Møtebehandling i Kommunestyret - 15.08.2019 Vedtak: Kommunestyret vedtar følgende mandatet for granskningen av at innbyggere ble utsatt for vannbåren smitte gjennom drikkevannet fra Kleppe Vannverk: 1. Det faktiske forløpet for at drikkevannet fra Kleppe Vannverk ble smittefarlig, og konsekvensene av dette, skal klarlegges og beskrives. 2. Vurdere direkte årsaker som utløste hendelsen, herunder a. Fremskaffelse av faktagrunnlag b. Varslings- og beredskapsrutiner og gjennomføring av disse. Spesielt vurdere om sms-varsel nådde ut til innbyggere som burde vært varslet, og om dataplattformen som genererer sms- varsling har vært oppdatert i henhold til befolkningsendringer. c. Kartlegging av barrierer og eventuelle mangler/brudd på disse d. Avvik fra krav i drikkevannsforskriften e. Avvik fra gjeldende operasjonelle krav, fremgangsmåter og prosedyrer 3. Analysere bakenforliggende årsaker/systemårsaker som har hatt betydning for at hendelsen kunne oppstå, herunder a. Teknisk drift og teknisk tilstand til Kleppe Vannverk b. Ledelses- og driftsorganisasjonen for Kleppe Vannverk ansvar, bemyndigelse og styring. c. Kompetansekrav til, og opplæring av, personell knyttet til drift og styring av Kleppe Vannverk d. Vurdere alle prosedyrer og styrende dokumenter som er relevante for drift og oppfølging av Kleppe Vannverk, samt vurdere om disse har mangler. Vurdere om driftsmessig rapportering og loggføring er tilstrekkelig for å følge opp avvik og styring av forsyningsstrømmer i distribusjonsnettet til Kleppe Vannverk. Gi en beskrivelse av kvalitetssystemet som har vært grunnlaget for drift av Kleppe Vannverk, bl.a. hvilke krav dette setter til avviksrapportering og avvikshåndtering. e. Vurdere om prøvetakingsprogrammet (analyseomfang, prøvefrekvens og prøvetakingspunkt) som gjennomføres er egnet for å fange opp kritiske avvik på vannkvaliteten i hele distribusjonsnettet til Kleppe Vannverk uavhengig av hvordan ulike leveringsområder til vannverket forsynes. Vurdere om prøvetakingsprogrammet har håndtert mulige endringer av risikobildet i ulike deler av distribusjonsnettet til Kleppe Vannverk. f. Vurdere om funn fra tilsyn relevante for Kleppe Vannverk er fulgt opp, dokumentert, implementert og lukket. g. Kartlegge risiko-, sårbarhets-, sikkerhets- og beredskapsvurderinger som er gjort av Kleppe Vannverk. Vurdere om disse er utført og fulgt opp i henhold til lov- og forskriftskrav. h. Kartlegge om internkontroll for Kleppe Vannverk er etablert og gjennomført i henhold til lov- og forskriftskrav i. Vurdere om alle lov- og forskriftskrav for Kleppe Vannverk er ivaretatt av kommunens organisasjon og politiske styringsorganer j. Kartlegge om politiske vedtak, administrative prosesser, føringer og prioriteringer kan ha medført avvik og barrieresvikt.
