Rusakutt i Oslo Delrapport 1 fra arbeidsgruppe Helse Sør-Øst RHF og Oslo kommune 6. mars 2009 1

Rusakutt i Oslo Delrapport 1 fra arbeidsgruppe Helse Sør-Øst RHF og Oslo kommune 6. mars 2009 1

Innholdsfortegnelse: INNLEDNING...4 Arbeidsgruppas mandat... 4 Styrings- og arbeidsgruppas sammensetning... 5 Gruppas arbeidsform... 5 BAKGRUNN OG RAMMEBETINGELSER FOR ARBEIDET...5 Nasjonal politikk... 5 Storbylegevakt hovedprosjektgruppas anbefalinger... 6 Hovedstadprosessen mål og vedtak... 8 Overordnede mål...8 Vedtak med relevans for arbeidet med rusakutt...8 Regjeringens tiltakspakke... 9 Investeringssøknaden til Helse- og omsorgsdepartementet...9 Mottatte investeringsmidler...11 Oppsummering rammebetingelser...11 AKUTTBEGREPET...11 Akuttbegrepet innenfor TSB...12 DAGENS AKUTTILBUD FOR PERSONER MED RUSMIDDELPROBLEMER I OSLO...14 Tilbudet i kommunen...14 Rusmiddeletaten...14 Gatehospitalet...15 Prosenteret...15 Sykepleie på hjul...15 Andre tiltak...15 Legevakten i Oslo...15 Tilbudet i spesialisthelsetjenesten...16 Ruspoliklinikker og A-klinikker mv...16 Avgiftningsavdelingene...16 Dagens etterspørsel etter/behov for akutte rustjenester...17 Oppsummering: Hvor trykker skoen?...18 2

GRUPPAS VURDERINGER OG KONKLUSJONER...20 Begreper...20 Målgruppen...20 Rusakutt...20 Innhold, organisering og dimensjonering Rusakutten 2009/2010...20 Ruslegevakten 2009/2010...21 Rusakuttmottaket OUS/Aker 2009/2010...22 Opptaksområde og målgruppe for Rusakuttens to deler...24 Hva bør være de ordinære ruspoliklinikkenes rolle i akuttkjeden?...25 Øvrig avgiftningstilbuds sin rolle i akuttkjeden...26 Henvisningskriterier mellom ruslegevakt og rusakuttmottak...26 Hvem skal rettighetsvurdere til hvilken behandling...27 Kompetansebehov og bemanning...27 Ruslegevakten 2009/2010...28 Rusakuttmottaket OUS/Aker - 2009/2010...28 Avtalemessige forhold...29 VEDLEGG...30 Vedlegg 1: Forkortelser...30 Vedlegg 2: Pasientkasuistikker...30 Kari 55 år...30 Pål 40 år...31 Ahmed 19 år...31 Lise 24 år...31 Jens 49 år...31 Karl 64 år...32 Kristoffer 24 år...32 Lise 50 år...32 Jeanette 32 år...33 Camilla 17 år...33 Kenneth 25 år...33 Mina 37 år...33 Bente 43 år...34 Bjørn 36 år...34 John 33 år...34 3

Innledning Dette er delrapport 1 fra arbeidsgruppa. Sluttrapport leveres 1. april 2009. Arbeidsgruppas mandat Rammer for arbeidet Dette prosjektet berører kun de delene av rustjenestene i Oslo som fungerer som et sikkerhetsnett for pasienter med behov for akutt helsehjelp, når det ordinære tjenesteapparatet ikke er tilgjengelig. Utredningen skal ikke dekke hele rusfeltet. Mål/visjon Formålet for prosjektet er å etablere tilgjengelige og helhetlige akuttjenester til pasienter med alle former for rusrelaterte problemer, skader og lidelser. Organiseringen og dimensjonering av tjenestetilbudet skal sikre helhetlig pasientforløp uten brudd i behandlingskjeden. Samtidig som tilbudet må tilpasses denne brukergruppas spesielle behov, er målet at rusakuttens deltjenester i størst mulig grad skal være en integrert del av det øvrige tjenesteapparatet innenfor spesialisthelsetjenesten og i kommunen. Arbeidsgruppa skal vurdere og fremme forslag om: Innholdet i og organisering av Rusakutten Dimensjonering av de ulike tjenester som foreslås å inngå i Rusakutten. For tilbudet som søkes etablert raskt (2009/2010), legges de rammer som er skissert i investeringssøknaden til HOD til grunn. Innsøkende instanser/henvisende instanser og problemstillinger omkring egenhenvendelse Kompetansebehov Investeringsbehov både for Helse Sør-Øst og Oslo kommune Hvilke kostnader knyttet til drift som følger av forslaget /driftsfølgevirkningen både for RHF og Oslo kommune Hvilke avtalemessige endringer som er nødvendig eller hensiktsmessig for å regulere og organisere samarbeidet om en Rusakutt mellom Helse Sør-Øst RHF/Oslo universitetssykehus HF og Oslo kommune/legevakten i Oslo. Forslaget skal sikre at tjenestene til ruspasienter bygger på prinsippene i Rusreformen, Opptrappingsplanen for rusfeltet og skal legge til grunn prinsippene vedtatt av styret i Helse Sør-Øst RHF i sak 108-2008 om i Hovedstadsprosessen. Ved vurdering av investeringsbehov må det innhentes byggfaglig kompetanse. Det må tilstrebes kostnadseffektive løsninger, for eksempel ved å utnytte eksisterende egnet bygningsmasse i størst mulig grad. Forslaget til organisering av Rusakutten skal bygge på det etablerte/eksisterende tilbud, både i kommunal regi og i spesialisthelsetjenesten. Gruppa må i sitt arbeid følge opp anbefalingene fra prosjektgruppa som har utredet fremtidens storbylegevakt. Arbeidsgruppa skal levere delrapport 1 innen 9. februar (utsatt til 6. mars). I denne skal de to første kulepunkter i mandatet beskrives, dvs. innholdet i, samt organisering og dimensjonering av Rusakutten. Sluttrapport leveres innen 1.april. 4

Styrings- og arbeidsgruppas sammensetning Styringsgruppe for arbeidet Adm. dir. Bente Mikkelsen og viseadm.dir. Mari Trommald, Helse Sør-Øst, kommunaldirektør Bjørg Månum Andersson og sosialtjenestesjef Morten Mjelve, Oslo kommune. Sammensetning av arbeidsgruppa: Maren Skaset, Helse Sør-Øst RHF, leder Peter Martin, Byrådsavdeling for velferd og sosiale tjenester, Oslo kommune Siri Persson, Byrådsavdeling for velferd og sosiale tjenester, Oslo kommune Lilleba Fauske, Rusmiddeletaten, Oslo kommune Endre Sandvik, Legevakten i Oslo, Oslo kommune Henning Mørland, bydelsoverlege Bydel Sagene Stein Are Agledal, Oslo universitetssykehus HF Cecilie Skule, Vindern DPS, representerer sykehusene Lovisenberg og Diakonhjemmet Janka Holstad, Akershus universitetssykehus HF Frode Bie, Helse Sør-Øst RHF Irene Kronqvist, Unio (Helse Sør-Øst RHF), Terje Keyn, Akademikerne - vara Stein Asthøy, Fagforbundet (Legevakten), Aina Johnsen - vara Jon Storaas, regionalt brukerutvalg Helse Sør-Øst RHF Zeynep Karagøz, regionalt brukerutvalg Helse Sør-Øst RHF, (Helga Skåden - vara) Anlaug Lia, informasjonssjef i Rusmiddeletaten - Sekretariat Anne Beate Sætrang, avdelingsleder KRA/ Oslo universitetssykehus HF - Sekretariat Gruppas arbeidsform Arbeidsgruppa har avtalt totalt seks møter av 2-5 timers varighet. Deltapport 1 ble levert etter at de fire første møtene var gjennomført. Møtene har blitt strukturert rundt forberedte innlegg fra gruppedeltakerne med beskrivelse av rammebetingelser, skissering av ulike forslag til løsninger og spørsmål til diskusjon. Bakgrunn og rammebetingelser for arbeidet Nasjonal politikk Rusreformen ble vedtatt av Stortinget i 2003 og gjennomført i 2004. De regionale helseforetakene overtok fra da av ansvaret for tjenester til rusmiddelavhengige fra fylkeskommunene. Sentrale mål med reformen var at kvaliteten i tilbudet skulle heves, at helsetjenester skulle gjøres mer tilgjengelige for rusmiddelmisbrukere og at samhandlingen og helhetstenkningen skal gjennomsyre behandlingsforløpet. Opptrappingsplanen for rusfeltet ble lagt frem av regjeringen i 2007. Hovedformål er å fortsette føringene for rusreformen. Målet er blant annet at de individuelle behov til personer med rusmiddelproblemer skal fanges opp og mangfoldet og bredden i tilbudet sikres. I tillegg legger opptrappingsplanen til grunn en aktivitetsvekst for å sikre at rusfeltet prioriteres. 5

