Behandlingsprogram for pasienter med hoftebrudd Ortogeriatrisk enhet

Behandlingsprogram for pasienter med hoftebrudd Ortogeriatrisk enhet Sørlandet sykehus HF Arendal Arendal 10.10.2011 Svein Svenningsen/ Kathrine A. Lyngstad Sørlandet sykehus HF

Side 2

Side 3 INNHOLD 1. Bakgrunn...5 2. Målsetting...6 3. Sammendrag...6 4. Arbeidsgruppen...6 5. Etablering av ortogeriatrisk enhet i Arendal...6 5.1 5.2 6. Fysisk plassering i sengepost 3D...7 Bemanning...7 Behandlingsplan for pasienter med hoftebrudd...7 6.1 6.2 Ortogeriatrisk mottak...7 På sengepost preoperativt...8 6.2.1 Antikoagulantia...8 6.3 Anestesi...8 6.4 Operasjonsprosedyrer for hoftebrudd...9 6.4.1 Mediale collumfrakturer...9 6.4.1.1 Udisloserte frakturer (Garden type 1 og 2)...9 6.4.1.2 Disloserte collumfrakturer (Garden type 3 og 4)...9 6.4.2 Trochantære femurfrakturer...9 6.4.2.1 Pertrochantære og intertrochantære frakturer...9 6.4.2.2 Subtrochantære frakturer...10 6.5 Oppgavefordeling mellom ortoped og geriater...10 6.5.1 Arbeid etter geriatriske prinsipper...10 6.5.2 Visitt av geriater...10 6.5.3 Visitt av ortoped...11 6.5.4 Utskrivningsplan og epikrise...11 6.5.5 Ved kompliserte medisinske problemstillinger...11 6.6 Sykepleierens oppgaver...12 6.6.1 Kompetanseheving/ Opplæring av personell...12 6.6.2 Sykepleie til ortogeriatriske pasienter...12 6.6.3 Preoperativt mottak i 3D...12 6.6.4 Postoperativt...13 6.7 Fysioterapeutens oppgaver...13 6.7.1 Arbeidsmetodikk...13 6.7.2 Kompetanse...14 6.7.3 Fysioterapi...14 6.8 Ergoterapeutens oppgaver...14 6.9 Rutiner for å forebygge, oppdage og behandle komplikasjoner...15 6.9.1 Smertebehandling...15 6.9.2 Blodtransfusjon...15 6.9.3 Mobilisering...15 6.9.4 Ernæring...15 6.9.5 Osteoporose...15 6.9.6 Fall...17

Side 4 6.9.7 Trykksår...17 6.9.8 Infeksjoner...20 6.9.9 Dyp venetrombose...20 6.9.10 Delirium...20 6.10 Utskrivning...21 6.10.1 Utskrivningskriterier...21 6.10.2 Utskrivningsrutiner og samarbeid med kommunene...21 6.11 Etter utskrivning fra sykehus til kommune...21 7. Forkortelser...23 8. eratur...23 9. Vedlegg...25

1. Side 5 Bakgrunn Norge har verdens høyeste forekomst av osteoporotiske brudd. Det er ca. 10 000 hoftebrudd pr år, gjennomsnittsalderen er 85 år, og 75 % er kvinner. Dødeligheten etter 1 år er 25 %, og det er en betydelig komplikasjonsfrekvens i form av blant annet delirium, infeksjoner, trykksår og blodpropp. Pasienter med hoftebrudd utgjør derfor en stor og viktig gruppe. For den enkelte pasient betyr hoftebruddet en betydelig endring av livssituasjonen, med tap av funksjon og ofte tap av evnen til selvstendig liv. Derved betyr bruddet mye for familien til pasienten. Også for samfunnet er det store kostnader, både i sykehusbehandling og i kommunal rehabilitering og omsorg. Hoftebrudd er en av sykdommene som bestemmer mye av behovet for hjemmesykepleie og sykehjem i Norge. Årsaken til de store konsekvensene av denne sykdommen er ikke bare å finne i bruddet i seg selv, men vel så mye i denne pasientgruppens øvrige sykelighet og funksjonssvikt. Hoftebruddet kan sees som en markør for annen helsesvikt. En bedring av behandlingsresultatene av hoftebrudd kan få stor betydning, både for den enkelte og for samfunnet. Det er derfor de siste årene utarbeidet detaljerte behandlingslinjer for denne pasientgruppen, blant annet i New Zealand (1), England (Blue Book) (2), Danmark (3), Skottland(4) og USA(5). Organisering av omsorgen for pasienter med hoftebrudd har utviklet seg over tid. Begrepet ortogeriatri ble lansert på 60-tallet i Hastings i England, men det er først de siste årene at effekten av ortogeriatrisk omsorg har blitt dokumentert (6) og akseptert av det ortopediske miljø (2). I England er det gjort et stort løft for å behandlingsresultatene på nasjonalt nivå. Innføringen av National Hip Fracture Database (7) i synergi med behandlingsstandarden utviklet i Blue Book (2) har fort omsorgen på en måte som har resultert i at helsemyndighetene fra april 2010 har introdusert Best Practice Tariff for Hip Fracture Care (8). For at et sykehus skal få full refusjon for behandling av pasienter med hoftebrudd kreves dokumentasjon for at omsorgen drives etter prinsippene for ortogeriatri: - Tid fra ankomst sykehus til ortopedisk avdeling skal være under 4 timer - Pasienten skal opereres innen 36 timer - Pasientene skal mottas og behandles under felles ledelse av geriater og ortoped - Mottak og behandling skal følge en detaljert behandlingsprotokoll med enighet av geriater, ortoped og anestesiolog - Pasientene skal rehabiliteres av et tverrfaglig team - Pasientene skal vurderes for osteoporosebehandling og forebygging av nye fall Disse ortogeriatriske prinsipper er tatt i bruk i økende omfang også i Norge, og er bakgrunnen for at vi ønsker å etablere ortogeriatriske enheter på Sørlandet sykehus. 1. 2. 3. 4. 5. 6. New Zealand Guidence Group: Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over. 2003 British Orthopaedic Association and British Geriatric Society: The care of patients with fragility fracture (Blue Book) 2007 Dansk sykepleieråd, Danske fysioterapeuter, Dansk ortopædisk selskap: Referenceprogram for pasienter med hoftebrudd. 2008 Scottish Intercollegiate Guideline (SIGN) 111: Management of hip fracture in older people. 2009 Kates SL and Mears SC: A guide to improve the care of patients with fragility fractures. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 5-37. 2011 Halpert J et al: Multi-disciplinary rehabilitation after hip fracture is associated with improved outcome: a systematic review. J Rehab Med 39;507-512. 2007

7. 8. Side 6 National Hip Fracture Database. National Report 2010 Department of Health. Best Practice Tariff for Hip Fractures 2010 2. Målsetting Målet med å opprette en ortogeriatrisk enhet er å kvaliteten på omsorgen for pasienter med hoftebrudd, med økt overlevelse og reduksjon av komplikasjoner. Delmål 1. Tiden fra ankomst skadepoliklinikk via akuttmottak til ortopedisk avdeling skal være under 2 timer (prioritert fast track). 2. Pasienten skal opereres innen 24 timer. 3. Vi skal bruke operasjonsmetoder som tillater full belastning. 4. Pasienten skal mobiliseres innen 24 timer etter operasjonen. 5. Full ortogeriatrisk utredning og kartlegging av ADL, mentale og sosiale forhold gjennomføres i løpet av de to første dagene parallelt med den ortopediske behandlingen. 3. Sammendrag 4. Det etableres en ortogeriatrisk enhet ved ortopedisk sengepost 3D i Arendal 01.09.11. Ortogeriatrisk enhet vil betinge bemanning, og enheten får tilført 3 sykepleierstillinger, 50 % geriaterstilling, og en styrking av ergo- og fysioterapistaben. Behandlingen ledes av ortoped og geriater i felleskap, i et tverrfaglig team bestående av sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Geriater vil arbeide på ortogeriatrisk enhet 5 dager i uken og lede det tverrfaglige arbeidet etter geriatrisk metode. Vi har laget en detaljert behandlingsplan som følger pasienten med hoftebrudd gjennom hele behandlingskjeden fra innleggelse til og med rehabilitering i hjemkommunen. Arbeidsgruppen Pål Friis Svein Svenningsen Geir Rørbakken Sissel U. Ganes Espen Hult-Nystrøm Ann Brit Sangvik Eyvind Lorentsen Kathrine A. Lyngstad 5. Geriater SSA/ SSK, leder Avdelingsoverlege/ ortoped SSA Avdelingoverlege/ geriater SSA Enhetsleder 3D SSA Avdelingsleder/ anestesilege SSA Fysioterapeut SSA Avdelingsleder fellesavdelingen SSA/SSK Adm. konsulent SSA, sekretær Etablering av ortogeriatrisk enhet i Arendal Ledelsen ved Sørlandet sykehus har vedtatt å etablere en ortogeriatrisk enhet i Arendal fra september 2011 og det er vist vilje til å foreta den nødvendige oppbemanning. Det er forskjellige modeller for hvordan omsorgen for pasienter med hoftebrudd skal organiseres.

