Øyvind Urnes NAPP
Ustabil PF Ordet borderline stammer fra en tid da man identifiserte pasienter som hverken var nevrotiske eller psykotiske. Betegner i dag en PF som innebærer ustabilitet på flere områder av personligheten, såkalt stabil ustabilitet. Prevalens borderline, 0.5-1.5 %. (Samme som Schizofreni 1 %). Utgjør ca 25-30 % av de som er innlagt/søker behandling på en DPS. Hjelpsøkende og dramatiske
Ustabil PF Det å ha en ustabil PF medfører langavrige og konsistente problemer med å fungere på jobb og i interpersonlige relasjoner. Suicidalitet, selvskading og overdoser av piller Finner de også i fengsler, skilsmisser som havner i rettsvesenet og i andre sivile saker.
Et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter, og markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og manifesterer seg i en rekke sammenhenger, karakterisert ved minst fem av følgende kriterier: (Obs! Alvorlig depresjon) 1. Desperate anstrengelser for å unngå en reell eller innbilt fare for å bli forlatt 3 = flere eks 2. Et mønster med ustabile og intense mellommenneskelige forhold (kjennetegnet ved veksling mellom ekstremer av overidealisering og devaluering). 3 = ett el. flere forhold 3. Markert og vedvarende ustabilt selvbilde eller følelse av eget selv. 3 = Erk trekket 4. Impulsivitet på minst to områder som er potensielt selvødeleggende (f. eks sløsing med penger, seksualitet, alkohol- eller stoffmisbruk, vill bilkjøring, overspising) 5. Gjentatte selvmordsforsøk, demonstrasjoner, trusler, eller selvbeskadigende atferd 6. Affektiv ustabilitet på grunn av markert tendens til følelsesmessige reaksjoner (f. eks intens episodisk dysfori, irritabilitet, eller angst som vanligvis varer noen få timer og bare sjelden mer enn noen få dager). 3 = Atskillige eksempler 3 = To eller flere hendelser (ikke alv depresjon ) 3 = Erk trekket 7. Kronisk følelse av tomhet 3 = Erk trekket 8.Upassende, intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne (F.eks. hyppige raserianfall, konstant sint, gjentatte slåsskamper). 9. Forbigående stressutløste paranoide tanker eller alvorlige disossiative symptomer. 3 = Erk trekket + 1 eks 3= Mange eks (ikke psykose)
Emosjonelt ustabil PF i ICD-10. To subtyper i ICD-10; Den impulsive typen - emosjonell ustabilitet, dårlig impulskontroll og aggressiv adferd Borderline typen - ligner mer på borderline PF i DSM-IV, men mangler kriteriet for grensepsykotisk fungering under stress. Kan disse subtypene kan skilles fra hverandre? Sannsynligvis reflekterer de kjønnsrelaterte reaksjonsmønstre med en mannsdominert impulsiv type og en kvinnedominert borderline type. Den kunnskapen vi har om BPF skyldes i hovedsak forskning på DSM-kategorien
Mest undersøkt i studier Den er den hyppigst forekommende (sammen med unnvikende PF) i kliniske sammenhenger. BPF pasienter skaper ofte mye tumulter og oppmerksomhet rundt seg, de er appellerende og relasjonssøkende. De påkaller ens nysgjerrighet og engasjement, og de har høy dødelighet gjennom selvmord.
Borderline PF i DSM-IV Psykometrisk henger DSM-IV BPF kriteriene godt sammen (Johansen et al., 2004). Med en terskel på 5 kriterier av i alt 9, og når ingen kriterier er obligate, er det i alt 256 forskjellige måter å være BPF på. Den beste indikator for lidelsen intense og ustabile relasjoner. Dårligst indikator kronisk følelse av tomhet. Dette kriteriet er for lite spesifikt. Det henger sammen med at det er for dårlig operasjonalisert, noe som bidrar til lav validitet og reliabilitet. Dette kriteriet burde erstattes med et annet. Eksempelvis: Overveldes ofte av lett mobiliserbare følelser (Westen et al., 2006).
