Sluttrapport for POP gruppe nr: 5

Transkript

1 Sluttrapport for POP gruppe nr: 5 Best mulig behandling og oppfølging av den geriatriske pasient Et samarbeidsprosjekt mellom Vennesla kommune og geriatrisk seksjon, SSK. Navn på deltagere i prosjektet: Line Rystad, prosjektleder og sykepleier geriatrisk sengepost SSK Kari Johnsen, overlege geriatrisk seksjon SSK Toril Hansen, spesialhjelpepleier geriatrisk sengepost SSK Liv Turid Baldersheim, spesialfysioterapeut Fellesavdelingen SSK Hilde Wessel-Berg, spesialergoterapeut Fellesavdelingen SSK Odd Salen, brukerrepresentant Gudrun H. Thomassen, Prosessveileder Enhet for utvikling og utdanning SSHF Arbeidsgruppe kommunal oppfølging: Anita Nakkestad, enhetsleder hjemmetjeneste og rehabilitering, Vennesla kommune Nora Hultman, fysioterapeut, Vennesla kommune Birgitte Røyr, ergoterapeut i rehabiliteringsteam, Vennesla kommune Tordis Strand, enhetsleder hjemmetjenesten, Vennesla kommune Heidi Andersen, sykepleier, Vennesla kommune Kerstin Markwart, rehabiliteringssykepleier i rehabiliteringsteam, Vennesla kommune

2 1. Sammendrag Det gjensidige informasjonsbehovet mellom kommune og sykehus ligger til grunn for å oppnå den beste behandlingen for den eldre pasienten. Dialogen mellom disse to parter er viktig for å skape en helhetlig prosess. Vi har i vårt prosjekt valgt å fokusere på informasjonsutvekslingen som skjer under utskrivelse fra sykehus. 2. Problemstilling/bakgrunn Hvordan kan vi best sikre oss at informasjonen mellom sykehus og kommune kommer frem, blir lest og blir forstått? I hvilken grad har faggruppene i kommunehelsetjeneste og pasienten selv nytte av de tverrfaglige utredningene og anbefalingene som blir gjort hos oss på geriatrisk seksjon? Med tanke på det økende antallet eldre som venter oss i helsesektoren ønsker vi å sikre oss en effektiv og optimal informasjonsflyt og et godt samarbeid mellom kommune og sykehus. I følge regjeringen.no(1) fører Samhandlingsreformen til at kommunen og sykehus ilegges plikt til å samarbeide og at kvalitet skal måles bedre. Man ønsker at pasienter og brukere får et tilbud som er lettere å forholde seg til og som henger bedre sammen. Studier fra utlandet viser at en godt planlagt utskriving av geriatriske pasienter er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Det reduserer liggetid i sykehus, reduserer behov for sykehjem og det blir færre reinnleggelser i sykehus(2). For pasient og pårørende gir god planlegging trygghet (3). 3. Målgruppe Vår målgruppe var alle pasienter innlagt på geriatrisk seksjon med sammensatte diagnoser og et rehabiliterings- og omsorgsbehov i Vennesla kommune. Det har også vært et krav at pasienten har vært gjennom den tverrfaglige utredningen vi gjør på posten. Pasienter både fra hjemmet og institusjon ble inkludert. Vi har hos disse pasientene brukt pårørende for å innhente informasjon. Vi har også henvendt oss til ulike grupper helsepersonell som har ansvaret for pasientene i kommunen. På den måten har vi fått innspill fra flere aktører og vil derfor kunne gi bedre svar på hvordan informasjonsflyten er. 4. Hensikten med prosjektet Vårt hovedmål var å undersøke om den tverrfaglige vurderingen som blir gjort på geriatrisk seksjon har betydning for den kommunale oppfølgingen. Uten god informasjonsflyt er dette vanskelig å oppnå. Våre delmål var å finne ut hva som finnes av tjenester i kommunen og om det er samsvar med sykehusets anbefalinger. 5. Metode Litteratursøk For å undersøke om denne problemstillingen hadde blitt forsket på tidligere søkte vi på følgende databaser: MEDLINE, CINAHL og G-I-N. De søkeordene vi brukte var transition, home care, discharge care, discharge planning, health care quality, follow home og frail elderly. Se utfyllende søkeliste, vedlegg 1. Da vi har brukt en kvalitativ tilnærming vil det ikke være mulig å generalisere men det har vært et ønske om å vise holdninger, oppfatninger og meninger om dette. Spørreskjemaene Vi har brukt 6 forskjellige spørreskjemaer. Disse spørreskjemaene har vært godkjent gjennom REK (Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk) og NSD (Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste). Hospitering Vi har hospitert hos hverandre for å utveksle erfaringer.

