Er det trygt å gi Cyklokapron for å redusere blødning? Kjersti Ausen, Plastikkirurgisk Seksjon, Kirurgisk Klinikk, St Olavs Hospital

Transkript

1 Er det trygt å gi Cyklokapron for å redusere blødning?

2 Hvordan redusere blødning ved kirurgi?

3 Kirurgisk teknikk, ligatur, diatermi, kompresjon, blodtrykk, benvoks.. Farmakologiske hjelpemidler?

4 Koagulasjonsdefekter kan avhjelpes Rekombinante koagulasjonsfaktorer Vitamin K Protamin Sulfat Desmopressin Fibrinogenkonsentrat

5 De fleste medikamenter gitt til blødere har liten effekt, eller kan gi trombosetendens, hos friske.

6 Farmakologisk hjelp for å minimere blødning.hos FRISKE PERSONER

7 Adrenalin

8 Fibrinolysehemmer Hindrer fibrin i å løses opp. Stabiliserer koagulert blod. Men stimulerer ikke koagulasjonen

9 Tranexamsyre mg/kg gis rutinemessig iv ved inngrep med høy blødningsrisiko. Dette gir 1/3 mindre blødning*. Hjertekirurgi Protesekirurgi Kraniofacial kirurgi *Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss. The British journal of surgery 2013;100(10):

10 Standard endose mg/kg gir serumkonsentrasjon ca μg/ml Laveste serumkonsentrasjon som kan påvirke koagulasjon er 10 µg/ml. Hjertemedisin: Loading dose og kontinuerlig infusjon: Kan få serumkonsentrasjon µg/ml. Ca 10% passerer blod/hjernebarrieren

11 Fare for blodpropp????

12 Ingen store studier har så langt sett øket risiko for blodpropp ved cyklokapron CRASH-2 studien Lancet 2010: traumer, tromboemboliske hendelser 1.7% i cyklokaprongruppen, 2.0% i placebogruppen. Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734): WOMAN-studien, Lancet 2017: fødende m/blødning, lungeemboli 0.1% i begge grupper. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet. 2017;389(10084): Protesekirurgi, BMJ 2014: Retrospektiv gjennomgang protesekirurgi i USA pasienter som fikk cyklokapron vs som ikke fikk. Ingen forskjell i tromboemboliske hendelser. Poeran J, Rasul R, Suzuki S, et al. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States: retrospective analysis of effectiveness and safety. BMJ (Clinical research ed). 2014;349:g4829. ( Men lite forskning spesifikt på risikopopulasjoner)

13 Kramper??

14 Tranexamsyre kan gi kramper om høye doser iv, eller om direkte applisert på CNS.

15 Inhibitoriske neurotransmittorer i hjernen- GABA og Glycine- kan blokkeres av cyklokapron. CNS mister «bremsen» MEN må da ha serumkonsentrasjon over 150 μg/ml over lengre tid. Kun hjertemedisin har drevet denne type dosering.

16 Uro (?) for mulige bivirkninger ved iv bruk. Brukes rutinemessig kun ved kirurgi med vesentlig blødning.

17 Topikal bruk? Høyere konsentrasjon i såret, mindre i resten av kroppen?

18 Billig. Enkelt. Brukes på alle sår? (Unntatt CNS) Kjersti Ausen, plastikkirurgisk avdeling

19 Vanligste metode: Bolus inn i leddhule/mediastinum Kjersti Ausen, plastikkirurgisk avdeling

20 Mange meta-analyser fra protesekirurgien: Topikal bolus minst like bra som intravenøs behandling*. Mulig gevinst av å gi begge deler. *Lin C, Qi Y, Jie L, Li HB, Zhao XC, Qin L, Jiang XQ, Zhang ZH, Ma L. Is combined topical with intravenous tranexamic acid superior than topical, intravenous tranexamic acid alone and control groups for blood loss controlling after total knee arthroplasty: A meta-analysis. Medicine 2016;95(51)

