Svangerskapsdiabetes Emnekurs, Allmennmedisin 22.01.16 Margit Rosenberg, Seksjonsoverlege fødeavdel. Drammen sykehus
Svangerskapet er diabetogent
Fysiologi i svangerskapet Normalt svangerskap er karakterisert ved: Mild fastende hypoglykemi Postprandial hyperglykemi Hyperinsulinemi Fysiologisk insulinresistens Relativ glucose intoleranse Predisponerende for å utvikle sv.sk.dia Phelps RL et al. Am J Obstn Gynec 1981
Svangerskapsdiabetes (Gestasjonell Diabetes Mellitus, GDM) Normal glukoseomsetning Blodsukkeret reguleres og holdes relativt stabilt ved at bukspyttkjertelen skiller ut hormonene insulin og glukagon. Insulinet stimulerer opptak av glukose i cellene, spesielt i fettceller og muskelceller. Glukoseomsetning i svangerskapet Økt insulinresistens i fettceller, muskelceller og lever. Insulinproduksjonen øker for å kompensere for økt insulinresistens. Ved svangerskapsdiabetes øker ikke insulinproduksjonen tilstrekkelig og resulterer i forhøyet blodsukker. Illustrasjon av C. Fladeby, UiO 4
1000 deliveries 25,00 Mødre med diabetes i Norge 1999-2009 Diabetes total 20,00 15,00 Gestational diabetes 10,00 5,00 DM type 1 0,00 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 DM type 2 Norwegian Medical Birth Register http://mfr-nesstar.uib.no/mfr/
Fødepopulasjonen DS Høy andel risikogravide Stor innvandrerbefolkning, < 44 år 26 % innvandr. Oslo, Stavanger/Sandnes, Bergen, Drammen Overvekt, diabetes, dårlig fysisk kondisjon Høy BMI - blant landets høyeste Diabetes 2015 Sv.sk. diabetes 6,8 % (132) Dia 1 + Dia 2 0,9 % (17)
Forekomst av overvekt og fedme blant gravide og fødende kvinner varierer med sted og tid STORK studien, Rikshospitalet 2002-2008 Drammen sykehus 2013-2014 27,70 % 8,60 % BMI 60,90 % <25 25-30 >30 21 % 13,50 % 57,30 % BMI <25 25-30 >30
Svangerskapsdiabetes (MFR) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 (jansept) Norge 1,8 % 2,1 % 2,4 % 2,8 % 3,9 % 4,1 % Drammen 4,0 4,3 3,6 5,3 7,0 % 6,8 % (2015) Bærum 1,9 3,9 3,6 4,6 6,9 % 6,5 % Ullevål 1,0 1,4 1,7 0,7 3,3 % 3,5 % Rikshosp. 2,6 2,6 3,0 3,3 4,0 % 4,5 % AHUS 2,7 2,8 3,1 3,1 3,3 % 4,0 %
Hvem skal screenes for GDM? Gruppe A: Tidligere svangerskapsdiabetes Arvelig disposisjon, type 1 og type2 hos 1. gradsslektning Innvandrere, spes. Nord-Afrika og det indiske subkontinent Alder > 35 år Overvekt/fedme (BMI > 27 før graviditet) Gruppe B: Påvist glucosuri Gruppe C: Tidligere stort barn (> 4500 g) Tilfeldig fast. bl.s. mellom 6,1 og 7,0 mmol/l Polyhydramnion og/eller rask fostertilvekst Tidl. foster med misdannelser eller intrauterin fosterdød
Screene når? Gruppe A: Så tidlig som mulig i sv.sk. Hvis neg. gjentas ved uke 28-30 Gruppe B: Når glucosuri. Hvis neg. og ny glucosuri, gjentas etter 4-6 uker Gruppe C: Etter individuell vurdering
Oppfølging etter OGTT 2 t-verdi < 7,8 mmol/l Ikke GDM. Primærhelsetj.. Kost- og mosjonsråd 2 t-verdi 7,8-9,0 mmol/l GDM. Primærhelsetj.. Kost- og mosjonsråd Gjenta OGTT etter 4-6 uker Månedlig kontr. av bl.s. før og etter måltid + HbA1c HbA1c > 6,4 % f.bl.s. > 6 mmol/l 2 t-verdi > 7 mmol/l Henvise fødepoliklinikken 2 t-verdi > 9 mmol/l Henvise fødepoliklinikken