4. Konkludere med direkte og bakenforliggende årsaker som har ført til at Kleppe Vannverk leverte smittefarlig vann til sine abonnenter. Påpeke endringer og tiltak som må gjennomføres for å drive Kleppe Vannverk slik at det leverer trygt og godt drikkevann. Angi tiltak som tilrettelegger for organisatorisk læring og kontinuerlig forbedring slik at innbyggere på Askøy ikke utsettes for smittefarlig vann igjen. 5. Arbeidet skal beskrives og oppsummeres i en sluttrapport som presenteres for Askøy kommune. 6. Kommunestyret slutter seg til at det etableres en styringsgruppe for granskningen som vil ta stilling til løpende spørsmål og behov for avklaringer underveis. Styringsgruppen vil bestå av gruppelederne i kommunestyret, pluss ordfører og varaordfører. Styringsgruppen vil ledes av ordfører. Det må foretas en vurdering av drift og tilstand av all vannforsyning på Askøy for å unngå lignende tilfeller. Vurdere kommunens konsekvensanalyse og behandling av situasjonen. Hvordan har hendelsen påvirket eller ikke påvirket avgjørelser og prosesser som er blitt foretatt i tiden etter hendelsen, samt videre trygg vannforsyning. Det legges frem sak til UTM over regnskapstall for VA avdelingen der det fremkommer hvor mye som er krevd inn av VA avgifter og hvordan midlene er disponert. Oversendelsesforslag til styringsgruppen: Styringsgruppen vil ledes av ordfører, rådmannen oppnevner sekretær. Forslag til vedtak: Kommunestyret vedtar følgende mandatet for granskningen av at innbyggere ble utsatt for vannbåren smitte gjennom drikkevannet fra Kleppe Vannverk: 1. Det faktiske forløpet for at drikkevannet fra Kleppe Vannverk ble smittefarlig, og konsekvensene av dette, skal klarlegges og beskrives. 2. Vurdere direkte årsaker som utløste hendelsen, herunder a. Fremskaffelse av faktagrunnlag b. Varslings- og beredskapsrutiner og gjennomføring av disse. Spesielt vurdere om sms-varsel nådde ut til innbyggere som burde vært varslet, og om dataplattformen som genererer sms- varsling har vært oppdatert i henhold til befolkningsendringer. c. Kartlegging av barrierer og eventuelle mangler/brudd på disse d. Avvik fra krav i drikkevannsforskriften e. Avvik fra gjeldende operasjonelle krav, fremgangsmåter og prosedyrer
3. Analysere bakenforliggende årsaker/systemårsaker som har hatt betydning for at hendelsen kunne oppstå, herunder a. Teknisk drift og teknisk tilstand til Kleppe Vannverk b. Ledelses- og driftsorganisasjonen for Kleppe Vannverk ansvar, bemyndigelse og styring. c. Kompetansekrav til, og opplæring av, personell knyttet til drift og styring av Kleppe Vannverk d. Vurdere alle prosedyrer og styrende dokumenter som er relevante for drift og oppfølging av Kleppe Vannverk, samt vurdere om disse har mangler. Vurdere om driftsmessig rapportering og loggføring er tilstrekkelig for å følge opp avvik og styring av forsyningsstrømmer i distribusjonsnettet til Kleppe Vannverk. Gi en beskrivelse av kvalitetssystemet som har vært grunnlaget for drift av Kleppe Vannverk, bl.a. hvilke krav dette setter til avviksrapportering og avvikshåndtering. e. Vurdere om prøvetakingsprogrammet (analyseomfang, prøvefrekvens og prøvetakingspunkt) som gjennomføres er egnet for å fange opp kritiske avvik på vannkvaliteten i hele distribusjonsnettet til Kleppe Vannverk uavhengig av hvordan ulike leveringsområder til vannverket forsynes. Vurdere om prøvetakingsprogrammet har håndtert mulige endringer av risikobildet i ulike deler av distribusjonsnettet til Kleppe Vannverk. f. Vurdere om funn fra tilsyn relevante for Kleppe Vannverk er fulgt opp, dokumentert, implementert og lukket. g. Kartlegge risiko-, sårbarhets-, sikkerhets- og beredskapsvurderinger som er gjort av Kleppe Vannverk. Vurdere om disse er utført og fulgt opp i henhold til lov- og forskriftskrav. h. Kartlegge om internkontroll for Kleppe Vannverk er etablert og gjennomført i henhold til lov- og forskriftskrav i. Vurdere om alle lov- og forskriftskrav for Kleppe Vannverk er ivaretatt av kommunens organisasjon og politiske styringsorganer j. Kartlegge om politiske vedtak, administrative prosesser, føringer og prioriteringer kan ha medført avvik og barrieresvikt. 4. Konkludere med direkte og bakenforliggende årsaker som har ført til at Kleppe Vannverk leverte smittefarlig vann til sine abonnenter. Påpeke endringer og tiltak som må gjennomføres for å drive Kleppe Vannverk slik at det leverer trygt og godt drikkevann. Angi tiltak som tilrettelegger for organisatorisk læring og kontinuerlig forbedring slik at innbyggere på Askøy ikke utsettes for smittefarlig vann igjen. 5. Arbeidet skal beskrives og oppsummeres i en sluttrapport som presenteres for Askøy kommune. Kommunestyret slutter seg til at det etableres en styringsgruppe for granskningen som vil ta stilling til løpende spørsmål og behov for avklaringer underveis. Styringsgruppen vil bestå av gruppelederne i kommunestyret, pluss ordfører og varaordfører. Styringsgruppen vil ledes av ordfører med varaordfører som sekretær.
