En Case-studie av BP Norge

Transkript

1 En Case-studie av BP Norge Masteroppgave i Samfunnssikkerhet Våren 2005 Forfatter: Lena Meling Bøe

2

3 Sammendrag HMS- og sikkerhetskultur er tema som i den siste tiden har fått stor fokus i flere oljerelaterte organisasjoner den siste tiden. Både Statoil og Dolphin AS fikk etter dødsulykken på Byford Dolphin i april 2002 beskjed fra OD om at de hadde en dårlig HMS kultur. Det samme fikk BP etter Gyda-ulykken i november samme året. I kjølvannet av dette har mange av organisasjonene innført ulike verktøy og tiltak, som skal hjelpe til med å bedre sikkerheten for ansatte, miljø og utstyr. Jeg har i denne oppgaven hatt som utgangspunkt å få mer innsikt i hvordan innføring av personlige sikkerhetstiltak påvirker en organisasjon og de ansatte som jobber i organisasjonen. Med BP Norge som case, har jeg fått belyst hvordan satsing på atferdspåvirkende, holdningspåvirkende og strukturelle tiltak har ført til starten på en kulturendring i organisasjonen, der sikkerheten skal stå i fokus og der de ansatte skal få lavere akseptnivå for usikre handlinger. Det teoretiske grunnlaget i oppgaven er sikkerhetskultur sett i sammenheng med ulike tiltak og verktøy som er innført for å bedre sikkerheten i BP. Schein, Reason og Haukelids teorier om kultur og sikkerhetskultur står sentralt i oppgaven. Jeg har også brukt Aarø og Rises teorier om tiltak for å se på hvordan de ulike tiltakene som er innført i BP, i samspill med atferd og holdninger i organisasjonen over tid kan påvirke sikkerheten og føre til færre ulykker og skader. Jeg har også sett på Mintzbergs og Sheins teorier om hvordan ledelsen av organisasjoner bør være rollemodeller for de ansatte, og har vurdert det opp mot mine funn av hvordan ledelsen i BP har håndtert prosessen mot en bedre sikkerhetskultur. Hovedtyngden av data er innhentet via 23 dybdeintervjuer med ansatte og kontraktører i BP, der jeg gjennom ulike spørsmål om sikkerheten og de ulike tiltakene som er innført har fått innblikk i deres synspunkt og holdninger i forhold til dette. Jeg har i tillegg til 3

4 intervjuene benyttet meg av deltagende observasjon på organisasjonens landkontor på Forus og på offshoreplattformen Valhall, i tillegg til at det er foretatt en gjennomgang av ulike dokumenter både i forhold til Gyda-ulykken og fra rapporten Risikonivå på Norsk sokkel (RNNS). Intervjuene avdekket at det generelt var stort engasjement for sikkerhetsspørsmålet blant ansatte og kontraktører i BP. De fleste har tanker om sikkerheten i organisasjonen, og er opptatt av å jobbe for at organisasjonen skal bli en sikrere arbeidsplass. Det er blandede synspunkter om enkelttiltakene som er innført, men de fleste av informantene setter likevel pris på at organisasjonen er villig til å satse store ressurser på å bedre den generelle sikkerheten for dem. Hele 13 av 23 informanter mente likevel at produksjon i noen tilfeller snek seg foran sikkerheten, men var tydelige i at dette var på bedringens vei. Funnene tyder på at BP i stor grad har en god sikkerhetskultur, men at det fortsatt er forhold de må jobbe med for å forbedre. Flere av tiltakene fungerer bra i forhold til organisasjonens mål med innføringen, men BP bør absolutt forbedre systemene for håndtering av innkommende rapporter. På tross av dette, er den totale oppfatningen likevel at innføring av tiltakene har ført til at de ansatte har fått økt fokus på sikkerhet, i tillegg til at det har blitt lettere for dem å ta kontakt med kolleger for å prate om sikkerhet. Ledelsen har vært, og er klar og tydelig i sitt arbeide, noe som trolig har påvirket BPs suksess i sikkerhetskulturarbeidet. De har også vist personlig engasjement, noe som også viser igjen i omtalen fra de ansatte. BPs mål i starten av kultursatsingen var å få de ansatte til å tenke sikkerhet ikke bare i arbeidstiden, men også i fritiden. Mange av informantene sier at de nå stort sett alltid både holder seg i rekkverket og rygger inn når de parkerer, noe som viser at BP til en viss grad har lykkes med dette målet. Satsingen på sikkerhetskultur er likevel en prosess som så vidt har startet, og som må bli en evigvarende prosess for at organisasjonen skal få full nytte av den. 4