Side 7 I den tradisjonelle modellen ledes behandlingen av ortoped og geriatrisk tilsyn rekvireres ved behov. I den mest radikale modellen ledes behandlingen av ortoped og geriater i fellesskap i et tverrfaglig team bestående av sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Vår modell vil være en slik kombinert ortogeriatrisk omsorg som beskrevet i Blue-Book. Enheten lokaliseres på ortopedisk sengepost og geriater vil daglig arbeide på ortogeriatriske enhet og lede det tverrfaglige arbeidet etter geriatrisk metode. Vel dokumenterte strategier skal tilstrebes, som operasjon innen 24 timer, bruk av operasjonsmetoder som tillater full belastning, mobilisering innen 24 timer etter operasjonen og forebygging og behandling av osteoporose, delirium, smerte og underernæring. 5.1 Fysisk plassering i sengepost 3D Enheten ved SSA vil ha 7 senger for ortogeriatriske pasienter, og være del av Gruppe 3 med totalt 9 senger, hvorav 2 senger er for hodeskadepasienter. Man tenker seg en fleksibel bruk av sengene. I august vil man lage et ekstra handicaptoilett med dusj i tilknytning til gruppa. Det er også ønskelig med ekstra oppholdsrom/spisestue for disse pasientene, men dette er ikke mulig å få til på nåværende tidspunkt. 5.2 Bemanning Ortogeriatrisk enhet er styrket med 5 stillinger fordelt slik: 3 sykepleierstillinger 1 fysioterapeut 0,5 ergoterapeut 0,5 geriater Pleiebemanning på enheten pr vakt vil se slik ut: Mandag-fredag Dag 4 syke-/hjelpepleiere Kveld 3 syke-/hjelpepleiere Natt 3 sykepleiere på hele 3D, som før Lørdag-søndag 3 syke-/hjelpepleiere 3 syke-/hjelpepleiere 2 sykepleiere på hele 3D, som før 6. Behandlingsplan for pasienter med hoftebrudd 6.1 Ortogeriatrisk mottak Pasienten kjøres direkte til skadepoliklinikken på en god madrass (liggesårprofylakse) Turnuslegen skriver røntgenrekvisisjon og pasienten kjøres til rtg avdelingen. Når bildet er tatt ringer rtg avdelingen til skadepoliklinikken og turnuslege eller assistentlege ser på bildene. Ved tvil om brudd gjøres CT-opptak av hoften Hvis hoftebrudd sendes pasienten til akuttmottaket Pasienten triageres til orange prioritet Kurven starter med triage-skjema, og det triageres innen 10 minutter. Der noteres klokkeslett for ankomst inn i akuttmottaket og når pasienten går videre til post.

6.2 Side 8 Turnuslege undersøker pasienten og skriver journal. Det må noteres når og hvorfor pasienten falt, om det var ute eller hjemme, gangfunksjon, medikamentanamnese, om pasienten har diabetes, parkinson, cancer, pasientens mentale funksjon før fallet - og relevante opplysninger om kardiell og pulmonal status Det tas standard blodprøver, blodprøveprofil: Lårhalsbrudd innkomst Det tas rtg thorax og EKG Intravenøs Ringer henges opp, og pasientens væsketap må korrigeres. Mediale hoftebrudd blør lite, mens pertrochantære frakturer kan blø mye ut i det omgivende vev Pasienten skal faste og gis smertestillende (Ketorax i.m.) Pasienten sendes til sengepost 3D På sengepost preoperativt Pasienten/pårørende skal tas imot straks, og ikke ligge alene i gangen og vente på mottak. Pasienten føres primært til sitt rom eller annet skjermet sted hvor innkomstintervju tas og informasjon gis. Pasienten klargjøres for operasjon etter gjeldende ortopediske prosedyrer, jfr EKweb Kontrollskjema til operasjon Ikke legg det frakturerte benet i strekk Assistentlege skriver operasjonsmelding og informerer pasient og pårørende Anestesilege kontaktes og gjør et preoperativt tilsyn med minst mulig forsinkelse. Det skal tungveiende grunner til å utsette operasjonen. Spesielt viktig å unngå at operasjonen avlyses i siste øyeblikk På dagtid undersøkes pasienten av geriater preoperativt Faste skal være så kort som mulig. Som hovedregel skal fastetiden ved inntak av klare væsker være minst 2 timer, ved inntak av annet skal fastetiden være minimum 6 timer. Anestesilege kan bestemme pragmatiske løsninger etter en totalvurdering. Gi næringsrik drikke inn mot starten av fastetiden Smertestillende preoperativt. Ketorax i.m. i tilpassede doser 6.2.1 6.3 Antikoagulantia INR måles, evnt Vitamin K, oktaplas, oktaflex, vurdere når ny INR skal tas Ortopeden administrer dette i samarbeid med anestesilege Ikke nødvendig å seponere Albyl E Plavix bør ikke seponeres Hvis pasienten bruker både Plavix og Albyl E bør generell anestesi vurderes Se EK-prosedyre Antikoagulasjonsbehandling og kirurgi Anestesi Pasientene opereres fortrinnsvis i spinalanestesi. Hemiprotese: Marcain plain 3,2 ml, Fentanyl 15 µg og LIA (lokal infiltrasjons anestesi) som ved totalprotese. Collumskruer/HCS: Marcain tung, 1,8-2,5 ml og Fentanyl 15 µg. Dormicum og Propofol må brukes med forsiktighet, det er vist større fare for delirium postoperativt ved dyp sedasjon peroperativt. Hos pasienter som bruker både Albyl E og Plavix anbefales generell narkose.

6.4 Side 9 Operasjonsprosedyrer for hoftebrudd Bruddene inndeles i mediale intrakapsulære frakturer og trochantære ekstrakapsulære frakturer. Behandling Pasientene skal som hovedregel behandles operativt i løpet av de første 24 timer etter innkomst. Enhver utsettelse av operasjonen må veies opp mot risikoen ved å ligge med en uoperert fraktur. Pasienten skal som regel ikke strekkbehandles preoperativt. Som tromboseprofylakse gis Fragmin 5000 IE daglig i 7 dager med start operasjonsdagen etter operasjonen. Som infeksjonsprofylakse gis Keflin 2 g x 4 det første postoperative døgnet. 6.4.1 Mediale collumfrakturer Deles inn i udisloserte frakturer (Garden type 1 og 2) og disloserte frakturer (Garden type 3 og 4). 6.4.1.1 Udisloserte frakturer (Garden type 1 og 2) 2 collumskruer (Olmed) (se figur). Pasienten opereres på strekkbord med biplan gjennomlyser. Det opererte benet innadroteres. Laterale corticalis åpnes med syl, og for den distale skruen vil hullet ligge like distalt for trochanter minor. Den distale skruen skal hvile mot calcar. Den proksimale skruen settes inn parallelt med den første i begge plan, her brukes sikteinstrument. Det tas video spotbilder for dokumentasjon. 6.4.1.2 Disloserte collumfrakturer (Garden type 3 og 4) For pasienter under 70 år: collumskruer. For pasienter over 70 år: hemiprotese (se figur). Som hemiprotese brukes Corail usementert stamme. Hvis det er vanskelig å få feste for den usementerte stammen, brukes en sementert Corail-protese. Disse pasientene opereres i sideleie med lateral tilgang. Pasientene får belaste fullt postoperativt, pasienten bør mobiliseres innen 24 timer. 6.4.2 Trochantære femurfrakturer Deles inn i pertrochantære frakturer, intertrochantære frakturer og subtrochantære frakturer. Den vanligste bruddtypen er den pertrochantære fraktur. Den intertrochantære fraktur ligger mellom trochanter major og minor, den subtrochantære frakturen ligger i et område fra trochanter minor og 5 cm distalt. Bruddene vurderes som stabile eller ustabile. 6.4.2.1 Pertrochantære og intertrochantære frakturer Hoftekompresjonsskrue (HCS) er avdelingens hovedmetode (se figur). Pasienten opereres på strekkbord med biplan gjennomlyser. Foten roteres lett innover slik at patella peker rett frem. Ved stabile brudd brukes en 2 hulls plate, ellers benyttes 4 eller 6 hulls plate. Hvis det er fare for at proksimale fragment vil forskyves lateralt anvendes en lateral støtteplate i tillegg.

