Kap 43 Postpartumblødning (PPB) Anne Flem Jacobsen (Anne.Flem.Jacobsen@ous-hf.no) Torger Aarstad Aase Lill Trine Nyfløt Silje Pettersen Inger Økland Behandling Primærprofylakse (1;2) 1. Vi anbefaler 5 IE oksytocin im ved normal fødsel (3) (Ia) a. Vi foreslår ytterligere 2,5-5 IE oksytocin langsomt iv til kvinner med tidligere PPB (II) 2. Vi anbefaler 3-5 IE oksytocin langsomt intravenøst ved keisersnitt, kan gjentas x 2 (Ib). Oksytocin bør titreres en og en enhet intravenøs. Større bolusdoser til pasienter med kjent hjertesykdom og/eller hypovolemi, kan gi sirkulasjonskollaps 3. Vi anbefaler aktiv forløsning av placenta (Ia), og regelmessig palpasjon og massasje av uterus (Ia) (1;4) Medikamentell behandling ved alvorlig postpartumblødning (2) 1. Vi anbefaler oksytocindrypp 50 IE/500 ml NaCl/Ringer 150 ml/time intravenøs (Ia) 2. Vi anbefaler Methylergometrin 0,2 mg (1 ml) intramuskulært, eller fortynnet med 9 ml 0,9 % NaCl langsomt intravenøst (rel kontraindikasjon (KI) ved hypertensjon, KI ved koronarsykdom) (Ib) 3. Vi foreslår misoprostol (Cytotec ) tabl. 0,2 mg, 3 tabl sublingualt, rektalt eller per os, kan gjentas 2-4 ganger (langsom absorpsjon, anbefales primært hvis andre uteruskontraherende medikamenter ikke er tilgjengelig, obs pyreksi) Ia (2;5) 4. Vi anbefaler 15-metyl-PGF 2a ALFA (Prostinfenem ) 0,25 mg intramuskulært eller intramyometrielt. Kan gjentas etter 15-90 minutter, maksdose 2 mg. Ib Vi anbefaler blødningsboks med alle aktuelle medikamenter Behandling ved pågående blødning Vi anbefaler 1. Tilkall mer hjelp til fødestuen (I) 2. Uterusmassasje, inspeksjon og eksplorasjon, sutur av rifter (I) 3. Venekanyler (2 grove). Gi intravenøs væske, varmet dersom tilgjengelig 4. Tøm urinblære, evt foleykateter 5. Blodprøver: Hb, hct, trombocytter, screening evt fibrinogen, D-dimer, APTT, INR 6. Forløsning av placenta på fødestuen hvis mulig (Credé) 7. Anestesilege varsles 8. O 2 på nesekateter/maske 9. Hypotermiprofylakse (tilstrebe oppvarmede iv væsker/varme tepper)
Ved fortsatt pågående blødning FLYTTES PASIENTEN TIL OPERASJONSSTUEN Vi anbefaler 1. Manuell uthenting av placenta/revisio (I) 2. Sutur av dype vaginalrifter eller cervixrifter (II) 3. Bimanuell uterusmassasje kontinuerlig evt. av assistent (fra starten) (I) 4. Uterustamponade: Ballongtamponader (6) (III) 5. Sutur av uterusruptur evt placentasengen (III) 6. B-Lynch ved uterusatoni (keisersnitt) (7) (III) 7. Arteriell embolisering, der det er tilgjengelig (III) 8. Aortakompresjon (III) 9. Aortaballong (infra-renal ballong-okklusjon av aorta) 10. Devaskularisering av uterus: ligatur av aa. uterinae/aa. ovaricae (6) (III) 11. Ligatur av aa. iliaca internae (evt. hjelp av erfaren kirurg) (6) 12. Supravaginal uterusamputasjon/hysterektomi 13. Pakking av buk med kompresser hvis fortsatt pågående blødning og DIC (kontakt erfaren kirurg) Rekkefølgen vil være avhengig av om dette er en vaginal fødsel eller keisersnitt. I tillegg vil tilgjengelighet av intervensjonsradiologi og kompetanse på det enkelte sykehus være avgjørende for valg av intervensjon. Transfusjon Ved pågående alvorlig blødning. Behandling av blodtap og væske startes parallelt med annen behandling (8) (I-III). Vi anbefaler 1. Ringer acetat eller Nacl 0.9% 2. Kolloid væske (f. eks. Voluven, ved kraftig pågående blødning bør antakelig blodprodukter foretrekkes) 3. SAG ved