Storbylegevakt hovedprosjektgruppas anbefalinger Oslo kommune og Helse Sør-Øst RHF ble våren 2008 enige om å utrede en fremtidens storbylegevakt for Oslo. Formålet har vært å få belyst hva som vil være en ønskelig og visjonær videreutvikling av legevakten for de neste 5 år og for perioden frem mot år 2020. Det overordede målet for arbeidet har vært å legge grunnlaget for en storbylegevakt som er tilpasset befolkningens nåværende og fremtidige behov og ønsker, storbyens spesielle utfordringer og mulighetene den medisinske og teknologiske utviklingen gir. Våren 2008 ble det gjennomført et forprosjekt, der det ble utredet hva som vil være ønsket innhold i og omfang av fremtidens storbylegevakt. Forprosjektrapporten, som forelå i april 2008, er lagt til grunn for hovedprosjektet, som ble gjennomført høsten 2008. Hovedprosjektgruppens mandat har vært å beskrive hvordan legevakttjenesten kan organiseres og utvikles i samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten, herunder å vurdere fremtidig organisering og finansiering. Mer konkret var prosjektgruppens mandat å fremme forslag til fremtidig: Oppgavefordeling (ifht samhandlende parter) Rutiner/fora for samhandling Kompetansebehov Infrastruktur (bla intern logistikk og IKT) Lokalisering Finansiering og formell organiseringsform Prosjektgruppen skulle se disse spørsmålene i sammenheng med parallelle prosesser som Hovedstadsprosessen i Helse Sør-Øst, og Oslo kommunes utredninger vedrørende anskaffelsesstrategi for nytt legevaktbygg, kartlegging av aktuelle tomter med videre. Hovedprosjektgruppens rapport ble levert 06.12.2008. I denne fremgår: Prosjektgruppen legger til grunn at Storbylegevakten skal dekke behovet for legevakttjenester for hele Oslos befolkning, og videreføre de felles løsninger med spesialisthelsetjenesten som i dag finnes i Legevakten, spesielt skadepoliklinikken, observasjonsposten og psykiatrisk legevakt. Utfordringene i årene som kommer vil være mange. Viktig for prosjektgruppens valg av løsninger har vært: Det store antall pasienter med vanlig akutt sykdom eller skade som oppsøker legevakten Muligheter til å gi enda bedre og raskere hjelp til kritisk syke Nye muligheter som ligger i nærmere samhandling med spesialisthelsetjenesten, med fastlegene og med pleie- og omsorgstjenesten i kommunen. At det internasjonalt skjer endringer i måten akuttpasienter håndteres på, både ved legevakter og i sykehus. Utviklingen stiller krav til at pasienter raskt kommer til riktig behandlingssted, og øker behovet for breddekompetanse til å gjøre korrekt sortering og for akuttmedisinsk kompetanse hos de personellgrupper som først møter pasientene. Sentrale mål har vært: Behandling på riktig omsorgsnivå Å unngå innleggelser som kan behandles på et lavere nivå enn sykehus ferdigbehandle flest mulig Bedre og raskere hjelp - Styrke triage (sortering) og rask avklaring av uklare lidelser 6

Enhetlige innleggelser Pasienten i sentrum uavhengig av forvaltningsnivå styrket samarbeid spesialist- og kommunehelsetjenesten Et helhetlig tilbud: Felles for somatikk, rus og psykiatri Anbefalingene fra prosjektgruppa er omfattende, og lar seg ikke gjengi i sin helhet. Her gis en kort oppsummering. Det vises for øvrig til rapporten. 1 Overordnede anbefalinger om fremtidens storbylegevakt: Fortsatt full bredde i tjenestetilbudet, dvs. både allmennlegevakt, skadepoliklinikk, sykebesøk, sosial vakttjeneste, akutteam, overgrepsmottak, psykiatrisk legevakt, observasjonspost. Styrket faglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og Legevakten, dvs. at man skal bruke modellen som eksisterer for skadelegevakten og psykiatrisk legevakt, der sykehusspesialister deltar i arbeidet på Legevakten, til å styrke tjenestene på Legevakten også på andre fagområder. Et slikt samarbeid vil bidra til kompetanseoverføring og til at flere pasienter vil kunne ferdigbehandles på Legevakten. Utvidelse av observasjonsposten, fra 24-72 timer. Dette vil, sammen med et styrket faglig samarbeid med relevante spesialister, også bidra til at flere pasienter avklares og ferdigbehandles på Legevakten. Flertallet i gruppa anbefaler at Legevakten videreføres som en selvstendig enhet samlokalisert med områdesykehus i Oslo, dvs. det sykehuset som skal ha akuttfunksjoner innen kirurgi/ortopedi. Felles eierskap og felles ledelse overordnet samarbeidsavtale Tiltak for å styrke allmennmedisinen innen legevaktsarbeidet og et sterkere samarbeid med fastlegene Samlokalisering av Storbylegevakten med andre tjenester Anbefalinger knyttet til psykiatri, psykososiale tjenester og rus: Følgende fremgår blant annet i rapporten: Legevakten har erfart at et tett samarbeid med psykiatrisk legevakt har løftet tilbudet til pasientene betydelig både innenfor og utenfor åpningstiden til psykiatrisk legevakt. Det bør derfor etableres liknende ordninger opp mot spesialisthelsetjenestens rusbehandling. Gjennom et slikt samarbeid kan man sikre at pasienter som trenger akuttbehandling mest får et slikt tilbud, mens pasienter som kan vente litt får tilbud om oppfølging innenfor det tidsvinduet da de fortsatt er motivert for behandling. Følgende anbefales: Involverte fagmiljøer analyserer forskjellige pasientgrupper og forbedrer pasientforløp på tvers av institusjoner og tjenestenivåer. Et kriteriebasert kartleggingsverktøy til triage innenfor rusområdet tas i bruk på Legevakten. Det etableres en vaktordning som sikrer at personell fra spesialisthelsetjenestens tverrfaglige rusbehandling deltar i arbeidet på Storbylegevakten på kveldstid og i helger, og det etableres en direktetelefon for konferering (for eksempel ved avgiftningsenhet eller en fremtidig rusakutt). 1 http://www.legevakten.oslo.kommune.no/article125299-15622.html 7

