UNORMALE PRØVERESULTATER, UTREDNING Valerij Glazkov 4.10.11
Definisjon, epidemiologi Mean ± 2SD. Dvs 5% av normale befolkning faller utenfor. Prinsipielt 3 grupper av målinger: 1 enzymer (AST, ALT, ALP, GGT) 2 syntetisk funksjon (s-albumin, INR) 3 detoksifisering og utskylling i galle (bilirubin) Populasjonsbasert us i USA 1999-2002: 8,9 % signifikant økt ALT sammenlignet med forutgående 10 år. ALT korrelerer med BMI og livomkrets.
Epidemilogi forts. 0,5%, 99 av 19877 flyvåpens rekrutter, ALT >55. 87 fortsatt uforklart etter utredning. Falsk positive resultater. Oftest tilfeldig påvist ved prøvetaking til andre formål. Cutt off bør korrigeres for kjønn og BMI.
Utredning. Sykehistorie Bruk av eller eksponering for: medisiner, kjemikalier, naturmedisiner (inkl. urter, tilsettingsstoffer). Alkohol. Varighet av abnormaliteter. Symptomer: gulsott, artralgier, myalgier, utslett, anoreksi, vekttap, magesmerter, feber, kløe, urin/avføringsendringer. Anamnese: transfusjoner, infusjoner, tatoveringer, sexliv, reiseanamnese, yrkesrelatert eksponering for hepatotoksiner.
Utredning. Fysikalsk undersøkelse Muskelsvinn. Langtidssykdom. Leverstigmata: spider nevi, palmar erythem, gynecomasti, caput medusae. Dupuytren s kontraktur, forstørret gl. Parotis, testikell atrofi. Cirrhose. Virchow s l.knute, sist. Mary Joseph s l.knute. Jugulær venestase, hø.hjertesvikt. Isolert hø. Pl.væske uten ascitæs. Cirrhose. Palpabel milt. Ruglet leverkant, forstørret lever. Murphy s tegn.
Lab. undersøkelser 2 hovedmønstre: 1) hepatocellulær skade. Transaminaser> ALP. 2) cholestase. Omvendt mønster. Obs! Bili kan være betydelig forhøyet ved 1 og 2 S-alb og INR for bedømming av syntetisk funksj. Bili i urin. Kun konjugert. Lav renal reabsorbsjons kapasitet.
Mild kronisk elevasjon av transaminaser Kosteffektiv tilnærming ikke etablert. Kronisk elevert = > 6mndr. Mild = x 4. Toksisik effekt av medisiner (NSAID s, antibiotika, statiner, antiepileptika, tbc medisiner), naturmedisiner. Lever bx for å fastslå skadens natur og grad. Alkohol. AST:ALT ratio >2:1. Sterk mistanke hvis også x2 GGT. AST>x8 og ALT>x5 sjelden!
Mild kronisk elevasjon av transaminaser, forts. Hep B. HBs antigen og antistoff, HBc antistoff. Hep C. anti HCV og RNA. CMV, EBV.
Hepatitt B En av verdens store infeksjonssykdommer 2 milliarder HBV-antistoff positive Ca. 400 millioner HBs Ag positive >1 million dør årlig pga HBV-inf. Cirrhose HCC 15-40% av KHB pas. kan utvikle progressiv leversykdom. 10.000-15.000 HBs Ag positive i Norge, prevalens 0,2-0,3 %.
Middle surface antigen Nucleocapsid (HBcAg) HbcAg DNA polymerase HBV Struktur HbeAg HbsAg Large surface antigen Genomic DNA (partiell dobbel-strenget) HBV-DNA Envelope Small surface antigen RNA primer
HCV viral structure RNA genome Nucleocapsid (core) protein Envelope
Hepatitt C, epidemiologi, forløp Ca. 170 mill. Smittede De fleste er asymptomatiske. 70 80% av de smittede vil få kronisk hepatitt med eller uten symptomer Ca. 20% vil etter 20 30 år utvikle skrumplever, leversvikt eller kreft i leveren Økt risiko ved aktiv inflammasjon i lever, fortsatt misbruk, høyt alkoholforbruk
Mild kronisk elevasjon av transaminaser, forts. Hereditær Hemokromatose. TIBC, transferrin metning (s-jern/tibc)>45%. Ferritin akutt fase protein, falsk pos. HFE gentesting. Lever bx ikke for C282Y homozygoter <40 år, ellers fortsatt aktuell. >1,9µmol Fe/1gr. Tørr vekt. Fe overbelastning og fibrose stadium.
Mild kronisk elevasjon av transaminaser, forts. Steatose og NASH. Kvinner, overvekt, Dia II assosiert med NASH. AST/ALT <1. Radiologiske us. UL (lite spesifikk!), CT, MRI. Differensiering mellom NASH og steatose= bx. Fraværende effektiv behandling. Nødvendig kun ved tilleggsfaktorer som: leverstigmata, splenomegali, cytopeni, unormale Fe verdier, dia, alvorlig fedme >45år
Mild kronisk elevasjon av transaminaser, forts. Muskel sykdommer. Tverrstripet musk. Skade, akutt fase AST/ALT >3, reduseres til 1 innen få dager. Polimyositt, kramper, kraftig belastning. CK, LDH bør tas. Thyroidea sykdommer. Ukjent mekanisme. TSH bør tas. Cøliaci. Ukjent årsak til stigning. Kan være eneste tegn på udiagnostisert cøliaci. Adrenal insuff. Addison, x1,5-3. Anoreksi. Ukjent mekanisme. transamin. Assosiert med lav kroppstemp., lav BMI og lav puls.
