Stabil angina pectoris Indikasjon for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 15/10-18 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1
Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 2
Stabil koronarsykdom mål for behandling Redusere symptomer Begrense progresjon Forebygge komplikasjoner Hjerteinfarkt Død 3
4
ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013 Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 5
ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013 Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 6
Oksygen tilbud og behov Stenoser? Endotelfunksjon? Hjertefrekvens? 7
Hva bestemmer myokards oxygentilbud? Hjertefrekvens (diastolevarighet) Perfusjonstrykk i koronarkar Arteriell oxygenmetning Hemoglobinverdi Status i koronarkar 8
Lynraskt om medikamentell behandling ved stabil koronarsykdom Anti-ischemisk Betablokker Ca-antagonist Nitrater Anti-trombotisk ASA Lipidsenkende Statiner 9
Ivabradine (Procoralan)???? Påvirker sinusknute spesifikt Reduserter frekvens ingen negativ inotrop effekt Indikasjon: Angina pectoris med sinusrytme og frekvens >70 Kontraindikasjon eller intoleranse for betablokker Utilstrekkelig effekt av betablokker Bakgrunn: Økt hjertefrekevens er en negativ prognostisk markør 10
n = 19 102 Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 11
n = 19 102 Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 12
Sekundær kardiovaskulær prevensjon n = 27 395 Tre armer ASA 100 mg x1 Rivaroxaban 2.5 mg x 2 + ASA 100 mg Rivaroxaban 5 mg x 2 Primært endepunkt: Kardiovaskulær død. Slag, MI Stoppet prematurt pga. effekt Snitt oppfølging 23 mnd 13
14
COMPASS - Net clinical benefit 15
Koronar revaskularisering ved stabil koronarsykdom De sentrale spørsmålene: Er det indikasjon? PCI eller kirurgi? 16
PCI versus CABG 17 17
PCI versus CABG utviklingen i Norge 18 18
Når er det indikasjon for revaskularisering ved stabil koronarsykdom? 19
C: med dokumentert ischemi ved FFR < 0.80 eller ifr < 0.89 20
Noen sentrale studier COURAGE PCI vs OMT ved stabil angina FAME 2 PCI+OMT vs OMT ved stabil angina og fysiologisk betydningsfull stenose ORBITA PCI +OMT vs OMT ved stabil angina og hemodynamisk signifikant enkarsykdom SYNTAX PCI vs kirurgi OMT = Optimal Medical Therapy 21
COURAGE-studien: Er PCI sammen med optimal medisinsk behandling (OMT) bedre enn OMT alene ved stabil koronarsykdom? 22
COURAGE Primært endepunkt: Død og ikke-fatalt hjerteinfarkt 23
COURAGE - Resultater 24
COURAGE - Resultater 25
COURAGE - Resultater PCI Med beh Revaskularisering 21,1% 32,6% i studieperioden Økende angina/ischemitegn viktigste årsak til revaskularisering 26
COURAGE Viktige momenter i tolkning: 35 539 pas screenet 6,4% inkludert Stabil, symptomfattig koronarsykdom 42% CCS 0-1 Angiografi hos alle - uansett symptomer 33% av medisinsk behandlede ble revaskularisert 27
Tolkning av COURAGE Viktig studie Bekrefter at medisinsk behandling kan være et alternativ som initial strategi ved symptomfattig, stabil koronarsykdom PCI reduserer symptomer ved stabil koronarsykdom Nytten av PCI øker med økende grad av ischemi COURAGE sammenligner ikke PCI og OMT, men to initiale strategier 28
Fysiologisk betydning av stenoser ifr, FFR 29
FAME 2 30
FAME 2 n= 888 Ved angiografisk stenose og FFR < 0.80: Randomisert til PCI+OMT eller OMT alene Alle med FFR > 0.80: OMT og fulgt i register Primært endepunkt: Død, hjerteinfarkt eller urgent revascularization 31
FAME 2 resultater 32
FAME 2 - etter tre år Circulation 2018 33
Bakgrunn: PCI ved stabil angina er symptomatisk behandling Men virker det? Placeboeffekt? Metoden er ikke testet mot «placebo» 34
35
36
37
Resultater men signifikant mindre ischemi ved stress-ekko i PCI-gruppen 38
Hva skal vi si om ORBITA? Pasientene hadde stabil angina - ikke AKS Alle hadde enkarsykdom Kort oppfølging - 6 uker «Tungt» medisinert - betablokker, ca-antagonist Ikke alt av stenoser skal blokkes Okulostenotiske refleks er ingen god guide 39
PCI eller kirurgi? 40
Syntaxstudien n=1800 60% stabil koronarsykdom Trekarsykdom eller hovedstammestenose PCI med Taxusstent vs CABG 41
42
43
Meta-analyse 11 RCT CABG PCI Hovedstamme/flerkarsykdom n = 11 518 Lancet 2018 44
DM + DM - HS MVD 45
46 Lancet 201
ESC guidelines 2018 47
..tilbake til guidelines.. Vektlegger Heart team 48
Noen hovedpunkter helt til slutt Stabil koronarsykdom - god prognose med medisinsk behandling som initial strategi Revaskularisering har i hovedsak symptomatisk effekt Forutsetning for nytte: Ischemi! Koronaranatomi viktig i valg av revaskulariseringsmetode SYNTAX score Intrakoronar trykkmåling nyttig hjelpemiddel Bør benyttes oftere God dialog kirurg/kardiolog viktig forutsetning for gode beslutninger 49
Guidelines og studier er til hjelp men erstatter ikke det gode kliniske skjønn 50