Svangerskapsdiabetes - Definisjon(er) og forekomst Hva er grenseverdiene for svangerskapsdiabetes? WHO: fastende plasma glukose 6,1 mmol/l 2-timers plasma glukose 7,8 mmol/l 35 30 25 20 IADPSG: fastende plasma glukose 5.1 mmol/l 1 timers verdi 10,0 mmol/l 2 timers verdi 8,5 mmol/l 15 10 5 0 M FR STORK STORK Groruddalen WHO IADPSG Forekomsten avhenger av hvem som testes (screening eller risikogrupper) definisjon populasjonen MFR,2013 Jenum/Mørkrid, European Journal of Endocrinology, 2012 15
Svangerskapsdiabetes (GDM) Lenge ment at grensen for fastende glucose er for høy GDM underdiagnostiseres Studier vist at mildere grad av hyperglykemi også gir komplikasjoner Færre komplikasjoner ved strengere (lavere) diagnostiske grenser
HAPO study 25 505 particpants, 15 centers, 9 countries: The HAPO study cooperation Research Group N Engl J Med 2008
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Mål: Studere sammenhenger mellom økende glukoseverdier og svangerskapsutfall (mor og barn) Metode: multisenter-studie, 15 sentra i 9 land, ca 25000 kvinner inkludert 75 g glukosebelastning uke 28 fastende glukose, glukose etter 1 time og glukose etter 2 timer Svangerskapsutfall (primære endepunkter): keisersnitt stort barn (>90p) Hypoglykemi (lavt blodsukker) C-peptid (insulin) 18 +BMI -vektøkning
HAPO - sammenfatning Sterk assosiasjon bl.s.nivå og komplikasjoner Makrosomi Skulderdystoci Preeklampsi Keisersnitt Ingen terskelverdi Makrosomi 2,5-3,5 x hyppigere ved maternelt bl.s. i øvre ift nedre område
Konsekvenser av nye definisjonsgrenser > dobling av insidens av GDM Hvor stor del av befolkningen skal vi definere som diabetikere? Kalle det diabetes eller glucoseintoleranse? Sykeliggjøring av friske? Hvordan følge disse opp? Hvem skal henvises? Hvem skal fortsette i primærhelsetjenesten?
Hva skjer nå? WHO valgt nye kriterier som IADPSG Norske kriterier under arbeid Gruppe oppnevnt av Hdir Hvilke grenser velges? Selektiv screening el screene alle? Veileder i obstetrikk venter på hva avgjørelsen blir Ferdig til våren!??
Nye retningslinjer (?) Fastende < 5,3 mmol/l 2 timers verdi < 9,0 mmol/l Hvordan screene? Risikogrupper eller alle?? Glucosebelastning? Fastende glucose? HbA1c i første trimester? Hvis positiv -> glucosebelastning Screene når? 1. trimester?, som nå?, 24 30 uker?
Nye retningslinjer (?), forts. HbA1c i første trimester Udiagnostisert diabetes (> 6,5 %) Fange opp tidlig GDM, henvise ved 5,9-6,5 % Glucosebelastning uke 24-28 Diagnostiske kriterier: fastende 5,3-6,9 mmol/l 2 t verdi 9,0 11,0 mmol/l
Glucosebelastning unntak P 0, europeisk bakgrunn < 25 år, BMI < 25 Ikke førstegradsslektninger med diabetes, svangerskapsdiabetes, nedsatt glucosetoleranse eller fødselskomplikasjoner assosiert med svangerskapsdiabetes P > 0, europeisk bakgrunn < 40 år som ellers har alle de andre kriteriene på lav risiko
Oppfølging senere Kontroll HbA1c > 3-4 mndr p.p. Råd om livsstil, risiko i neste sv.sk. og senere HbA1c årlig før neste sv.sk. Risiko for utvikling av type 2 diabetes 20 % utviklet dia 2 etter 9 år Danmark: 10 års risiko ca 50 % Livvidde og BMI, BMI 30: 50-75 % Behov for insulin, flere sv.sk. øker risiko
Hva betyr BMI i starten av svangerskapet Vektøkning Svangerskapsdiabetes for uheldig svangerskapsutfall??
