8 1,1 1,4 1,7 2,1 2,7 2,2 2,7 3,4 4,2 5,2 0,7 0,9 1,1 1,4 1,7 1,4 1,8 2,2 2,7 3,4 2,1 2,7 3,3 4,1 5,1 4,2 5,2 6,5 8,1 10,0 0,5 0,6 0,7 0,9 1,2 0,9 1,2 1,5 1,8 2,3 1,4 1,8 2,2 2,8 3,5 2,9 3,6 4,4 5,5 6,8 50 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 0,6 0,8 1,0 1,2 1,6 1,0 1,2 1,5 1,9 2,4 1,9 2,4 3 3,7 4,7 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 0,4 0,5 0,7 0,8 1,0 0,7 0,8 1,0 1,3 1,6 1,3 1,6 2,0 2,5 3,2 180 160 140 120 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 0,7 0,8 1,0 1,3 1,6 1,3 1,7 2,1 2,6 3,2 0,1 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,5 0,7 0,5 0,6 0,7 0,9 1,1 0,9 1,1 1,4 1,8 2,2 40 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,4 0,5 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,6 0,8 0,9 1,2 1,5 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Total kolesterol (mmol/l) Høy prioritet: Medikamentell forebygging og tett oppfølging. Normal prioritet: Medikamentell forebygging og normal oppfølging. Lav prioritet*: Medikamenter er ikke prioritert, men råd om endring av levevaner. Råd om gode levevaner. Forklaringer til tabellen Vedvarende forhøyet systolisk blodtrykk 160 mmhg: Tilby vanligvis medikamentell behandling. Forhøyet kolesterol 8 mmol/l: Tilby vanligvis medikamentell behandling, NB: unntak kvinner etter menopause. * = Lav prioritet: Individuell medikamentell behandling er vanligvis ikke medisinsk indisert. Vurder behov for individrettede råd om endring av levevaner. 18

Oversikt: Anbefalinger om tiltak Hvem skal vurderes? - Personer som ber om vurdering - Påvist høyt nivå av risikofaktorer - Tidlig hjerte-karsykdom i familien - Der det er relevant ut fra symptomer eller tegn Beregn absolutt 10-års risiko for kardiovaskulær død (se risikotabell). Alder 40 49*: < 1 % Alder 50 59: < 5 % Alder 60 69: < 10 % Alle aldre - Hvis endeorganskade, diabetes eller isolert risikofaktor betydelig forhøyet: Vurder også total risiko Alder 40 49 år Risiko > 1 % Alder 50 59 år Risiko > 5 % Alder 60 69 år Risiko > 10 % Alder > 70 år Individuell vurdering - Hvis SBT > 160 - Hvis organskade Råd om levevaner Individuell vurdering om behov for oppfølging * - hos yngre personer (40 49) vurder relativ risiko, metabolsk syndrom. Råd om levevaner Behandling mht. aktuell risikofaktor (inkludert antidiabetika) NB også behandling med andre medikamenter. Råd om levevaner til alle - røykeavvenning - fysisk aktivitet - kosthold Ved fortsatt forhøyet risiko: Medikamentell primærforebygging - Statiner (kol. > 5 og LDL-kolesterol > 3) - Antihypertensiva (ved BT > 140/90) - Acetylsalisylsyre (ASA, ved betydelig forhøyet risiko) Råd om levevaner Råd om behandling som har dokumentert effekt. 19

Anbefalinger over tiltak Gradering av kvaliteten av dokumentasjonen og anbefalingenes styrke er vurdert ut fra graderingssystemet GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) (5). Gradering av kvaliteten av dokumentasjonen for de medikamentelle tiltak ble gjort av Kunnskapssenteret (2). Fem kriterier for hvert utfallsmål inngår i GRADE-vurderingen: studietype, studiekvalitet, konsistens (samsvar mellom studiene), direkthet (hvor like studiedeltakerne, intervensjon og utfallsmål i de inkluderte studiene er i forhold til de personer, tiltak og utfall man egentlig er ute etter å studere) og presisjon. I GRADEsystemet er de følgende formuleringene brukt for å antyde hvilken tillit vi har til resultatene ved ulik kvalitet på den samlede dokumentasjonen: Høy kvalitet: Det er lite sannsynlig at videre forskning kommer til å endre vår tillit til resultatene. Middels kvalitet: Det er sannsynlig at