5 Innholdsfortegnelse SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG VALG AV TEMA LITT HISTORIKK FUNKSJONSBASERT REGELVERK PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING TEORIBIDRAG KULTURBEGREPET ORGANISASJONSKULTUR SOSIALISERING SIKKERHETSKULTUR Rapporterende kultur Rettferdig kultur Fleksibel kultur En lærende kultur LEDELSENS OPPGAVER I FORBINDELSE MED HÅNDTERING AV SIKKER ATFERD ORGANISASJONENES VERKTØYKASSE Ulike typer tiltak OPPSUMMERING ARBEIDSMETODER OG VERKTØY FOR SIKKERHETSSTYRING I BP KORT OM BP HMS KULTURKURS HMS KULTURMØTER AVANSERT SIKKERHETSREVISJON ADVANCED SAFETY AUDIT SIKKERHET, TRENING OBERVASJONSPROGRAM (STOP) TIME-OUT FOR SIKKERHET REGLER FOR KJØRESTANDARD RETTFERDIG KULTUR OPPSUMMERING METODE INNLEDNING INFORMANTER DYBDEINTERVJUENE Gjennomføring av intervjuene Utforming av spørsmål til intervjuguiden OBSERVASJON DOKUMENTANALYSER VALIDITET OG RELIABILITET Reliabilitet Intern validitet Er undersøkelsen generaliserbar? VURDERING AV METODEFORHOLD FUNN FRA UNDERSØKELSEN TILTAK Kulturkurset STOP-kort og Avansert Sikkerhetsrevisjon (ASA)

6 5.1.3 Rapportering av uønskede hendelser og feil Straff i forbindelse med uakseptabel atferd Defensiv kjøring Generelt SIKKERHETEN I BP KOMMUNIKASJON MELLOM ONSHORE OG OFFSHORE LEDELSEN PRODUKSJON FORAN SIKKERHET? TRIVSEL GÅR ØKONOMI FORAN SIKKERHETEN? AKSEPTABEL OG UAKSEPTABEL ATFERD OPPSUMMERING AV FUNN DISKUSJON AV RESULTATENE HVA KJENNETEGNER SIKKERHETSKULTUREN I BP? Rapporterende kultur Rettferdig kultur Fleksibel kultur Lærende kultur Informert kultur FINNER VI EN ENHETLIG KULTUR I BP? LEDERNES OPPGAVER SOM ROLLEMODELLER KAN EN FORVENTE EN ENDRING I SIKKERHETSKULTUREN SOM FØLGE AV INNFØRING AV TILTAKENE? BP NORGE KONTRA BP UK KONKLUSJON HVORDAN PÅVIRKER INNFØRINGEN AV SIKKERHETSTILTAKENE DE ANSATTE I BP? HVORDAN HAR LEDELSEN GÅTT FREM UNDER INNFØRINGEN AV TILTAKENE? ENDRES AKSEPTNIVÅET FOR USIKKER ATFERD? KAN EN FORVENTE EN ENDRING I SIKKERHETSKULTUREN SOM FØLGE AV INNFØRING AV TILTAKENE? FORSLAG TIL VIDERE STUDIER...88 LITTERATURLISTE...90 VEDLEGG:

7 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og valg av tema Sikkerheten på norsk sokkel har de siste årene vært gjenstand for mye oppmerksomhet både i fagmiljøer, og ikke minst i media. Helse, miljø og sikkerhet har i løpet av få år blitt en del av næringslivets daglige virke, og det er ikke lenger fokus på problemstillinger med vekt på om det skal igangsettes skadeforebyggende tiltak, men på hvordan det skal gjøres. Svært mange offshorerelaterte organisasjoner har innført personlige sikkerhetstiltak, som gjennom direkte krav til ansattes atferd, holdningsrettede kampanjer, veiledning og aktiv trening skal bedre sikkerheten i organisasjonen. Organisasjonenes iverksettelse av tiltak har igjen fanget medias oppmerksomhet, og med beskrivelser som barnehagementalitet og overformynderi viser de til trappekurs og kjøreopplæring som gjennomføres i bedriftene, noe som igjen har skapt debatt i samfunnet. Som samfunnssikkerhetsstudent er dette et tema som vekket min interesse. Oljebransjen er en bransje der arbeidet ofte er risikofullt. På tross av dette blir oljesektoren ofte sett på som en foregangssektor med tanke på HMS. Med dette som utgangspunkt ønsket jeg derfor å gå inn i en organisasjon for å se på hva denne type tiltak faktisk innebærer. Er det så enkelt at organisasjonene tror at de blir sikrere ved sende de ansatte på kurs for å lære å gå i trapper? Hvordan påvirkes de ansatte i organisasjonene av disse tiltakene? Og hva oppnår organisasjonene? BP er en av aktørene som har vært i medias søkelys, blant annet ved at deres påbud om å rygge bilen inn ved parkering, og å holde i rekkverket når en går i trapper har blitt omtalt i media. Med disse spørsmålene i bakhodet valgte jeg derfor å bruke BP som case for å finne ut mer om dette temaet. 7

8 1.2 Litt historikk 1. november 2002 mistet en 29 år gammel medarbeider hos boreentreprenørselskapet Smedvig livet da han ble klemt mellom to containere i forbindelse med en løfteoperasjon på Gyda-plattformen (Ptil ). BP som var operatør på Gyda på daværende tidspunkt 1 gjennomgikk etter ulykken en gransking fra OD, som både så på direkte årsaker til ulykken og bakenforliggende forhold. Resultat av denne granskingen viste at de viktigste årsakene til ulykken var mange og kollektive brudd på gjeldende prosedyrer (Oljedirektoratet, 2002). OD mente også at ulykken ikke ville ha funnet sted dersom relevante prosedyrekrav hadde blitt etterlevd, og konkluderte med at BP hadde dårlig HMS-kultur. Omfanget og alvorlighetsgraden av observasjoner i forbindelse med granskingen indikerer en dårlig HMS-kultur i BPs landorganisasjon og i BPs og Smedvigs offshoreorganisasjon. (Oljedirektoratet, 2002) Gyda-ulykken inntraff nøyaktig 10 måneder etter at petroleumsvirksomheten på den norske sokkelen hadde fått nytt regelverk, som var gjeldende fra For første gang hadde det gjennom en forskrift blitt uttrykt et direkte krav om at virksomheter som forskriften er gjeldende for, skal ha en god HMS-kultur. Dette beskrives i forskriftens kapittel III, Prinsipper for helse, miljø og sikkerhet 11 hvor det står følgende: God helse-, miljø- og sikkerhetskultur Den ansvarlige skal fremme en god helse-, miljø- og sikkerhetskultur som omfatter alle aktivitetsområdene og som bidrar til at alle som deltar i petroleumsvirksomheten tar ansvar for helse, miljø og sikkerhet, deriblant for systematisk utvikling og forbedring av helse, miljø og sikkerhet. (Rammeforskriften 2001) Ulykken på Gyda-plattformen viste at det på tross av nytt regelverk fortsatt var store hull i BPs HMS-kultur. I kjølvannet av ulykken satte BP i 2003 derfor i gang en rekke ulike 1 Gyda-plattformen ble høsten 2003 solgt til Talisman 8