3 6. Gjennomførte tiltak Prosjektgruppa har fulgt opp pasienter etter utskrivelse fra geriatrisk seksjon. Noen har blitt kontaktet etter å ha vært innlagt på vårsemesteret og noen har vi fulgt opp under innleggelsen og sendt med spørreskjema hjem. Det har underveis i prosessen blitt holdt flere møter med våre kollegaer i Vennesla. 7. Konkrete resultater Her følger noen av resultatene fra spørreskjemaene: Helsepersonellskjema Dette spørreskjemaet er sendt til pleiepersonell i kommunen og vi har vært ute etter generelle svar. Disse er ikke knyttet opp mot det som sendes fra geriatrisk seksjon men fra sykehus generelt. 100 % av sykepleierne leser legeepikrisen, mens kun 20 % av hjelpepleierne leser den. Medsendt sykepleiesammenfatning blir lest av 93 % av sykepleiere mens bare 40 % av hjelpepleiere leser den. Det er den ansatte som tar i mot pasienten ved hjemkomst (som oftest sykepleier) som leser medsendt informasjon og deretter rapporterer muntlig videre til neste skift. Noen sykepleiere skriver også inn hele eller deler av sykepleiesammenfatningen fra sykehuset inn i deres eget rapportsystem. Alle sykepleierne ser det som sitt ansvar å lese informasjon fra sykehuset mens 40 % av hjelpepleiere mener det samme. Graf 1: Ser du på det som ditt ansvar å lese informasjon fra sykehuset? (Svar basert på alle typer pleiepersonale samlet) Innholdet i legeepikrisen og sykepleiesammenfatningen blir forstått av 71 % av sykepleiere. 40 % av hjelpepleiere forstår innholdet. Sykepleiesammenfatningen har fått samme tilbakemelding. Det er per dags dato kun sykepleiere som har tilgang til de elektroniske meldingene. Men denne informasjonen sendes som oftest med i papirformat og blir liggende i en perm og er tilgjengelig for alle. Graf 2: Har opplysninger i sykepleiesammenfatningen vært forståelig i forhold til hvordan pasienter bør behandles videre? (Svar basert på alle typer pleiepersonale samlet.) Primærsykepleieskjema Vi har fått tilbake 2 av skjemaene til primærsykepleier. Tilbakemelding sier at den tverrfaglige utredningen har vært til nytte. En sykepleier har kommentert at det er bra at fysisk og mentalt også er blitt vurdert. Et pluss at det var tatt MMS test. Samarbeidet før utskriving ble vurdert som godt.

4 Pårørendeskjema Det ble sendt ut 11 skjemaer til pårørende av pasienter. Vi har fått 4 tilbake. Tilbakemeldingene har vært sprikende. Vi ser at pårørende ikke alltid er fornøyde. Flere var misfornøyde med overgangen fra sykehus til hjemmet/institusjon. En har svart at dette fungerer i liten grad, to har svart at det er tilfredsstillende, mens en var svært misfornøyd. En poengterer at hjemmesykepleien ikke hadde noe informasjon om pasienten ved hjemkomst, og at det virket som det var null informasjon mellom sykehus og kommune. De pårørende var i moderat eller stor grad fornøyd med informasjonen de fikk på sykehuset. En av kommentarene her var at pårørende satte stor pris på pårørendesamtalen som vi på geriatrisk seksjon utfører hos de aller fleste inneliggende pasienter. Oppfølgingen de fikk fra kommunen etter utskriving svarte i liten grad til forventningene. Ingenting av det sykehuset forespeilte at kommunen skulle gjøre ved hjemkomst, skjedde. Pårørende har også fått mulighet til å kommentere hva som kan forbedres. Her trakk en person frem at hjemmesykepleien MÅ lese det de får fra sykehuset før pasienten er kommet hjem. Som det var nå var det veldig frustrerende å oppleve i hvilken grad INGENTING var på plass. Bare kaos og rot! Legeskjema Vi har fått tilbakemelding på 4 av 6 utsendte spørreskjema til fastlege/sykehjemslege. I dette skjemaet har alle krysset av likt i svarene. Epikrisen blir lest i sin helhet. En kommentar som kom frem var at det er god og konkret tilbakemelding. Epikrisen gir tydelige og konkrete opplysninger om videre oppfølging, og i den forbindelse hva som forventes fra fastlegen i forhold til oppfølgingen. De mener de har hatt nytte av epikrisen for videre behandling av pasienten og for å gi behandling på rett nivå. En av kommentarene var jeg får svar på det jeg spør om i henvisningen. Ergoterapiskjema De ergoterapirapportene som sendes kommunal ergoterapeut, leses. Tester, observasjoner og vurderinger danner grunnlag for videre oppfølging. Kognitiv reduksjon og depresjon tas med i vurderinger for valg av tiltak når det gjelder å finne riktig omsorgsnivå. Dersom depresjon er avdekket, har kommunen psykiatrisk sykepleier og demenssykepleier som kan følge opp. Ergoterapeut er med i et tverrfaglig rehabiliteringsteam som følger opp brukere ved innleggelse i kortidsavdeling og i hjemmet. Et nytt tilbud som startes opp vinteren 2013/2014 er hverdagsrehabilitering. Her er ergoterapeuten sentral. I Vennesla er det fysioterapeuter som tar hjelpemiddelhenvisninger. Det er et ønske fra kommunen om at ergoterapeuter på SSK sender søknader på aktuelle hjelpemidler om behovet er klart allerede under sykehusoppholdet. Kommunen trenger en ergoterapeut som jobber med hjelpemidler dersom det skal samsvare med henvisninger fra SSK. Om pasientene som utskrives har hjemmesykepleie, bør ergoterapirapport vedlegges sykepleiesammenfatningene. Rapportene inneholder informasjon som hjemmesykepleien har nytte av. Fysioterapeutskjema Under intervju av enhetsleder i kommunen kommer det frem at kommunen ikke har en formalisert koordinator for fysioterapitjenester. Terapeutene fordeler oppgavene seg i mellom. Fysioterapeutene i kommunen er i tvil om de selv har myndighet til å avslå oppfølging av en pasient. Viktige faktorer i prioriteringen er allmenntilstand, motivasjon og antatt effekt av behandlingen. Dessuten kan for eksempel mangel på bil/transport forsinke oppstart av tiltak. Hjelpemidler blir prioritert fremfor treningstiltak hjemme. De mener testing/utredning hører hjemme

