HVERDAGSREHABILITERING Hvilken modell har Horten, hvilke utfordringer og hvordan tenker vi å løse de??
HISTORIE Kommunalsjefen flyttet 3 årsverk fra eksisterende ressurser og etablerte HvR Godt forankret på ledernivå Informasjon til samarbeidspartnere som fastlege, BRS, HS, SiV, hjemmetjeneste Startet holdning og kulturendring i hele helse området: fra hjelp til mestring.
MODELL 2 INTEGRERT MODELL Ergo-/fysioterapeut/sykepleier har ansvar for planlegging og oppfølgning av prosessen. Treningsaktivitetene med brukeren utføres av medarbeidere i hjemmetjenesten (hjemmetrenere) etter veiledning fra terapeutene.
MODELL: Sykepleier, ergo og fysio i hele stillinger med ½ stilling leder i starten Kriterier for HVRvedtak: Å kunne nyttiggjøre seg av tilbudet Ikke tung psykiatri og rus Ikke LV Motiverte Rehab. Potensiale Fall i funksjon 2 hjemmetrenere i hver sone 2-6 ukers vedtaks periode
HVR STATUS: 2014: 50 HvR vedtak 2015: HvR - 65.45% Vurderinger - 34,54 % Forebyggende hjemmebesøk er en del av vurderingene. Stor endring i score i COPM fra oppstart til avslutning: Endring: Tilfredshet 4,8 og utførelse 3,7 (over 2 signifikant endring i funksjon) Bare positive tilbakemeldinger fra brukere og hjemmetjenesten, samt andre samarbeidspartnere
KS REGISTRERINGSMODELL 2014: 48 pas med HVRvedtak 35 pasienter hadde i gjennomsnitt 7 timer hjemmetjeneste ved oppstart HVR. 11timer i vedtaksperioden 7 timer før oppstart; 5 timer ved avslutning 13 pas: 8 timer ved oppstart, 11 timer i vedtaksperioden og 6 timer etter Dvs 2 timer mindre pr uke Innsparing på årsbasis = 2,496 mill HvR ressursene er tjent inn ila 12 og 9 uker. Etter 3 mnd er timetallet redusert til 4 timer, dvs halvert.
UTFORDRINGER RIKTIG MÅLGRUPPE HVR har gått gjennom alle lister i hjemmetjenesten, uten særlig funn av aktuelle pasienter. Årsak: Hjemmetjenesten gir svært lite unødige tjenester. Gammel dame, vond å vende Lite motivasjon hos eldre som har hatt årelange tjenester. Stor andel av brukere av hjemmetjenester har kognitiv svikt, og havner på utsiden av målgruppen. Praktisk bistand; Har gått gjennom lister som kun har hjelp til dusj, lite å hente her også.
SUKSESS HISTORIE NR 1 Mann på 89 år, innlagt SIV med forverring av revmatisk lidelse. Oppstart hjemmesykepleie med bistand til morgenstell, dusj, kveldsstell. Henvist HvR etter en uke hjemme. Egne mål: Å gå inne m/krykke Å vaske og kle meg Varighet HvR: 5 uker Å kjøre el.scooter til butikken Avsluttet hjemmesykepleie en uke før HvR.
SUKSESS HISTORIE NR 1 Data fra KS-registring Ressursbruk i rehabperioden: 5,5t ( HvR x 2 pr dag + hjemmetj) Endring Iplos: 1,9 til 1,7 Bedring COPM: Utførelse: 5, Tilfredshet: 5 Ingen tjenester ved avslutning, egentrening videre. Fortsatt ingen tjenester 3 mnd etter avslutning. Dusjer selv og kjører el.scooter til butikken for å handle daglig Hadde ikke kommet i gang uten dere, jeg ønsket helst å ligge i sengen.
SUKSESS NR 2 Kvinne 82 år, Totalprotese Ved oppstart 11,3 timer HS I rehabiliteringsperioden 13,1 HS Ved avsluttning 2 timer Etter 3 mnd o,7 timer og nå 0 timer
HVA GJØR HVR I DAG Alle tverrfaglige vurderinger fra sykehus, BRS/HelseService Forebyggende hjemmebesøk ved førstegangs henvendelse til kommunen HvR med vedtak Tverrfaglig oppfølging inntil 14 dager uten vedtak KOLS team 10% pr uke
UTFORDRINGER HvR team har mange oppgaver Hjemmetrenere Benytte BRP Ustabile pas., dvs. mange reinnleggelser. Vurderinger av pasienter tar mye ressurser fra teamet. Utadrettede aktiviteter blir ikke prioritert for eksempel kafebesøk, handle, tur til aktivitetssenteret ( modell, prioriteringer) HvR på kveld og helg - søkt prosjektmidler.
HOVEDUTFORDRING Pas. som blir henvist har stort pleie/omsorgsbehov Lite rehabiliteringspotensiale Pasienter blir henvist flere ganger (svingdørspasienter)
TILTAK: Bedre tilrettelegging for hjemmetrenere. Hjemmetreners ansvar å bytte til seg aktuell pasient. Internundervisning 1x pr halvår i alle soner. Ukentlige rapporter med HvR og hjemmetjenesten. Hjemmetrenere har min. 1 møte med HvR ila. de første 14 dagene. TA eller hjemmetrener kommer på mål og avslutningsmøter. Faste møter med HvR hjemmetrenere 1 gang/mnd.
TILTAK: Hjemmetrenere må prioriteres i hjemmetjenesten. Må avsettes tid til trening også i hjemmetj.. Møte mellom helseservice og HVR 1 gang pr halvår. Fokusere mer på aktiviteter i nærmiljø. Bruke mer tid på motivering Utvikle MI kompetanse Eget rehabiliterings-team slik at HvR kan jobbe mer forebyggende dvs. ta pasienter som er sprekere og har større sannsynlighet til å klare seg uten hjelp SØKT budsjettmidler.