Side 10 6.4.2.2 Subtrochantære frakturer HCS er hovedmetoden. Noen frakturer kan også egne seg for en rekonstruksjonsnagle (se figur). Som hovedregel er det ingen belastningsrestriksjoner. Operatøren må notere hvilken belastning som tillates i operasjonsbeskrivelsen. Pasienten bør mobiliseres innen 24 timer. 6.5 Oppgavefordeling mellom ortoped og geriater Vår modell vil være en kombinert ortogeriatrisk omsorg som beskrevet i Blue-Book, og enheten vil bli drevet etter geriatrisk metode. Geriatrisk metode er en tilnærming til pasienten der en forsøker å få et mest mulig helhetlig bilde av pasientens sykelighet, skrøpelighet, funksjon, muligheter og begrensninger. Alle sykehusfag arbeider flerfaglig hvor flere fagpersoner har sine oppgaver parallelt i pasientforløpet. I det tverrfaglige arbeidet samles alle fagpersonene regelmessig i tverrfaglige møter hvor observasjoner fra de ulike fag presenteres og en forsøker å lage en samlet plan for pasienten. Det legges vekt på systematikk, det vil si tydelig beskrevne området som skal kartlegges hos alle pasientene, og på metodikk, det vil si bruk av anerkjente validerte redskaper som skåringssystemer på, screening på ernæring osv. Funksjon Det er vanlig å dele den geriatriske tilnærming inn i 4 områder som skal kartlegges Medisinske forhold Funksjon i forhold til dagliglivets aktiviteter Mental funksjon Sosiale forhold 6.5.1 Arbeid etter geriatriske prinsipper Det skal holdes tverrfaglig møte fra 09-09.30 hver tirsdag og torsdag. Ortoped, geriater, sykepleier, fysio- og ergoterapeut deltar. Geriater leder møtet mens sykepleier har ansvar for ajourføre/lage felles behandlingplan. Fokus for dette møtet er felles behandlingsplan og utskrivningsplanlegging. Behandlingsplanen beskriver utredning, behandling og rehabilitering av aktuelle sykdom (brudd) samt komorbide tilstander; kjente og nyoppdagede. Planen beskriver ansvar, evaluering og oppfølging. Utskrivningsplanlegging starter innleggelsesdagen, og for de som har kommunale tjenester kontaktes disse senest første virkedag. Det bestemmes i tverrfaglig møte når pasienten er utskrivningsklar og ortoped har siste ordet i forhold til dette. Sykepleier har ansvaret for kontakt med kommunen og at dette gjøres i henhold til gjeldende avtale. 6.5.2 Visitt av geriater Geriater er tilstede 5 dager i uken med kjernearbeidstid kl 9-13. Previsitt starter kl 09.00 og visitt kl 09.30. Visitt og utskrivninger skal være ferdig før kl 13.00.

Side 11 Den sykepleieren som har vakt når pasienten legges inn, tar kontakt med pårørende og avtaler at disse, hvis ønskelig, er tilstede ved første visitt. Geriater kan kontaktes utenom perioden kl 09-13 både av sykepleier og ortoped. Dette kan gjelde ved ønske om tilsyn til nye pasienter (preoperativ vurdering) og ved spørsmål/problemer med inneliggende som har kommet til. Pga andre oppgaver er det likevel ikke sikkert om geriater kan nås per telefon eller om han kan ta hånd om det aktuelle problemet. Det må da vurderes om dette kan utsettes til neste dag eller om andre må løse problemet. Dette avgjøres av ortoped, evt medisinsk vakthavende. 6.5.3 Visitt av ortoped Ortoped har ansvaret for visitt første postoperative dag og ved utreise. Ortoped har fullt ansvar 16-08, helg og helligdager og ved fravær av geriater (ferie, fri, sykdom). Fravær som er kjent skal varsles ortopedisk avdeling ved avdelingsoverlegen så snart som mulig. Ved fravær av geriater på ortopedisk avdeling, er det ortopedene som har ansvaret for daglig visitt. I perioden med sommeravvikling (uke 25 tom 33), hvor det kun er en geriater tilstede ved SSA, må geriatrisk seksjon prioriteres og det blir ikke daglig visitt ved geriater. Ortoped har da ansvaret for daglig visitt og utskrivning men det gjøres avtaler om tilsyn ved geriater. 6.5.4 Utskrivningsplan og epikrise Geriater har ansvar for utskrivingsplan og epikrise men det må foreligge skriftlig plan fra ortoped. Epikrisen skrives av geriater, og medisinsk avdelings mal for epikrise legges til grunn. Hoveddiagnose velges etter avtale med ortoped som også har ansvar for at operasjonskoder er ført. Viktige vurderinger gjort av ortoped, som allerede er erkjent før/under operasjonen, skal tas med i operasjonsbeskrivelsen. Dette er spesielt viktig dersom pasienten ikke kan mobiliseres med full belastning fra første dag. Ved senere endring av vurdering og/eller komplikasjoner, skal dette medføre at ansvarlig ortoped lager et nytt notat som beskriver dette. Ortopedisk vurdering tas med i epikrise-teksten samt at operasjonsbeskrivelse vedlegges epikrisen. 6.5.5 Ved kompliserte medisinske problemstillinger Om det blir behov for lengre opphold vurderes overflytting til medisinsk avdeling, geriatrisk seksjon. Dersom pasienten har/får en indremedisinsk sykdom som dominerer problembildet, og forlenger liggetid, vurderes pasienten med tanke på overflytting til geriatrisk eller en annen medisinsk seksjon. Behandling av ukompliserte tilstander, som ikke endrer det ortopediske forløpet, bør bli på ortopedisk avdeling.

6.6 Side 12 Sykepleierens oppgaver 6.6.1 Kompetanseheving/ Opplæring av personell Følgende er gjennomført: Kurs i delirbehandling for alle pleiere i 3D Hospitering på geriatrisk avdeling for alle pleiere Fagdag ortogeriatri/ behandlingslinjer Innkjøp av aktuell litteratur De 3 nyansatte sykepleierne i fulle stillinger er gradvis sluset inn i planleggingsprosessen før oppstart Besøk på ortogeriatrisk avdeling Diakonhjemmet Videre plan: Kurs ortogeriatri Kurs i forflytningsteknikk to ganger i året Behandlingslinje er under utarbeiding Fortløpende evaluering 6.6.1 Sykepleie til ortogeriatriske pasienter Geriatrisk metode integreres i ortopedisk sykepleie. Det tverrfaglige arbeidet videreutvikles på en slik måte at pasienten får en mer helhetlig behandling. Sykepleierne er rundt pasienten 24 timer i døgnet, og representerer derfor stor grad av kontinuitet. Vi har innført primærsykepleie for å styrke denne kontinuiteten ytterligere. Sykepleieren har stor grad av oversikt over pasientens totale tilstand og får en koordinerende rolle i det tverrfaglige teamet. 6.6.2 Preoperativt mottak i 3D Registreringsskjema legges ved pasientens kurve (Vedlegg 1) Alle eldre pasienter med brudd skal registreres her. Sykepleierne fyller ut sin del, jfr rettledning Vekt og høyde registreres ved innkomst, eller så snart som mulig. Ved mistanke om kognitiv svikt/delir, anvendes CAM skjema, Cognitiv Assessment Method (Vedlegg 2). Ellers delirforebygging som beskrevet i 6.10.10 Gi IQCODE skjema til pårørende for utfylling, dersom disse er hos pasienten. Gjøres ellers så snart som mulig i forløpet (Vedlegg 3). Involvere pårørende i samarbeidsmøter dersom mulig/ønskelig. Den sykepleieren som er på vakt når pasienten kommer inn, gjør avtale om mulig tilstedeværelse på første visitt/ evt annet egnet tidspunkt.. Dele ut infobrosjyre til alle pasienter, evt også pårørende. Decubitusprofylakse. Bruke Adhoc screeningverktøy, som i 6.10.7 (Vedlegg 4) Modifisert Barthel ADL, premorbid, fylles ut av pasient evt sammen med pårørende, evt av sykepleier (Vedlegg 5). Gjøres så snart som mulig, evt postoperativt. Hvis mulig, søke kommunen preoperativt. Følge opp smertelindring og væskebehandling.