blødning over ca 1500 ml, start med 1-2 SAG. Hvis behov for mer 4. Plasma (Octaplas ) og SAG i forhold 1:1 (9) 5. Tranexamsyre (Cyklokapron ) 500-1000 mg iv langsomt foreslås (12) 6. Alternativt massiv transfusjonspakke (5 SAG: 5 Plasma: 2 Trombocyttkons) 7. Fibrinogenkonsentrat vurderes (Riastap ) 30-60mg/kg, kan gis tidlig hvis ikke plasma er tilgjengelig). Fibrinogennivået faller raskt (10;11) 8. Kalsiumtilskudd (fordi kalsiumnivået er viktig for hemostasen, må i-ca enten måles jevnlig, evt gis det 5-10 mmol CaCl2 per infundert traumepakke ) 9. Desmopressin (Octostim ) er anbefalt ved hemofili/von Willebrands sykdom 10. Protrombinkomplekskonsentrat (Protromplex faktor II,VII,IX,X) for korreksjon av warfarin-indusert (Marevan ) koagulopati Vi anbefaler skjema for BT, puls, diurese, blødning, infusjoner og medikamenter for dokumentasjon. Behandlingsmål for resusitering (13) Hb 8-10 g/dl INR <1,5 Fibrinogen >2,0 g/l
Trc >100.000 g/l Temp >35 C Timediurese >0,5 ml/kg PaO2 >12 kpa Normalisering av laktat og BE Vurder tromboseprofylakse etter alvorlig PPB. Disse kvinnene får en kraftig aktivering av koagulasjon etter blødningen, økt risiko for infeksjon og er ofte immobilisert. Se for øvrig kapittel om trombose. Definisjoner (2;14) Tidlig postpartumblødning: Alvorlig postpartumblødning: Livstruende blødning: Sen postpartumblødning: >500 ml i løpet av de første 24 timer etter fødselen >1000 ml blødning i løpet av første 24 timer etter fødsel > 40 % blodtap (ca 2800 ml) fra 24 timer til 12 uker postpartum Forekomst Postpartumblødning >500 ml: ca 5 % av alle fødende (3-5 % av vaginale fødsler og 5-7 % ved keisersnitt) Alvorlig postpartumblødning >1000 ml: ca 1-2 % av alle fødende Livstruende blødnig: 0,37 % Etiologi (15) Tone - Uterusatoni (80-90 %) Trauma- rifter, hematom, uterusruptur, uterusinversjon Tissue- Placenta- og hinnerester (samt placenta accreta, -percreta, -increta) Thrombin- Koagulopati/Disseminert Intravaskulær Koagulasjon (DIC) Flere etiologiske faktorer kan opptre samtidig Sen postpartumblødning, viktigste årsaker: Placenta- og hinnerester og/eller infeksjon i uterus Risikofaktorer (15) Tidligere postpartumblødning Lavtsittende placenta, placenta previa, placenta accreta - increta eller - percreta, Tidligere keisersnitt eller uteruskirurgi Antepartum blødning Langvarig fødsel, oksytocinstimulering, induksjon, instrumentell forløsning Flerlingsvangerskap, polyhydramnion, stort barn Maternell overvekt, høy alder, høy paritet, myoma uteri Koagulasjonsforstyrrelser pga: alvorlig preeklampsi, HELLP, AFLP, placentaløsning, Intrauterin fosterdød, sepsis, embolier med gass/luft/fostervann Blødningssykdommer: ITP, von Willebrands sykdom, Hemofili A og B, Tromasteni
Diagnostikk 1. Gravide dekompenserer sent, dvs at de kan ha svære tap, og likevel presentere upåvirket fysiologi. Krever derfor tett og tverrfaglig oppfølging (obsteteriker/anestesilege) 2. Samtidig hypotensjon og takykardi er ALLTID et alvorlig blødningstegn (hvis ikke pasienten er septisk). Under ATLS sin tabell for blodtapsestimat etter traume (ikke gravide) Table 2 (16) American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) classification of blood loss based on initial patient presentation Class I Class II Class III Class IV Blood loss* (ml) Up to750 750-1500 1500-2000 >2000 Blood loss (% blood volume) Up to 15% 15%-30% 30%-40% >40% Pulse rate <100 100-120 120-140 >140 Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased Pulse pressure (mmhg) Normal or increased Decreased Decreased Decreased Respiratory rate 14-20 20-30 30-40 >35 Urine output (ml/h) >30 20-30 5-15 Negligible Central nervous system/mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargic Fluid replacement Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood Crystalloid and blood