Borderline PF, BPD hos unge mennesker (10-24 år)* Forekomsten (3%?), reliabilitet og validitet av BPD er som hos voksne En subgruppe av ungdom med borderlinetrekk har vedvarende borderlinesymptomer Vurderes best dimensjonalt (mer eller mindre) Aggresjon, frykt for å bli forlatt, identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading, impulsivitet *Miller AL et al 2008. Clinical Psychology Review. 969-81 Goodman M et al 2010. J Pers Dis, 204-16, Chanen og Sharp ISSPD, 2013
Selvpatologi ved BPD i DSM-5 Identitet: Svært dårlig, dårlig utviklet eller ustabilt selvbilde, ofte assosiert med voldsom selvkritikk, kronisk følelse av tomhet og dissosiasjon under stress Målrettethet: Ustabile planer, mål, verdier eller karriereplaner
Interpersonlige problemer ved BPD i DSM-5 Empati: Interpersonlig sensitivitet (lett for å føle seg krenket eller fornærmet) og svekket evne til å oppfatte følelser og behov hos andre. Negativ oppfatning av andre Nære relasjoner: intense, ustabile, krevende og konfliktfylte, ofte mye mistillit men også frykt for å bli forlatt, innbilt eller reell. Skifte mellom overinvolvering og tilbaketrekning, idealisering og devaluering
Fire eller fler av følgende syv personlighetstrekk DSM-5 1. Emosjonell instabilitet 2. Engstelighet 3. Separasjonsangst 4. Depressivitet 5. Impulsivitet 6.Risiko atferd 7. Fiendtlighet
Dannelsen av det representasjonelle selvet Tilknytningsfiguren mentaliserer barnets mentale indre Representasjon av barnets mentale tilstand Internalisering Embodied simulation Gallese Kjernen i selvet slutning Barnet Kontingens og markering av emosjoner
Hvem er jeg? Beskriver at de kan forandre seg mye fra situasjon til situasjon og i løpet av livet. Hvor skal jeg? Plutselige og dramatiske skifter i selvbilde (karriere, jobb, utdanning, overbevisning, religion, miljø, stil etc.). Skiftende selvpresentasjon, avhengig av når på dagen du treffer dem. Også positive. Vansker med å fylle ut skjema: Jeg vet ikke hva jeg tenker, eller hvilke muligheter jeg har
Gir ofte globale, svart-hvitt, eller to dimensjonale beskrivelser av seg selv: god/ond, snill/slem, kompetent/inkompetent, fortjene/ikke fortjene. En - dimensjonale beskrivelser av signifikante andre: Min mor er vel som mødre flest. Min far var alkoholiker Kan medføre en alt eller intet holdning pga manglende integrasjon av selvbildet. De er identitetsforvirret, men vet de eksisterer.
De ser det som de skiftende selvtilstandene tillater, men mangler kapasiteten til å sette dette sammen til en «enhetlig personlighet» eller til en «meningsfull historie». Det blir følgelig lite mening sett i lys av livet. Diskontinuitet. Har ofte ingen erfaring eller følelse av hva det vil si å være annerledes, (som f eks. med identitetsintegrasjon, modent forsvar, kapasiteten til å utsette gratifikasjon, toleranse for ambivalens og tvil og med en evne til å regulere affekter). Jeg har alltid vært sånn
Har ikke fått utviklet sin «identitet», som gir problemer knyttet til: tap/separasjon, differensiering, dominans/underkastelse, tilhørighet identitetsfornemmelse. Heinz Kohut: Et stabilt Selv er velavgrenset, koherent, stabilt senter for autonome handlinger, med egne behov, initiativ, og med en unik livshistorie. Være den samme, agent, kontinuitet, verdier, ambisjoner, mål, preferanser, kjønn, adskilt, integrert også i samfunnet
Vanligste kjennetegn Ofte kaotiske, mye krangling, stormende, konflikter, endog misbruk Tilknytningsproblemer: Rett inn i relasjoner: Og, så rett ut. Knytter seg fort til folk og er sterkt relasjonssøkende. Alternerer også mellom overinvolvering og tilbaketrekning. Desorganisert tilknytning
Idealiserer/devaluerer: Den andre er i det ene øyeblikket perfekt : Dette er mannen jeg skal gifte meg med! I det neste - en dritt. En venn kan bli fiende over en vanlig krangel Har vansker med å se gode/dårlige sider i andre på samme tid (mangler objektintegrering). Har vansker med å lese andres indre, eller få øye på ting bak atferd (mentaliseringsvansker), hypermentaliserer ytre tegn.
a). Spesifikke relasjonsvansker: Frykt for å bli forlatt, separasjonsangst «Han kommer til å forlate meg, jeg er ferdig» Gjør alt for ikke å bli avist og forlatt, såkalte forskutteringsreaksjoner. Kan f eks droppe ut av et forhold, bli sinte eller stille fordi Jeg vet at du kommer til å forlate meg. -
- Mange negative forventninger om hvordan relasjoner vil ende deltar på forhånd. - «Det ar det jeg visste. Du er akkurat som alle andre» - Noen føler seg bare hele når noen andre er der. Drar de, tar de the good stuff med seg (for godt) og de blir igjen alene og avvist. Noen føler de trenger folk rundt seg hele tiden.