I det videre arbeidet med en Rusakutt i Sykehusområde sentrum må tjenestetilbudet koordineres med Legevaktens tilbud. Det er en fordel dersom spesialisert rusbehandling er lokalisert innen gangavstand fra Storbylegevakten. Videre anbefales: Man bør etablere en felles bakvaktsordning for spesialister i psykiatri om natten (når psykiatrisk legevakt ikke er tilgjengelig), og vurdere om bakvakten kan benyttes ambulant ved behov for spesialistvurdering om natten. Rapporten ble sendt på høring i desember 2008. Høringen avsluttes 2. mars 2009. Byrådet i Oslo vil i løpet av 2009 fremme sak til bystyret om Legevaktens fremtidige utvikling. Bystyrets vedtak vil ligge til grunn for det videre samarbeidet mellom Helse Sør-Øst RHF og Oslo kommune. Hovedstadprosessen mål og vedtak Overordnede mål Formålet med hovedstadsprosessen, som er en del av et samlet omstillingsprogram for Helse Sør-Øst, er å møte pasientenes behov, nå og i fremtiden. Programmet skal sikre en bærekraftig utvikling av hele foretaksgruppen i Helse Sør-Øst. Målet med programmet er å sikre kvalitet i tjenestene, i tråd med Nasjonal kvalitetsstrategi. Denne forutsetter at tjenestene skal: Være virkningsfulle (føre til helsegevinst) Være trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser) Involvere brukerne og gi dem innflytelse Være samordnet og preget av kontinuitet Utnytte ressursene på en god måte Være tilgjengelig og rettferdig fordelt Arbeidet skal som helhet bidra til å bedre helsetjenesten og oppfylle visjonen til Helse Sør- Øst om gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, kjønn, økonomi og etnisk bakgrunn. Målet for hovedstadsprosessen er også å realisere eiers forventninger til, og målsetting med sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst. I St.prp. nr. 44 (2006 2007), Om endringer i statsbudsjettet for 2007 under Helse- og omsorgsdepartementet. Det er en forventning om at endringene skal komme spesialisthelsetjenesten i hele landet til gode. Et hovedprinsipp for hovedstadsprosessen, vedtatt av styret i april, er at pasientens behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene. Vedtak med relevans for arbeidet med rusakutt Flere vedtak i sak 108-2008 Omstillingsprogrammet hovedstadsprosessen, har relevans for arbeidsgruppas arbeid. Mest direkte tar arbeidet utgangspunkt i vedtakspunkt 13 a. kulepunkt 4, der det står: Helse Sør-Øst RHF vil, i samarbeid med Oslo kommune, etablere et akuttmottak ( Rusakutten ) med observasjonssenger for TSB i Oslo. 8

Også en rekke andre vedtak har imidlertid relevans. Det gjelder ikke minst vedtakspunkt 4 a. om etablering av sykehusområder, og vedtakspunkt 7 om prinsipper for organisering og utvikling av tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i Helse Sør-Øst. Disse er i sin helhet relevante for dette arbeidet, men her trekkes allikevel frem to kulepunkter spesielt: Vedtakspunkt 4 a. kulepunkt 1 sier: Helseforetakene som utgjør et sykehusområde skal ha et helhetlig ansvar for sin befolkning og tilby lokalbaserte spesialisthelsetjenester og mer spesialiserte tjenester for sitt område, herunder akuttfunksjoner innenfor somatikk, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og rehabilitering, samt beredskapsplanlegging. Under vedtakspunkt 7 kulepunkt 2 fremgår at: Som del av lokalsykehusfunksjonen skal det utvikles helhetlige tilbud innenfor TSB, dvs. både ambulante og polikliniske tjenester, samt dag- og døgnbehandling. Dette betyr at alle sykehusområder skal ta et helhetlig ansvar for sin befolkning og herunder tilby akuttfunksjoner innenfor TSB. Det skal utvikles et bredt tilbud innen TSB på lokalt nivå. Regjeringens tiltakspakke For å trygge eksisterende arbeidsplasser og skape nye la regjeringen 26. januar fram foreslag til endringer i statsbudsjettet for 2009 for å dempe virkningene av det internasjonale økonomiske tilbakeslaget. I planleggingen av denne tiltakspakken ble de regionale helseforetakene i desember 2008 invitert til å søke om investeringsmidler til prosjekter som ville kunne gjennomføres raskt, helst i 2009. I Helse Sør-Østs søknad var inkludert en søknad om midler til å etablere en rusakutt i Oslo. Søknaden var utformet i samarbeid med Oslo kommune. I neste avsnitt fremkommer innholdet i investeringssøknaden. Investeringssøknaden til Helse- og omsorgsdepartementet Det fremgår av investeringssøknaden til Helse- og omsorgsdepartementet at formålet med å søke om investeringsmidler er å etablere tilgjengelige og helhetlige akuttjenester til pasienter med alle former for rusrelaterte problemer, skader og lidelser. Organiseringen og dimensjonering av tjenestetilbudet skal sikre helhetlig pasientforløp uten brudd i behandlingskjeden. Samtidig som tilbudet må tilpasses rusgruppas spesielle behov, er målet at rusakuttens deltjenester i størst mulig grad skal være en integrert del av det øvrige tjenesteapparatet innenfor spesialist- og kommunehelsetjenesten. Dette innebærer at oppbygging av tjenestene som inngår i en rusakutt skal følge samme logikk som for andre pasientgrupper. Det betyr at inngangsporten bør være en integrert del av det kommunale tjenesteapparatet (egenhenvisning på dette nivået), som henviser videre til spesialisthelsetjenesten. Dette for å sikre behandling på riktig nivå, nødvendig vurdering og kanalisering til egnet tilbud, og at tilbudet i spesialisthelsetjenesten brukes til de riktige pasientene. Rusakutten vil dermed bestå av to deler, en del som etableres i samarbeid i kommunen i tilslutning til legevakt og en del innenfor spesialisthelsetjenesten i tilslutning til Oslo universitetssykehus HF. Tilbudet må være integrert med det øvrige akuttilbudet fordi de fleste ruspasientene har behov for tjenester for somatiske lidelser, psykiske lidelser og også sosialfaglige tjenester. Alle slike tilbud finnes i dag på Legevakten i Oslo. Dimensjonering og den faglige innretningen vil være avhengig av utviklingen av den planlagte storbylegevakta og utviklingen av lokalsykehusfunksjoner i Oslo både ved private (Lovisenberg og Diakonhjemmet) og Oslo universitetssykehus HF. Utviklingen av tilbudet vil ha et mangeårig 9

perspektiv. Det som beskrives i søknaden er det som er planlagt realisert i inneværende år (2009). Dette tilbudet vil kunne utvides og organisasjon videreutvikles i kommende år, dersom det vurderes som nødvendig. Med dette utgangspunkt foreslår Helse Sør-Øst følgende: Det etableres en legevakt-rusakutt/ruslegevakt i samarbeid med Oslo kommune: Helse Sør-Øst bidrar inn i dagens Legevakt (og på sikt inn i fremtidens storbylegevakt), for å styrke kompetansen og sikre gode rusfaglige vurderinger/triage av pasienter og behandling av pasientene på laveste effektive omsorgsnivå. Ruspasienter skal kunne observeres ved Legevakten, dvs. at det skal etableres egne observasjonssenger for denne pasientgruppa. Dette tilbudet vil i store trekk tilsvare psykiatrisk legevakt og skadelegevakten ved Legevakten i Oslo som driftes av spesialisthelsetjenesten. Man etablerer et nytt tilbud for vurderinger/observasjon/avgiftning i spesialisthelsetjenesten, slik at man unngår brudd i behandlingsforløp/etablerer mulighet for innleggelse uten ventetid for de pasienter som etter faglige vurderinger/sortering (som også vil skje andre steder enn på Legevakten) har behov for et slikt tilbud. I tillegg etableres liason- /ambulante tjenester Rusakutt på legevakten Personer med rusmiddelproblemer kommer akutt til Legevakten i dag i stor grad for de samme problemer som andre, dvs. skader, psykoser, indremedisinske problemer etc., men de er rusrelaterte. Legevakten trenger å få bedret sine fasiliteter overfor denne gruppen. Det er ved Legevakten utført en rask mulighetsanalyse i hensikt av å forbedre tilbudet til pasienter med rusmiddelproblemer, ved å etablere et tilbud til denne gruppen etter samme modell som psykiatrisk legevakt. Legevakten har funnet ut at det vil la seg gjøre. Fordi det i dag er flere av pasientene ved psykiatrisk legevakt som har lettere og moderate psykiske lidelser, som angst, depresjon og livskriser, enn for 10 år siden, antas at det går an å få til en samhandlingseffekt mellom psykiatrisk legevakt og det nye tilbudet som skal etableres. I tillegg klarer Legevakten gjennom mindre ombygging og omdisponerende av rom og skaffe til veie 2-3 undersøkelses-/observasjonsrom. Videre vil det være mulig å få til 3 overnattingssenger dedikert til pasienter med rusmiddelproblemer ved mindre omdisponering og ombygging. Det er beregnet at det er nødvendig å investere for om lag 5 millioner ved Legevakten for å tilrettelegge arealene. Det er beregnet at det er behov for to skift sykepleiere på observasjonspost, tilsvarende på poliklinikken og 1,5 legeskift. Dette vil gi om lag 6 millioner i driftsutgifter. Rusakutt i spesialisthelsetjenesten (OUS) Det etableres et akuttmottak hvor grunnleggende undersøkelser/utredninger gjøres poliklinisk. I tilknytning til denne etableres en observasjonspost med 12 senger, samt liason/ambulante tjenester. Dette krever et areal på 930 kvm og er kostnadsberegnet til 46,5 mill kr. (Denne rammen for rusakutten er lagt med utgangspunkt i etablering i bygg 27 på Sinsen, 3 etasje). Driftsutgiftene knyttet til dette akuttmottaket med obspost er beregnet til ca. 20 millioner kroner årlig. Det gjøres videre spesifisering og konkretisering av utgifter til drift. 10

