MTO diagram. Ble informasjon om denne type hendelser registrert og tatt lærdom av, av Skanska eventuelt. bransjeorganisasjon?

Transkript

1 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Før 1999 Sementnjeksjon Sementnjeksjon fjell fjell - "le" "le" trykk trykk Utvklng njeksjonspakkere fra ca 1980 Ble nmasjon denne type hendelser regstrert tatt lærd, eventuelt bransjeorgansasjon? For noen år sden Ulykke Ulykke Tanzana Tanzana Det har vært en dødsulykke Tanzana. Nordmenn nvolvert. Uklart hendelsesløp er tlsvarende s på Nyhamna For noen år sden Hendelse Hendelse Jernbanetunnel Jernbanetunnel ved ved Asker Asker "skyter" treffer person ansktet. Dette etter at njeksjonsrør er skrudd. "Dårlg" fjell Ble nmasjon denne type hendelser regstrert tatt lærd, eventuelt bransjeorgansasjon? Barreresvkt 1

2 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Slten 1990-tallet Rerksporten Rerksporten sprekker sprekker fjell fjell ble ble kke kke tettet tettet Store lekkasjeproblemer. Drenerng tjern på overflaten. Forsknng Forsknng vklng vklng njeksjonstrykk njeksjonstrykk øket øket tl tl bar bar Høyt njeksjonstrykk nnført s standard bransjen. For C-75 pakker arbedes kke nmasjon s bekrefter teknsk egnethet Vderevklng Vderevklng pakker pakker desgn desgn Større dameter. Antall låsernger økt fra 1 tl 2 2 tl 3 C-75 pakker prøves kke Barreresvkt gjennfører kke detaljert vurderng rsko fm høytrykkes njeksjon Leverandør har kke teknsk nmasjon C- 75 pakker, etterspørres kke bransjen 2

3 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk etterspør kke teknsk nmasjon pakkere anbud anbud Nyhamna Nyhamna Kr tl njeksjonstrykk 100 bar setter bruk engangspakkere bruker Roulund Codan Norge AS s leverandør pakkere. Våren 2004 Man Man Cvl Cvl Contract Contract tldelt tldelt legger tl grunn sne standard prosedyrer, Hydro aksepterer bruk engangspakkere Det elgger ngen dokumentasjon på at C-75 engangspakkere er egnet bruk skkerhetsmessg svarlg Nyhamna Nyhamna - Forberedelse Forberedelse Injeksjonsprosedyre Injeksjonsprosedyre basert basert på på standard standard Alle kponenter Trykkretsen fra pumpe tl fjell skal mnst være tlpasset pumpens maksmale trykk. (TP-32) e kke vurdert s rsko etter pumpng Rskokartleggng Rskokartleggng Barreresvkt følger kke opp hvlken grad prosedyre TP-32 etterleves 3

4 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk nkluderer kke alle deloppger SJA September 2004 Hydro Hydro eksamnasjon eksamnasjon hvordan hvordan gjennfører gjennfører SJA SJA Ikke systematsk gjenngang hver enkelt arbedsoppge, skrung njeksjonsrør vurderes kke s rsko arbeder arbeder SJA SJA Gjentar fel s dekket Hydro fm eksamnasjon Vår 2005 Avtagende Avtagende hyppghet hyppghet toolboxmøter toolboxmøter Ikke Ikke kr kr tl tl gjennførng gjennførng skkerhetsmøter skkerhetsmøter Barreresvkt SJA er ufullstendg, preges at arbedsoppgen oppfattes s rne 4

5 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk. Intervjuer tyder på svktende rapporterngskultur Vnter/vår 2005 løsner løsner fm fm løsng løsng oppstrammngsrør oppstrammngsrør Dskert arbedslaget, Ikke rapportert s RUH, Ingen nmasjon tl andre Ikke RUH, ngen nmasjon lnjen Vår 2005 njeksjonsst njeksjonsst blåser blåser under under njeksjon njeksjon (pumpng) (pumpng) sjøvanns sjøvanns tunnel tunnel SJA tlgjengelg men ngen gjenngang ny bas Uken før hendelsen Formddag Det Det bores bores 42 42,, 7 rekker rekker à 6 nnerst nnerst off-spec off-spec cerne, cerne, dam dam mm mm Hull dameter 76 mm. Dybde på 6, m, ht plan. Ingen dokumentasjon leveres C-75 pakkerne Formddagsskft Formddagsskft setter setter pakkere pakkere njeksjons njeksjons rør rør Strammer pakkerne hånd. Barreresvkt Ingen RUH rapport fm tdlgere hendelse Teknsk nmasjon C-75 pakker etterspørres kke Ingen spesfkk nstruks C- 75 pakkeren er tlgjengelg arbedstagerne 5

