Smerter i bekken og underliv hos unge kvinner Gynekolog/Smertelege Unni Kirste og Spesialfysioterapeut Me<e Bøymo Kaarbø Avdeling for smertebehandling Ullevål Norsk Barnesmerteforenings tverrfaglige seminar 9. mai 2016
Hvorfor er behandling av CPP en klinisk u5ordring? Lite vitenskapelig evidens Vanskelig å se<e en diagnose Kompleks patofysiologi CPP Uenighet om definisjon av CPP Mangel på integrering av BPS modell MulMple årsaker
KasuisMkk Våren 2015, 15 år gammel jente henvist Ml avd. for smertebehandling pga. smerter i mage og bekken Smertene startet i forbindelse med menarke for 3 år siden? IBS Utredet med: blodprøver ultralyd abdomen cøliaki screening MR foreløpig ingen sikker endometriose
Biopsykososial kartlegging Lege, sykepleier og fysioterapeut Smerte Psykososiale faktorer (stress, frykt for bevegelse) AkMvitet og funksjon (skole, frimdsakmviteter) Pas forventninger og smerteforståelse PedsQL livkvalitetsmål
Førstebesøk Kommer med mor Ikke vært på skolen siste 6 måneder Slu<et m/frimdsakmviteter Holder kontakt med venner på sosiale medier Dårlig søvn - legger seg 23.00, bruker 2 Mmer på innsoving, våkner oae, sover Ml 14.00
Symptomer Smerter venstre side av bekken, si<er som et bredt belte under navlen utstråling Ml rygg og venstre lår SMkkende, verkende smerter NRS nå 7/10, 2.5-8/10 Utma<else, kvalme, hjertebank, hodepine, tåler ikke støy, urolig Magesmerter fra 8 års alder
KogniMve faktorer Må bli smertefri før jeg kan begynne på skolen igjen Det må være noe galt Forventninger: finne årsak og få hjelp med smertene Bevegelsesfrykt Katastrofetanker, frykt for smerte og bevegelse kan forlenge og forsterke smerteopplevelsen Turk et al 2008
Standardisert Funksjonstest (Standardisert Mensendieck Test) Haugstad et al 2006a SFT Optimal score 7, poorest score 0 Posture Global/line of gravity Ancle Knee Pelvis Back Shoulder Neck Average Gait Global Foot roll Propolsion Rotation Average Movement Global Frontal armlift Vertical armlift Sagital armswing Diagonal armswing Balance/hip flexion Average Sitting posture Global Support Pelvis Back Average Respiration Global Armlift Pelvic lift Average Score Score Score Score Score
Hovedfunn fra SFT Står med bena samlet, vekten foran midtlinje, låste knær Gange korte skri<, forsikmg, redusert rotasjon i rygg/bekken. Lite armsving Redusert evne Ml å slippe armene, redusert balanse på e< ben Si<er på kanten av stolen, kryssede ben, tærne i gulvet, eleverte skuldrer Høycostalt pustemønster
Andre kliniske funn Triggerpunkter: sete, iliopsoas, rygg Stramme adductors Le< berøring over abdomen ubehag Gynekologisk: smerter utløses ved forsikmg palpasjon av all muskulatur i bekkenet
Tverrfaglig behandling Explain Pain Te< samarbeid med foreldre og skole Medikamentell behandling Sarotex Fysioterapi/SomatokogniMv behandling, utprøving av TENS Regulering av akmvitet Får Mlbud om Helt Sjef ungdomskurs for ungdom og foreldre
Effekt av økt smertekunnskap Siste 15 år økt fokus på smerteundervisning. Belyser smerte fra et nevrobiologisk/fysiologisk perspekmv 1:1 eller gruppebasert Kan dempe smerter, bedre funksjon og redusere katastrofetanker samt smerte- og akmvitetsrelatert frykt (Louw et al 2011 og Moseley og Butler 2015 13 studier).
Samarbeid og Mlre<elegging Tilre<elegging: av skoleplan plassering i klasserommet regelmessig møter med kontaktlærer evt helsesøster Legge en plan som kan gjennomføres på god vs dårlig dag. Skal slippe å kjenne e<er.
SomatokogniMv behandling Haugstad et al 2006 40 pas med kroniske bekkensmerter randomisert Ml gynekologisk veiledning med eller uten en ukentlig sesjon på 60 min med SMT over 12/52. Behandlingsgruppen: 25-60% bedring på alle deltester på SFT, 50% smertelindring E<er et år fortsa< fremgang inklusiv skåring for angst, depresjon, og mestring (GHQ-30)
Fysioterapi/somatokogniMv behandling Bevisstgjøring - holdning, spenninger, pust og uhensiktsmessige bevegelsesmønstre Lærer nye akmve graderte bevegelser integreres i og uløres i daglige bevegelser/adl Individuelt Mlpasset øvelser Utprøving av TENS Mestringsstrategier Avspenningsteknikker
Mestring og akmvitetsregulering Start akmviteter med realismske lave grunn-nivåer Oppfordre pas Ml å bygge opp på en systemamsk måte i samsvar med Md/repeMsjoner Begrens overanstrengelse eller kombinasjonen av over- og underakmvitet (boom bust) Målsenng (SMART Goals): Spesifikke, målbare, oppnåelige, relevante, Mdsbegrenset Mestring av smertetopper
Over- og underakmvitet Kapasitet før Kapasitet nå god dag, presser seg <l det y>erste svekket kapasitet over <d ved repe<sjon Tid dårlig dag, behov for total hvile
Gradvis eksponering Ml akmvitet/trening AkMvitet Regulere aktivitetsnivå, med gradvis aktivitetsøkning... økt kapasitet Tid
Status 12 måneder senere Følger skoleplan: 2-3 Mmer per dag, minimalt med fravær Fortsa< leksefri og fritak fra prøver Går Ml/fra skolen Foreldre og pas delta< på Helt Sjef Følges opp 1 x per måned ved avdelingen
Går to turer på 20 minu<er per uke Treffer venninner e<er skolemd Trener med fysioterapeut når de andre har gym Vært med på skoleball og leirskole Snakker sjelden om smertene, fortsa< begrenset av utma<else
Referanser Antcliff, D., Keely, P., Cambell, M., Woby, S & McGowan, L. (2015) Exploring paments opinions of acmvity pacing and a new acmvity pacing quesmonnaire for chronic pain and/or famgue: a qualmtamve study. Physiotherapy. ArMcle in press. Haugstad, G.K., Haugstad, T.S., Kirste, U.M., Leganger S., Hammel, B., Klemmetsen, I., Malt, U.F., (2006a). Reliability and validity of a standardized Mensendieck physiotherapy Test (SMT). Phys Theory Pract, 22: 189-205. Haugstad, G.K., Haugstad, T.S., Kirste, U.M., Leganger, S., Klemmetsen, I., Malt, U.F. (2006b). Mensendieck somatocognimve therapy as treatment approach to chronic pelvic pain: Results of a randomized controlled intervenmon study. American Journal Obst Gynecol, 194:1303-10. Louw, A., Diener, I., Butler, D.S, & Puentedura, E.J. (2011) SystemaMc Review The effect of Neuroscience EducaMon on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain. Arch Phys Rehabil Vol.92, 2041-2056 Moseley, G.L. & Butler, D.S. (2015) Fiaeen years of explaining pain: The past, present, and future. The Journal of Pain, Vol 16, No 9. pp 807-813. Turk DC, Swanson KS, Tunks ER (2008). Psychological Approaches in the treatment of chronic pain paments- When pills, scalpels and needles are not enough. Can J Psychiatry 2008; 53(4): 213-23.