6.6.4 Side 13 Postoperativt Dele ut infobrosjyre til alle pasienter, evt også pårørende. Oppfølging av bruddbehandling jfr gjeldende prosedyrer i EKweb. Tidlig og systematisk kartlegging av fysisk funksjon/ rehabiliteringspotensiale, mental funksjon, ernæringsstatus, sosiale forhold og hjelpebehov. Dette gjøres ved tverrfaglige observasjoner og dokumenteres i ulike kartleggingsverktøy. Sykepleierne bruker følgende kartleggingsskjema: Registreringsskjema, Barthel ADL, IQCODE og CAM ved behov. Mobilisering så raskt som mulig. Sørge for at pasienten har eget tøy og gode sko med hælkappe. Gjerne ryggsekk til forskjellige ting (gi beskjed til pårørende). Pasientene skal være mest mulig ute av rommet sitt på dagtid, evt oppholde seg i gang /stue for å få sosial stimulans. Decubitusprofylakse, som beskrevet i 6.9.7. Inspeksjon av hud daglig. Ved fare for decubitusutvikling, legges trykkavlastende madrass, evt legge hæler fritt, bruke barrierekrem, regelmessig snuing, vandrende pute oa. Kartlegge ernæringsstatus. Bestille proteinrik kost. Ernæringsdrikk mellom måltidene og Vitamintilskudd. Ellers som i 6.10.4. Delirforebygging. Skjerming og normalisering av omgivelsene. Se 6.10.10. Motivere pasienten til å klare så mye som mulig selv. Hjelpe pasienten til å bevare mest mulig av den funksjon og selvstendighet han hadde før skaden inntraff. Fokusere på mestring, ikke problemer. Gi pasienten god omsorg og pleie etter behov. Infeksjonsforebygging: Rask mobilisering. Blærekateter skal ligge inne så kort tid som overhodet mulig. Rikelig drikke/væsketilførsel. Involvere pårørende i samarbeidsmøter dersom mulig/ønskelig. Den sykepleieren som er på vakt når pasienten kommer inn, tar kontakt med pårørende og avtaler om mulig tilstedeværelse på første visitt/ evt annet egnet tidspunkt. Tett kontakt med pårørende og primærhelsetjeneste for gjensidig informasjon, også med tanke på planlegging av utskrivelse. Søke kommunen så tidlig som mulig, som i dag. SSA har formalisert samarbeidsavtale om Felles retningslinjer for utskriving av pasienter fra SSHF som trenger kommunal pleie, omsorgs- og rehabiliteringstjenester. Anbefaling fra det tverrfaglige teamet om egnet type rehabilitering, anføres her. Tverrfaglige møter 2 ganger i uka (tirsdag og torsdag 09-09.30). Holdes på Gruppe 3 eller ortopedens møterom. Sykepleier har ansvar for å lage behandlingsplan og oppdatere denne. I dette møtet bestemmes når pasienten er utskrivningsklar. Det defineres også om pasienten tilhører gruppe A, B eller C med tanke på rehabiliteringsbehov ( side 21). Bruke veiledende behandlingsplan i DIPS. 6.7 Fysioterapeutens oppgaver 6.7.1 Arbeidsmetodikk Det grunnleggende fundament vil være å jobbe iht. geriatrisk metode. I forhold til bruddskaden, forholder vi oss til gjeldende retningslinjer for oppfølging av ortopediske pasienter.

6.7.2 6.7.3 6.8 Side 14 Vurdering og behandling av denne pasientgruppen vil ideelt sett kreve kontinuitet og stabilitet grunnet stor grad av cognitiv svikt. Det betyr at en observasjon eller standardisert test vil kun gi et korrekt bilde av pasientens tilstand i den grad at det kan bekreftes over tid. Søke å involvere pasienten i å formulere målsettinger for oppholdet. Faggruppenes arbeidsoppgaver vil i alt vesentlig være knyttet til det postoperative forløp. Kompetanse Man vil se på muligheten for hospitering i forkant av oppstart. Det vil også være viktig å få med impulser fra en evt. studietur til Danmark for begge aktuelle faggrupper. Fagspesifikke kurs/kompetansehevende tiltak, spesielt i oppstartsfasen, vil være viktig. Det bør settes av noe tid i forkant av oppstart, slik at hele teamet kan bruke tid på diskutere struktur og oppgaver i den nye enheten. Fysioterapi Preoperativ informasjon til pasienten hvis mulig. Delta på tverrfaglige møter. Det bør praktiseres en stående henvisningsrutine dvs. at alle innlagte pasienter skal vurderes. Vurdere rehabiliteringspotensiale, smertestatus og fallfare. Aktuelle, standardiserte tester kan være: NMS (Vedlegg 6), TUG (Vedlegg 7), CAS (Vedlegg 8) eller fallvurderingstest. Registrere data. Ordinær trening av funksjon, balanse, styrke osv i både vektbærende og ikkevektbærende stilling. Hovedvekten blir lagt på å få pasienten selvhjulpen i forflytning med lavest mulig grad av støtte. Lage egentreningsprogram og etterse at pasienten følger opp der hvor det er mulig cognitivt sett. Bidra med kompetanse i forhold til det øvrige tverrfaglige teamet. Bidra med gode overføringsrutiner til primærhelsetjenesten, særlig knyttet opp mot egen faggruppe. Ergoterapeutens oppgaver Delta på tverrfaglige møter. Det bør praktiseres en stående henvisningsrutine dvs. at alle innlagte pasienter skal vurderes. Vurdere rehabiliteringspotensiale, særlig knyttet opp mot cognitiv svikt og svikt i viktige ADL funksjoner. Aktuelt verktøy kan være ADL observasjonstester, klokketest, MMS. Registrere data. Vurdere hjelpemiddelbehovet og evt. trene i bruk av disse. Bidra med kompetanse i forhold til det øvrige tverrfaglige teamet. Bidra med gode overføringsrutiner til primærhelsetjenesten, særlig knyttet opp mot egen faggruppe.

