KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF 27. november 2013
Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 5. november 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) Oversikt klager (årsak/type, antall, lukningsgrad) Oversikt meldinger til Kunnskapssenteret ( 3-3, årsak/type, antall, lukningsgrad) 6. 30-dagers overlevelse 7. Reinnleggelser 8. Eventuelt
1. Godkjenning av referat fra 5. november 2013 og saksliste
2. Saker fra klinikkene Serviceklinikken : Bortfall av medisinsk luft
Hendelse bortfall av trykkluft Onsdag 9. oktober kl. 19.00 : Teknisk vakt (TV er tilstede) - kjenner røyklukt. Hendelse blir lokalisert til hovedtavlerom 1. etg. bygg 51. Årsak: Varmegang i kabel som har forårsaket at hovedbryteren til kompressor 2 er lagt ut på kortslutning. Teknisk vakt får avklart situasjonen og legger ut brannmeldere, dette forhindrer utrykk fra brannvesenet.
Hendelsesforløp (1) Kl. 19.15: TV alarm: Lavt trykk B-58. Mange telefoner fra enheter. Oppdager at også kompressor 1 er ute av drift, uten alarm. Får ikke startet kompressor 1. Kl. 19.30: TV varsler resepsjonen viderevarsling. Tidsforløp før OK uavklart. TV tilkaller ekstra teknisk personell.
Hendelsesforløp (2) Kl. 19.45: Ekstra personell på plass. Plan og risikovurdering; tiltak med omkobling av kabler ++. Mye jobb ikke tilgjengelig på tlf. Kl. 20.50: Normal trykkluft er tilbake ved at kompressor 2 har startet.
Oppfølging (1) 1. Varmegang i kabel Risikovurdere ettersynsintervall, momentnøkkel for tiltrekking, termofotografering 2. Alarm kompressor 2 defekt Rettet feil, innlagt ekstra alarm. Rapport DSB 3. Intensiv mer informasjon, usikkerhet rundt gasskap, behov for flere kolber. Liste i f.t. hvilke trykksentraler forsyner hvilke rom; Opplæring 4. Usikkerhet i f.t. behov/forbruk av trykkluft Formel for utregning, ekstra lager, portørtjeneste involveres
Oppfølging (2) 5. Nyfødt intensiv omkobling til reservebatteri ombyttet (ingen kuvøsepas.) Opplæring, bedre bruksanvisning 6. Med. sengepost ikke reservegass, kun et mobilt sug Risikovurdere back-up, elektrisk sug 7. Laboratoriet- ingen feilretting i løpet av natt, manglende informasjon Opplæring i resetting av automasjon, bedre informasjonsrutiner
Oppfølging (3) 8. Resepsjon TV: Delplan: Svikt i medisinske gasser prosedyrer ikke fulgt. Opplæring i beredskapsplan (TQM 19032), forbedring av planverk, koordinering med øvrige beredskapsplaner
3. Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)
3-3 a: Hvor lang tid tar det før HF-ene varsler utrykningsgruppa?
4. Oversikt klager i TQM pr 27.11.13 Gjelder både klager på rettigheter, service/kvalitet, tilsynssaker og NPE-saker. Klinikk N/R bruker Ephorte og er ikke med i statistikken.
Utvikling klagesaker i TQM
Pasientklager nye klagesaker i november 2013 (pr 27.11.2013) * Samme klage gjelder flere kategorier. ** Klinikk N/R: tall fra ephorte *** Herav 6 NPE-saker, 1 tilsynssaker og 11 pasient/ pårørende/pasient- og brukerombudet
5. Oversikt 3-3 meldinger til Kunnskapssenteret (årsak/type, antall, lukningsgrad)
Oversikt pasientskader meldt i avvikssystemet
3-3 meldinger til Kunnskapssenteret Merknad: Meldepliktige hendelser er hendelser som kunne ha ført til (potensiell) eller som har ført til (reell) betydelig pasientskade. Brøken angir antall hendelser totalt/hendelser som har ført til reell pasientskade
Legemiddelavvik 3-3 2013 Innskrivning Forordning Istandgjøring Utdeling Observasjon Overflytting utskrivning Totalt Reelle Reelle Reelle Pot. Reelle Pot. Reelle og potensielle 3 16 1 4 25 1 8 1 12 Pot. Jan 1 Feb 1 Mars 4 1 April Mai 1 Juni 1 Aug 1 Sept 1 2 Totalt 5 8 2 3 2 8 3 9 2 Nov 2 9 5 14 1 3 1 10 2 6 Juli Okt Pot. 1 8 1 10 11 1 16 1 15 1 10 9 127 9 2 4 2 5 21 5 81 1 2
6. 30-dagers overlevelse 7. Reinnleggelser
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Publisering av 30 dagers overlevelse Medisin og helsefag 25.11.2013 Ole Tjomsland
Økende konsensus om kvalitetsmål
30 dagers dødelighet etter hjerteinfarkt
30 dagers dødelighet etter hjerneslag
30 dagers overlevelse hoftebrudd 2005-2009
30 dagers dødelighet slag 2005-2009 Skien
Hva skjedde?????? Sykehuset Østfold: Stengte mottaket i Moss Sykehuset Telemark al t r ise e p i lø v a t m Pilotsykehus hjerneslag pasientsikkerhetskampanjen r o n Pilotsykehus boards on board e s l pasientsikkerhetskampanje e v e Lokalt forbedringsprosjekt hjerteinfarkt rl s r e e v o Sykehuset Innlandet Gjøvik g a d Lokalt forbedringsprosjekt hoftebrudd 0 3 12 20
30- d overlevelse 2012 Sykehus med avvikende resultat
30-d overlevelse hjerteinfarkt
30-d overlevelse hjerneinfarkt
30-d overlevelse hoftebrudd
Total overlevelse 30 d
30-d overlevelse og 30-d reinnleggelse per første tertial 2013 for hele STHF Tallene er justert for pasientsammensetning og med 95% konfidensbånd
30-d overlevelse hjerteinfarkt
30-d overlevelse hjerneinfarkt
30-d overlevelse hoftebrudd
30-d reinnleggelse astma/kols
30-d reinnleggelse brudd
30-d reinnleggelse hjertesvikt
30-d reinnleggelse lungebetennelse
8. Eventuelt