Mottatte investeringsmidler Det ble 26. januar, da Regjeringen lanserte tiltakspakken, klart at regjeringen at bevilger 1000 millioner kroner til oppgradering og vedlikehold av sykehus, utover det som ligger i de vedtatte budsjettene for 2009. Forslaget innebærer at Helse Sør-Øst RHF får 540 millioner kroner av denne bevilgningen. Av disse 540 millionene skal om lag 50 millioner brukes til etablering av en rusakutt i Oslo. Oppsummering rammebetingelser De klareste rammene for arbeidsgruppas arbeid/vurderinger legges av investeringssøknaden og de mottatte investeringsmidlene fra regjeringene. Oppgaven for arbeidsgruppen blir som følge av disse, når det gjelder å beskrive innhold, organisering og dimensjonering av den rusakutten som skal etableres i 2009/2010, å detaljere og kvalitetssikre innholdet i investeringssøknaden. I dette ligger at arbeidsgruppa i sitt forslag må legge til grunn både den økonomiske rammen, fordelingen av midler mellom det som skal etableres på Legevakten og det som skal etableres på OUS, de begrensninger som ligger i bygg, slik dette er lagt til grunn for søknaden, og de overordnede rammer for hvordan tjenestene skal organiseres. Arbeidsgruppa er i sitt mandat pålagt å følge opp anbefalingene fra prosjektgruppa som har utredet fremtidens storbylegevakt. Disse anbefalingene er relevant på to måter. Den tenkningen som ligger bak anbefalingene samlet, er relevante i forhold til overordnet modell for Rusakutten. Dette er ivaretatt i investeringssøknaden og dermed i det som foreslås etablert på kort sikt. Tenkningen i rapporten om hvordan Storbylegevakten kan utvikles fremover, er imidlertid også relevant i forhold til den videre utvikling av Rusakutten. Arbeidsgruppa er bedt om å følge opp storbylegevaktprosjektgruppas anbefalinger mht. hvilke tjenester fremtidens storbylegevakt skal tilby pasienter med rusrelaterte problemer. Styrevedtaket i Helse Sør-Øst RHF om omstillingsprogrammet (sak 108-2008) legger føringer for utviklingen av tjenestene i Helse Sør-Øst av betydningen for innhold, organisering og særlig dimensjonering, av en rusakutt i Oslo. Sykehusområdenes helhetlige ansvar for befolkningen i eget opptaksområde og styrking av det desentrale leddet (tilbudet på lokalt nivå) også innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, er her sentralt. Som det står i investeringssøknaden til HOD, vil dimensjonering og den faglige innretningen av Rusakutten blant annet være avhengig av utviklingen av lokalsykehusfunksjoner i Oslo, både ved private sykehus (Lovisenberg og Diakonhjemmet) og ved Oslo universitetssykehus HF. Den vil også være avhengig av utviklingen av den planlagte storbylegevakten. På tross av føringene for hvordan tjenestene i Helse Sør-Øst skal utvikles fremover, og anbefalingene mht etablering av en storbylegevakt i Oslo, er det knyttet usikkerhet til hvor fort endringer vil skje, og delvis også til hvordan utviklingen faktisk vil bli. Blant annet har bystyret i Oslo ikke behandlet spørsmålet om Legevaktens fremtidige innhold og lokalisering. Dette skaper usikkerhet i rammebetingelsene for arbeidsgruppas anbefalinger, som gruppa må forholde seg til. Den må forutsette at omstillingsvedtaket gjennomføres, samtidig som den må forholde seg til hvordan landskapet ser ut i dag, og de forutsetninger og rammer dette gir. Akuttbegrepet Akuttbegrepet i medisinsk sammenheng er ikke entydig. Akutt brukes ofte om tilstander som oppstår plutselig/uventet. Slike akuttoppståtte tilstander kan være fra svært alvorlige til ufarlige. Blant de ufarlige tilstandene hører både det som ikke krever medisinsk behandling (en lett hodepine) og det som krever relativt rask behandling for ikke å gi komplikasjoner (urene sår). Det varierer dermed om, og eventuelt hvor raskt, en akutt oppstått tilstand krever 11

medisinsk undersøkelse og behandling for at pasienten ikke skal få en dårligere prognose. For pasientene kan det viktigste være nettopp å få avklart om, og eventuelt hvor raskt, de trenger å oppsøke lege eller annen tjenesteyter. Ofte vil det kunne være slik at pasienten ønsker en rask undersøkelse og behandling, selv om det ikke er medisinsk nødvendig at pasienten blir behandlet før for eksempel dagen etter. Det er imidlertid også slik at mange lidelser vil kunne utvikle seg til akutte tilstander dersom de ikke behandles adekvat på et tidlig nok tidspunkt. Det betyr at omfanget av akutte medisinske tilstander er avhengig av både behandlingsapparatets utforming og kapasitet, tjenesteyternes kompetanse og av pasientenes ønsker. Akuttbegrepet brukes også om hastegrad. Norsk indeks for medisinsk nødhjelp, som er et hjelpemiddel for medisinsk veiledning av innringer og for håndtering av nødmeldinger for alle som betjener AMK- og legevaktssentraler, deler tilstander inn i de tre hastegradene akutt, haster og vanlig. Bare en mindre andel av de pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp i sykehus, har en tilstand som vil kunne klassifiseres som hastegrad akutt. En stor andel har først og fremst behov for å få sin tilstand avklart, og kunne klart seg uten innleggelse dersom slik avklaring kunne skjedd, for eksempel på en observasjonspost. Sykehus har, i følge lov om spesialisthelsetjenesten 3-1, plikt til å yte øyeblikkelig hjelp når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi, er påtrengende nødvendig. Institusjonen eller avdelingen skal motta pasientene for undersøkelse og om nødvendig behandling. Også helsepersonell er pålagt en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Helsepersonell skal i følge helsepersonelloven 7 straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Når det gjelder kommunene er disse, i følge kommunehelsetjenesteloven, pålagt å sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Som en del av tilbudet kommunene er pålagt å yte, inngår legevakt. Akuttbegrepet innenfor TSB Begrepet akutt rusbehandling er ikke definert og oppfattes meget forskjellig. Klinikk rus og avhengighet (KRA) Oslo universitetssykehus, Aker, som har 3 avdelinger utpekt til å ta imot pasienter med behov for akutt rusbehandling, merker en økende etterspørsel etter døgnplasser for akuttinnleggelse uten ventetid. Mange av henvendelsene skyldes at pasienten ikke er i stand til å kontrollere sitt rusmiddelmisbruk og er i fare for å pådra seg alvorlige komplikasjoner. Dette kan innebære risiko for varige helseskader eller fatale overdoser. Pasientens tilstand kan være uavklart både i forhold til sosiale, psykologiske og medisinske behov. Pasienten befinner seg ofte i en tilstand/situasjon hvor nødvendig kontroll/observasjon er vanskelig uten innleggelse. En utredning av pasientens akutte behov og situasjon anses derfor som nødvendig for å vurdere videre tiltak/forsvarligheten av å sende pasienten hjem. Hastegrad av eventuelle innleggelser må vurderes i forhold til en samlet vurdering av de tre faktorene alvorlighetsgrad, utvikling over tid og omstendigheter rundt. 2 Helsedirektoratet utgav IS-1505 i desember 2006 Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. I denne fremgår: Rusmiddelmisbrukere har, som andre pasienter, rett til både øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jfr. pasientrettighetsloven 2-1 første og andre ledd. Retten til øyeblikkelig hjelp innebærer en plikt for spesialisthelsetjenesten til å yte helsehjelp til pasienter som trenger somatisk eller psykiatrisk helsehjelp eller tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Regionale helseforetak skal utpeke det nødvendige antall helseinstitusjoner eller avdelinger i 2 NOU 1998:9 "Hvis det haster" 12

