MTO diagram: Oseberg C

Transkript

1 Gjennomføre nødvendg opplærng Ikke gjennomført nødvendg opplærng Utføre SJA ved arbed trykksatt system Blr kke ført SJA Ca år 1991 Overskuddsdel Overskuddsdel ferdgslelsen ferdgslelsen merkes merkes legges legges Instrument/aomatkk Instrument/aomatkk overtar overtar ansvar ansvar hydraulkksystemene hydraulkksystemene Ven Ven fungerer fungerer kke kke AT AT etablert etablert Hendelse- årsaksanalyse Endrnger anlegget en at reservedeler tas av Fel del tsatt knyttet mot tag Ingen spesell opplærng hydraulkk AT setter krav om koordnerng av annet arbed måleblende testseparator. Ingen SJA, 8 -ven har 70 bars dff.trykk Det var vanlg å hamre eller slå hydraulsk når venene hang KC- Utdannng kke oppdatert mht endrng DK Mangelfull skkerhetsanalyse GB Potensell rsko kke dskert/stått BD - Bemannng med mangelfull dannng/kompetanse (hydraulkk skkerhet) 1

2 Defnere tak knyttet koordnerng Ikke gjennomført aktvtet Henter Henter deler deler Isolerer Isolerer elektrsk elektrsk styresgnal styresgnal hydraulkk, hydraulkk, re re hydraulsk hydraulsk drenerer drenerer hydraulkk hydraulkk Hendelse- årsaksanalyse Ven fungerer kke, henter deler å reparere venen Tar del som med nummer er knyttet venblokk AT setter krav koordnerng, dette konkretseres kke Venblokk, re samlestokk, aktuator dreneres Venblokk kasseres HA Mangelfull / fel nnhold JC Manglende beredelse 2

3 Undersøke ved å søke støtte hos fagavdelng Konkluderer Uten å søke støtte Starter Starter monterngsarbed monterngsarbed å snu snu solenod solenod Monterer Monterer en en Hendelse- årsaksanalyse Oppdager at ny styreven er motsatt av svarende ven demontert venblokk Delene, tre deler, lar seg kke snus ndvduelt Sjekker delenummer, som stemmer, bortsett en bokstav (A/B) Delenummer er knyttet mot rett styrsnummer katal Dette arbedet gjøres verkstedet Konkluderer med at ny er korrekt Sjekker kke godt nok mot svarende venblokker andre brønner Demontere kassert venblokk å sammenlgne med ny venblokk KA Mangelfull kompetanse/praktsk erfarng 3

4 Flushng luftng Flushng luftng kke ført Re åpnes først Tur ble åpnet først Venblokk Venblokk monteres monteres anlegget. anlegget. Og Og /re /re kobles kobles.. hydraulkken hydraulkken 8 8 ven ven mot mot testmanfold testmanfold brått brått usktet. usktet. Hendelse- årsaksanalyse Systemet spyles (flushes) luftes kke Forurensnger hydraulkkolje er en sannsynlg årsak at venene stadghet kler seg Starter kke med først å åpne re Testmanfold trykkløs men kke drenert. Trykk oppstrøms 8 ven er omkrng 70 bar Mangelfull luftng medfører mangelfull hastghetskontroll av lukkefunksjon BD Bemannng med mangelfull dannng/kompetanse HE Instruksjon adm. dokumenter mangler BD Bemannng med mangelfull dannng/kompetanse 4

5 Gjøre vurdernger av trykkslag Ingen vurdernger av trykkslag er gjort Trykkslag Trykkslag oppstår oppstår testmanfold. testmanfold. 2 2 trykk-gjevnngslnje trykk-gjevnngslnje rves rves av av produksjonsmanfold. produksjonsmanfold. Stor Stor gasslekkasje gasslekkasje bruddsted bruddsted Hendelse- årsaksanalyse Trykkslag er kke beregnet, kun vanlg ppe-stress Bruddsted sves mellom manfold flens. Vurdere bruddflaten Estmert 26 kg pr. sek. Mangelfull prosjekterng Hendelse 5

6 Trene nødsamband Trente kke bruk av nødsamband Produksjonsanlegget Produksjonsanlegget aomatsk aomatsk ned ned grunnet grunnet gassdeteksjon gassdeteksjon Gkk Gkk over over nødsamband nødsamband kl 17:47 Mønstret Mønstret hht hht plan plan kl 18:05 Varslng Varslng P P Hendelse- årsaksanalyse Nedstegnng medførte bortfall av prosessovervåkng nkludert telefon 2 borng (brønnskrngslag) blr sttende gjen kontrollbua overvåkng av brønnene Tok lenger td å etablere status POB enn egne krav pga sen rapporterng SKR pga brudd telefonsamband Ble først varslet som lte lekkasje Mangelfull trenng 6

7 SKR SKR observerte observerte prosesstatus prosesstatus va va kamera kamera fakkel fakkel ved ved gassdetektorer gassdetektorer Flammen Flammen slukket slukket gassdetekto gassdetekto rene rene gkk gkk Hendelse- årsaksanalyse Sendt Sendt nn nn en en operatør operatør å sjekke sjekke status status anlegget anlegget ca kl 19:30 kl 21:04 Demoblserte Demoblserte lvbåtene lvbåtene Oppdatert Oppdatert varslng varslng P P Gkk nn nabomodul å sjekke gassnvå trykk anlegget ht prosedyre Lekkasje anslått mer enn 10 kg/s Mangelfull nmasjon mellom nnretnng beredskapsorgansasjon land (Sandsl) 7