videre forskning kommer til å ha en viktig innflytelse på vår tillit til resultatene og kan endre dem. Lav kvalitet: Det er svært sannsynlig at videre forskning kommer til å ha en viktig innflytelse på vår tillit til resultatene og vil endre dem. Svært lav kvalitet: Alle resultater er veldig usikre. Anbefalingenes styrke er basert på en helhetlig vurdering av den vitenskapelige dokumentasjonen, helseøkonomiske forhold, etiske og organisatoriske vurderinger. GRADE inndeler anbefalingene i sterke eller svake anbefalinger. Råd om endring av levevaner Kunnskapssenterets rapport om kvaliteten av dokumentasjonen ved ikkemedikamentelle tiltak er basert på tilgjengelige systematiske oversikter i Cochrane Library (3). En rekke av oversiktene vurderte tiltak med manglende eller usikker dokumentasjon. Det er derfor behov for flere gode studier av ikke-medikamentelle intervensjoner for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer. Studiene bør være tilstrekkelig store med tilstrekkelig lang oppfølgingstid, og helst med måling av harde endepunkter som kardiovaskulær sykelighet og dødelighet. Ingen av de ikkemedikamentelle tiltakene ser ut til å ha stor effekt. En vedvarende liten eller moderat effekt kan likevel være viktig. Generelt kan det konkluderes med at det mangler studier med harde endepunkter av høy kvalitet. Råd om endring av levevaner er under ett gradert som: evidens middels, anbefaling sterk. Røykeslutt Kartlegg pasientens motivasjon for røykeslutt Minimal intervensjon med tilbud om oppfølging: 1. Røyker du? 20

2. Hva tenker du om det? 3. Jeg vil anbefale deg å slutte, og jeg kan hjelpe deg. Røykesluttkurs Opplys om Røyketelefonen: 800 400 85 Gi pasienten materiell om røykeslutt og informer om lokale kurs Bestilles på www.tobakk.no Medikamentell behandling Nikotinerstatningspreparater Bupropion Vareniklin Nortriptylin Se for øvrig Helsedirektoratet: Retningslinjer for røykeavvenning i primærhelsetjenesten www.shdir.no/helsebiblioteket Kosthold Kartlegg kostholdet og la dette være utgangspunkt for de råd som gis Spis: et variert og allsidig kosthold. rikelig av alle typer grønnsaker, frukt og bær. grovt brød og grove kornprodukter. fet og mager fisk regelmessig, både som pålegg og middagsmat. fjørfekjøtt og magre kjøtt- og meierivarer. matoljer og myk og flytende margarin isted for mettet fett. Begrens: inntaket av mettet fett ved å unngå fete kjøtt- og meierivarer. inntaket av salt ved å velge matvarer med lite salt og å unngå ekstra salting. inntaket av sukker og tomme kalorier ved å unngå sukkerholdige drikker, godteri, snacks og andre matvarer med høyt energiinnhold og lavt næringsinnhold. Oppretthold normalvekt ved å balansere energiinntak og aktivitetsnivå Behov for vektreduksjon 21

Moderat energirestriksjon på -2000 kj/dag (-500 kcal/dag) i forhold til dagsbehov. Lavfett og lavkarbohydratdietter er i hovedsak like effektive, men langtidseffekter av lavkarbohydratdietter mangler dokumentasjon. Fysisk aktivitet All fysisk aktivitet har helsegevinst. For fysisk inaktive anbefales en gradvis økning. Anbefalt aktivitetsnivå: Aktivitet tilsvarende hurtig gange i ca. 30 minutter fem dager i uken Tilsvarer et energiforbruk på cirka 630 kj (150 kcal) Aktiviteten kan deles inn i kortere intervaller i løpet av dagen, f.eks. i perioder med 10 minutters varighet. Alternativt: fysisk aktiv med høyere intensitet i minimum 20 minutter 3 dager per uke. Vektreduksjon Fysisk aktivitet med moderat eller høy intensitet i ca. 60 minutter per dag. Tilsvarer et energiforbruk på 1260 kj (300 kcal). Anbefalinger om medikamentvalg Lipidsenkere