21 Fukte sårflatene med fortynnet Cyklokapron før du lukker såret. Da blør det 1/3 mindre. (Trolig mindre sjanse for reblødning også.) (Pris: Kr 35,-)

22 Topikal fukting av sårflater med 25 mg/ml tranexamsyre Oppstart St Olavs ampulle = 5 ml = 500 mg tranexamsyre + 15 ml lokalbedøvelse med adrenalin

23 202 ablatio, Trondheim og Ålesund. 32.4% reduksjon av drensproduksjon første døgn (95 % CI ), p< % reduksjon av total drensproduksjon frem til seponering (95% CI ), p=0.003 Justert for aksilletoilette, studiested, sårareal

24 Operasjon for reblødning To effektstudier: 9 reoperasjoner placebo, 1 reoperasjon cyklokaprongruppen.

25 Effekt synes ikke være dose-respons-avhenging. Nok er nok. Iv = 1-2 g. Topikalt =??

26 Topikal bruk er «off-label» Vi kjenner ikke minste effektive dose. Vi kjenner ikke potensiell lokal vevstoksisitet. Vi vet ikke hvor mye som går systemisk. Kjersti Ausen, plastikkirurgisk avdeling

27 Lavdose adrenalin iv? I tillegg til Cyklokapron? Orthop Surg Nov;10(4): doi: /os Epub 2018 Nov 8. Tranexamic Acid Plus Low-dose Epinephrine Reduces Blood Loss in Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. Wu YG 1, Zeng Y 1, Hu QS 1, Bao XC 1, Xiong HZ 1, Shen B 1.

28 Systemiske bivirkninger? Kan topikal påføring gi systemisk effekt? (..som igjen har uhyre lite bivirkninger, men dempe angsten.)

29 Absorpsjon fra post-bariatrisk bukplastikk Størst mulig sårflate «Worst case scenario» - maksimal mulighet for absorpsjon.

30 Tre grupper á 12 pasienter som rutinemessig får profylaktisk tranexamsyre: Intravenøs: Hofteprotesepasienter. 1 g tranexamsyre i.v direkte preoperativt. Topikal fukting: Bukplastikker St Olavs. 20 mg 25 mg/ml tranexamsyre til fukting av sårflaten før lukking (totalt 500 mg). Topikal bolus: Bukplastikker Aleris. 200 ml 5% tranexamsyre inn i sårhulen retrograd via dren etter lukking (totalt 1 g), drenet lukket i 1 t deretter. Håvard Nordgaard Ivan Pavlovic

31 Fukting av sårflate med 25 mg/ml, eller bruk av 200 ml bolus 5 mg/ml tranexamsyre, gir ikke serumkonsentrasjoner som kan ha systemisk effekt.

32 Lokal toksisitet? 5-25 mg/ml vs 200 µg/ml = ganger høyere lokal konsentrasjon enn den som kan oppnås med intravenøs bruk.

33 Toksisk om langvarig eksponering i høy konsentrasjon.

34 Fukte-metode: Vanskelig å overdosere. Bolus-metode: Lang kontakttid. Ikke bruk høye konsentrasjoner. Forslag 10 mg/ml (1 ampulle i 50 ml væske, evt 2 ampuller til 100 ml væske)

35 Har vi mer tid??

36 Sårtilhelingsmodell

37

38

39 Rare ting skjer ved høye doser. Åtte døgn i 100 mg/ml: Epitel løsner, men dør ikke.

40 More research is needed!

41 Er det trygt å gi adrenalin? Lokalbedøvelse med adrenalin kan være toksisk for chondrocytter Dragoo JL, Korotkova TA, Kanwar R, Wood B. The effect of local anesthetics administered via pain pump on chondrocyte viability. Am J Sports Med. 2008;36(8): men det synes være assosiert sur ph og konserveringsmiddel, og ikke adrenalinen i seg selv, som står for toksisiteten. Dragoo JL, Korotkova T, Kim HJ, Jagadish A. Chondrotoxicity of lowph, epinephrine, and preservatives found in local anesthetics con-taining epinephrine.am J Sports Med. 2010;38(6):