6.9 Rutiner for komplikasjoner å forebygge, Side 15 oppdage og behandle 6.9.1 Smertebehandling Smertene etter hoftefrakturer er avhengig av bruddtype og operasjonsmetode. Pasienter operert for innkilt collumfraktur med collumskruer har vanligvis lite smerter mens pasienter behandlet med HCS for en trochanterfraktur kan ha betydelige smerter. Det er vanskelig å vurdere smerte hos demente. Pasientene skal ha Paracet 1g 4 ganger daglig som basis smertebehandling. Ved gjennombruddsmerte vil pasienten tidlig postoperativt få Ketorax i.m. og deretter Oxynorm ved behov. Man bør være tilbakeholden med NSAID (pga bivirkninger) og tramadol (pga interaksjoner). 6.9.2 Blodtransfusjon Pasienter med mediale collumfrakturer blør lite, mens pasienter med trochantære frakturer kan ha en betydelig blødning. Pasienter med hb > 8 g % trenger vanligvis ikke blodtransfusjon. Pasienter med cardiopulmonal sykdom kan profitere på blodtransfusjon også på et høyere hemoglobinnivå. 6.9.3 Mobilisering Osteosyntesen skal tilstrebes å være øvelsesstabil, hvis ikke skal operatøren notere dette i operasjonsbeskrivelsen. Pasienten skal opp i løpet av 24 timer, da dette er gunstig for motvirking av delirium og trombose. 6.9.4 Ernæring En betydelig andel (50%) av pasientene med hoftebrudd er underernærte. Det er vist at komplikasjonsfrekvensen etter hoftebrudd kan reduseres med systematisk vektlegging på ernæring. Som et utgangspunkt skal alle pasienter ha protein anriket mat de første 4 dager postoperativt samt to næringsdrikker daglig under hele oppholdet (Olofsson, Stenvall et al. 2007). Ved spesielle problemer vurderes ernæringsscreening og kontakt med klinisk ernæringsfysiolog (KEF) som beskrevet i sykehusets egen prosedyre for dette, se http://kvalitet2.sshf.no/docs/pub/dok16783.pdf 6.9.5 Osteoporose Forebygging og behandling av osteoporose følger nasjonale retningslinjer (Helsedirektoratet 2006).

Side 16 Bentetthetsmåling (SSK) gjøres der hvor resultatet vurderes å få konsekvens. Refusjon for behandling med bisfosfonater krever ikke at dette er gjort, dersom det av medisinske grunner ikke kan gjennomføres eller det er forhold som gjør tolkningen av undersøkelsen vanskelig, men en slik vurdering må journalføres. Indikasjonen for behandling med calcium og D-vitamin alene har, pga studier som viser noe økt forekomst av ischemisk hjertesykdom, blitt noe mer uklar. Det er likevel fortsatt det eneste alternativet for de eldste kvinnene hvor bisfosfonat/ SERM ikke er aktuelt. Behandling med nyere midler som parathormon og monoklonale- antistoff behandling, er mindre relevant for aktuelle målgruppe.

Side 17 6.9.6 Fall Det fleste som faller og pådrar seg et proksimalt hoftebrudd har falt tidligere og vil være utsatt for nye fall. Utredning og behandling av dette vil foregå langs tre tidsakser: 1. Påvisning av annet akutt sykdom som har medført det aktuelle fallet Synkope og med spesielt fokus på cardial årsak Vertigo; akutt av sentral eller perifer årsak Kraftsvikt o Fokal nevrologisk sykdom o Generell kraftsvikt uten fokalt preg (resultat av f. eks infeksjon) 2. Forhindre nye fall under oppholdet o Kontrollert mobilisering o Nødvendige hjelpemidler o Diagnostikk og behandling av delirium o Seponere unødvendig medisin, se STOPP-skjema (Vedlegg 9). o Bruk av hoftebeskytter vurderes, mest aktuelt hos sykehjemspasienter 3. Utredning og behandling av kronisk sykdommer som årsak til gjentatte fall samt forebygging av nye fall og skader. Dette siste skal gjøres planlagt og først og fremst poliklinisk ved geriatrisk poliklinikk etter utskrivning fra ortopedisk avdeling. 6.9.7 Trykksår Trykksår er relativt hyppig hos pasienter med hoftebrudd. I en dansk undersøkelse er det vist at 5% hadde trykksår ved innleggelsen og 20% utviklet trykksår under oppholdet. Trykkskadene er vanligvis over sacrum og på hæl og forfot. Mange av disse pasientene har risikofaktorer som vi vet disponerer for trykksår: - Nedsatt evne til egen trykkavlastning, for eksempel sekvele etter slag og immobiliering på grunn av hoftebruddet - Nedsatt mobilitet/aktivitet - Sykdom, nedsatt sensibilitet eller sirkulasjonsforstyrrelser i hud - Underernæring og/eller dehydrering - Dårlig regulert sukkersyke Anbefalinger: - Bruk flytdiagrammet for trykkforebyggende prosedyre som kan leses i Referenceprogram for patienter med Hoftebrudd 2008, utarbeidet av Dansk sykeplejerår, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk selskap - Følg retningslinjer fra NICE - Pasienten bør mobiliseres innen 24 timer etter operasjonen Referanseprogram for pasienter med hoftebrudd; European Pressure Ulcer Advisory Panel

Side 18 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

Side 19 Trykkforebyggende prosedyre Flytdiagram fra Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud, 2008 1 Selvhjulpen og oppegående JA NEI 3 2 Screening for trykkskaderisiko og trykkskader Ikke ytterligere tiltak Foretas ved hjelp av screeningsinstrumentet Adhoc Vanskeligheter ved aktivitet generelt Vilje/ evne til bevegelse Bruk av friksjonsnedsettende hjelpemidler/ gliunderrlag Eksternt trykk > 11/2 time samme sted på kroppen Trykkskader og grad Diabetespasienter skal screenes 4 Verifikasjon av risiko for trykkskade Risikoscore 1-4 poeng = Lav risiko Risikoscore 5-8 poeng = Middels risiko Risikoscore 9-11 poeng = Høy risiko 5 6 Lav risiko 1-4 poeng Ingen ytterligere tiltak 7 Middels risiko 5-8 poeng Trykkskade grad 1-2 Trykkskadeforebyggende madrass Friksjonsnedsettende/gliunderlag ved forflytning Maks 1 ½ time trykk samme sted på kroppen i seng I sittende stilling brukes trykkforebyggende setepute Mentalt bevisste pasienter må selv aktiveres i forebyggende muligheter Ved trykkskade opprettes individuell pleieplan Høy risiko 9-11 poeng Trykkskade grad 3-4 Trykkskadeforebyggende eller luftmadrass i seng Friksjonsnedsettende/gliunderlag ved forflytning Maks 1 ½ time trykk samme sted på kroppen i seng I sittende stilling brukes trykkforebyggende setepute Mentalt bevisste pasienter må selv aktiveres i forebyggende muligheter Ved trykkskade opprettes individuell pleieplan 8 Fornyet screening hver 4. dag Eller ved akutt endring i tilstanden Note 1-4 Anbefalinger grad C Note 5-8 Anbefalinger grad B Udarbejdet af Dansk Sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab Oversatt til norsk av K. Lyngstad, Sørlandet sykehus Arendal, 2011. Vurdering av trykkskaderisiko Adhoc (Vedlegg 4)

Side 20 6.9.8 Infeksjoner Urinveisinfeksjon (UVI) og luftveisinfeksjoner er de mest aktuelle ikke kirurgiske infeksjonene i forløpet av fractura colli femoris (FCF). For noen kan også en infeksjon har vært tilstede før bruddet og ha vært den utløsende årsaken til fallet. Med hensyn til forbygging av UVI, skal bruken av permanent kateter (CAD) begrenses i størst mulig grad og som hovedregel fjernes første postoperative døgn. Etter at CAD er fjernet skal pasienten følges etter gjeldende rutine mtp urinretensjon (blæreskanning). Ved behov for hjelp til tømning, bør dette videre gjøres i form av steril intermitterende kateterisering. Kirurgisk sårinfeksjon er fryktet hos disse skrøpelige pasientene, og bruk av implantater gjør behandlingen komplisert. Ved sekresjon fra såret må det tas bakteriologisk prøve og eventuelt blodkultur før det startes med antibiotika. Vanligste bakterie er gule stafylokokker, og som oftest starter en med Diclocil i.v. før bakteriologisk svar foreligger. Husk redusert dose ved nedsatt nyrefunksjon. Tidlig sårrevisjon må vurderes. 6.9.9 Dyp venetrombose Fragmin i 7 dager etter operasjonen, første injeksjon settes etter at operasjonen er ferdig. Hos pasienter med høy risiko for å utvikle venetrombose vurderes lenger behandlingstid. 6.9.10 Delirium Delirium er karakterisert med en akutt svingende endring av pasientens mentale tilstand. Tilstanden forekommer hyppig hos pasienter med hoftefraktur, 30-50 %. Det er vist at et aktivt multifaktorielt intervensjonsprogram er effektivt til å forebygge og behandle delirium. Cognitiv Assessment Method (CAM) brukes for å vurdere om pasienten er deliriøs. Retningslinjer for forebygging og behandling av delirium (Marcantonio/ Gustafson): 1. Nøye utredning for å undersøke og behandle utløsende faktorer 2. Adekvat O2 tilførsel til hjernen Surstoffmetning < 90 % Vær oppmerksom på at søvnapnoesyndrom er vanlig hos eldre 3. Normalisere glukose, elektrolytt og væskebalansen 4. God smertebehandling 5. Seponer unødvendig medisin minimer bruk av medisin med anticholinerg effekt, for eksempel furosemid minimer bruk av benzodiazepiner, neuroleptika og antihistaminer 6. Regulering av forstyrrelser i mage- tarm og blære undersøk med blæreskanner ved mistanke om urinretensjon unngå permanent kateter, heller engangskateter forebygg og behandle obstipasjon 7. Adekvat næringsinntak 8. Tidlig mobilisering og rehabilitering pasienten bør mobiliseres innen 24 timer etter operasjonen 9. Forebygging og tidlig behandling av postoperative komplikasjoner 10. Skap tydelige, hyggelige, og rolige omgivelser påse at pasienten bruker sine briller og eventuelle høreapparat