9 tiltak 2, deriblant et todagers lederkurs, som skulle bedre på sikkerheten i organisasjonen. Likevel fortsatte en negativ trend med hele 31 personskader 3 i BP bestemte seg derfor for å gjennomføre en større satsing på HMS-kultur der det skulle settes enda større fokus på sikkerhetstiltak som allerede var igangsatt, i tillegg til at det ble iverksatt ytterligere tiltak slik at de sammen kunne føre til en bedre HMS-kultur i organisasjonen. 1.3 Funksjonsbasert regelverk Regelverket setter ingen spesifikke krav til hvordan en skal fremme en god HMS-kultur i virksomheten. Dette er det vi kaller for et funksjonsbasert regelverk. I et slikt regelverk er det opp til aktørene selv å finne ut hvilke løsninger som er de beste for å tilfredsstille kravene. Dette er grunnen til at vi har sett en oppblomstring av egne kulturbyggingsprosjekter i mange organisasjoner. BPs måte å satse på sikkerhet, er gjennom Behaviour Based Safety. Ved å innføre et sett av konkrete tiltak, som for eksempel å rygge bilen inn ved parkering og dermed kreve endret adferd fra de ansatte, mener de at helheten av tiltak skal føre til at de ansatte blir mer opptatt av egen og andres sikkerhet, og at det over tid vil endre sikkerhetskulturen i BP. Ulykker er i stor grad forårsaket av at personlige feil lager hull i sikkerhetsbarrierene, som i utgangspunktet skal hindre uønskede hendelser. De ønsker derfor å senke folks akseptnivå for unnasluntring fra regelverket i forhold til hvor de står nå (Fig 1.1). 2 Innføringen av tiltak for å bedre HMS-kulturen gjelder ikke bare BP, men også de fleste andre oljeselskapene som opererer på norsk sokkel. Eksempelvis gjennomfører Statoil noe de kaller Kollegaprogrammet, og Conoco Phillips har Personlig Sikkerhets Involvering 3 Personskader omfatter alle fraværskader, skader som fører til medisinsk behandling og skader som fører til at personer må uføre alternativt arbeid. 9

10 Fig 1.1 Figuren viser eksempler på regelbrudd fra personell, som ikke nødvendigvis fører til ulykker, men som i verste fall kan få fatale konsekvenser. BP definerer offshorevirksomhet og biltrafikk som de to største risikofaktorene i bedriften, og jobber derfor målrettet for å bedre sikkerheten her. 1.4 Problemstilling og avgrensing HMS-kultur er et omfattende tema, som er aktuelt for svært mange organisasjoner, både oljerelaterte og andre. Jeg har derfor valgt å avgrense oppgave til å gjelde sikkerhetsbiten i HMS-begrepet, og vil videre i oppgaven derfor bruke begrepet sikkerhetskultur. James Reason (1997) mener at alle organisasjoner har en sikkerhetskultur, men at innholdet i kulturen avgjør om den kan betegnes som god eller dårlig. Jeg har valgt å bruke oljeselskapet BP som case, og baserer min oppgave på 23 intervjuer med ledere og ansatte der, i tillegg til egne observasjoner. På tross av at det vil være for snevert å generalisere funnene mine på grunnlag av 23 intervjuer i én organisasjon, tror jeg likevel at jeg med dette har fått en god oversikt over situasjonen i BP. Jeg tror også at mine funn vil være overførbare til andre organisasjoner dersom de samme vilkårene lå til grunn. 10

11 Ettersom BP er en stor organisasjon, har jeg valgt å begrense meg til å se på BPs landkontor på Forus og offshoreriggen Valhall, der jeg har fokusert på ansattes og lederes atferd, meninger og holdninger i forhold til sikkerheten og de tiltakene som er innført i organisasjonen. Jeg vil likevel påpeke at min fokus i forbindelse med oppgaven ikke vil være på enkelttiltak som for eksempel trappekurs, men at jeg snarere vil forsøke å se på den totale sikkerhetskulturen, og hva økt fokus på sikker oppførsel kan gjøre for å bedre denne. Jeg har i oppgaven min valgt å jobbe ut i fra problemstillingen: Personlige sikkerhetstiltak hva innebærer dette for ansatte og organisasjon?, og vil på grunnlag av denne problemstillingen se på: Hvordan påvirker innføringen av sikkerhetstiltakene de ansatte i BP? Hvordan har ledelsen gått frem under innføringen av tiltakene? Endres akseptnivået for usikker atferd? Kan en forvente en endring i sikkerhetskulturen i BP? For å svare på disse spørsmålet vil jeg forsøke å se på hvordan de ulike tiltakene fungerer i BP. Jeg vil se på hvilke mål de har med innføring av tiltakene, og hvordan tiltakene fungerer i forhold til disse målene. Jeg vil også vurdere kulturen i BP opp mot de elementene Reason mener en sikkerhetskultur bør inneholde for å kunne kalles en informert kultur, og dermed en god sikkerhetskultur. 11

12 2. Teoribidrag 2.1 Kulturbegrepet Kulturbegrepet brukes i svært mange og ulike sammenhenger, ikke minst ved at det blir satt sammen med andre begrep. Omfanget av begrepsbruken øker, og kan være svært forvirrende når vi finner at begrepet skal betegne så ulike fenomen som kulturmelk, kulturbeite eller organisasjonskultur. I den såkalte Kulturmedlingen fra Kultur og kirkedepartementet i 2003 (St.meld. nr. 48) beskrives kulturbegrepet på to ulike nivå: I vid forstand dekkjer det verdiar, normer, kunnskaper, symboler og ytringsformer som er felles for ei viss gruppe menneske eller et bestemt samfunn. I smalare forstand vert omgrepet brukt om forskjellige aktivitetar innanfor kulturen og kulturpolitikken når desse vert forstått som ein avgrensa samfunnssektor. I denne oppgaven knyttes kulturbegrepet til sikkerhet slik det anvendes innenfor petroleumsvirksomheten. Dette omfatter både verdier, holdninger, normer, kunnskaper, symboler og ytringsformer innenfor den avgrensede gruppe av mennesker som denne industrien omfatter. På samme tid omfatter studien ulike aktiviteter som er satt i gang av sikkerhetspolitiske hensyn, dvs. for å fremme sikkerheten. Jeg mener derfor et er naturlig å anvende kulturbegrepet som perspektiv og forståelsesramme for å kunne undersøke hvordan tiltak for å fremme personsikkerhet fungerer i BP Norge. I det følgende vil jeg derfor presentere noen teoribidrag som tar for seg ulike kulturfaktorer som jeg vil anvende ved analysen av mine funn i BP. Tradisjonelt har kulturbegrepet blitt mest brukt av antropologene, men begrepet brukes nå innen flere og flere fagfelt og på mange ulike områder. Eksempler på dette er begrepene organisasjonskultur og sikkerhetskultur. Begrepet sikkerhetskultur kan ikke behandles isolert fordi sikkerhetskulturen påvirkes av det meste som skjer i en organisasjon i tillegg til at den i stor grad vil henge sammen med både rammebetingelser, kontrakter 12

13 som inngås og endringsprosesser utenfor organisasjonen. Jeg vil derfor se på sikkerhetskulturen som en naturlig integrert del av den overordnede organisasjonskulturen, men før jeg går mer inn på sikkerhetskultur vil jeg si litt om begrepet organisasjonskultur. 2.2 Organisasjonskultur Allerede fra vi er små blir vi sosialisert inn i den samfunnskulturen vi tilhører. Vi lærer oss de normer og regler som gjelder for den bestemte kulturen, og lever i stor grad etter dette. En vanlig antropologisk definisjon av kultur som beskriver dette er, det felles sett av ideer, verdier, holdninger og normer som en gruppe mennesker føler seg assosiert med, og som inngår i tradisjonsoverføring og formell sosialisering, mer eller mindre uforandret over tid (Klausen 1992) Når en som voksen blir ansatt i en organisasjon, er en dermed allerede innsosialisert, og vil i mindre grad bli påvirket av organisasjonskulturen når det gjelder holdninger og meninger. En er på det tidspunktet som regel medlemmer av en rekke andre subkulturer, og en vil derfor ta med seg de holdninger og meninger en har fra før, noe som ofte vil prege måten arbeidsoppgavene blir utført på (Haukelid 2001). En organisasjon kan defineres som en uavhengig avgrenset, stabil sosial enhet (Schein 1985) Egenskaper ved denne kulturen kan komme frem gjennom blant annet fysiske uttrykk som hvordan kontorlokaler er organisert, observerte regelmessigheter i adferd slik som for eksempel språk og omgangstone, eller hvordan folk samhandler i gruppen. Men egenskapene kan også komme frem gjennom ikke uttalte verdier i organisasjonene. Schein hevder at definisjoner som kun vektlegger observerbare ting ved en organisasjonskultur, bare gjenspeiler kulturen i stedet for å si noe om hva som er det sentrale i kulturen. Han definerer organisasjonskultur som grunnleggende antakelser og oppfatninger som deles av alle medlemmene i en organisasjon, som opererer ubevisst og som på en grunnleggende og tatt-for-gitt måte definerer organisasjonens syn på seg selv og sine omgivelser. Disse antakelsene og oppfatningene er lærte responser på en gruppes problemer med å overleve i sine eksterne omgivelser og på problemene med 13