Behandling: Bård Espelid (AL) foreslo: Siste avsnitt omgjøres til pkt. 6. Styringsgruppen vil ledes av ordfører. («med varaordfører som sekretær» utgår) 6. Kommunestyret slutter seg til at det etableres en styringsgruppe for granskningen som vil ta stilling til løpende spørsmål og behov for avklaringer underveis. Styringsgruppen vil bestå av gruppelederne i kommunestyret, pluss ordfører og varaordfører. Styringsgruppen vil ledes av ordfører. Jann Atle Jensen (DEM) foreslo: Nytt punkt 3 3. Analysere bakenforliggende årsaker/systemårsaker som har hatt betydning for at hendelsen kunne oppstå, herunder: a. Teknisk drift og teknisk tilstand til kommunale Vannverk b. Ledelses- og driftsorganisasjonen for VA-avdelingen ansvar, bemyndigelse og styring. c. Kompetansekrav til, og opplæring av, personell knyttet til drift og styring av VA-avdelingen. d. Vurdere alle prosedyrer og styrende dokumenter som er relevante for drift og oppfølging av VA-avdelingen, samt vurdere om disse har mangler. Vurdere om driftsmessig rapportering og loggføring er tilstrekkelig for å følge opp avvik og styring av forsyningsstrømmer i distribusjonsnettet. Gi en beskrivelse av kvalitetssystemet som har vært grunnlaget for drift av VA-avdelingen, bl.a. hvilke krav dette setter til avviksrapportering og avvikshåndtering. e. Vurdere om prøvetakingsprogrammet (analyseomfang, prøvefrekvens og prøvetakingspunkt) som gjennomføres er egnet for å fange opp kritiske avvik på vannkvaliteten i hele distribusjonsnettet. f. Vurdere om prøvetakingsprogrammet har håndtert mulige endringer av risikobildet i ulike deler av distribusjonsnettet. g. Vurdere om funn fra tilsyn i distribusjonsnettet er fulgt opp, dokumentert, implementert og lukket. h. Kartlegge risiko-, sårbarhets-, sikkerhets- og beredskapsvurderinger som er gjort av VA -avdelingen. Vurdere om disse er utført og fulgt opp i henhold til lov- og forskriftskrav. i. Kartlegge om internkontroll for VA-avdelingen er etablert og gjennomført i henhold til lov- og forskriftskrav. j. Vurdere om alle lov- og forskriftskrav for VA-avdelingen er ivaretatt av kommunens organisasjon og politiske styringsorganer. k. Kartlegge om politiske vedtak, administrative prosesser, føringer og prioriteringer kan ha medført avvik og barrieresvikt. Her tas det utgangspunkt l. Hovedplan for vannforsyning 2005 2016 som ble vedtatt av kommunestyret 15.12.2005. Nytt punkt 4 4. Konkludere med direkte og bakenforliggende årsaker som har ført til at Kleppe Vannverk leverte smittefarlig vann til sine abonnenter. Påpeke endringer og tiltak som må gjennomføres