Statiner I primærforebygging foreligger det god dokumentasjon for flere statiner (evidens høy, anbefaling sterk) Simvastatin er foretrukket statin i Norge (etter gjeldende refusjonsregler per 2008). Vanlig dose er 20 40 mg. Ved plagsomme bivirkninger, interaksjoner eller utilstrekkelig effekt, vurderes atorvastatin, pravastatin, lovastatin eller fluvastatin. Vurder alternative medikamenter ved intoleranse for statin (evidens middels, anbefaling svak) Antihypertensiva I primærforebygging har de fleste blodtrykksmedisiner, kalsiumantagonister, ACE-hemmere (angiotensinkonvertasehemmere), 22

angiotensin reseptor blokkere, ß-blokker og diuretika (vanndrivende midler, tiazider) godt dokumentert effekt (evidens høy, anbefaling sterk). Ifølge Kunnskapssenterets økonomiske analyse er ca-blokkere, tiazider og ACE-hemmere for tiden de mest kostnadseffektive medikamenter. Ett av disse medikamenter bør derfor velges som det naturlige førstevalg. Blåreseptforskriften krever i dag (2008) at tiazider skal foretrekkes som førstevalg. Dersom tiazid ikke velges må den medisinske begunnelsen for dette angis i pasientjournalen. Angiotensin reseptor blokkere kan også bli et aktuelt førstevalg dersom framtidig pris blir på linje med de øvrige foreslåtte førstevalg. Betablokkere og alfablokkere anbefales ikke som førstevalg, men kan brukes ved spesiell tilleggsindikasjon og inngå i kombinasjonsterapi (evidens middels, anbefaling svak ). Kombinasjonsterapi med to eller flere medikamenter er som regel nødvendig ved moderat/alvorlig hypertensjon og betydelig forhøyet risiko (evidens høy, anbefaling sterk). Ta hensyn til indikasjoner og kontraindikasjoner (se tabell 6.2). Antitrombotika Acetylsalisylsyre 75 mg x 1 anbefales i primærprofylakse bare til personer med høy til svært høy risiko, og for kvinner kun de over 65 år (evidens middels, anbefaling svak). Blodtrykk må være under kontroll (< 160mmHg systolisk) (evidens middels, anbefaling svak). ASA bør brukes med forsiktighet hos personer med tidligere gastrointestinale blødninger og er kontraindisert ved acetylsalisylsyreutløst allergi/astma. Klopidogrel er ikke dokumentert i primærprofylakse, men kan unntaksvis være et alternativ hos høyrisikoindivider som ikke tolererer acetylsalisylsyre (ASA-allergi, eller dyspepsi/ulcussykdom tross syrehemmende behandling) (evidens lav, anbefaling svak). 23

Kapittel 1 Bakgrunn Forebygging av hjerte- og karsykdommer er fortsatt et prioritert område i norsk helsepolitikk og klinisk praksis. Hjerte- og karsykdommenes epidemiologi viser at de utgjør en betydelig andel av den totale sykdomsbyrden i befolkningen, både med hensyn til sykelighet og dødelighet og i forhold til sykdomsrelatert tap av livskvalitet. Det finnes i dag en rekke veldokumenterte strategier som kan redusere risiko for hjerte- og karsykdommer og som kan gi mange mennesker et bedre og noen ganger lengre liv. De fleste av årsakene til hjerte- og karsykdom er vel kjent og vi har i de sener år sett en gledelig nedgang av kardiovaskulær dødelighet og forekomsten av flere risikofaktorer. Disse utviklingstrekkene blir omtalt i dette kapitlet. Det er imidlertid mye som tyder på at det i det kliniske arbeidet fortsatt er underforbruk av tiltak til høyt prioriterte personer med høy absolutt risiko og stor forventet effekt av tiltak. Samtidig har enkelte fryktet overforbruk av medikamenter til lavt prioriterte grupper (friske personer med lav risiko og liten effekt av medikamentelle tiltak). Målgruppen for disse retningslinjene er alle leger og annet helsepersonell som tilbyr primærforebygging av hjerte- og