14 intern integrasjon. Antakelsene blir etter hvert tatt for gitt fordi de løser disse problemene like bra hver gang (Schein 1985, s 5) I enkelte organisasjoner, blant annet en del oljeselskaper, kan det likevel være sterkere sosialiseringsmekanismer enn i andre. Dette gjelder spesielt på oljeplattformer og skip, der folk oppholder seg 24 timer i døgnet over lang tid. Goffmann kaller dette for totale institusjoner ettersom folk både sover, spiser, jobber og utøver alle sine sosiale aktiviteter der (Haukelid 2001). I slike tilfeller vil organisasjonen i mye større grad påvirke ansattes måte å tenke og handle på. Det dannes dermed en egen subkultur innad i organisasjonen (eks. på en oljeplattform), der en kan finne en felles måte å oppfatte omgivelsene på, tenke og føle på i forhold til de problemer og utfordringer en møter. Dette kommer til uttrykk gjennom adferd, måten folk omgås på eller hvordan folk prater seg i mellom Sosialisering For at nye personer som kommer inn i en bedrift skal passe inn i kulturen, er opplæring, indoktrinering og sosialisering svært viktig (Schein 1985). Dersom en organisasjon ønsker å fremstå med en spesiell organisasjonskultur, vil det dermed være viktig at denne tilpasningen ikke blir overlatt til tilfeldighetene. Dersom det skjer, kan den ansatte føle seg utilpass og unyttig fordi han eller hun ikke blir en del av fellesskapet, samtidig som organisasjonen risikerer at den ansatte lærer deler av subkulturer i organisasjonen, som kanskje går mot de retningslinjene organisasjonen ønsker at de ansatte skal følge. Dette kan igjen medføre direkte sabotasje av den organisasjonskulturen organisasjonen ønsker å ha. Oversosialisering av nyansatte kan også være svært negativt. Dersom alle detaljer i organisasjonskulturen tas opp og følges til punkt og prikke, kan en risikere at utviklingen av organisasjonskulturen stagnerer, og blir mindre mottagelig for nye krav fra omgivelsene. Den optimale sosialisering vil en dermed få dersom den nyansatte bare lærer de delene av kulturen som er uunværlige for organisasjonens overlevelse (Schein 1985). 14

15 Verken organisasjoner eller mennesker er fullstendig rasjonelle, man bør derfor også ta hensyn til de mer følelsesmessige sider ved menneskelig samhandling (Haukelid 2001). Ved å legge vekt på trivsel og gode sosiale relasjoner i arbeidsmiljøet, vil det være mulig for organisasjonen å oppnå både økt sikkerhet og bedre produksjon i tillegg til bedre samhold blant ansatte. Dersom samholdet er bra og man har god trivsel blant arbeidskolleger, vil det blant annet være lettere å stoppe usikre arbeidsoperasjoner. Folk blir mer opptatt av å ivareta andres sikkerhet i tillegg til sin egen, og godt kollegialt samhold kan også føre til at det blir lettere å passe på at produksjon ikke går på bekostning av sikkerheten 2.3 Sikkerhetskultur Sikkerhetskultur er som nevnt en del av organisasjonskulturen, og den kan beskrives som karakteristiske samhandlingsmønstre som har betydning for risikonivået i en organisasjon (Ptil ). Aarø og Rise (1996) mener at en organisasjon kan skape en god sikkerhetskultur ved å rette fokus mot at oppfatninger, normer, holdninger, roller og sosial og teknisk atferd skal fungere slik at faktorene sammen bidrar til å redusere risiko for ansatte, ledere, kunder og folk flest. En sikkerhetskultur kan dermed ikke vedtas, men må utvikles i organisasjonen ved hjelp av målrettet innsats, tid og krefter fra ledelsen og de ansatte. Sikkerhetskultur er noe som utvikles når folk jobber sammen. Når sikker atferd belønnes på en god måte, samtidig som uønsket atferd slås ned på, vil det over tid vokse frem en sikker måte å utføre arbeidet på, og dermed en god sikkerhetskultur (Ptil ). Etter Chernobyl-ulykken i 1986 fikk begrepet sikkerhetskultur stor oppmerksomhet, og mange forfattere har i ettertid viet temaet stor oppmerksomhet. Blant disse er Reason som blant annet har skrevet: Few phrases occur more frequently in discussions about hazardous technologies than safety culture. Few things are so sought after and yet so little understood. (Reason 1997 s 191) 15