6 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Bl Bl mksng mksng sement sement njeksjonspumpe njeksjonspumpe kjøres kjøres nn nn cerne cerne Resept kke henhold tl prosedyre, ngen betydnng hendelsen , før kl Ettermddagsskft Ettermddagsskft treffer treffer mann, mann, på på gangbro gangbro en en matsal matsal Muntlg beskjed fra mann: njeksjon 60 bar resept kl Ettermdddagsskftet Ettermdddagsskftet arbedet arbedet cerne cerne Bestemmer Bestemmer seg seg å bruke bruke kun kun en en trykkslange trykkslange fra fra pumpe, pumpe, dvs dvs njsere njsere ett ett gangen gangen Barreresvkt Ikke kr tl skkerhetsmøte eller toolbox møte 6

7 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Barreresvkt Bestemmer Bestemmer seg seg å bruke bruke kun kun en en trykkslange trykkslange fra fra pumpe, pumpe, dvs dvs njsere njsere ett ett gangen gangen Ettermddagsskftet har god td, skal kun njsere de 42 ene cernen. Starter Starter arbedet arbedet njeksjon njeksjon sement sement Ders pakker njeksjonsrør sger opp, gr tunneldrver/1 beskjed å stanse pumpng. Trykk lastes pakker strammes ytterlgere hånd; hvs nødvendg verktøy. Tunneldrver/2 etterhvert arbed å skru njeksjonsrør fra de ene s først ble njsert. Skrur rengjør ca. 6-8 njeksjonsrør. Pause Pause arbedet arbedet etter etter njeksjon njeksjon Arbedslaget tar en pause etter at de har njsert de 29 ene hvor mddagsskftet hadde plassert pakkere njeksjonsrør Pausen Pausen sltes sltes Tunneldrver/bas går mot nærmeste /njeksjonsrør å tsette skrung njeksjonsrør. Tunneldrver/1 tunneldrver 2 gjør andre tng, har rygg tl tunneldrver/bas 7

8 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Låserngene er eneste barrere, ca. kl njeksjonsrør njeksjonsrør løsner løsner kmer kmer opp opp stor stor kraft/hastghet kraft/hastghet. Ingen øyenvtner tl selve hendelsen, men tunneldrver/bas må ha stått bøyd over/mot njeksjonsrør strammehåndtak Tunneldrver/Bas Tunneldrver/Bas blr blr truffet truffet njeksjonsrør njeksjonsrør halsregonen halsregonen Skade halsregonen Tunneldrver/1 Tunneldrver/1 førstehjelp førstehjelp Kmunkasjonssamband fra cerne tl portvakt/overflaten Ikke etablert Tunneldrver/2 Tunneldrver/2 kjører kjører tunnel tunnel å varsle varsle hendelse hendelse Barreresvkt Låserngene er overbelastet, glr 4mm pakker løsner Samband kke opprettet nne tunnel 8

9 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk kl kl Tunneldrver/2 Tunneldrver/2 er er oppe oppe dagen dagen rnger rnger securtasvakt securtasvakt Tunneldrver/2 bruker prvat mobltelefon, telefon nummer tl Securtas på baksden ID kort Securtasvakt Securtasvakt mottar mottar varsel varsel hendelse hendelse Securtas Securtas vaktleder vaktleder troppende troppende vaktleder vaktleder kjører kjører mot mot cerne. cerne. Begge Begge lags lags strefvakter strefvakter følger følger etter. etter. Det er vaktskfte hos Securtas, der er både påtroppende troppende vaktlag tlstede. Securtas Securtas vderevarsler vderevarsler ht ht plan plan Vaktleder, polt ambulanse blr varslet Barreresvkt 9

10 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk Securtas Securtas personell personell møter møter tunneldrver/2 tunneldrver/2 ved ved tunnelnngang. tunnelnngang. Tunneldrver/2 vser ve ned tl cerne Beslter Beslter hurtg hurtg evakuerng evakuerng pasent. pasent. Starter Starter HLR, HLR, oksygen oksygen va va maske. maske. Grunnlag beslnng er skadens karakter, cerne lte egnet behandlng, samt manglende kmunkasjon fra cerne kl kl Transport Transport kmer kmer dagen. dagen. Kontakt Kontakt AMK AMK sental. sental. AMK sentral opplyser at det ennå er en stund før ambulanse vl være på stedet, at helkopter er ventet ca. 20 mn. Kjører vdere tl port. Transport Transport ankmer ankmer port. port. Fortsetter Fortsetter HLR. HLR. Barreresvkt 10

11 MTO dagram Hendelse- årsaksanalyse Avvk kl Ambulanse Ambulanse ankmer ankmer port, port, flytter flytter pasent pasent over over tl tl ambulanse ambulanse Ambulanseordnngen på Gossen Nyhamna: Ambulanse står parkert på Gossen, mens ambulansepersonell bor på en naboøy kl Ambulanse Ambulanse transport transport tl tl Molde Molde Sjukehus Sjukehus , rundt kl Sykehuset Sykehuset melder melder at at pasenten pasenten er er død død Hydro Hydro setter setter umddelbart umddelbart ned ned ntern, ntern, felles felles gransknngskmsjon gransknngskmsjon Granskngskmsjonens sammensetnng: Flere lemmene er kke uhengge, samt mangler arbedstakerrepresentasjon Barreresvkt 11