karsykdommer, enten behandlingen blir startet opp i primærhelsetjenesten eller av organspesialister i andrelinjetjenesten. Medikamentelle tiltak inkluderer alle medikamenter som kan redusere risiko, som for eksempel antihypertensiva (blodtrykkssenkende midler), statiner og acetylsalisylsyre. Ikkemedikamentelle tiltak inkluderer råd om endring av levevaner samt kurs og minimale intervensjoner for røykeslutt (ofte i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater, bupropion og vareniklin). Det er viktig at helsevesenet og den enkelte helsearbeider erkjenner grensene for helsetjenestens mandat i forebyggingen. Dette gjelder både på det samfunnsmessige plan og i forholdet til den enkelte. Det er vanlig å snakke om tre ulike strategier for forebygging av hjerte-karsykdommer (6, 7): En befolkningsstrategi En primærforebyggende individuell høyrisikostrategi En sekundærforebyggende individuell høyrisikostrategi De tre strategiene er ikke gjensidig utelukkende, men utfyller hverandre, og det er alminnelig enighet om at alle tre må tas i bruk. Diskusjonen har ofte dreid seg om hvilken vekt som skal legges på den enkelte strategi og hvordan de defineres. De fleste tilfeller av hjerte- og karsykdom vil opptre i den delen av befolkningen som ikke har høye nivåer av risikofaktorer, fordi disse personene utgjør en stor andel av befolkningen. Befolkningsstrategien omfatter først og fremst ikke-medikamentelle tiltak. I Norge har det de siste 30 årene blitt observert en klar nedgang i kolesterol og dagligrøyking. I de siste 10 årene har det også vært en nedgang i gjennomsnittlig blodtrykk. De endringene i kosthold og levevaner som ligger bak observasjonene nevnt ovenfor, kan langt på vei forklare den betydelige nedgangen som samtidig er observert i hjerte- og kardødelighet. (8). 24

Individuell nytte er vesentlig større når tiltak rettes inn mot dem som har høy risiko enn mot hele befolkningen. Motargumentet mot høyrisikostrategien har vært at den i liten grad bidrar til at dødeligheten i befolkningen synker, fordi den omfatter for liten andel av populasjonen. Det er imidlertid nylig publisert beregninger som viser at en strategi basert på statinbehandling av personer med høy hjerte- og karrisiko, er potensielt mer kostnadseffektiv og kan forebygge nesten dobbelt så mange dødsfall per behandlet, som mer upresise énfaktor-strategier (9, 10). Når det gjelder å forebygge sykdom og forbedre helsetilstanden i befolkningen som helhet, vil tiltak i andre sektorer enn helsetjenesten stå for det meste av innsatsen. Samfunnsmessige tiltak rettet mot røyking, uheldige matvaner, høyt saltforbruk, tilrettelegging for sosial deltakelse og utjevning av sosiale ulikheter og tilrettelegging av gode bomiljøer med mulighet for fysisk aktivitet (turstier, sykkelveier osv.) må ikke stilles i skyggen av et program for individrettede tiltak mot den del av befolkningen som har en særlig høy risiko. Utvalget anbefaler at myndighetene tar i bruk nye og effektive populasjonsbaserte tiltak for å redusere risiko for hjerte-karsykdom i hele befolkningen, parallelt med at disse retningslinjene implementeres i helsetjenesten. Hjerte- og karsykdommenes epidemiologi Dødelighet av hjerte- og karsykdommer i Norge i dag Hjerte- og karsykdommene er den viktigste dødsårsaken for kvinner og menn i Norge. Av alle 41 242 personer som døde i 2006, døde 14 654 (36 %) av hjerte- og karsykdommer (ICD-10: I00 I99). Av disse var 8 059 kvinner og 6 595 menn, og henholdsvis 90 % og 71 % var 75 år eller eldre (www.ssb.no). Det var altså 842 (10%) kvinner og 1917 (29%) menn som var yngre enn 75 år. De