slike institusjoner innen helseregionen som skal ivareta øyeblikkelig hjelp. Disse institusjonene eller avdelinger i slike institusjoner har plikt til straks å motta pasienter som trenger helsehjelp i tilfeller hvor det må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi er påtrengende nødvendig. Ved behov for akutt hjelp (øyeblikkelig hjelp) fra spesialisthelsetjenesten er det pasientens tilstand (sykdom) som blir bestemmende for hvor pasienten eventuelt skal tas inn. Ved infeksjoner eller kirurgiske lidelser er det ikke faglig grunnlag for en tverrfaglig spesialisert vurdering av tilstanden. Slik vil det også være hvis rusmiddelmisbrukeren har en medisinsk tilstand der det er akutt fare for vedkommendes liv eller helse som for eksempel ved intoksikasjon, overdoser eller delirium. De somatiske deler av spesialisthelsetjenesten er i slike tilfeller etter de nevnte regler forpliktet til å vurdere det akutte behovet for helsehjelp. Dersom rusmiddelmisbruk er dominerende i sykdomsbildet må det gjøres en tverrfaglig vurdering og pasienten må gis helsehjelp hvis hjelpebehovet er akutt. Foreligger en øyeblikkelig hjelp situasjon skal helsehjelp umiddelbart ytes i tråd med helsepersonelloven 7. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven 4-9, skal den helsehjelp som er nødvendig gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Pasienter med rusrelaterte lidelser som trenger akutt innleggelse i somatisk eller psykiatrisk akuttmottak, skal innlegges i slike avdelinger. Eksempler på pasienter i en krisesituasjon knyttet opp til både psykisk lidelse og rus, som bør innlegges i akuttpsykiatrisk mottak, er suicidale pasienter hvor innleggelse i TSB ikke er tilstrekkelig, pasienter med kjent alvorlig psykisk lidelse og pasienter som motsetter seg behandling, hvor det er aktuelt å bruke tvangsparagraf i lov om psykisk helsevern i den akutte situasjonen. Vedtak om tvangsinnleggelse etter Lov om sosialtjenester 6-2 og 6-2a gir en mulighet til akuttinnleggelse (midlertidig vedtak) i Tverrfaglig spesialisert behandling. Det er i dag kun sosialtjenesten som kan fatte slike midlertidige vedtak. Mange pasienter som innlegges i somatiske akuttmottak trenger tilsyn og vurdering av TSB i forhold til videre utredning og intervensjon av ulike typer innenfor TSB (som avgiftning og rusbehandling) herunder overflytning til rusakuttmottaket. Det gjelder for eksempel personer innbrakt etter rusforgiftning uansett rusmiddel og personer som innbringes akuttmottaket i ruspåvirket tilstand for skader/ulykker og som har hatt liknende innleggelse tidligere. Det er også nødvendig å definere nærmere grenseoppgangen mellom kommunenes helse- og sosialtjenester og spesialisthelsetjenesten i forhold til pasienter i en rusrelatert krise som trenger akutt hjelp, men som ikke trenger behandling i somatisk eller psykiatrisk akuttmottak. En slik avgrensning vil være nødvendig for arbeidet med å etablere både et kriteriebasert kartleggingsverktøy til triage innenfor rusområdet som kan tas i bruk på Legevakten, herunder henvisningskriterier fra Legevakten til rusakutt ved OUS (dvs. avklaring av hvilke av de pasienter som oppsøker Legevakten som skal henvises til innleggelse i rusakuttmottaket og hvilke skal ha et tilbud annet sted, enten i kommunen eller i spesialisthelsetjenesten). Dette innebærer at både akuttbegrepet innenfor rusfeltet, og henvisningskriteriene (utforming av akuttkjeder og andre behandlingskjeder) må skje i samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. 13

Dagens akuttilbud for personer med rusmiddelproblemer i Oslo Tilbudet i kommunen Rusmiddeletaten Rusmiddeletaten i Oslo kommune har 715 senger fordelt på 22 kommunale og 12 private institusjoner. Av disse er 51 senger øremerket akuttilbud med inntak døgnet rundt etter vedtak i bydelene eller på Sosial vakttjeneste. Om vinteren opprettes ytterligere 19 beredskapsplasser med døgninntak. Akuttapparatet i Rusmiddeletaten mottar mennesker som av forskjellige grunner står uten tak over hodet. Erfaringsmessig er det ofte personer med tungt rusmiddelmisbruk og store fysiske og psykiske helseplager. Mange er også preget av utslåtthet og sosial marginalisering, og har en utagerende atferd som ofte har hindret dem i å motta nødvendig hjelp. Alle tiltak i regi av Rusmiddeletaten er hjemlet i Lov om sosiale tjenester, selv om helsepersonellets virksomhet reguleres av helsepersonelloven. Feltpleien Feltpleien består av åtte tiltak på ulike steder i byen der personer med rusmiddelproblemer ferdes. De er bemannet med sykepleiere og har egne leger som har klinikk ukentlig på hver stasjon. Feltpleien tilbyr sårstell, gir antibiotikabehandling og råd- og veiledningssamtaler. En viktig oppgave for feltpleien er å fungere som døråpnere til de ordinære helsetjenestene, og å være et kontaktledd til pasientens fastlege. Mange har ingen kontakt med fastlege, og etablering av kontakt kan være svært vanskelig. Mange leger kvier seg for den utfordring det er å ha en rusmiddelmisbruker som pasient. En feltpleiestasjon driftes av Frelsesarméen og en av Kirkens bymisjon, og de andre driftes av Oslo kommune. Alle er finansiert delvis gjennom midler fra Oslo kommune, Rusmiddeletaten og delvis gjennom midler fra Helsedirektoratet. Tilbudet er gratis for pasientene og man trenger ingen timeavtale. Sprøyterom Sprøyterommet i Storgata 36 er et sted der rusmiddelmisbrukere med opiatavhengighet kan sette sine injeksjoner trygt og under tilsyn. Tiltaket har over 1200 registrerte brukere. Personalet gir veiledning om injeksjonsteknikk og smitteforebyggende tiltak, samt sosialfaglige rådgivningssamtaler. Tiltaket er åpent daglig, men bare registrerte brukere har tilgang. Tilbudet er finansiert delvis av Oslo kommune og delvis statlig. Det er drevet av Rusmiddeletaten, hjemlet i Lov om prøveordning med lokaler for injeksjon av narkotika. Smitteverntiltak Tiltakene er en videreføring av den gamle sprøytebussen og er delvis samlokalisert med feltpleiestasjonene. De tilbyr kondomer, glidekrem, informasjonsmateriell og rent injeksjonsutstyr. Sykdommer som smitter gjennom blod er en stor helserisiko for injeksjonsmisbrukere, og de er også utsatt for infeksjonssykdommer gjennom sin livsførsel. Årlige helseundersøkelser viser at det er høy prevalens av hepatitt A og C. blant klientene. Smitteverntiltakene samler også inn brukt injeksjonsutstyr, og tilbyr råd og veiledningssamtaler om hvordan man unngår smitte og infeksjoner. Smitteverntiltakene er finansiert delvis gjennom midler fra Oslo kommune Rusmiddeletaten og delvis gjennom midler fra Helsedirektoratet. Oppsøkende tjeneste 14

