Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk 1989 prekvalfst prekvalfst 1989 1989 Rammetale Rammetale ved ved ordre ordre ST-9-250288 ST-9-250288 nngått nngått 1989 1989 Første gang hode utstyr valgt nstallasjon offshore hadde hadde leste leste anbudsprs. anbudsprs. Ønsket Ønsket å kme kme nn nn offshore offshore marked marked hadde kun landbast farng Barresvkt 1
Hendelse- årsaksanalyse Avvk Skkhetsfaktor teknske kr Avvk 350 350 tonns tonns casng casng hang hang bestlt bestlt C-16 C-16 Beskrvelse nklud sannsynlgvs kke kr skkhetsfaktor Teknske kr ved kontrakt levng gtt PPCoN TT2109 API 6A-PSL3 Ekofsk 2/4 C-16 Ingen skkhetsfaktor ell teknske kr Desgn Desgn ngsrørheng ngsrørheng følg følg kke kke ndustrprakss ndustrprakss (vnkel (vnkel 8º 8º brukes brukes stedet stedet normalt normalt >45 >45 º) º) Desgn faktsk bruk Avvk Max Max kapastet kapastet ngsrørheng ngsrørheng 9 5/8 5/8 350 350 t t tørre tørre gvels gvels uten uten skkhetsfaktor skkhetsfaktor 19.11.1990 Test utført labororumgvels, max kapastet 400 t Desgnet tørre gvels utlstrekkelge last Barresvkt D Bedrftsledelse: - DA Polcy kke veldefnt / stått -JA Instruksjon (standard) kke brukt. - KA Mangelfull kpetanse K Kpetanse: - KA Mangelfull kpetanse 2
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk Paknng settes ht prosedyr Paknng settes uten prosedyre Af 22 Avvk 24-25.9.1990 26.8.1990 2.10.1990 Land Land 9 5/8 5/8 ngsrør ngsrør heng heng hodesetet. hodesetet. Sett Sett prmær prmær sekundær sekundær paknng. paknng. Sekundær paknng settes uten nødvendg prosedyre. Forngsrørheng Forngsrørheng 2/4 2/4 A-20 A-20 svkt svkt und und nnstallasjonsfasen. nnstallasjonsfasen. Forespørsel Forespørsel vedrørende vedrørende mulgheten mulgheten oppgradng oppgradng 9 5/8 5/8 hang hang tl tl 600 600 t t Barresvkt D Bedrftsledelse: - DN Mangelfull utarbedng prosedyr - HA Mangelfull nstruksjon 3
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk Rapportng boreda DDRS hot notes. Avvk 11.9.1994 Trykkfall Trykkfall regstrt regstrt DIMS, DIMS, men men kke kke sendt sendt vde vde tl tl OD OD ell ell ntn ntn vurdng vurdng CoPSAS. CoPSAS. H dt sannsynlgvs ngsrør ned. Ingen rapportng vde Rapportng boreda DDRS hot notes Avvk 11.9.1994 Ingen rapportng vde Ett Ett stmulngsjobb stmulngsjobb rngr rngr A blødd blødd 13,8 13,8 tl tl 0.. Trykk Trykk rngr rngr B gkk gkk da da så så ned ned tl tl 0.. Kmunkasjon mell rngr A B bekreftet 2 kvalfste barr Avvk 11.9.1994 1 kvalfst Brønnbarre If 47 & Af 76 Kmunkasjon Kmunkasjon mell mell rngr rngr A B før før kret kret tl tl 2 barr barr kke kke leng leng oppfylt. oppfylt. Barresvkt D Bedrftsledelse: - DA Styrngssystem, - DE mangelfull ansvarsdelng, - DF tltak kke gjennført tde/gjentakelse, - IB Manglende oppfølgng arbedsoppgen - KA Mangelfull kpetanse D Bedrftsledelse: - DA Styrngssystem, - DE mangelfull ansvarsdelng, - DF tltak kke gjennført tde/gjentakelse, - IB Manglende oppfølgng arbedsoppgen - KA Mangelfull kpetanse D Bedrftsledelse: - DG utlstrekkelg psonellstyrke mhp oppgen - DI Mangelfullt opplærngsprram - KA Mangelfull kpetanse 4