viktigste hjerte- og karsykdommene som fører til død, er koronarsykdom (hjerteinfarkt og annen iskemisk hjertesykdom) og hjerneslag. Disse to undergruppene utgjorde til sammen 64 % av alle hjerte- og kardødsfall i Norge i 2006. For 581 kvinner og 656 menn var dødsårsaken ukjent. Man antar at de fleste dødsfall i denne gruppen skyldes akutt hjerteinfarkt. Utvikling av hjerte- og karsykdommer over tid Offisiell dødsårsaksstatistikk viser at dødeligheten (mortaliteten) av koronarsykdom økte kraftig i en rekke land i Nord-Europa og USA i perioden like etter den andre verdenskrig. Her i landet økte koronardødeligheten markert i 1950- og 1960-årene, særlig blant yngre og middelaldrende menn. Hjerte- og karepidemien nådde sin topp tidlig på 1970-tallet. Etter 1975 har imidlertid koronardødeligheten sunket kraftig. For menn startet nedgangen for alvor omkring 1985. For kvinner har det vært en jevn nedgang fra ca. 1970 (figur 1.1). 25

Figur 1.1. Alderstandardisert dødelighet av hjertesykdom 45 64 år. Norge 1970 2006 (Kilde: Folkehelseinstituttet, FHI) Dødeligheten av hjerneslag har derimot vist jevn nedgang etter 1970 (figur 1.2). Figur 1.2. Utviklingen av død av hjerneslag, menn og kvinner, Norge, 1951 2003. (Kilde: FHI) Den totale hjerte- og kardødeligheten har sunket i alle aldersgrupper siden tidlig på 1970-tallet. Blant menn under 70 år og kvinner under 80 år er dødeligheten nå lavere enn noen gang tidligere de siste hundre år Blant dem som er eldre må vi tilbake til før 1950 for å finne like lav dødelighet som nå. Denne utviklingen har medført at andelen som dør av hjerte- og karsykdommer her i landet har sunket fra 50 % i 1975 til 36 % i 2006 (www.ssb.no). Samtidig har det vært en økning i forventet levealder og en 26

endring av alderssammensetningen i befolkningen. Dette har gitt en forskyvning av kardiovaskulære dødsfall til eldre årsklasser. I 1975 var 73 % av de som døde 70 år eller eldre, i 2004 var tallet 88 %. Utviklingen har også medført at Norge har gått fra å være et høyrisikoland på 1970-tallet til et lavrisikoland på linje med middelhavslandene når det gjelder hjerte- og kardødelighet (figur 1.3 og 1.4). Figur 1.3. Dødsfall som følge av hjerteinfarkt, menn 0 64 år, per 100 000. (Kilde: WHO/Europe, Eureopean HFA Database (obs ny figur inn) 27

Figur 1.4. Dødsfall som følge av hjerteinfarkt, kvinner 0 64 år, per 100 000. (Kilde: WHO/Europe, Eureopean HFA Database) Norge mangler et nasjonalt hjerte- og karregister. Vi har derfor mangelfull kunnskap om utvikling av sykeligheten av hjerte- og karsykdommer. Vi vet ikke sikkert i hvilken grad den kraftige nedgangen i hjerte- og kardødeligheten skyldes nedgang i insidens (antall som rammes) eller nedgang i letalitet (andelen som dør blant dem som er blitt syke) av hjerteinfarkt. Tall fra våre naboland viser at begge forhold har medvirket til nedgangen (11-13)(www.sos.se). I Sverige gikk 28-dagersletalitet blant sykehusinnlagte infarktpasienter ned fra 30 % til 20 % i perioden 1987 2000, og infarktinsidensen sank med 10 15 % hos begge kjønn (www.sos.se). Tall fra Helse Vest tyder på at innleggelsesrater for hjerte- og karsykdommer endret seg lite i perioden 1992 2002 (14). Ifølge Norsk pasientregister (NPR) økte antall utskrivninger fra norske sykehus med diagnosen akutt hjerteinfarkt fra 11 784 i 1998 til 18 016 i 2003. Disse tallene er imidlertid ikke gode indikatorer for sykdomsinsidensen fordi både diagnostiske infarktkriterier (innføring av troponin som biomarkør for infarkt) og sykdomsklassifikasjonssystemet (ICD) ble endret i denne perioden (15). Kort liggetid i sykehus og økende