Mild kronisk elevasjon av transaminaser, forts. AIH. Yngre, middelalder, kvinner. IgG >x2. ANA (28% sens.), SMA (40% sens.), LKMA. Lever bx, histologi inngår i scoringsskjema. Wilson s sykdom. Yngre pas. 5-25 år. Ceruloplasmin (redusert hos 85%), obs! akutt fase protein. Kayser-Fleischer ring. 24-t kobberutskylling i urin (>100 mcg/d). Lever bx, >250 mcg/gm tørr vekt. Alpha-1 antitrypsin mangel. Tidlig emfysem. Akutt fase protein. Fenotyping best.
Mild kronisk elevasjon av transaminaser, forts. AST og/eller ALT <x2, samt ingen diagnose etter ikke invasiv utredning => observasjon. AST og/eller ALT >x2 lever bx selv om diagnose og behandlingsendring er lite sannsynlig. Eksklusjon av alvorlig lidelse = beroliger pas.
Isolert hyperbilirubinemi 2 årsaker: 1) overproduksjon av bili, 2) påvirket opptak, konjugering eller ekskresjon. Ukonjugert (overproduksjon, påvirket opptak, konjugering)? Konjugert (lav ekskresjon, bakover lekkasje)? Ukonjugert hyperbili: 1) hemolyse, ineffektiv erythropoese (overproduksjon), 2) Gilbert s sykdom, Crigler-Najjar syndr., visse medisiner.
Isolert hyperbilirubinemi, forts. Hemolyse: reticolucytter, haptoglobin, blodutstryk. Påvirket opptak og/eller konjugering mistenkes hvis ingen hemolyse. Medisiner. Rifampicin og probenecid minsker hepatisk opptak av bili. Gibert s. 3-7% av populasjon. Redusert aktivitet av bili UDP glucuronosyl transferase. Mild bilirubinemi. Gulsott ved div. sykdommer eller faste. Frisk voksen pas., mild ukonjugert bilirubinemi, ikke hemolyse = Gilbert. Ingen ytterligere us.
Isolert hyperbilirubinemi, forts. Crigler-Najjar syndrom. Kraftig ikterus, bili>20mg/dl, nevrologiske forstyrrelser, neonatal = type I. Type II. Mildere, bili 6-25 mg/dl. Bili UDP glucuronosyl trans. Kraftig redusert. Kan økes av phenobarbital. Konjugert hyperbili. Dubin-Johnson (endret ekskresjon), Rotor (endret lagring) syndromer. Typisk i 20-årene. Mild, asymptomatisk ikterus.
Isolert elevasjon av ALP Utskylles i lever og knokler. Gravide 3. semester, lekkasje fra placenta. O og B blodtype, lekkasje fra tarm ved kraftig fettholdig måltider. Også familiær ALP pga utskylling fra tarm. Osteoblast aktivitet hos barn = x3 ALP. Lagsom stigning fra 40 år, særlig hos kvinner. 50% høyere hos frisk 65 årlig kvinne enn hos 30 åring.
Isolert elevasjon av ALP, utredning Bestemme kilde. Electroforese på polyacrilamyd gel eller sepharose mest sensitiv. Hvis lever - GGT oftest PBC, PSC, biliær duktopeni hos voksne, samt medisiner (androgene steroider, phenytoin), infiltrative prosesser (sarkoidose, andre granulomatoser, metastaser). AMA, UL, MRCP, ERCP. Lever bx, hvis positiv AMA.
Isolert elevasjon av ALP, utredning Hvis kronisk >50% ALP og neg. AMA og UL = MRCP og lever bx. Asymptomatisk pas., <50% ALP, alle andre leverparametre normale, = observasjon.
Elevert GGT Presentert i hepatocytter og biliære epitelceller. X6-7 økt neonatalt. Voksne verdiger fra 5-7 mndr. Sensitiv for hepatobiliær skade, men ikke spesifikk. Stiger ved diverse kliniske tilstander inkl. pankreas sykdommer, hjerteinfarkt, nyresvikt, KOLS, dia. Medisiner. Phenytoin, barbiturater. Alkohol.
Elevert GGT Kan brukes for bekreftelse av leverskade ved ALP. AST:ALT > 2:1, støtte mistanke om alkohol misbruk. Høy GGT og normale andre prøver bør ikke utløse bred utredning for lever sykdom.
Konklusjon Leverenzymer, syntetisk funksjon og bili, skal måles. Detaljert sykehistorie viktigst del! Fysikalsk us. Tegn til lever sykdom? Bestemme om det foreligger mønster av dominerende hepatocellulær skade eller dominerende cholestase. Videre spesifikk utredning ut fra ovenstående funn.