5 i spesialisthelsetjenesten, mens hjelpemiddelbehov bør gjøres i kommunen. Fysioterapeutene mener samarbeid rundt utskriving av pasienter til kommunen foregår tilfredsstillende. Angående oppfølging av prosjektpasienter ble det mottatt fysioterapiepikrise fra sykehuset på alle pasientene. De ble oppfattet som relevante og aktuelle, med tilstrekkelig informasjon. Det er ikke tradisjon for videreføring av testing. Det tok mellom 6-11 dager fra epikrisen ble sendt til den ble lest av kommunefysioterapeut. 2 av pasientene er fulgt opp med tiltak, henholdsvis 34 og 35 dager etter utskriving fra sykehus. 1 er avvist og 3 pasienter er ikke blitt tatt kontakt med. Årsak til dette er sykemelding hos fysioterapeut og manglende vikartjeneste. 8. Konklusjon På nasjonalt hold er det et stort fokus på å bedre informasjonsflyten mellom aktørene i pasientbehandlingskjeden (4). Under prosjektet har vi sett at selv om kommunikasjonen mellom sykehus og kommune er god, er det fremdeles tilfeller der mangelfull informasjon fører til misnøye og nedsatt tillit til helsetjenesten. Ikke alt av pleiepersonalet leser eller har tilgang til informasjon som blir sendt med fra sykehuset. Det rapporteres ofte muntlig til neste skift, noe som gir en fare for at informasjon forsvinner. Det vises også at ikke alle forstår språket i informasjonen. Det er vår oppfatning at kommunen trenger ergoterapeut til formidling av hjelpemidler hvis det skal samsvare med henvisninger fra SSK. Det er et misforhold mellom ønskede tjenester og kapasitet til videreføring av tiltak i fysioterapitjenesten. Vedrørende søknader og videreformidling av hjelpemiddelvurderinger er det ulike oppfatninger om hvordan disse skal håndteres. Vår oppfatning er at tiden det tar før fysioterapitiltak settes i gang tar for lang tid. Det burde vurderes hastegrad og gjøres en prioritering av pasienter. Det er vårt ønske å jobbe videre med de områdene som har forbedringspotensiale etter prosjektet er over. Vi håper å opprettholde det gode samarbeidet vi har fått med Vennesla kommune og videreføre dette til andre kommuner i Agder. 9. Litteraturliste. Referanser kan komme i tillegg til tre sider sluttrapport 1 ( kl. 15:50) 2 Nikolaus T et al. Age and Ageing, 1999, 28/10. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. 3 Mesteig et al. BMC Health Services Research 2010, 10:1 Unwanted incidents during transition of geriatric patients from hospital to home: a prospective observational study %20Teknologirapport%20SSHF%202030%20endelig.pdf ( kl. 15:50) 10. Vedlegg 1. Søkeliste

6 Vedlegg 1 Søkeliste Søkeord MEDLIN CINA G-I-N E HL 1 Transition Home care Discharge care Discharge planning Follow home OR 2 OR 3 OR 4 OR Quality of health care Frail elderly AND AND AND 7 AND