Side 21 synlig klokke og kalender musikk som pasienten liker 11. Farmakologisk behandling av delirium Haldol 0,25-0,5 mg 4 ganger daglig 6.10 Utskrivning 6.10.1 Utskrivningskriterier - Pasienten er kirurgisk og medisinsk ferdigbehandlet fra spesialisthelsetjenesten. - Videre behandling, oppfølging og kontroll fra primærhelsetjenesten er planlagt, beskrevet og meddelt kommunen og fastlegen. - Det er sikret at pasienten ved utskrivning får ivaretatt sine omsorgsmessige-, medisinskeog rehabiliteringsbehov på en forsvarlig måte. 6.10.2 Utskrivningsrutiner og samarbeid med kommunene Pasienten skal søkes til aktuell kommune så raskt som mulig, hvis behov. Sykepleier beskriver pasientens behov for hjelp så konkret som mulig. Pasientens egne ønsker skal også beskrives. Sykepleier ringer kommunen for å gi muntlig beskjed. Pasient og evt pårørende bør være aktive deltakere i planlegging av utreise. Dersom kommunens representanter kommer til sykehuset er det ønskelig at de tar en samtale med pasient og evt. pårørende, samt med det tverrfaglige teamet. Sykepleiesammenfatning sendes med pasienten til hjemmesykepleie/institusjon. Informere om fallforebygging i forhold til posten og hjemmet. Det er utarbeidet informasjonfolder til pasient og pårørende (Vedlegg 10). Fysio- og ergoterapeut sender med rapport eller tar direkte kontakt med oppfølgende fagpersoner i kommunen. Ved hjemreise er det viktig å sikre at alle hjelpemidler er på plass. 6.11 Etter utskrivning fra sykehus til kommune I en undersøkelse fra Oslo fra 2010 ble det funnet at hoftebruddpasientene kunne deles i tre grupper: - 25 % kom fra sykehjem - 17 % var relativt spreke, bodde hjemme og hadde falt utendørs - 59% var skrøpelige, bodde hjemme og hadde falt innendørs Ved utskrivningen fra sykehuset kan det være nyttig å diskutere videre rehabilitering i kommunen ut fra disse tre grupper: Gruppe A: 1/3 kommer fra sykehjem og utskrives direkte tilbake til sykehjem. For denne gruppen er ikke institusjonsplass en utfordring men muligheten for fortsatt rehabilitering kan være det. Målsetningen bør være at pasienten kan få tilbake sin funksjon fra før hoftebruddet men vi vet at dette er en gruppe pasienter hvor dette kan være vanskelig tross stor innsats. Blant disse pasientene kan det også være pasienter med dårlig prognose, uansett behandling, og hvor målsetningen er smertefrihet. Dette vil spesielt gjelde alvorlig demente pasienter hvor dødeligheten det første året etter hoftebrudd er høy. Denne pasientgruppen bør etter kort tid kunne skrives tilbake til kommunal institusjon.

Side 22 Teamet i sykehuset bør ta stilling til, og formidle til kommunen: - Prognose (funksjon og om mulig med tanke på leveutsikter) - Nye behov for hjelpemidler - Anbefalt videre rehabilitering. Et minstemål må være fortsatt mobilisering og bruk av alle dagliglivets aktiviteter som trening. Hovedaktør i dette vil være pleiepersonalet men kommunen må også se på hvordan rehabilitering av pasienter med permanent sykehjemsplass skal gjennomføres. Gruppe B: 15 % er relativt spreke, utskrives direkte til hjemmet og vil kunne klare seg med begrenset hjemmebasert rehabilitering. Det er denne gruppen som sannsynligvis egner seg best for hjemmebasert rehabilitering, for eksempel etter følgende punkter: - - Hjemmebesøk før utskrivning for vurdering av hjelpemidler og liknende som må være på plass før utreise Hjemmebesøk av rehabiliteringsteamet umiddelbart etter hjemkomst En rehabiliteringsplan, med kortsiktige og målbare mål og med vekt på relevante aktiviteter for pasientens daglige liv, lages av teamet sammen med pasient og pårørende. Terapi som tilpasses pasientens behov og progresjon i opptrening Ukentlige teammøter Gruppe C: 50 % er skrøpelige, hjemmeboende pasienter, som allerede før bruddet hadde redusert funksjon. Det er denne gruppen som er den største utfordringen, både i antall pasienter og fordi de vil være mest ressurskrevende. Sannsynligvis er det også denne gruppen som vil ha mest nytte av kommunal rehabilitering i institusjon. Noen pasienter vil allerede under sykehusoppholdet, i samarbeid med kommunen, vise seg å trenge en permanent institusjonsplass. Blant de resterende pasientene vil en stor del ha behov for 2-3 ukers døgnopphold i en kommunal rehabiliteringsinstitusjon. Under oppholdet vil man kunne bedømme hvilke pasienter som deretter kan overføres til hjemmet, for videre hjemmebasert rehabilitering, og hvilke pasienter som permanent vil måtte overføres til sykehjem. I forhold til samhandlingsreformen og kommunenes ansvar for utskrivningsklare pasienter anbefales følgende: - Kartlegging av basisfunksjoner og komorbiditet for alle som trenger kommunale omsorgstjenester - Gjennomførbare kriterier for de ulike tilbud - Individuelle behandlingsplaner som også beskriver medisinsk oppfølging og tiltak ved endring - Løpende vurdering av funksjon - Nært samarbeid med fastlegene - Etablering av intermediær/korttidsavdeling for utskrivningsklare pasienter fra sykehus som vil trenge behandling/rehabilitering ennå en stund før utskrivning til hjemmet

7. Forkortelser CGA QoL LOS TUG CAS ADL NMS EMS CAM MMS IQCODE STOPP 8. Side 23 Comprehensive Geriatric Assessment Quality of Life Length Of Stay Timed Up&Go Cumulated Ambulation Score Activities of Daily Living New Mobility Score Elderly mobility scale Confusion Assessment Method Mini Mental Status Informant Questionnaire on Congnitive Decline in the Elderly Screening Tool of Older People`s potensially inappropriate Prescriptions eratur (1) New Zealand Guidelines Group: Acute management and immediate rehabilitation after hip fracture amongst people aged 65 years and over. 2003 (2) British Orthopaedic Association and British Geriatric Society: The care of patients with fragility fracture (Blue Book). 2007 (3) Dansk Sygepleieråd, Danske Fysioterapeuter, Dansk Ortopædisk Selskap: Referenceprogram for pasienter med hoftebrud. 2008 (4) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 111: Management of hip fracture in older people. 2009 (5) National Clinical Guideline Centre. The Management of hip fracture in adults. 2010 (6) National Hip Fracture Database. National Report. 2010 (7) Department of Health. Best Practice Tariff for Hip Fracture. 2010 (8) Foss NB, Kristensen MT, Jensen PS, Palm H, Krasheninnikoff M, Kehlet H: The effects of liberal versus restrictive transfusion thresholds on ambulation after hip fracture surgery. Transfusion 49 (2). 2009 (9) Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, Kates SL: Impact of a managed geriatric fracture center of short-term hip fracture outcome. Arch intern med 169; 1712-1717. 2009 (10) Giusti A, Barone A, Razzano M, Pizzonia M, Pioli G: Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture. Eur J Phys