for å drive Askøy kommune sinn vannforsyning slik at det leverer trygt og godt drikkevann. Angi tiltak som tilrettelegger for organisatorisk læring og kontinuerlig forbedring slik at innbyggere på Askøy ikke utsettes for smittefarlig vann igjen. Nytt punkt 5 5. Anbefale hvordan VA-avdelingen bør bemannes og organiseres (ev. som eget foretak m.v.) for kunne levere trygge og gode tjenester også med tanke på utbedringer og utbygging av ledningsnettet. Nytt punkt 6 6. Arbeidet skal beskrives og oppsummeres i en sluttrapport som presenteres for Askøy kommunestyre. Tilleggsforslag 1. Alle abonnenter som ble rammet av kokevarselet i perioden 06.06. til 18.07.2019 fritas for avgift vann for måneden juni og juli. 2. Alle abonnenter som ble rammet av kokevarselet 02.08.2019 som ikke er avsluttet ennå, fritas for avgift vann for august. 3. Rådmannen finner dekning i kommunens ordinære driftsbudsjett. 4. Askøy kommunestyre har på bakgrunn av hendelsene ved Kleppe vannverk og de skader som er påført innbyggerne, ikke lengre tillitt til rådmann Eystein Venneslan. Formannskapet bes se til at han settes til andre oppgaver innen kommunen sin tjenesteyting. Oppgaver/stilling som ikke medfører økonomiansvar, personalansvar eller representasjon av kommunen. Roald Steinseide (FrP) fremmet følgende tilleggsforslag: Det må foretas en vurdering av drift og tilstand av all vannforsyning på Askøy for å unngå lignende tilfeller. Silje Guleng (SV) fremmet følgende tilleggsforslag: Vurdere kommunens konsekvensanalyse og behandling av situasjonen. Hvordan har hendelsen påvirket eller ikke påvirket avgjørelser og prosesser som er blitt foretatt i tiden etter hendelsen, samt videre trygg vannforsyning. Siv Høgtun (H) foreslo: Det legges frem sak til UTM over regnskapstall for VA avdelingen der det fremkommer hvor mye som er krevd inn av VA avgifter og hvordan midlene er disponert. Siv Høgtun (H) fremmet følgende oversendelsesforslag til styringsgruppen: Styringsgruppen vil ledes av ordfører, rådmannen oppnevner sekretær. Avstemming: Bård Espelid forslag: Innstillingen pkt 1 og pkt 2: Jann Atle Jensens forslag pkt 3: For 1 st. (1DEM) Innstillingen pkt. 3: For 34 st. (10AP,3AL,2SV,1MDG,1Rødt,2V,2KrF, Jann Atle Jensens forslag pkt 4: For 1 st. (1DEM) Innstillingen pkt. 4: For 34 st. (10AP,3AL,2SV,1MDG,1Rødt,2V,2KrF,
Jann Atle Jensens forslag pkt 5: For 1 st. (1DEM) Mot 34 st. (10AP,3AL,2SV,1MDG,1Rødt,2V,2KrF, Innstillingen pkt. 5: Jann Atle Jensens forslag pkt 6: For 1 st. (1DEM) Innstillingen pkt. 6: For 34 st. (10AP,3AL,2SV,1MDG,1Rødt,2V,2KrF, Jann Atle Jensens tilleggsforslag: For 1 st. (1DEM) Mot 34 st. (10AP,3AL,2SV,1MDG,1Rødt,2V,2KrF, Silje Gulengs tilleggsforslag: Roald Steinseides tilleggsforslag: Siv Høgtuns oversendelse til UTM: Siv Høgtuns oversendelse til styringsgruppen: