HMS fokus i Alcoa Aluminium. EBA HMS konferansen 2018 Lillestrøm 7. november Gunnar Fossland
Alcoa litt historie Oct. 1, 1888 July 31, 1925 Sept. 28, 2015 Nov. 1, 2016 The Pittsburgh Reduction Company established Became a public company and listed on stock exchange Alcoa announces plan to separate into two industry-leading companies Launch Day of two strong, stand-alone companies: Alcoa Corporation and Arconic
Global portfolio provides access to growth markets Global Styrke: 16,000 ansatte 25 produksjonsanlegg 10 Land Resultat 2017 - $ 11,7 milliarder
Alcoa Lista Picture: Theis Roksvåg Pedersen, Farsunds Avis
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 H verdi skader med fravær Innføre flere og mer binære standarder Team etableres, med roller og ansvar ASAT & Kritiske 5 Fokus på adferd Mål H2=0 HMS roller og bonus Fokus på H3 Fokus på Dødsrisiko DART fokus Human Performance FSI fokus Kritiske 6+1+1 WoF-Worker on foot Kritisk kontroll & Kritisk risikostyring Innføre verktøyledelsesstyrt Mål 0 skader med fravær Skadehistorikk ved Alcoa Lista 50 45 40 38,4 35 30 25 20 30,930,9 28,6 22 29,3 26,1 18,4 15 10 5 0 14,2 10,5 10,3 8,7 7,3 6,1 6,8 7,0 4,2 5,6 4,1 1,8 2,1 1,2 1,3 1,4 1,9 0,0 0,0 0,0 0,0 1,8 2,2 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Nesten 6 år uten skade med fravær 13/11/2018 5
Incident Rates Hvordan har vårt arbeid med å forebygge dødsulykker utviklet seg. 20,93 6,36 3,09 17,79 17,69 Lag av beskyttelse 4,79 Lag av beskyttelse 2,46 All Injury Rate 2,99 3,00 1,78 1,68 Null skader er mulig Total Recordable Incident Rate 15,36 15,93 3,28 Days Away, Restricted and Job Transfer (DART) Rate Kontinuerlig forbedring 15,39 15,55 DART Mgmt. System ASATs Revisjoner 2,47 2,49 14,71 2,88 1,79 1,48 Null 1,25 skader 1,27 er mulig Innføring av nye standarder, og flere lag av beskyttelse 12,71 Menneskelig adferd 9,38 10,46 9,41 Introdusering av Human Performance Stopp for sikkerhet 2,23 1,78 1,57 1,60 1,29 "Menneskelig feil er konsekvensen 1,00 0,79 av feil i 0,96 systemet" 8,56 8,42 Fokus på FSI Fokus on FSI Konseptet 9,68 9,39 Kritisk Risiko Styring Fokus på å begrense de store 7,71 ulykkene. 7,82 Fail Safely når det først går galt, så går det godt 1,56 Sikkerhet er ikke 1,28 Ulykker 1,25 som fører til 1,35 1,37 1,48 fravær av ulykker død eller alvorlige Sikkerhet er grad av 0,63 0,47 skader 0,47 0,39 0,32 Kontroll 0,55 # Fatal Events 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 S.Ciprián ADQ Tennessee Legend: Warrick Massena East Alcoan Contractor Kerkrade S.Ciprián Jamalco Warrick Yadkin Avilés Jamalco Juruti Pt. Comfort Wagerup Alumar Baie Comeau Alumar Poços San Ciprián Baie Comeau Pt. Comfort Notes: * Combined Alcoa & Contractor rate Data source: IHS System as of April 19th, 2017 Kwinana Baie Comeau Alumar Juruti San Ciprián
Sammen om sikkerhet. Uansett «farge på kjeledressen».
Vi utfordrer nå gamle sannheter Den gamle måten å tenke på. 0 skader betyr en sikker arbeidsplass! Dersom vi sørger for å fokusere på bunnen av pyramiden, så vil du også kunne fjerne hendelsene øverst! 8
Alle gjør feil (Hele tiden)
Utfordringen med å ta Feil er at før du skjønner at du tar feil. føles det på samme måte som om du har rett.
Vi ser.og erkjenner Mennesker er kun så sikre som de trenger å være, uten at det skal gå ut over produktiviteten.
Inntil en ulykke inntreffer..
Cincinnati Zoo Gorilla Innhegning Mai 2016 Ingen ulykker på 38 år! Betyr dette at det var sikkert? 13
Deepwater Horizon Et annet kjent eksempel.. Et fantastisk forbilde innen sikkerhet 7 år uten en skade med fravær April 20, 2010 eksplosjonen på Deepwater Horizon fører til 11 drepte, plattformen ble ødelagt, og resulterte til det største utslippet av olje i amerikansk historie 14
Fra BYGGMESTEREN 29 OKTOBER 2015 02. November 2018 15
Kunne disse ulykkene vært unngått? 16
17 Felles for alle ulykker - de kunne vært unngått!
Kritisk risikostyring
1. Alle gjør feil 2. Feilkilder kan forutsees 3. Alle kan og blir påvirket 4. Avvik kan unngås 5. Ledelsen og våre kollegaers holdning betyr mye Human Performance Prinsippene
Vi må utvikle, bruke og vedlikeholde systemer som både kan håndtere feil og avvik.
21 Hva er så Human Performance tankegangen? Utstyr Mennesker Organisasjon Programmer Arbeidsmiljø Prosesser Human Performance dreier seg om å bygge systemer, og rutiner, som 90 % gjør av betydelige det lett og hendelser naturlig å er gjøre forårsaket ting rett, av og som gjør det noe vanskelig ANNET og ENN unaturlig BARE individet å gjøre ting feil.
Ny måte å tenke på. Sikkerhet er ikke fravær av ulykker. Sikkerhet er grad av Kontroll.
Fravær av ulykker, kan også være et resultat av Flaks istedenfor uflaks.
Fokuser annerledes, når du stiller spørsmålet Ny måte å tenke på. Slutt å si, OM eller HVIS og start å spørre, NÅR. 24
Kritisk Risikostyring Kritisk Risikostyring er en verifikasjonsprosess som involverer hele organisasjonen, med fokus på å forebygge mot dødsulykker: Forstå den kritiske risikoer Implementer Kritiske kontroller Evaluere effektiviteten i de barrierer som settes inn Alcoas Kritiske 6 + 1+1 knyttet til vårt BU Sørg for at vi fokuserer på de kritiske 6+1+1 25
Farer, risikoer, og kontroll Grunnleggende forklaringer Husk at Farer er noe som kan skade deg Dette er ikke det samme som Risikoer. (sannsynlighet for at en fare vil inntreffe samt utfallet) En fare Lav Risiko Høy Risiko Risikograden er avhengig av hvor effektiv KONTROLL som er satt inn
Hva mener vi med kontroll? Definisjoner Kontroll kan være: Handling en beskrivelse av hva en person skal gjøre Objekt et utstyr i aktivitet uten at en person trenger å utføre en handling. Systemer kombinasjoner mellom handling, og objekt. Opplæring/trening, planer, prosedyrer, oppfølging er ikke kontroll. Men disse støtter opp om arbeidet med å sikre kontroll. 27
Kritiske kontroller Hvordan lese the Swish Cheese Model?! Hendelse Kritisk kontroll er barrieren som hviler tungt på seg selv, eller som sammen med andre kunne hindre, eller minske potensialet for en ulykke som resulterer til dødsfall, eller alvorlig skade. FSI
Eksempel Brann i en bygning Hva kan være en kritisk kontroll? OBJEKT HANDLING SYSTEM
Hva kan være kritisk kontroll her? OBJEKT HANDLING SYSTEM
Kritisk risikostyring hver person har en rolle Operatører, Vedlikehold, og innleide Seksjonsleder Teamleder Location/Plant Verkssjef Manager Implementere/sikre kontroll Identifisere oppgaver med dødsrisikopotensiale (kritiske 6+1+1 farer) for å sørge for at kritisk kontroll er etablert før arbeidet starter. HP-møtet + SJA Sikre at kontrollene er på plass, samt at de fungerer slik tiltenkt. Verktøy - Kritisk kontroll sjekkliste Eier risikoen i sitt område, og evaluerer at sikker kontroll er på plass. Gjøres via planlagte verifiseringsrunder Verktøy Kritisk kontroll sjekkliste, og Risikoliste Eier risikoen på verket og evaluerer at sikker kontroll er på plass. Verktøy Kritisk kontroll sjekkliste, og Risikoliste Hvert ledd i organisasjonen skal fremme, og støtte dem som star I fremste linje, for å sikre at START av arbeid BARE skjer når kritisk kontroll er gjennomført og implementer. Dersom dette ikke er på plass så STOPP. 31
Human Performance henviser alltid til... Denne personen Denne oppgaven Denne gangen 13.11.2018 32
I praksis ute på gulvet
I praksis ute på gulvet
Etterpåklok først! Gunnar Fossland
13/11/2018 37
13/11/2018 38
I praksis ute på gulvet Bruke muligheten til å være «ETTERPÅKLOK FØRST»
Volvo s Visjon 13/11/2018 40
Sikkerhet er ikke fravær av ulykker. Sikkerhet er grad av Kontroll.
Slutt å si, OM eller HVIS og start å spørre, NÅR. 42
Human Performance henviser alltid til... Denne personen Denne oppgaven Denne gangen 13.11.2018 43
44 Viktig å erkjenne.. Mennesker gjør feil. Selv de beste menneskene gjør feil. Feil, eller situasjoner som kan føre til feil er forutsigbare, og mulig å unngå. Men bare dersom vi belyser dem, og ikke minst setter inn tiltak for å fjerne dem. Hendelser kan unngås dersom vi skjønner ROTÅRSAKEN, samt at vi deler vår erfaring/læring. Utøvelsen av et arbeid er basert på anerkjennelse, gevinst, og motivasjon. En organisasjons verdier påvirker individuell atferd. Verdier i små grupper/team vil ALLTID trumfe de verdier som er mer overordnede.
VÅRE verdier. 13/11/2018 45
Tusen takk for oppmerksomheten