Side 24 Rehabil Med 47; 281-196. 2011 (11) Gustafson Y, Lundstrøm M, Bucht G, Edlund A: Delirium hos gamla människor kan forbyggas og behandlas: Tidsskr Nor Lægeforen 8;810-14. 2002 (12) Halpert J, Crotty M, Whitehead C, Cameron I, Kuurrie S, Graham, S, Handoll H, Finnegan T, Jones T, Foley A, Shananan M. Multi-disciplinary rehabilitation after hip fracture is associated with improved outcome:a systematic review. J Rehab Med 39;507-512. 2007 (13) Heyburn G, Beringer T, Elliott J, Marsh D: Orthogeriatric care in patients with fractures of the proximal femur. Clin Orthop 425,35-43. 2004 (14) Ho HH, Lau TW,Leung HF, Siu CW: Peri-operative management of antiplatelet agents and anti-thrombotic agents in geriatric patients undergoing semiurgent hip fracture surgery. Osteoporos int 21;573-577. 2010 (15) Holt G, Smith R, Duncan K, McKeown DW: Does delay to theatre for medical reasons affect the peri-operative mortality in patients with a fracture of the hip? J Bone Joint Surg (Br) 92,835-841. 2010 (16) Johansen A: The future of orthogeriatrics. Age Ageing; 39,664-665. 2010 (17) Kates SL and Mears SC: A guide to improving the care of patients with fragility fractures. Geriatric Orthopaedic Surgery and Rehabilitation 2, 5-37. 2011 (18) Kates SL, Mendelson DA, Friedman SM:The value of an organized fracture program for the elderly: Early results. J Orthop Trauma,25,4. 2011 (19) Kristensen MT, Foss NB, Ekdahl C, Kehlet H: Prefracture functional level evaluated by the New Mobility Score predicts in-hospital outcome after hip fracture surgery. Acta Orthop 81(3);296-302. 2010 (20) Lau TW, Leung F, Siu D, Wong G, Luk KDK: Geriatric hip fracture clinical pathway: The Hong Kong experience. Osteoporos Int 21,627-636. 2010 (21) Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick RM: Reducing delirium after hip fracture. A randomized trial. J Am Geriatr Soc 49;516-521. 2001 (22) Morrison RSS, Flanagan S, Fischberg D, Cintron A, Siu AL: A novel interdisciplinary analgesic program reduces pain and improves function in older adults after orthopaedic surgery. J Am Geriatr Soc 57,1-10. 2009 (23) Parker M, Johansen A: Hip fracture. BMJ 333. 2006 (24) Pioli G, Davoli ML, Pellicciotti F, Pignedoli P, Ferrari A: Comprehensive care. Eur J Phys Rehabil Med 47, 265-79. 2011 (25) Ranhoff AH, Holvik K, Martinsen MI, Domaas K, Solheim LF: Older hip fracture patients: Three groups with different needs. BMS Geriatrics; 10,2-7.

Side 25 2010 (26) Olofsson B,Stenvall M,Lundstrøm M,Svensson O,Gustafson Y: Malnutrition in hip fracture patients: an intervention study. J Clin Nurs 16,2027-38. 2007 (27) Sieber FE,Zakriya KJ,Gottschalk A,Blute MR,Lee HB,Rosenberg PB,Mears SC: Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Maya Clin Proc 85 18-26. 2010 (28) Wong GTC, Sun NCH : Providing perioperative care for patients with hip fractures. Osteoporos int 21 547-553. 2010 (29) NICE-rapport Pressure ulcers (CG29). 2005 (30) Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd, Helsedirektoratet IS-1322. 2006 9. Vedlegg Vedlegg 1: Vedlegg 2: Vedlegg 3: Vedlegg 4: Vedlegg 5: Vedlegg 6: Vedlegg 7: Vedlegg 8: Vedlegg 9: Vedlegg 10 Registrering av helsetjenester til eldre med hoftebrudd (EMB) Confusion Assessment Method (CAM) Informant Questionnaire on Congnitive Decline in the Elderly (IQCODE) Vurdering av trykkskaderisiko Adhoc Barthel ADL-index New Mobility Score (NMS) Timed up & og (TUG) The Cumulated Ambulation Score (CAS) Beskrivelse og bruk Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions (STOPP) Informasjon om oppholdet ved ortogeriatrisk enhet

Side 26 Vedlegg 1 REGISTRERING AV PASIENTER I HELSETJENESTER TIL ELDRE MED HOFTEBRUDD (EMB) Kjønn: Navnelapp 1 2 Kommune: Kvinne Mann Aust Agder 1. Arendal 2. Birkenes 3. Bygland 4. Bykle 5. Evje og Hornes 6. Froland 7. Gjerstad Grimstad 9. Iveland 10. Lillesand 11. Risør 12. Tvedestrand 13. Valle 14. Vegårshei 15. Åmli Dato ut: Operert dato: Liggedøgn: Ventetid på operasjon (timer): Vest Agder 16. Audnedal 17. Farsund 18. Flekkefjord 19. Hægbostad 20. Kr.sand 21. Kvinesdal 8. 22. Lindesnes 23. Lyngdal 24. Mandal 25. Marnardal 26. Sirdal 27. Songdalen 28. Søgne 29. Vennesla 30. Åseral ASA: Reinnleggelse (innen Mobilitet før innleggelse: 1. Gange uten hjelpemiddel 1mnd) Ja 2. Gange m /stokk el staver Nei 3. Gange m/rullator 4. Rullestol bruker Hoveddiagnose: 1: Bidiagnoser: 2: 3: 4: Utskrives til: 5. Sykehjem til vurderingsopphold Rehab/opptreningssentre Hjem Annen sykehusavdeling Internt DS Eksternt(annet sykehus) SKE Fast plass sykehjem 6. Mors 1. 2. 3. 4. Sannsynlige medvirkende medisinske årsaker til Antall fall siste år (inkludert det aktuelle) fallet : 1. 1 fall 1. Ulykke/uhell 2. Flere fall 2. Medisinske årsaker 3. Vet ikke 3. Uforklarlig 4. Sted: hjemme ute /borte Se forklaring på siste side!

Side 27 Vekt inn... dato......kg. Antall legemidler ved innleggelse....(faste)... (behov) Høyde... Antall legemidler ved innleggelse....(faste)...(behov) KMI... Kroniske langvarige sykdommer: Ved innkomst /påvist underoppholdet: Type primæroperasjon: 1. Charlsons morbiditetsindex Tidligere hjerteinfarkt 2. Hjertesvikt 3. 4. 5. 6. Perifer vaskulær sykdom Cerebrovaskulær sykdom Lårhalsbrudd udislokert (garden 1 og 2) Lårhalsbrudd dislokert (garden 3 og 4) Lateralt lårhalsbrudd Pertrokantært to fragment Pertrokantært flerframent Subtrokantært Demens Kronisk lungesykdom Type primæroperasjon...a 1. To skruer eller pinner 2. Tre skruer eller pinner 3. Bipolar hemiprotese 4. Totalprotese 5. Glideskrue og plate 6. Glideskrue og plate m/ trokantær støtteplate 7. Kort margnagle uten dista sperre 8. Kort margnagle med sperre 9. Lang margnagle uten distal sperre 10. Lang margnagle med distal sperre 11. Annet spesifiser... Bindevevssykdom Magesår Mild leversykdom Moderat til alvorlig leversykdom Diabetes uten kron komplikasjoner Diabetes med kron komplikasjoner Hemiplegia eller paraplegia Moderat til alvorlig nyresykdom Kreftlidelse Metastatisk tumor HIV/AIDs Antall sykdommer... (Charlson index): Osteoporose Synsvikt Hørselsvikt Angst Depresjon Annen psykiatrisk lidelse Komplikasjoner/ forverring sykdom under oppholdet: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Premorbid Antall komplikasjoner;... B- Reoperasjon...1. opphold 12. Ja 13. Nei C- Nyinnlagt for reoperasjon 14. Ja Re-operert dato:... 1.-3. PO dag kjent Delirium (ved pos.cam) Trykksår Urinveisinfeksjon Luftveisinfeksjon Hjertesvikt/Hjertesykom Nyresvikt Behov for blodtransfusjon Fall i avdelingen med skade Fall i avdelingen uten skade Postoperativ sårinfeksjon Hematom Osteosyntesesvikt Luksasjon hofteprotese Funksjonsvurdering: Barthel (20 poeng) IQ-code (16 pkt) MMS-NR (30 poeng) Klokketest Fysio test (CAM) av Ut:

Side 28 Ferdig utfylt skjema:...(lege) Dato...

