Koronarsykdom Utredning, behandling og oppfølging Lars Aaberge Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS
Koronarsykdom Uttrykksformer: Stabil koronarsykdom Ustabile koronarsyndrom (UAP, NSTEMI, STEMI)
Risikofaktorer Modifisèrbare Kolesterol Røyking Blodtrykk Diabetes mellitus Fysisk inaktivitet Abdominal fedme Alkohol Frukt/grønnsaker Psykososiale forhold Ikke modifisèrbare Kjønn Alder (Arv)
Dødelighet av hjerteinfarkt - Europa 1998 Pr 100 000 700 Menn 600 500 400 Norge 300 200 100 0 Øst-Europa Vest-Europa Middelhavsland WHO
Hjerteinfarkt-epidemien
600 500 400 300 200 Pr. 100 000 Endringer i dødelighet av hjerteinfarkt i Europa. Menn 100 0 19 70 19 72 19 74 19 76 Finland Sverige D anmark N orge 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 Bulgaria EU-gj.snitt. Frankrike 19 94 19 96 19 98 WHO
Bedre behandling Nabel EG, Braunwald E. NEJM 2012:366:54-63
Stabil AP God prognose vanligvis
Klinisk klassifisering av brystsmerter Typisk AP Retrosternale brystsmerter av typisk kvalitet og varighet Utløses av fysisk aktivitet eller emosjonelt stress Lindres av hvile og/eller sublingual nitroglycerin Atypisk AP Tilfredsstiller 2 av kravene Non-kardiale brystsmerter Tilfredsstiller ett av kravene
Oksygen tilbud og behov Stenoser? Endotelfunksjon? Hjertefrekvens? 7
Hva bestemmer myokards oxygentilbud? Hjertefrekvens (diastolevarighet) Perfusjonstrykk i koronarkar Arteriell oxygenmetning Hemoglobinverdi Status i koronarkar 8
Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 2
Lynraskt om medikamentell behandling ved stabil koronarsykdom Anti-ischemisk Betablokker Ca-antagonist Nitrater Anti-trombotisk ASA Lipidsenkende Statiner 9
n = 19 102 Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 11
14
COMPASS - Net clinical benefit 15
ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013 Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 5
ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013 Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 6
Anatomisk utredning CT CALCIUM SCORE (risikoscore) Sens >0,96, spes <0,40 CT CORONAR ANGIOGRAFI (diagnostisk us) Sens 0,90, spes 0,89 (høy negativ prediktiv verdi) MR CORONAR ANGIO (lite aktuell) Sens 0,70, spes 0,60 CORONAR ANGIO Gullstandard med sens og spes 100%?
Funksjonell utredning NON-INVASIVE TESTER A-EKG; sens 0,65, spes 0,67 SPECT; sens 0,88, spes 0,73 STRESS EKKO; sens 0,82, spes 0,85 MR; sens 0,91, spes 0,81 PET; sens 0,92, spes 0,85
CT Bra hos pasienter med liten sannsynlighet for koronarsykdom Brukes for å ekskludere koronar patologi Uegnet mtp koronar fysiologi, men CT-FFR har fått en viss plass
Diagnosen AP stilles/utelukkes i stor grad på klinisk basis AKG er en klinisk us!!
Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 2
From: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
From: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
Hva med behandlingsrefraktær angina pektoris? Koronare spasmer? (nitrater, calciumblokkere, ryggmargsstimulator) Kronisk iskemi? (ytterligere revask?, ryggmargsstimulator?) Andre forhold...?
PCI ved stabil AP vs STEMI/NSTEMI/UAP 100% 80% 20% 1996 2008 0%
Ustabile koronarsyndrom STEMI/NSTEMI/UAP
STEMI eller NSTEMI? - basert på teknologi fra 1903 Stabil koronarsykdom Akutte koronarsyndrom Ustabil AP NSTEMI STEMI 6
Akutt Koronar Syndrom STEMI NSTEMI UAP
Patofysiologi ved AKS Forskjellig klinisk utrykk Samme mekanisme Plakkruptur Trombose Embolisering
Symptomer ved hjerteinfarkt Brystsmerter±utstråling Dyspnoe Kvalme Kaldsvette Angst
Behandling av hjerteinfarkt et kappløp mot tiden....
Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999
Mortalitet ved NSTEMI vs STEMI 20 18 16 14 % 12 10 8 6 4 2 0 Sykehus 30 dager 1/2 år 1 år 3 år UpToDate september 2014
Diagnostikk ved hjerteinfarkt Anamnese + klinisk undersøkelse EKG Troponin, CK-MB Ekko-cor, rtg.thorax, art.blodgass ++ 5 min!
Differensialdiagnoser AKS Kardiomyopati (OBS Takotsubo, men flere ) Peri + Myokarditt Lungeembolisme eller lungeinfarkt Aortaaneurysme eller disseksjon Pneumoni eller pleuritt Pneumothorax Hyperventilasjon Øvre GI-tractus, lever, galle eller pancreas lidelse Traumer (f.eks costafraktur), hjertekontusjon Myalgi Herpes Zoster mm +++
ESC Guidelines 2015
Infarkt klassifikasjon Type 1 Hjerteinfarkt relatert til ischemi pga patologi i koronarkar Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga spasme, koronar emboli, anemi, arytmi, hypertensjon, hypotensjon, hypoksi Type 3 Pluteslig hjertedød hvor EKG viste STEMI eller koronar angio viste Type 1 funn Type 4 Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI Type 5 Hjerteinfarkt i forbindelse med ACB-opr Tilleggskrav:» Brystsmerter» EKG forandringer» Troponin med rise and fall > 99 percentilen, dvs Troponin T > 14 ng/l» Type 4: Troponin T > 14 x 5 (70)» Type 5: Troponin T > 14 x 10 (140) ESC Guidelines 2015
Plavix Efient Brilique (Tiklid ) ReoPro Aggrastat Integrilin Kollagen ADP Plate aktivering GPIIbIIIa Plate aggregering Metalyse Actilyse TXA 2 Albyl-E Trombin Fibrinogen Fibrin FII,VII,IX,X Vit-K Tissue Factor Xarelto Eliquis Ytre koag. system FXa AT Arixtra Protrombin AT AT Angiox Pradaxa Heparin Klexane Fragmin TROMBE Marevan
From: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
From: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
= PCI 24/7
STEMI behandling 2016 Primær PCI Sykehist.<12 t og <120 min til PCI Kontraindikasjon mot trombolyse Pasienter <75år som utvikler kardiogent sjokk tidlig (<36t) Lengre sykehistorie med on and off -preg (EKG) (Prehospital) trombolyse Sykehist.<2 t og >90-120 min til PCI Kjør direkte til PCI senter om mulig prognostisk angio innen 24t Rescue PCI Ikke effekt av trombolyse etter 45-60 min: <50% ST-tilbakegang, smerter, arytmier, svikt <75 år og sjokk ESC guidelines 2014
STEMI behandling før PCI Acetylsalisylsyre 300mg po Prasugrel (Efient ) 60mg, Ticagrelor (Brilique ) 180mg eller Clopidogrel (Plavix ) 600mg po. Heparin 5000 IE iv (2500 IE: kvinner>70år) Oksygen 3-5 l/min Morfin 2.5-10mg iv (+Primperan/Afipran 10mg) Nitroglycerin (spray/iv, etter BT) (Betablokker, Seloken 2.5-5mg iv) ESC guidelines 2014
Der ingen skulle tru at nokon kunne bu
Får man helikopter når man trenger det? Haug et al, Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:1089-93
Noen tette rør må åpnes lokalt M.Gilbert 2005
Prehospital trombolyse ASA 300mg Plavix 300 mg ASA 300mg Plavix 75 mg
Hva med eldre da?
