Indikasjoner for rtg LS - columna -og annen radiologisk utredning ved lave ryggsmerter eller isjias/nerverotaffeksjon Jonas Lind Overlege Nevroradiologisk seksjon, Haukeland Universitetssykehus Konklusjoner Radiologisk utredning er vanligvis ikke indisert ved lave ryggsmerter eller isjias. Men det fins viktige unntak. 2 Rtg LS columna kan ha: Positive konsekvenser diagnose/forklaring på plager, riktig behandling pas/leger opplever at rtg kan berolige, spare tid, forebygge konflikt, legitimere plager Negative konsekvenser falskt pos/neg funn, strålebelastning, kostnader pas/leger opplever at rtg kan bidra til usikkerhet, engstelse, sykeliggjøring, inaktivitet 3 1
Rtg LS columna bør tas: Når netto positiv konsekvens vil være stor - og ikke kan oppnås på bedre måter. Sentral positiv konsekvens: Påvisning av et viktig rtg-funn. 4 Hvilke funn er viktige? Normale funn? Utelukker ikke alltid alvorlig sykdom, neppe mer beroligende enn god klinisk us/omsorg alene. Funn som har usikker sammenheng med plagene, men kan brukes som forklaring? Labelling av plager ved hjelp av irrelevante rtgfunn kan antagelig forverre prognosen. Funn som har sammenheng med plagene og som evt. har behandlingskonsekvens 5 Ved ryggsmerter kan radiologi være indisert for å påvise: Tumor, infeksjon Fraktur Bektherev / spondylarthropatier Årsaker til betydelig feilstilling Spondylolisthese Nevrologiske tilstander og årsaker til nerverotsyndrom (MR, evt CT) 6 2
Når bør en så henvise til bildediagnostikk? Et spørsmål om retningslinjer. Gode retningslinjer: bygger på best mulig kunnskap (hva vet vi?) gir best mulig anbefaling (hva bør vi gjøre?) angir hvordan de er laget (metode eksplisitt) 7 Utgitt 2007 Totalt 120 sider - radiologi: 4 sider, 13 anbefalinger. 8 Kortversjon 4 sider - radiologi 10 linjer. 9 3
Pasientbrosjyre 12 sider - radiologi 10 linjer. 10 11 12 4
Internasjonale og norske retningslinjer: Bestem om plagene skyldes ryggen, og hvilken av disse tre situasjoner som i så fall foreligger: 1) Uspesifikke ryggsmerter rad. ikke indisert, unntak: smerter uten bedring >4-6 uker. 2) Nerverotaffeksjon/isjias rad. ikke indisert, unntak: symptomer uten bedring >4-6 uker. 3) Mulig alvorlig patologi (røde flagg) radiologi indisert (evt. legetilsyn/innleggelse). 13 Nerverotaffeksjon uten røde flagg - I Anbefalinger Dokumentasjon Nivå på dok. Det anbefales (sterk til moderat grad) ikke radiologisk utredning initialt hvis symptomene er i bedring og røde flagg mangler. Internasjonal * * konsensus, RCTs, systematisk oversikt. Radiologisk utredning bidrar ikke til endret behandling og medfører liten eller ingen bedring i prognose (104-106;162;228;279). 14 Internasjonale og norske retningslinjer forts: Radiologisk metode: MR/CT ved isjias, ellers avhengig av mistenkt tilstand (MR/rtg/CT). Retningslinjene bygger på best mulig kunnskapsgrunnlag (som er middels godt). De har antagelig svært høy sensitivitet for viktige funn (trygge å følge, mister ingen viktige funn). 15 5
Røde flagg (FORMI 2007) 1. Ryggplager som debuterer, eller oppfattes som annerledes enn tidligere plager, ved alder < 20 eller > 55 år. 2. Konstante smerter, evt. tiltagende over tid; hvilesmerter. 3. Generell sykdomsfølelse, feber/vekttap. 4. Traume, kreft, bruk av steroider eller immunosuppresiva, stoffmisbruk. 16 Røde flagg forts. 5. Utbredte og eventuelt progredierende nevrologiske utfall -ØH nevrokirurg/ortoped ved cauda equina og/eller progredierende utfall 6. Deformitet i ryggsøylen. 7. Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time -økt sjanse for Bektherev: smertedebut v/<40 år, gradvis start, vart >3 mnd, bedre v/trening 17 MR, rtg eller CT? MR: skjelett (marg), bløtdeler. Rtg: skjelett, bevegelse. CT: skjelett, bløtdeler omfatter rutinemessig kun 3 nederste skiver. 18 6
MR, rtg eller CT forts Start med MR ved mistenkt tumor, infeksjon, prolaps, spinal stenose. Start med rtg ved mistenkt fraktur, deformitet, spondylolisthese, IS-artritt. Start med CT ved mistenkt buefraktur el fraktur m/nerverotaffeksjon når MR skulle vært tatt men er kontraindisert 19 Konklusjoner Radiologisk utredning er vanligvis ikke indisert ved lave ryggsmerter eller isjias. Men det fins viktige unntak. 20 Rtg LS-columna. Diskusjon om mulige funn Ansgar Espeland overlege / 1. amanuensis dr med Radiologisk avd, HUS / Seksj for radiologi, Inst for kirurgiske fag, UiB 7
Funn rtg Viktige rtg-funn Tumor/ infeksjon/ skjelettdestruksjon Fraktur Bektherev / spondylarthropatier Årsaker til deformitet Spondylolisthese 22 Spondylolisthese 23 Funn rtg Rtg-funn som har uavklart eller liten sammenheng med smerte Degenerative forandringer spondylose, osteofytter, lave skiver, degen. spondylolisthese, fasettleddsarthrose Lumbosakral overgangsvirvel Lett/ moderat scoliose Schmorlske hernier/scheuermann Spina bifida occulta 24 8
Lumbosakral overgangsvirvel 25 Smorlske hernier 26 Funn rtg Råd om oppfølging av rtg-funn Viktig funn: samarbeid med fastlege/ radiolog. Normalt/ irrelevant funn: ny vurdering klinisk mhp alvorlig tilstand. Forts. mistanke: aktuelt med lege us, blodprøver, ultralyd, og/eller CT/MR (av ryggen og/eller andre organ). Info til pas: Pas trenger forklaring/ info, men vær varsom med å forklare plagene med rtgfunn som har uklar sammenheng med smerte. 27 9