BMI; Body Mass Index BMI Vektklasse <18,5 Undervektig 18,5-24,9 Normal vekt 25,0-29,9 Overvektig >30 Fedme 35-39,9 Fedme, klasse II >40 Fedme, klasse III
BMI stiger blant norske kvinner BMI>30, SSB
Maternell fedme og GDM Fedme assosiert med: Høyere blodglucosenivå Økt antall intervensjoner både for mor og barn Dobblet så mange på antidiabetica BMI < 30: 12,3 % BMI > 30: 24,8 % Uheldige utfall signifikant økt Lineær trend for uheldig utfall med økende BMI Roman et al J Matern Fetal Neonatal Med 2011
Maternelle utfall ved GDM ift BMI < 18,5 (n=66) 18,5-24,9 (n=956) 25-29,9 (n=1004) 30-40 (n=1294) > 40 (n=476) Utviklet sv.sk. rel HT 4,5 % 7,4 % 12,0 % 21,7 % 31,5 % Keisersnitt 33,3 % 36,3 % 42,6 % 50,0 % 60,9 % Fødselsvekt > 4000 g 0 4,6 % 7,2 % 12,4 % 13,7 %
GDM og neonatalt utfall ift BMI BMI < 30 N = 2028 BMI 30 N = 1770 P verdi OR (95 % CI) Dødfødsel 2 (0,1 %) 9 (0,5 %) 0,019 5,2 (1,1 24,0) F.v. > 4000 g 5,7 % 12,8 % < 0,001 2,4 (1,9 3,0) Skulderdystoci 1 (0,0, %) 6 (0,3 %) 0,038 6,9 (0,8 57,3) Hypoglycemi 4,1 % 5,9 % 0,009 1,5 (1,1 2,0) Gulsott 13,6 % 17,1 % 0,002 1,3 (1,1 1,6) NICU 11,0 % 14,2 % 0,003 1,3 (1,1 1,6)
Overvekt øker risiko for komplikasjoner for både mor og barn OR 95% CI Svangerskapskomplikasjoner Abort 1,89 3 x 1,14-3,13 økt risiko for Svangerskapsdiabetes 3,01 svangerskaps- 2,34-3,87 diabetes Preeklampsi 2,14 21,85-2,47 x økt risiko for Venøs tromboemboli 2,33 preeklampsi 1,68-3,24 Fødselskomplikasjoner Keisersnitt 2,36 2,15-2,59 x økt risiko for Operativ forløsning 1,17 keisersnitt 1,13-1,21 Langsom fremgang 2,31 1,87-2,84 Preterm fødsel 0,5 0,4-0,7 Maternelle komplikasjoner Blødning 1,24 1,24-1,28 Infeksjon 3,34 2,74-4,06 Neonatale komplikasjoner Lav Apgar 1,57 1,46-1,68 Medfødte misdannelse Nevralrørsdefekter 1,87 1,62-2,15 Nelson S M et al; Hum. Reprod. Update 2010 33
Vektøkning i svangerskapet IOM`s anbefalinger (Institute of Medicine) BMI Vektøkning Snitt pr uke < 18,5 12,5 18 kg Ca 0,5 kg 18,5 25 11,5 16 kg Ca 0,4 kg 25,0 30 > 30 7,0 11,5 kg 5 9 kg For høy vektøkning (?) Ca 0,3 kg Ca 0,2 kg
Risiko for LGA, betydn. av GDM, vektøkn. og BMI Bowers et al. Diabetologia 2013 OR (95 % CI) n 0 faktorer 1,00 (ref.) 20 771 1 faktor: GDM 1,23 (0,90, 1,66) 668 Høy vektoppgang 2,27 (2,11, 2,44) 26 186 Fedme 2,17 (1,96, 2,40) 5 885 2 faktorer: GDM og høy vektoppgang 3,44 (2,67, 4,43) 467 Fedme og høy vektoppgang 4,68 (4,18, 5,24) 2 805 GDM og fedme 3,69 (2,98, 4,58) 611 3 faktorer: GDM, høy vektoppg og fedme 11,27 (8,40, 15,11) 196
Effekt på sikt Mor kort sikt Svangerskapsdiabetes Preeklampsi Fødselskomplikasjoner Mor lang sikt Diabetes type 2 Hjerte-kar sykdom (preeklampsi) Overvekt Barn lang sikt Fedme og diabetes type 2 som barn og ungdom (?)
Folkehelseperspektivet Gjentakelse neste sv.sk.: 1/3 2/3 Kvinnen er eldre, vektoppgang, høyere paritet Mål: Normal BMI før svangerskap Fange opp unge kvinner tidlig Råd om livsstil, kost og mosjon Overvektige gravide hindre for stor vektoppgang
Takk for oppmerksomheten!