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk 16.10.1990 Intell Intell stmulng stmulng C-16. C-16. Maks Maks pumpe pumpe 43,1 43,1.. Maks Maks rngr rngr A 21,9 21,9 Barytt Barytt utfelles utfelles gjør gjør 9 5/8 5/8 tlbakekoblngsrør tlbakekoblngsrør blr blr fast fast bundet bundet tl tl lengelsesrør lengelsesrør Last ved stmulng vl øke pga fastholdng barytt 11.9.1994 Igangsett Igangsett stmulngsjobb. stmulngsjobb. Stmulngs Stmulngs 32,8 32,8.. Rngrs Rngrs 19,3 19,3 11.9.1994 Trykkfall Trykkfall 19,3 19,3 tl tl 5,5 5,5 (800 (800 ps) ps) rngr rngr A. A. Trykkøknng Trykkøknng rngr rngr B tl tl 12,4 12,4 (1800 (1800 ps) ps) Avlesng 1800 ps rngr B sannsynlgvs fel nott. Trykket antakelgvs 800 ps. Barresvkt 5
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk Fle Fle stmulngsjobb stmulngsjobb utføres utføres poden poden 1997 1997 tl tl 2003 2003 Samme rngr A B skal undsøkes rapportes Ingen reag rngr A B følg hvandre Ingen rapport Avvk Ved Ved stmulngsarbed stmulngsarbed rngr rngr A ovvåkes ovvåkes så så rngr rngr Dette Dette må må ha ha vst vst samme samme rngr rngr A Rngrs solte kamme skal kke følge hvandre. Årsaksvurdng burde vært st gang Avvk 5.9.1998 Ingen reag rngr A B følg hvandre Lgførng Lgførng rngr rngr A B start. start. Trykkene Trykkene rngr rngr A B følg følg hvandre. hvandre. Samme rngr A B ndk kmunkasjon. Barresvkt D Bedrftsledelse: - DG utlstrekkelg psonellstyrke mhp oppgen - DM mangelfullt beslutnngsgrunnlag - DD manglende farngsovførng - DF tltak kke gjennført tde/gjentakelse - DM mangelfullt beslutnngsgrunnlag - KA Mangelfull kpetanse - DE mangelfull ansvarsdelng D Bedrftsledelse: - DG utlstrekkelg psonellstyrke mhp oppgen - DM mangelfullt beslutnngsgrunnlag - DD manglende farngsovførng - DF tltak kke gjennført tde/gjentakelse - DM mangelfullt beslutnngsgrunnlag - KA Mangelfull kpetanse 6 - DE mangelfull ansvarsdelng
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk 16.6.1999 Avdekkes Avdekkes kmunkasjon kmunkasjon mell mell rngr rngr A Rapport Rapport sendes sendes teamled teamled barr. barr. B B det det utføres utføres sjekk sjekk paknng paknng 9 5/8 5/8 heng. heng. 18.7.1999 Paknngstest Paknngstest utført utført prmary prmary seal. seal. Testen Testen negv. negv. Kmunkasjon Kmunkasjon mell mell rngr rngr A B bekreftet. bekreftet. Rapportng negv test paknng regstres sentralt arkv (CoPSAS). Avvk 18.7.1999 Rapport Rapport sendt sendt tl tl teamlead teamlead Barr Barr FMC FMC dette dette Avvket kke regstrt kke rapportt tl OD Det har kke vært mulg å fnne noen vde behandlng dette vket utført. Barresvkt D Bedrftsledelse: - DG utlstrekkelg psonellstyrke mhp oppgen - ID mange oppg tl én pson - DE mangelfull ansvarsdelng, - DM mangelfullt beslutnngsgrunnlag 7
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk 1.9.2003 Well Well ntegrty ntegrty gruppe gruppe etablt. etablt. 2 ngenør ngenør 26.9.2003 Forngsrørheng Forngsrørheng 2/4 2/4 W-05 W-05 svkt svkt und und borng borng Det konkludt hengne var svake enn de oppgtte kapastet. Heng 2/4 C-16 vurdt s ok. Granskng W-05 vs desgn kalkulasjon må bedres Reeta barr Avvk 25.11.2003 Ingen vde aksjon 2/4 C-16 Ledende Ledende psonell psonell mottar mottar nmasjon nmasjon det det kmunkasjon kmunkasjon mell mell rngr rngr A Det har kke vært mulg å dekke noen vde aksjon ledende psonell ett dette. Barresvkt D Bedrftsledelse: - DE mangelfull ansvarsdelng, - DC mangelfullt kvaltetsskrngsprram 8