Freedom of composite endpoints Results Rate Ratio, 0.48 (95% CI, 0.37-0.63); p<0.00001 Tegn et al, Lancet 2016
Results Endpoint Primary Endpoint Invasive (N=229) Conservative (N=228) Rate Ratio P value* Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 (0.37-0.63 ) <0.0001 Components of the Primary EP Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 (0.33-0.75) 0.0003 Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 (0.05-0.52) 0.0001 Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 (0.22-1.60) 0.26 Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 (0.59-1.27) 0.53 Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 (0.40 0.73) <0.0001 Median follow-up of 1.51 years * P-values are two-tailed Tegn et al, Lancet 2016
Bleeding complications Invasive Strategy (N=229) Conservative Strategy (N=228) Major 4 4 Gastro intestinal 2 2 Percardial tamponade 1 0 Traumatic epidural hematoma 1 0 Traumatic subdural hematoma 0 1 Subarachnoid hemorrhage 0 1 Minor 23 16 Gastro intestinal 14 11 Other 9 5 P values are ns Tegn et al, Lancet 2016
Hazard ratio (HR) of efficacy versus age. Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine 0.20 0.40 0.60 HR 0.80 1.00 1.20 80 85 90 95 Age in years at randomisation bandwidth =.8 Tegn et al, Lancet 2016
Komplikasjoner ved hjerteinfarkt Arytmier (~90% med stans har ischemi) Venstre ventrikkel svikt Mitral-insufficiens Høyre ventrikkel svikt Perikarditt Venstre ventrikkel aneurysme Ventrikkel septum ruptur (VSR) Hjerteruptur, tamponade Arterielle embolier Venøs trombose Infeksjon Kardiogent sjokk
Antitrombotisk behandling ved koronar sykdom 2016
Post-infarktbehandling Nitroglycerin iv (ett døgn?) Platehemmere/antikoagulasjon ASA (Albyl-E 75mg) Prasugrel (Efient ) 10mg, Ticagrelor (Brilique ) 90 mg x 2 eller Clopidogrel (Plavix 75mg) i 12mnd Marevan (hvis AF, svikt, mekanisk hjerteventil, VTE) Beta-blokker? (Puls, BT, Smerte) ACE-hemmer (EF<40% eller sikker svikt) Statin Tromboseprofylakse (LMWH) under opphold Kosthold, tobakk, fysisk aktivitet
Trippelbehandling PCI + indikasjon for antikoagulasjon Warfarin, INR 2.3 (2.0-2.5). Ved mek.mitralventil INR 2.7±0.2 Evt dabigatran 110 mg x 2, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt rivaroksaban 15 mg x 1, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt apixaban 2.5 mg + 5 mg?, unntatt mekaniske hjerteventiler ASA 75 mg Clopidogrel 75 mg i (2)-4 uker (1-6 mnd ved DES) PCI + indikasjon for antikoagulasjon + stor blødningsfare Se over evt bare gi warfarin + clopidogrel Tilbakeholden og selektiv i valg av DES vurdere kirurgi Syrepumpehemmer eller H2-blokker Individuell vurdering av indikasjonen for både antikoagulasjon og platehemming ESC Guidelines 2014/15, OUS 2016
Elektiv kirurgi etter PCI Økt risiko for stent-trombose (også med platehemmere!) og blødning Metall stent (BMS) Vente 6 uker etter PCI ASA bør brukes gjennom inngrepet Medikamentavgivende stent (DES) Vente 6-12 mnd etter PCI ASA bør brukes gjennom inngrepet
Oppsummering Stabil koronarsykdom har vanligvis god prognose Klinikk!!! CT koronar for å utelukke koronarsykdom Arbeidsbelastning har en plass, men... Behandling: medikamentell, revaskularisering, oftest men ikke alltid kun palliativ Ustabile koronarsyndrom skal behandles akutt eller subakutt innleggelse! STEMI, NSTEMI, UAP Klinikk, Troponiner, EKG!! Differensialdiagnoser er ikke så viktig prehospitalt, men at det haster! Revaskularisering kombinert med farmakoterapi Farmakoterapi (platehemmere, AK) Sekundærprofylaktiske tiltak!! (Statiner, livsstilstiltak) Behandle komplikasjoner (arytmier, svikt...)