Side 29 Forklaring til utfyllingen av skjema Sannsynlige medvirkende årsaker til fallet : 1. Ulykke/uhell: Snublet, mistet balansen, trådde feil, skled, ulykke, annet 2.Medisinske årsaker: Akutt sykdom: -hjerneslag, hjertesykdom, infeksjon, dehydrering. Kronisk sykdom:- ernæringssvikt, ortostatisme, artrose, nevrologi, kognitiv svikt, demens, muskelsvakhet, UVI, medisiner, annen hjertesykdom 3. Uforklarlig: Pasienten falt plutselig sammen, bena sviktet, besvimte, var svimmel Annet Diagnose: Diagnose angitt i epikrise ved utreise. Reinnleggelser: Hvis samme pasient innlegges innen 1 mnd etter forrige opphold i Medisinsk eller Kirurgisk avdeling her registreres oppholdet som reinnleggelse. Osteoporose: Har diagnosen osteoporose, står på behandling og har hatt tidligere brudd. Gradens klassifisering av lårhalsbrudd: Graden 1: ikke komplett brudd av lårhalsen (såkalt innkilt) Graden 2: komplett lårhalsbrudd uten dislokasjon Graden 3: komplett lårhalsbrudd med delvis dislokasjon. Fragmentene i kontakt, men det er feilstilling Graden 4: komplett lårhalsbrudd med full dislokasjon. Caputfragmentet er fritt og ligger korrekt i acetabulum slik at trabeklene er normalt orientert. Arbeids-ansvarsfordeling i forhold til registrering/vurdering: Sykepleier: Kjønn, bydel,inn/ut, innlagt post, utskrivningsklar dato, liggedøgn, utreise til. Vekt og høyde ved innleggelse eller så snart som mulig. KMI = vekt (kg) / høyde (m) / høyde (m) Barthel premorbid: Funksjon før akutt sykdom/akutt forlse fylles ut av pasient (hvis kognitiv funksjon er tilfredsstillende (MMS-NR>20) og/ eller pårørende tidlig i oppholdet Barthel: 1-3 dag og ved utreise (sykepleiers observasjon) CAM - Ved tegn til delirium benyttes CAM og registreres. Spesielt viktig ved innleggelse/1.dag, men delirium senere under oppholdet registreres også. Subgr.(hyperaktivt, hypoaktivt, blandet) registreres ved delirium. IQ-CODE: kognitiv funksjon 2 uker før innleggelsen sammenliknet med for10 år siden, skåres av pårørende ved at de fyller ut skjema eller intervjues av sykepleier, evt ergoterapeut. Ergo: Ved høy IQCODE (>3.6) sannsynlig demens - må pasienten utredes (fortrinnsvis etter oppholdet). MMS ved utreise hvis IQCODE >3.6 eller pasienten har hatt delirium. Fysio: Ansvarlig for å fylle ut kartlegging om mobilitet, og gjennomføre evt test. Lege: Medisinske og kirurgiske data (diagnoser, kroniske sykdommer, type brudd komplikasjoner). Utfylling av skjema:utfylling av skjema (så mye som mulig) skjer på første tverrfaglige møte, og fylles ut fortløpende underoppholdet. Postlegen er ansvarlig for sluttføring av skjema, signerer når dette er gjort.

Side 30 Vedlegg 2 Confusion Assessment Method (CAM) Ikke Tilstede/ Kjennetegn tilstede/stemmer stemmer Spørsmålene besvares ut ifra informasjon fra familie/ ikke pleiepersonale. 1.Akutt innsettende og flukturerende forløp: Det er tegn på en akutt endring i pasientens mentale status i forhold til vanlig. Den unormale adferden varierer gjennom døgnet. 2.Uoppmerksomhet: Pasienten har vanskelig for å holde oppmerksomheten, lett å distrahere, og vanskelig for å huske det som blir sagt. 3.Uorganisert tankegang: Pasientens tankegang er uorganisert og usammenhengende med vrøvlende og irrelevant tale, uklare og ulogiske tanker eller uforutsigbar skifte fra et tema til et annet. 4.Endret bevissthetsnivå: Pasientens bevissthetsnivå er endret slik at pasienten enten er overoppmerksom, søvnig, sløv eller ukontaktbar. For å stille diagnosen delirium skal kjennetegn 1 og 2 og 3 eller 4 være tilstede. Kilde: Inouye SK et al, 1990 Milisien K, 2001 Oversatt til norsk/ bearbeidet av Kathrine A Lyngstad, Sørlandet sykehus Arendal, juni 2011.

Side 31 Vedlegg 3 Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) Spørreskjema til pårørende For å kunne behandle pasienten så godt som mulig er det av svært stor betydning å få vite hvordan hans/ hennes funksjon har utviklet seg over tid. Det vil derfor være til stor hjelp om du ville være brydd med å fylle ut dette skjemaet. Vi ber deg vurdere om pasientens funksjon er blitt, er uforandret eller har fort seg i løpet av de siste 10 årene. Husk at det er viktig å sammenligne med situasjonen for omtrent 10 år siden. Med andre ord: Hvis pasienten ikke husket hvor han/hun la fra seg ting for 10 år siden, og det samme er tilfelle nå, skal dette spørsmålet besvares med Ikke særlig forandret. Sett ring rundt det aktuelle svaret! Hvordan fungerer pasienten sammenlignet med for omtrent 10 år siden med henblikk på: 1 2 3 4 5 1 Huske ting i fht familie og venner, f eks yrker, fødselsdager, adresser? Ikke særlig forandret 2 Huske ting som nylig har hendt? Ikke særlig forandret 3 Huske samtaler noen dager etterpå? Ikke særlig forandret 4 Huske hvilken dag og måned det er? Ikke særlig forandret 5 Huske egen adresse og telefonnummer? Ikke særlig forandret 6 Huske hvor ting vanligvis er oppbevart? Ikke særlig forandret 7 Huske hvor ting ligger selv om de ikke ligger på vanlig sted? Ikke særlig forandret 8 Vite hvordan en bruker kjente husholdningsapparater? Ikke særlig forandret 9 Lære seg å bruke nytt redskap eller apparat i huset? Ikke særlig forandret 10 Lære seg nye ting i sin alminnelighet? Ikke særlig forandret 11 Følge handlingen i en bok eller på TV? Ikke særlig forandret 12 Ta avgjørelser i hverdagen? Ikke særlig forandret 13 Håndtere penger ved innkjøp? Ikke særlig forandret 14 Ta hånd om personlig økonomi, pensjon, bank, osv? Ikke særlig forandret 15 Regneferdigheter i dagliglivet, f eks å vite hvor mye mat som skal kjøpes inn, hvor lang tid det går mellom besøk av familie og venner, osv? Bruke sin intelligens til å forstå ting som skjer og resonnere fornuftig? Ikke særlig forandret Ikke særlig forandret 16 Instruks for skåring Regn ut gjennomsnittsskåre, altså summen dividert på antall spørsmål som er blitt besvart. Skåre blir 3,0 hvis alle spørsmålene er besvart med Ikke særlig forandret. En gjennomsnittsskåre høyere enn ca 3,5 gir mistanke om kognitiv svikt. Oversatt til norsk Kathrine A Lyngstad, Sørlandet sykehus Arendal, august 2011. Vedlegg 4

Side 32