Hendelse- årsaksanalyse Avvk 15.2.2004 Resvoardelng Resvoardelng send send nn nn søknad søknad gassløft gassløft 2/4 2/4 C-16 C-16 Rngrskmunkasjon skal rapportes tl Ptl/OD. Nedstengng en burde vært vurdt. Ekofsk 2/4 C-16 Avvk 15.2.2004 Ingen vde aksjon har vært mulg å dekke. C-16 C-16 vurdt vurdt.. Konklusjon Konklusjon gassløft gassløft kke kke tllt tllt pga. pga. rngrskmunkasjon rngrskmunkasjon M1 notfkasjon opprettes Avvk 26.2.2004 send send espørsel espørsel test test paknng paknng ba ba M1 M1 notfkasjon notfkasjon utarbedet. utarbedet. Mekansk har det meget trelt. Ingen M1 notfkasjon laget Barresvkt D Bedrftsledelse: - Mangelfullt testprram D Bedrftsledelse: - HA Mangelfullt / fel nnhold - HE Instruksjons dokument mangl 9
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk Test paknng ett prosedyre. Avvk 19.3.2004 19.3.2004 Ny Ny test test paknng. paknng. Trykkoppbyggng Trykkoppbyggng kke kke mulg mulg (dvs (dvs full full rngrskmunkasjon) rngrskmunkasjon) Test paknng utført uten prosedyre Test kjørt uten prosedyre. Forsøkte Forsøkte å repare repare 9 5/8 5/8 paknng paknng ved ved lqud lqud o-rng. o-rng. Reparasjon Reparasjon kke kke vellykket. vellykket. Trykk Trykk steg steg kke. kke. ca 2.5-3 kg lqud o-rng njst paknng. M1 notfkasjon vk skal skrves når test reparasjon fel Avvk 19.3.2004 Mekank Mekank nm nm test test reparasjon reparasjon var var negv negv Ingen notfkasjon ell vk skrevet Led mekansk ntegrtet gruppeled vest så nmt test resultet 19.3.2004 (CoPSAS) Barresvkt D Bedrftsledelse: - HA Mangelfullt / fel nnhold - HE Instruksjons dokument mangl J Arbedsprakss: - JA Instruksjon kke brukt 10
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk Avvksmeldng skal sendes Ptl Avvk Ingentng tl Ptl konklud konklud full full kmunkasjon kmunkasjon mell mell rngr rngr A B Trykket lekkasje var nnen akseptkrt rngr B Lekkasje funnet ok, men det 100% kmunkasjon. Hva galt testmetoden? 20.9.2004 Brønnntvensjon Brønnntvensjon kabel kabel etas. etas. Rngrs Rngrs 4,2 4,2 begge begge rngr rngr 30.5.2005 Resvoardelng Resvoardelng send send søknad søknad å få få stmule stmule en en Barresvkt J Arbedsprakss: - JA Instruksjon kke brukt 11
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk 3.6.2005 3.6.2005 utsted utsted en en M1 M1 notfkasjon notfkasjon undsøkelse undsøkelse paknng paknng Brønnhodespesalst blr kontaktet å utarbede prosedyre test paknng. Test Test kke kke utført utført da da prosedyre prosedyre mangl. mangl. 6.6.2005 Ny Ny rngrtest rngrtest utføres. utføres. FMC-nep FMC-nep nm nm det det mstanke mstanke ngsrørheng ngsrørheng stt stt lt lt Barresvkt 12
Ekofsk 2/4 C-16 Hendelse- årsaksanalyse Avvk Vde Vde test test utføres utføres 23.8.2005 Gjennfør Gjennfør nedstengnng nedstengnng d d barretest barretest blr blr ett. ett. 16.9.2005 Brønn Brønn skres skres Barresvkt 13