Spesielle tiltak ved kjent placenta accreta, increta eller percreta (17) Pasienter med kjent placenta accreta, increta eller percreta bør forløses på sykehus med tilgjengelig intervensjonsradiologi (mulighet for arteriell embolisering og evt. intermitterende intern tamponade med aortaballong) og tverrfaglig team (anestesi, hematolog, genkirurg, urolog). Komplikasjoner Uttalt anemi med kliniske symptomer Multiorgansvikt, spesielt nyresvikt Sheehan syndrom (hypofysesvikt) Asherman syndrom ved kraftig skraping av uterinkaviteten Tap av fertilitet Maternell død Pasientinformasjon Nøye informasjon og gjennomgang av forløpet i barseltiden er viktig Etterkontroll med ny gjennomgang og vurdering av risikofaktorer Informeres om å gi beskjed til kontrollerende lege og jordmor ved neste svangerskap Innhent epikrise fra tidligere fødested Gjentagelsesrisiko (18) Opptil 10 % risiko for gjentagelse Behandles som etterbyrdsbløder ved neste fødsel. Aktiv forløsning av placenta og uterusmassasje samt grov venekanyle Emneord Postpartumblødning Uterusatoni Etterbyrdsbløder Koagulasjonsforstyrrelser/DIC Litteratur (1) Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):CD007412. (2) Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD003249. (3) Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oksytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001808. (4) Hofmeyr GJ, bdel-aleem H, bdel-aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006431.
(5) Widmer M, Blum J, Hofmeyr GJ, Carroli G, bdel-aleem H, Lumbiganon P, et al. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind randomised trial. Lancet 2010 May 22;375(9728):1808-13. (6) Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007 Aug;62(8):540-7. (7) Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997 Mar;104(3):372-5. (8) Johansson PI, Stensballe J, Ostrowski SR. Current management of massive hemorrhage in trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:47. (9) Gonzalez EA, Moore FA, Holcomb JB, Miller CC, Kozar RA, Todd SR, et al. Fresh frozen plasma should be given earlier to patients requiring massive transfusion. J Trauma 2007 Jan;62(1):112-9. (10) Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb Haemost 2007 Feb;5(2):266-73. (11) Cortet M, eux-tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth 2012 Jun;108(6):984-9. (12) Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD007872. (13) Skaga NO, Holtan A, Meidell N, Næss PA, Gaarder C. Traumemanual, Mål for resusitering. Oslo Universitetssykehus, Oslo; 2011. (14) Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002867. (15) Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG 2008 Sep;115(10):1265-72. (16) Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010;14(2):R52. (17) Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011 Feb;117(2 Pt 1):331-7.
(18) Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Feb;14(1):1-18.