Astma hos store barn og ungdom Behandling Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter
Conflicts of interests Har mottatt foredragshonorar fra Novartis, AstraZeneca, Novo Nordisk, Sanofi, GSK, Pfizer, Böhringer Ingelheim Advisory board for: Novartis, Amgen, Novo Nordisk Mottatt reisestøtte fra: Pfizer, AstraZeneca, GSK, Mundipharma, Sanofi, Takeda Nycomed, Sandoz og MSD Deltatt i vitenskapeligestudier for: AstraZeneca, Novo Nordisk, Novartis, Mundifarma Medlem i helsedirektoratets gruppe for nye Diabetesretningslinjer 2
Mål for astmabehandling (GINA) Oppnå og opprettholde symptomkontroll Normalt aktivitetsnivå, inkludert fysisk aktivitet Lungefunksjon nærmest mulig normal Unngå forverrelser Unngå bivirkninger av medikamenter Unngå død på grunn av astma
AIRE - Study n=2803 5,3 % nådde GINA - mål 46% hadde daglige symptomer 30% oppvåkninger pga astma > 1 gang/uke 7% sykehusopphold siste år 63% B2 agonist ved behov siste 4 uker 23% inhalasjonssteroider siste 4 uker 45% av voksne aldri tatt spirometri Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:802-80 4
REALISE studien 2014: REALISE studuen med 8,000 pasienter viste dårlige nivåer av astma kontroll i Europa 65 48,75 32,5 16,25 0 > 1 kur steroider antibiotika innlagt Price D et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 5
Opplevd kontroll 80% vurderte sin egent tilstand som kontrollert. 55% hadde påvirkning av daglige aktiviteter 52% hadde våknet minst en natt siste uke 75% av de som hadde fått p.o. steroider oppfattet ikke sin astma som alvorlig. 20% hadde vært i kontakt med sykehus/ legevakt siste år. Price D et al. npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 6
Fra GINA 2014 Astma graders ut fra sykdomskontroll og Risikofaktorer 7
GINA vurdering av astma kontroll 8 GINA 2014, Box 2-2B
Hva skal til? 9
Hvordan begrense problemet? Hindre at astma oppstår? Begrense uheldig eksposisjon(triggere)? Tobakksrøyk Hjemmemiljø Luftforurensning Arbeidsmiljø Fødemidler Andre faktorer Behandle samtidig rhinitt Behandle bakterielle sinusitter hos barn Medikamentell behandling av astma 10
Medikamentell behandling Kontrollere Kortikosteroider Leukotrienmodifiserende medikamenter Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS Teofyllin depotpreparater Symptomdempere B2-agonister Antikolinergika Vaksiner 11
Administrasjonsmåter Pusteaktivert spray Soft mist inhalator Pulver 12
Administrasjonsmåter Forstøverapparat Svært sjelden aktuelt 13
Administrasjonsmåter Peroral Teofyllin Prednisolo n Injeksjon 14
Inhalasjonssteroider (ICS) Hjørnesteinsbehandling Når raskt platå på dose-respons. De fleste kan kontrolleres på lav til moderat dose Variabel individuell respons behandlingen må individualiseres Tobakksrøyk hemmer effekten høyre doser nødvending 15
Ekvipotente doser av ICS 6-11 år Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Ciclesonid 80 80-160 >160 Budesonide (DPI) 100-200 200-400 >400 Fluticasone (DPI) 100-200 200-400 >400 16
Ekvipotente doser av ICS 12 år og over Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Cicleconid 80-160 160-320 >320 Budesonide 200-400 400-800 800-1600 Fluticasone 100-250 250-500 500-1000 17
Bivirkninger Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjon/preparat Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme Hudblødninger Supresjon av binyrer Barn - vekst maksimal benmasse Kompliserers av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonide 400 mcg 18
Leukotrien reseptor antagonist Motelukast (Singulair ) Liten og varierende bronkodillaterende effekt Reduserer symptomer - inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma forverrelser barn <5 år redusert virusinduserte forværrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose Bortsett fre en studie svakere effekt enn tilleggsbehandling med LABA 19 Svært få bivirkninger
Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Tillegg til ICS: Bedrer alle parametere med lavere dose ICS enn ICS gitt alene Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker adherence Barn: ikke dokumentert reduksjon i forverrelser < 5 år, begrensede studier - ikke anbefalt som 1 tillegg Bivirkninger 20
Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Aldri i monoterapi til pasienter med astma Aktuelle kombinasjoner: Formoterol/budesonide - fast dose + ved behov Salmeterol/fluticasone - fast dose Formoterol/beklometason - fast dose 21
Akuttbehandling Korttidsvirkende B2 - agonist inhalsjon - obs dose Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol) Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister alene, men ved kombinasjon litt økt effekt Øk Inhalasjonssteroider Prednisolon 1-2 mg/kg/døgn opp til 40 mg daglig i 3-5 dager Om nødevendig innleggelse i sykehus 22
Oppfølging 23
Den kontrollbaserte astmabehandlingssirkelen 24 GINA 2014, Box 3-2
Behandling for å kontrollere symptomer og minimere risiko. Riktig diagnose Etabler ett pasient-behandler forhold Behandl astma i en kontinuerlig sirkel: Vurder kontroll Juster behandling Evaluer effekt 25
Undervis og forsterk basal kunnskap inhalasjonsteknikk Adherence veiledet egenbehandlingsplan Skriftlig astma plan selv - evaluering jevnlig medisinsk vurdering 26
Behandlingstrapp *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy 27
Behandlingstrapp *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy 28
De fleste pasienter kan håndteres på lav til moderat dose steroider alene! 29
Forskjellige behandlingsstrategier ved ICS/LABA Kontrollbasert: Fast dose morgen og kveld + korttidsvikrende B2 ved behov Symptombasert Fast dose morgen og kveld + ekstra dose ICS/LABA ved behov 30
Forskjell på ulike kombinasjoner ICS Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide, fluticasone og beklometason LABA Relativt lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før anstrengelse Formoterol gir raskt innsettende effekt og brattere doserespons effekt enn salmeterol (full agonist vs partiell agonist) Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt som salbutamol 31
Kontrollopplegg 1. oppfølging etter oppstart av behandling: etter 1-3 måneder Senere konsultasjon hver 3-6 måned Spirometer - ved diagnose, evaluering av behandling, deretter minst årlig OBS barn, ungdom og unge mennunderrapporterer symptomer Reversibilitetstest ved utredning og ved tvil om optimal behandling barn årlig på grunn av vekst 32
Kontrollopplegg Standariserte skjema Spør om : Symptomer om dag/natt Begrensninger i aktivitet Hvilke medisiner og doser bruker han/hun nå? Samsvarer ofte ikke med foregående notater OBS dosereduksjoner 33
34
Kontrollopplegg Dosereduksjon ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd med god kontroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll ICS+LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose deretter sep LABA ICS Lav dose: god kontroll 1 år forsøk seponering, obs avtal ny 35
Konklusjon Følg behandlingstrappen opp og ned Laveste dose ICS som gir sykdomskontroll fortløpende og vedvarende evaluering i forhold til behandlingssirkelen MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet 36
Takk for oppmerksomheten!! 37