Blir de forlatt reagerer de med en kortvarig forlatthetsdepresjon. Eller desperasjon, panikk, bønnfaller, trygler, går til det ekstreme, ved brudd eller trussel om brudd. Blir rolige når kjæresten «gir etter». De fleste har en (flukt) plan B. Frykt for overdreven avhengighet eller fullstendig tap av autonomi. De har det vanskelig overalt - både samme med andre og separert
Andre områder som utgjør sårbarheter i relasjoner Misforstår andres intensjoner: Føler seg ofte kritisert/angrepet/avist av andre. Reagerer f eks. sterkere på følelsesladete bilder, enn andre Supersensitive til non verbal kommunikasjon. Leser f eks. nøytrale ansikter som mer negative (sinte) enn de er.
- Lett mobiliserbare følelser - sterke følelsesmessige reaksjoner - overveldes av uutholdelige følelser. - kan gi en følelse av å være på en emosjonell karusell. - grunnet det overstående kan de fremtre for andre som ute av kontroll. En vet ikke helt hvor en har dem - hurtige humørsvigninger gjør dem ofte slitne.
BL kan være fremtre som sinte og angripende på overflaten, men er ofte desperate, skamfulle, misunnelige, triste eller trengende under. Sinne er ofte såret. Typisk vil følelsene flukturere dramatisk og hurtig (glede, sinne, redsel) og er vanligvis utløst av sosiale eller relasjonelle hendelser. Er så mye i sine følelser at de kan ha vansker med å huske at de har følt annerledes (emosjonell amnesi).
a) Uttrykker sinne for sterkt (utbrudd, eksploderer, kaster ting, utskjelling), eller ikke i det hele tatt. b) Generelle vansker med å kontrollere/regulere følelser - sinne ut av ingenting. Skylder på andre, sinte på verden. c) Men de bruker trolig mer tid på å være sint på seg selv enn andre. Og kanskje er ikke sinne det eneste følelsen som det er vanskelig å kontrollere, men skam, tristhet og skyldfølelse?
Mye negativ affekt: Mye frykt og engstelse: nervøsitet, spent, panikk, engster seg over negative effekter av fortiden og fremtiden, følelse og frykt av å være truet, usikkerhet, frykt for å falle sammen, eller å miste kontroll. Mye depressivitet: er ofte nede, elendig og håpløs, vansker med å komme seg opp igjen, pessimisme mht fremtiden, skam, mindreverd, ofte tanker om selvmord.
Mye sinne, mens mest selvhat pga høy standard. De vet ofte at de er slitsomme Har problemer på hele «affektbevissthetsskalaen»; identifikasjon, toleranse, ekspressivitet
Handler på direkten uten å tenke seg om, eller tenke fremover. Ikke positiv impulsivitet Mangler plan, konsekvensanalyse, vurdering av situasjonen, en følelse av hastverk Ofte når de i utgangspunktet er uregulert.
Regulerer seg gjennom rus, mat, overdoser, sex, promiskuitet, bilkjøring, pengesløsing, gambling, butikktyveri Risikofylt/farlig regulering. Setter seg i mange farlige situasjoner, mye skam i etterkant. Vet ikke hvordan de skal få seg selv til å føle seg bedre ( oppe ) når de først er nede, eller å roe seg ned når de er oppe. «Fyrer» raskere og bruker lengre tid på å «hente seg inn».
Selvreguleringsatferd for å føle seg bedre (skaper eufori gjennom å frigjøre endorfin, som både letter smerten og som bedøver emosjonelt stress) Selvskading kan ha mange funksjoner: Lettelse/flukt fra emosjonell smerte, selvstraff, generere følelser, relasjonell kommunikasjon, takle skuffelse etc. Ikke bare armer, men ben. Brenne, rispe, klå, slag. Spenningen slipper når de ser blodet. Kan også være «andre-regulering»: oppnå noe
Sjeldnere intenderte selvmordsforsøk, med mindre håpløsheten blir for stor Ikke kall selvskading for suicidale gester eller et rop om hjelp, da det minimaliserer risikoen ved atferden og smerten involvert. Og hinter om behov for oppmerksomhet, og overser funksjonen Det samme gjelder ordet manipulerende som fritar behandlerne for alle former for medfølelse og forsterker følelsen av å være brukt. Vi vet ikke hva som driver dem før vi har undersøkt
Noen kan være suicidale over år (kronisk suicidalitet). Jeg vet ikke om jeg ser deg igjen Mange har flere selvmordsforsøk bak seg, med eller uten tillegg av selvskading. 10 % tar selvmord. For mange brenner det ut en ser ikke mange 40 åringer som selvskader seg.
Også kalt pseudopsykotiske symptomer Vansker med å tenke klart (forvirring, kaos) Overvekt av negativ tenkning (ekstrem selvforakt) og/eller Avkobling fra seg selv eller virkeligheten.
A) Paranoide ofte kortvarige. Eks. Jeg kan ikke stole på noen, andre vil utnytte/bruke/skade/lure/være slemme. Skjer bare ved relasjonelt stress, ikke når ting er rolig ) Dissosiative - Depersonalisering (mister kontakten med seg selv) - Derealisering (mister kontakten med den ytre virkelighet). Kan føle seg ute i space, ute av kroppen, koblet av/i tåken).
Noen ser nesten psykotiske ut når de kommer på et akuttmottak, men når de føler seg trygge, er det borte. Kan snappe ut av ekstreme tilstander, for så å oppføre seg helt normalt
Det er ikke noe der inne (noe mangler ), bare et tomt skall, et stort svart hull (som trengs å fylles, men som jeg ikke vet med hva, eller som må skjæres vekk). Kan beskrive seg selv som ingen eller ingenting, eller som at de ikke eksisterer. Varer fra noen timer/dager til noe kronisk.
Prevalens Befolkningsundersøkelser - 1,2 % BPF (Torgersen, 2005). Høyere forekomsten i psykisk helsevern -25-30% BPD har hjelpsøkeradferd og risikoadferd (rus og selvmordsforsøk) - pårørende og samfunnet griper inn. Suicidal adferd inngår som kriterium og i et livsperspektiv tar anslagsvis 9-10 % livet av seg (Frances, 1986; Perry, 199x). Forekomsten er høyere i urbane strøk enn på landet (Torgersen, 2005), og i en by som Oslo bor de oftere midtbys enn i utkantens villastrøk.
Sosiodemografiske forhold Kvinner dominerer i klinikken, like hyppig blant menn i epidemiologiske studier (Torgersen, 2000). I behandlingsstudiene av BPF består av ca. 80 % kvinner mye av det vi vet om BPF er gyldig for kvinner, I Nettverket ca. 83 % av pasienter med BPF kvinner, men omvendt i rusfeltet og i fengsler. Det er for tiden en betydelig forskningsmessig og klinisk interesse for manifestasjon av BPF hos ungdom og det forventes å komme tidlig intervensjonsprogrammer (NICE, 2009, Australia 2013). Forekomsten av BPF i befolkningen synes å øke, og da særlig i yngre aldersgrupper (Bateman & Fonagy, 2006). Økningen antas å skyldes sosiokulturelle endringer i den vestlige verden i tiden etter den andre verdenskrig.
Etiologi og nevrobiologi Arvelighetsestimatet 0.69 (Torgersen et al., 2000). Det er for høyt? Klare holdepunkter for hyperreaktivitet i det limbiske system, spesielt amygdala, og en manglende hemning fra prefrontal cortex, spesielt orbitofrontal cortex og anterior cingula cortex (Herpertz, 2005). Dette mangelfulle samspillet antas å spille en vesentlig rolle for impulsivitet og affektiv dysregulering. Flere studier har vist at BPF pasienter reagerer sterkere på følelsesladde bilder, og har en større tendens til å feiltolke mer nøytrale ansiktsuttrykk enn normale kontrollpersoner (Domes et al, 2008).
*Lyons-Ruth et al. 2013. Attach Hum Dev; vol 15, 562-582 Oppsummering av borderlineutvikling Mødres passive tilbaketrekning Barnet D-tilnærming Barnets kontrollerende strategi: D-kontrollerende (fiendtlig/hjelpeløs) Ungdommens og morens rolleforvirring Sterkt relatert til borderlinetrekk, suicidalitet og selvskading
Komorbiditet BPF er positivt forbundet med Bulimi rusavhengighet, bipolar lidelse og muligens PTSD. Akse I: Depressive lidelser og angstlidelser er hyppig, men ikke hyppigere enn ved andre personlighetsforstyrrelser. Akse-II: positivt forbundet med paranoid, antisosial og histrionisk PF og sannsynligvis narsissistisk PF, og negativt forbundet med unnvikende PF (Johansen et al., 2004).
Komorbiditet Ved BPF, vær ekstra nøye med å kartlegge eventuell samtidig spiseforstyrrelse, rusavhengighet eller PTSD disse lidelsene kan kreve særskilte behandlingstiltak. Spesielt pågående rusavhengighet forverrer prognosen for BPF (Zanarini et al., 200x, Yen et al, 2003)
Differensialdiagnostikk BPF og bipolar lidelse: ikke gjensidig utelukkende diagnoser. De kan foreligge samtidig. BPF og depresjon er ikke bipolar lidelse. Det avgjørende er graden av mani/hypomani og det er spesielt skillet mellom BPF og bipolar- II som kan være vanskelig. ADHD: Impulsivitet som bedrer seg ved emosjonell aktivering