Oppsøkende tjeneste er en del av Rusmiddeletaten, og gir akutt sosial- og helsefaglig ivaretakelse til overstadig berusede personer i offentlig og privat sfære i Oslo. Tjenesten kobler klientene til det eksisterende hjelpeapparatet. Gatehospitalet Gatehospitalet drives av Frelsesarmeen og er finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet. Tiltaket er et helsetilbud på kommunalt nivå for rusmiddelmisbrukere. Gatehospitalet har en avdeling for menn og en nylig åpnet avdeling for kvinner, og er et tilbud til rusavhengige som har store og sammensatte helseproblemer eller problemer som ikke ivaretas i den øvrige helsetjenesten. Gatehospitalet stabiliserer klienter for nødvendig medisinsk behandling, der dette ellers ville bli vanskeliggjort p.g.a. manglende egenomsorg som skylles rusmisbruk og en ustabil livs- eller bosituasjon. Pasientene kan ikke bruke rusmidler under oppholdet. Prosenteret Prosenteret gir råd og hjelp og yter sosiale tjenester og helsetjenester til menn og kvinner med prostitusjonserfaring. Statlige/kommunale midler. Senteret drives av Oslo kommune. Sykepleie på hjul Til stede i Oslo Sentrum med bobil på dagtid. Gir sykepleie- og sosionomtjenester, deltar i oppfølgingsarbeid, bidrar med utdeling av metadon i hjemmene i samarbeid med MAR (medikamentassistert rehabilitering) til de som ikke kan komme seg ut selv. Drives av Franciskushjelpen gatetjenesten med tilskudd fra Oslo kommune, Rusmiddeletaten. Andre tiltak I Oslo sentrum finnes også tilbud om overnatting, matservering og møtesteder med tilnærmet umiddelbar tilgjengelighet. Oslo kommune, Frelsesarméen, Kirkens Bymisjon, Blå Kors, Maritastiftelsen og Fransiscushjelpen og flere mindre aktører har et omfattende og variert tilbud som omfatter fleksible muligheter for sysselsetting, sårstell, klesvask og sosiale aktiviteter. Legevakten i Oslo Legevakten i Oslo har 250 000 konsultasjoner pr år. Hovedbjelken i kommunens helsetjeneste er det ordinære apparat med inngang gjennom fastlege. Legevakttjenester er et sikkerhetsnett når de ordinære tjenestene er stengt eller ikke tilgjengelig av annen årsak. Legevakten i Oslo har et bredt tilbud til befolkningen. Ved Legevakten finnes allmennlegevakt (som også utfører sykebesøk), observasjonspost, skadepoliklinikk samlokalisert med ortopedisk poliklinikk og 5 dagers sengeavdeling med operasjonsavdeling, psykososiale tjenester (sosialvakt, voldtektsmottak og akutteam), psykiatrisk legevakt, radiologi- og laboratorietjenester og ambulansetjeneste. Om lag en tredel av de voksne pasientene som oppsøker Legevakten i helgene har rusrelaterte lidelser. Det har vært en tredobling av antall rusmiddelforgiftninger på fem år. I 2008 i løpet av 8 måneder kom 1450 pasienter inn med rusmiddelforgiftninger, og ca. 10 % av disse var mellom 16 og 20 år. Antall overdosedødsfall har likevel gått ned. Sosial vakttjeneste fattet i 2008 4300 vedtak om akutt overnatting. 42 pasienter sto for 1/3 av vedtakene. Dette utgjør en pasientgruppe som er svært forkomne, preget av psykiske lidelser, kroniske sår og dårlig hygiene. Et tverretatlig samarbeid om tiltak for denne gruppen allerede er innledet. 15

En fundamental funksjon for Legevakten er riktig sortering (triage) av pasienter, dvs. å raskt avklare hvilke pasienter som trenger hjelp raskt, hvilke som kan vente og hvilke som må vente, og å henvise til riktig instans. Raske avklaringer av pasienter på Legevakten er nødvendig for å sikre kvalitet i tjenesten. God triage og rask henvisning til riktig instans bidrar i tillegg til effektive pasientforløp og til reduksjon i ventetid som er kostbar både for pasientene og helsetjenesten. (Det er dyrt å ha personell til å passe på pasienter som venter på å få foretatt undersøkelser.) Et annet suksesskriterium er godt samarbeid med fastlege, kommune, helseforetak og andre berørte instanser. Det kan spare innleggelser og forenkle pasientforløpet når innleggelse er nødvendig. Tilbudet i spesialisthelsetjenesten Ruspoliklinikker og A-klinikker mv. Det er 6 ruspoliklinikker i Oslo organisert sammen med DPS, tre innenfor Oslo universitetssykehus (Ullevål, Alna og Søndre Oslo), 2 innenfor de to private ideelle sykehusene Lovisenberg Diakonale Sykehus og Diakonhjemmet sykehus (Tøyen og Vindern), samt to ved Akershus universitetssykehus HF hhv på Alna og Grorud. Ruspoliklinikkene har i dag ikke øyeblikkelig hjelpfunksjon verken poliklinisk eller døgnbasert, men benytter i varierende grad akuttilbud i psykisk helsevern og avgiftningstilbudet i Klinikk rus og avhengighet, OUS. Det er fire A-klinikker. Dette er private institusjoner som har avtale med Helse Sør-Øst RHF. Klinikk rus og avhengighet i OUS/Aker har en avdeling for spesialiserte poliklinikker (ASP). Disse har hovedvekt på legemiddelassistert rehabilitering, men det er en enhet for pasienter utenom LAR (legemiddelassistert rehabilitering), som er byomfattende og som behandler de pasientene som ofte faller utenfor ordinær poliklinisk virksomhet. Ruspoliklinikkene og A- klinikkene er vurderingsinstanser for henvisninger til TSB. Avgiftningsavdelingene Avdeling avgifting narkotika (AAN) er en av avdelingene i Klinikk rus og avhengighet, OUS som er utpekt til å ta imot pasienter i behov av akutt innleggelse i TSB. Avdelingen, som består av 3 enheter, har vært i drift i ca 20 år i lokaler på OUS/Ullevål, og gikk under betegnelsen Akuttinstitusjonen Ullevål tidligere. Avdelingen tilbyr spesialisthelsetjenester knyttet opp til avgiftningssituasjon for pasienter som bruker illegale rusmidler: Avgiftning av gravide. Pasienter innlagt etter lov om sosiale tjenester 6.2 og 6.2-a Medikamentstøtte ved avgiftning til pasienter som trenger dette Planlagt avgiftning før innleggelse i døgninstitusjon for behandling TSB Opptrapping av LAR medikament Konvertering av LAR medikament Avdelingen tar i hovedsak imot pasienter som er henvist med et klart formål for oppholdet, fortrinnsvis planlagte avgiftninger før behandling i institusjon og pasienter som skal påbegynne LAR behandling. I 2008 var ca 98 % av alle innleggelser planlagte og bare 2 % av innleggelsene har skjedd etter akutt henvendelse. Avdelingen har i 2008 hatt gjennomsnittlig 5 nye henvendelser pr dag, ca. 3 innleggelser og 3 utskrivninger. Avdelingen prioriterer henvisningene etter hastegrad og kan omgjøre ventelisten ved behov, noe som resulterer i at noen pasienter som kan vente, venter i mange uker på 16

avgiftning. Dette viser at kapasiteten er for lav i forhold til behovet. De siste måneder har det vært en betydelig økning av henvendelser for akuttinnleggelse. Mens normert liggetid er 10 døgn, hadde 40 % av pasientene i 2008 en gjennomsnittlig liggetid på 3-4 uker. Dette skyldes ofte at pasienter ikke har tilrettelagte forhold med bolig og oppfølging etter utskrivning, noe som medfører at pasientene, hvis de utskrives, er i en risikosituasjon i forhold til overdose. Enhetene Storgata og Montebello er organisert i Avdeling avgiftning og behandling alkohol (AABA) i Klinikk rus og avhengighet, og er sammen med AAN utpekt til å ta imot pasienter som har behov for akuttinnleggelser i TSB. Enhetene tilbyr spesialisthelsetjenester til pasienter som hovedsakelig ruser seg på alkohol og/eller medikamenter, herunder: Akutt og planlagt innleggelse Avgiftning og abstinensbehandling Støtte og motivasjon i endringsprosesser Kontaktetablering og viderehenvisning til 1. linje og annen spesialisthelsetjeneste De fleste pasienter er egenhenvist og henvisningen består da oftest i et semistrukturert telefonintervju med pasienten. Avdelingen vurderer og prioriterer i gjennomsnitt 11 henvisninger daglig. I dette arbeidet benyttes IS-1505, Veileder: vurdering av henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Avdelingen har samlet 37 plasser til avgiftning og abstinensbehandling. Gjennomsnittlig liggetid er 7 døgn. Bemanning ved enhetene er tverrfaglig sammensatt. I Oslo er det kun Avdeling avgiftning narkotika som tilbyr akuttinnleggelse etter Lov om sosialtjenester 6-2 og 6-2a (dvs. tvang). Erfaringene viser at vedtak om akutt innleggelser, spesielt de gravide, alltid blir prioritert, og at avdelingen strekker seg langt for å finne gode løsninger for pasientene. Dagens etterspørsel etter/behov for akutte rustjenester I følge Einar Kringlen er det i Oslo ca 22 % av befolkningen som på ett eller annet tidspunkt i livet har alkoholproblemer. 3 Prevalens er anslått til ca 10 %. Disse har øket sykelighet og representerer ca 20 % av alle sykehusinnleggelser i medisinske avdelinger Andelen av pasienter med alkoholoverforbruk antas å være betydelig høyere enn 20 % ved skader enn ved andre typer innleggelser. Denne pasient populasjonen har også høy forekomst av reinnleggelser og ikke minst høy forekomst av komplikasjoner til behandling. Pasienter med alkoholinntak på 21 alkoholenheter eller mer per uke har for eksempel 3-5 ganger høyere frekvens av komplikasjoner ved kirurgisk behandling. Det er anslått at omlag 100 000 personer i Norge er storforbrukere av alkohol med inntak på >36 liter ren alkohol per år. 4 Det er grunn til å anta at forekomsten er vesentlig høyere i de store byene og spesielt Oslo, enn i resten av landet. 5 Også andre har funnet at Oslo/Akershus skiller seg ut som det stedet med høyest alkoholkonsum. Menn i Oslo/Akershus drakk i 1994-2000 50 % (1,6 liter) mer enn menn på Sør- og Vestlandet, og kvinner i Oslo/Akershus drakk 70 % (1 liter) mer enn kvinner på Sør- og Vestlandet. Justert for kjønn, alder, periode, 3 Torgersen S, Kringlen E, Cramer V (2001): The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry, 58, 590-596 4 S Nordlund: Totalforbruksteorien og dens betydning for alkoholpolitikken, Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:46-8 5 Som fotnote 3 17

utdanning og inntekt var forskjellen i alkoholkonsum mellom Oslo/Akershus og Sør- og Vestlandet om lag 40 %. 6 Dette er en populasjon som i perioder med redusert søvn og ernæring og evt. samtidig annen sykdom eller skade, som medfører fare for akutt Werniches anfall og deliriøse tilstander, ofte får behov for innleggelse. Statens institutt for rusmiddelforskning anslår at det er 8500 12500 injeksjonsmisbrukere i Norge. 7 Estimatet for Oslo er 3000-3500. Dette er gruppe med kjent oversykelighet en høyrisikogruppe for overdoser og komplikasjoner. Ruspopulasjonene har høy forekomst av selvmord. Tidligere suicidal forsøk varierer fra ca 20 % til 30 % i de gruppene som er i behandling i TSB i dag. For mange er tilgjengelighet på akutthjelp en viktig trygghetsfaktor. Det er i Oslo et betydelig eksperimenterende rusmiljø med ulike typer rusmidler. En gruppe pasienter er gjengangere i avgiftningsenhetene. Gruppen utgjorde i 2006 ca. 10 % av avgiftingskapasiteten for alkohol. Disse pasientene er under oppfølging i det kommunale tjenesteapparat, men innlegges i spesialisthelsetjenesten i perioder med destruktivt rusmisbruk. Gruppen er i stor fare for alvorlige helseskader og har behov for rask hjelp i form av avgiftning med medisinsk kompetanse. I spesialisthelsetjenesten opplever avgiftningsavdelingene en økt etterspørsel. Ventetidene øker som følge av dette. Dette medfører flere fristbrudd, ikke bare i avgiftningsenhetene, men også i langtids døgnbehandling hvor pasientene må avgiftes før innleggelse. Fristbruddene for pasienter koordinert gjennom KRA (pasienter i Oslo og Follo) utgjorde i 2008 en kostnad på nærmere 28 millioner kroner. Oppsummering: Hvor trykker skoen? Det er mange steder skoen trykker når det kommer til å sikre et helhetlig akuttilbud til pasienter med rusmiddelproblemer. Et uklart akuttbegrep i sektoren, dvs. både innenfor tverrfaglig spesialisert behandling og i kommune, gjør det vanskelig å avgrense akuttjenester fra andre tjenester til denne pasientgruppa. I tillegg kommer at arbeidet med å avgrense kommunehelsetjenestens ansvar fra spesialisthelsetjenestens er kommet kortere enn på andre fagområder. Ruspasientenes sammensatte problemer kan også gjøre avgrensningen av akuttjenester innen TSB fra andre akuttjenester innenfor spesialisthelsetjenesten vanskelig. Også organiseringen av tjenesten skaper problemer. Dagens organisering sikrer ikke sammenhengende pasientforløp fra avgiftningsenhetene til ruspoliklinikkene/a-klinikkene, slik at pasienter som skrives ut fra avgiftning har avtale om poliklinisk oppfølging raskt etter utskrivelse. Videre er det dårlig kapasitet for avgiftning, noe som gir lav tilgang på akutt hjelp (med opp mot 12 ukers ventetid for innleggelse for avgiftning på illegale rusmidler). Det er heller ikke etablert et oppsøkende akuttilbud i spesialisthelsetjenesten, og mangel på bomuligheter (evt. andre tilbud) i kommunal regi bidrar til lang liggetid for noen av pasientene som er innlagt i akuttenhetene. Alt i alt medfører dette at mange ruspasienter opplever brudd i behandlingskjeden. En sentral begrunnelse for rusreformen var at personer med rusmiddelproblemer ikke fikk ivaretatt sitt behov for helsetjenester, til tross for at mange rusmiddelavhengige har vært storforbrukere av helsetjenester, spesielt akutte tjenester. Rusreformen skulle sikre at personer med rusmiddelproblemer fikk nødvendig helsehjelp på spesialisthelsetjenestenivå for sitt rusproblem. Mest fokus var det på meget forkomne pasienter med rusmiddelproblemer og 6 B H Strand, A Steiro: Alkoholbruk, inntekt og utdanning i Norge 1993 2000, Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:2849-53 7 Anne Line Bretteville-Jensen og Ellen J. Amundsen: Omfang av sprøytemisbruk i Norge, SIRUS rapport nr. 5/2006 Statens institutt for rusmiddelforskning Oslo 2006 (http://www.sirus.no/files/pub/309/sirusrap.5.06.pdf) 18

samtidig store fysiske og psykiske helseproblemer. I møtet med denne gruppen er forkommenhet og sosial nød det mest synlige. Erfaring viser imidlertid at disse pasientene også har mange somatiske og psykiske problemer som de i liten grad får diagnostisert og behandlet, dog mangler en god kartlegging av gruppens behov. Disse pasientene søker ikke nødvendigvis behandling for sitt rus- avhengighetsproblem. Det mest presserende kan være behandling for psykiske og somatiske sykdommer Teoretisk har denne gruppen tilgang på de samme tjenestene som alle andre, og mange har rett til nødvendig helsehjelp, men de er ikke i stand til å nyttiggjøre seg hjelpen. Deres livsførsel med aktivt rusmisbruk, vekslende motivasjon for endring og utagerende og vanskelig atferd gjør at de ofte blir avvist. Erfaringer viser at de som trenger mest hjelp, får minst. Dette er en viktig utfordring. Det er samtidig et faktum at mange personer med rus og avhengighetsproblemer behandles i helsetjenesten for sykdommer og skader forårsaket av rus, uten at denne sammenhengen erkjennes, og uten at de får tilbud om behandling for sine rusproblemer. Dette er en gruppe pasienter som er lite synlig i det offentlige rom. De kommer til Legevakten ihelger og høytider med sykdom/skade knyttet til rusepisoder, eller fordi de er overstadig beruset eller psykisk ustabile. Noen innlegges på akuttmottak med somatiske lidelser direkte relatert til deres rusmisbruk, eller de søkes innlagt på akuttpsykiatrisk avdeling. Noen av de sentrale manglene ved dagens akuttilbud til pasienter med rusmiddelproblemer er: Berusede pasienter med samtidig fysisk/psykisk sykdom risikerer å bli avvist uten en vurdering av hva slags hjelp de trenger, jamfør Helsetilsynets funn. 8 Det er ikke tilstrekkelig kapasitet og tilrettelegging ved Legevakten til at berusede pasienter får et verdig tilbud og evt. kan observeres over natten, slik at behovet for hjelp/tjenester kan avklares. Det mangler en enhet i TSB som tar imot alle typer pasienter i akutt rusrelatert krisetilstand, som ikke trenger innleggelse i somatisk/psykiatrisk akuttmottak, for avklaring av pasientens behov for utredning og behandling innen TSB. For pasienter med uavklarte rusrelaterte tilstander som burde observeres og vurderes i avdeling med særskilt kompetanse er i dag eneste innleggelsesmulighet å få plass på avgiftningsavdeling (hvis det er ledig), selv om formålet med innleggelsen ikke er avgifting som sådan. Det mangler en enhet i TSB som kan ta imot pasienter etter behandling for overdose, håndtere kraftige abstinensreaksjoner etter behandling med motgift og utrede hva slags videre oppfølging vedkommende trenger. Det mangler en enhet i TSB som kan tilby rask innleggelse for skjerming og kort avgifting for pasienter som har avbrudd i pågående døgnbehandling i TSB. Formålet med å etablere en rusakutt i Oslo, slik det fremgår av mandatet, er å etablere tilgjengelige og helhetlige akuttjenester til pasienter med alle former for rusrelaterte problemer, skader og lidelser. Behovet for en slik tjeneste har vært påpekt av Aker universitetssykehus HF i flere år. Etablering av en rusakutt er imidlertid ikke et tiltak som vil løse alle de skisserte utfordringene når det gjelder tjenestetilbudet for rusmiddelavhengige i Oslo og dekke alle udekkede behov. Rusakutten er bare ett av flere nødvendige tiltak. Det må parallelt arbeides med å styrke og utvikle andre tjenester, dvs. de andre leddene i behandlingskjeden for rusmiddelavhengige både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten og i samarbeid mellom nivåene. Dette vil være nødvendig også for å sikre en helhetlig akuttkjede, fordi denne kjeden er avhengig av at de øvrige ledd i kjeden fungerer godt. 8 Helsetilsynets rapport 7/2006: Øyeblikkelig hjelp ved bevisstløshet annerledes ved rus? 19

Gruppas vurderinger og konklusjoner Begreper Målgruppen Målgruppen for rusakutten kan omtales på forskjellige måter. Delvis har førstelinjetjenesten og spesialisthelsetjenesten ulike tradisjoner på dette området. Arbeidsgruppa har diskutert hva som er riktig begrepsbruk. Den er blitt enig om at fordi rusakutten skal være en del av helsetjenesten, brukes begrepet pasient, til tross for at andre deler av tjenestetilbudet vil bruke klientbegrepet. Arbeidsgruppa er også enig om at den vil omtale gruppen som personer/pasienter med rusmiddelproblemer, og ikke som rusmisbruker/rusmiddelmisbrukere eller liknende, for å fremheve at dette er mennesker med en sykdom, som ikke er sin sykdom. Dette til tross for at arbeidsgruppa har forståelse for at det i deler av tjenesten er tradisjon for å bruke begrepet rusmisbruker/rusmiddelmisbruker. Rusakutt Det er lagt til grunn for gruppas arbeid at det skal etableres en rusakutt som skal være todelt og bestå av en del på Legevakten i Oslo og en del i Oslo universitetssykehus HF/Aker. For å skape tydelighet i den videre omtalen, har arbeidsgruppa vurdert om den skal bruke betegnelsene rusakutten ved Legevakten og rusakutten ved OUS, eller for eksempel betegnelsene ruslegevakten og rusakuttmottaket OUS. Et alternativ til begrepet ruslegevakten er Legevakten, avdeling rus, eller bare Legevakten. I sin vurdering av begreper har arbeidsgruppa lagt til grunn at det ikke er ønskelig å bruke begreper som ikke har dekning innholdsmessig, dvs. som signaliserer et tilbud som ikke eksisterer. Arbeidsgruppa har derfor vært i tvil om det er riktig å bruke begrepet ruslegevakten. Dette fordi det tilbudet som skal etableres på Legevakten, som skal utgjøre rusakutten på Legevakten, vil bestå av både en faglig styrking og utvidelse av det ordinære tilbudet på Legevakten og være en integrert del av den, i tillegg til en faglig styrking gjennom et samarbeid med spesialisthelsetjenesten. På denne bakgrunn finner arbeidsgruppa det riktig å bruke betegnelsen rusakuttmottaket om den delen av rusakutten som etableres i OUS. Begrunnelsen for ikke å omtale dette kun som rusakutten, er for å understreke at rusakutten skal ha to deler. Det må imidlertid presiseres at dette ikke forutsetter at det etableres et eget akuttmottak for rusmisbrukere på OUS. Når det gjelder rusakuttens del på Legevakta, har gruppa kommet frem til at det er mest praktisk å omtale dette som ruslegevakten. Dette til tross for at dette kan gi inntrykk av en helt separat tjeneste på Legevakten. Det må derfor presiseres at ruslegevakten vil være en integrert del av Legevaktens øvrige virksomhet, og at spesialisthelsetjenestens faglige bidrag på Legevakten helt eller delvis kan samorganiseres med psykiatrisk legevakt. Innhold, organisering og dimensjonering Rusakutten 2009/2010 For tilbudet som søkes etablert raskt (2009/2010), legges de rammer som er skissert i investeringssøknaden til HOD legges til grunn, jamfør tidligere. Det ligger også flere rammer i mandatet, jamfør over. Arbeidsgruppen legger i tillegg følgende prinsipper til grunn for videre anbefalinger: 20