grad av henvisning til andre sykehus for akutt revaskulariserende behandling ( utblokking (PCI) eller bypassoperasjon), fører dessuten til flere sykehusinnleggelser for ett og samme sykdomstilfelle. Antall revaskulariseringer i norske sykehus i forbindelse med akutt koronarsyndrom (ICD-10 I20/I21/22) økte fra 886 i 1999 til 4049 i 2003, og antall PCI totalt var henholdsvis 4483 og 9822, ifølge NPR. Aldersutvikling for koronarsykdom (hjerteinfarkt) og cerebrovaskulær sykdom (hjerneslag) blant kvinner og menn Koronarsykdom (hjerteinfarkt) oppfattes ofte som en mannssykdom fordi det blant yngre og middelaldrende personer er langt flere menn enn kvinner som rammes (figur 1.5). Figur 1.5. Dødelighet av koronarsykdom etter alder og kjønn, Norge 2000. 28

Menn i alderen 35 74 år har 3 4 ganger høyere risiko for koronardød enn kvinner. For hjerneslag er kjønnsforskjellen i dødelighet langt mindre. I aldersgruppen 35 74 år har menn 1,5 ganger høyere risiko for cerebrovaskulær død (død som følge av hjerneslag) enn kvinner. Men den tilsynelatende store kjønnsforskjellen i koronarsykdom er egentlig en aldersforskyvning. Kvinner får angina og hjerteinfarkt 10 15 år seinere i livet enn menn, slik at dødelighetsratene hos kvinner tilsvarer ratene hos 10 år yngre menn (figur 1.5). Blant sykehusinnlagte pasienter i 2003 med akutt koronarsyndrom (ICD-10 I20, I21, I22), var 71 % av kvinnene, men bare 47 % av mennene over 70 år ifølge NPR. Denne betydelige kjønnsforskjell i alderssammensetning får store konsekvenser i kliniske studier som sammenlikner utredning, overlevelse eller behandlingseffekt blant kvinner og menn. Kvinner med hjerteinfarkt har oftere aldersbetingede tilleggssykdommer, noe som medfører behov for flere legemidler og kan komplisere infarktbehandlingen. Mindre aktiv behandling og koronarutredning hos gamle enn hos unge pasienter av begge kjønn, vil ramme flere kvinner enn menn, fordi kvinnelige infarktpasienter er eldre. Både hos kvinner og menn blir såkalt atypiske infarktsymptomer vanligere med alderen. Den store kjønnsforskjellen i alder medfører dermed at det blir flere kvinnelige infarktpasienter uten typiske symptomer, noe som medfører risiko for at diagnosen koronarsykdom ikke stilles eller stilles seinere. Dødeligheten (og sykeligheten) er nokså lik blant kvinner og menn i aldersgruppen over 75 år (www.ssb.no). Likevel får langt flere kvinner enn menn i denne aldersgruppen hjerneslag, fordi det er et kvinneoverskudd i befolkningen på omkring 100 000 personer blant dem over 70 år. Risikofaktorer for hjerteinfarkt og hjerneslag Trioen høyt serumkolesterol, høyt blodtrykk og tobakksrøyking utgjør de såkalte klassiske kardiovaskulære risikofaktorene. Et svært viktig trekk ved de klassiske risikofaktorene er at forholdet mellom dem er tilnærmet multiplikativt. Dermed vil relativt små endringer i hver enkelt faktor samlet kunne gi store endringer i risikoen for sykdom. Tallrike undersøkelser verden over har vist at disse faktorene predikerer (forutsier) kardiovaskulær sykdom, uavhengig av om hjerte- og kardødeligheten i befolkningen er høy eller lav. Men risikofaktormønsteret er noe forskjellig for hjerteinfarkt og hjerneslag. Høyt serumkolesterol er den viktigste risikofaktor for koronarsykdom. Dette er ikke uventet, da aterosklerose (fettavleiring i åreveggen/åreforkalkning) sammen med trombose (blodpropp) utgjør det patogenetiske grunnlaget for utvikling av koronarsykdom. Høyt blodtrykk er den viktigste risikofaktoren for hjerneslag. Høyt serumkolesterol er en risikofaktor for iskemisk (forårsaket av blodpropp), men ikke for hemoragisk (forårsaket av blødning) hjerneslag. Tobakksrøyking øker trombosefaren og er derfor særlig ugunstig i en befolkning som vår, der kolesterolnivået generelt er høyt og aterosklerose i blodkar er vanlig. Diabetes er en sterk risikofaktor for både hjerteinfarkt og hjerneslag. Det er vanlig å regne med at diabetes dobler risikoen for hjerteinfarkt for menn, og øker infarktrisikoen noe mer for kvinner. Systematiske oversikter (16) (www.ahrq.gov/clinic/tp/chdwomtp.htm) viser at risikofaktorene gjennomgående er like sterke for kvinner og menn, bortsett fra for diabetes og serumtriglyserider (fettsyrer), som er sterkere prediktorer for koronarsykdom hos kvinner. Blant yngre og middelaldrende er tobakksrøyking en sterkere risikofaktor for kvinner enn for menn (17, 18). 29

Betydningen av hjerte- og karsykdom i familien Flere undersøkelser har vist at familiær forekomst av hjerte- og karsykdom er en risikofaktor for framtidig sykdom (19-23). Det kan være vanskelig å skille effekten av gener fra livsstilsfaktorer som familier deler, men effekten er uavhengig av andre målbare risikofaktorer. Risikoen er størst hvis førstegradsslektninger (foreldre, søsken eller egne barn) har påvist hjerte- og karsykdom, mens risikoen er mindre hvis kun andre slektninger som tanter, onkler, besteforeldre, søskenbarn er rammet. Risikoen øker også hvis flere i familien har sykdom eller hvis sykdom har debutert spesielt tidlig (24). Psykiske og sosiale faktorer Flere undersøkelser har vist at psykososiale faktorer utgjør selvstendige risikofaktorer for framtidig hjerte- og karsykdom hos friske (25) samt forverring av eksisterende sykdom (26). Faktorer som er viktige å ta i betraktning inkluderer: Samlivsforhold, spesielt det å bo alene Lav sosioøkonomisk status (arbeid, inntekt og utdanningsnivå) Manglende/dårlig nettverk og sosial støtte Høyt nivå av psykososialt stress i arbeids- eller familieliv Psykiske tilstander, som angst og depresjon Belastninger i privatlivet eller arbeidslivet er forbundet med økt risiko for hjertekarsykdom, og effekten ser ut til å være større på menn enn på kvinner (25). Skiftarbeid og lange arbeidsdager som inkluderer nattarbeid kan øke stressnivået og er forbundet med økt kardiovaskulær risiko. Kombinasjonen av høye krav og liten selvbestemmelse er spesielt risikabel (26). Stress kan påvirke blodtrykksnivået. Dette bør tas i betraktning når legen planlegger behandlingen. Tiltak for å bedre stressmestring eller tiltak på arbeidsplassen eller i privatlivet kan bidra til at stressnivået dempes og til at pasientens blodtrykk eller andre risikofaktorer modifiseres (25). Undersøkelser har vist at klinisk depresjon innebærer økt risiko for hjerte-karsykdom hos tidligere friske, og økt risiko for forverring av etablert hjerte-karsykdom. Også depresjon er en uavhengig risikofaktor (25). Omsorgssvikt og misbrukserfaringer i barndom og ungdom synes å ha sterk betydning for kroniske, emosjonelle vansker med økt risiko for hjerte- og karsykdom (25). Egenvurdert helse Mange undersøkelser har vist at egenvurdert helse er en viktig og selvstendig prediktor (indikator) for sykelighet og dødelighet (27). De som i helseundersøkelser oppgir å ha dårlig helse, har høyere dødelighet enn de som oppgir at de har god helse, uavhengig av andre risikofaktorer. Samtidig har de som oppgir at de har god helse, på tross av etablert sykdom og på tross av at legen ville angi at de har dårlig helse, bedre leveutsikter og klarer seg bedre i dagligliv og arbeidsliv enn man kunne forvente. Begrepet sense of coherence er benyttet for å forklare disse forskjellene 30