16 Reason hevder at alle virksomheter har en sikkerhetskultur. Det som varierer er innholdet, og det er også det som er avgjørende for hvorvidt sikkerhetskulturen kan klassifiseres som god eller dårlig. Ved å si at alle virksomheter har en sikkerhetskultur, gir Reason rom for at det bevisst eller ubevisst er mulig å påvirke og endre denne kulturen i ønsket retning. For å videre beskrive hvordan ulike organisasjoner håndterer sikkerhetsrelatert informasjon, deler han sikkerhetskultur opp i tre typer: den patologiske som er en kultur der man ikke ønsker informasjon om problemene, den byråkratiske der nødvendig informasjon ikke kommer frem til de rette personene og den generative der målet er at man aktivt skal søke informasjon, lære av feil og belønne nye ideer. Det er den generative vi i størst mulig grad ønsker å oppnå i organisasjonen, men for at de skal kunne oppnå det, er organisasjonene avhengige av å få enkelte elementer i kulturen til å fungere Rapporterende kultur For å oppnå en god sikkerhetskultur bør man blant annet ha en rapporterende kultur. Reason peker på at det i en rapporterende kultur er viktig av å avdekke feil, mangler og hull i sikkerhetsbarrierer, samt å få hendelser og nestenhendelser frem i lyset. For at dette skal kunne gjennomføres, er det en nødvendighet at de ansatte, som er i direkte kontakt med farene, rapporterer inn, slik at ledelsen får et bedre bilde av hva som virkelig skjer i organisasjonen. Det kan i mange tilfeller være vanskelig å rapportere inn feil som blir gjort. Tanken på å få seg selv eller kollegaer i trøbbel ved å rapportere en hendelse, kan være nok til å hindre en person i å rapportere. Hvorvidt organisasjonen klarer å håndtere dette vil derfor i stor grad avhenge av hvordan ledelsen håndterer spørsmål om skyld og straff. Reason mener også at gjensidig respekt er svært viktig for en god dialog. Organisasjonen må derfor finne en balanse på dette området, slik at usikre handlinger blir tatt alvorlig, men at en samtidig unngår å bli slått hånden av som resultat av en feilhandling. Å motta verdifull informasjon fra de ansatte må dermed være viktigere enn å tildele straff til den som har gjort en feil. 16

17 2.3.2 Rettferdig kultur Dette neste elementet i sikkerhetskulturen forklarer Reason som just culture - rettferdig kultur. En rettferdig kultur er en kultur der menneskelige feilhandlinger aksepteres, dersom det med sikkerhet kan sies at atferden var uaktsom. I en rettferdig kultur blir de ansatte oppmuntret, og i enkelte tilfeller belønnet, for å informere om og rapportere sikkerhetsrelatert informasjon. For at dette skal fungere er det viktig at det er klart hvor grensene går for hva som er akseptabel og hva som er uakseptabel atferd. Det kan være vanskelig og kanskje umulig å få til en helt rettferdig organisasjonskultur. Det en derfor må jobbe for å nå, er en kultur der de fleste er enige om å behandle hverandre med rettferdighet, og der folk selv tror at de blir behandlet rettferdig. At ledelsen i organisasjonen påpeker brudd på sikkerhetsstandarder kan være et effektivt virkemiddel i forhold til påvirking av individers atferd. Det er likevel viktig at reaksjonene på regelbruddet står i samsvar med handlingen som det reageres på, og at det ses på hvorfor handlingen ble utført. Det vil dermed ikke være bra fra ledelsens side å straffe alle feil og usikre handlinger som blir gjort, samtidig vil det være like ille dersom ledelsen totalt overser hendelser som medfører eller kan medføre alvorlige konsekvenser (Reason 1997). I følge Reason vil alle menneskelige handlinger innebærer tre kjerneelementer. Det er en hensikt med å iverksette handlingen, der man har et mål for hva man vil oppnå. Hensikten utløser en bestemt handling, som skal føre til ønsket mål. Til slutt får man en konsekvens av handlingene, ved at man enten lykkes eller ikke i å oppnå det ønskede målet (se fig 2.1). 17

18 Feedforward Hensikt Handling Konsekvenser Feedback Figur 2.1 (Fritt etter Reason 1997, s 206) Feedforwardpilen i figuren viser at en ved å velge bestemte handlinger tror at en vil nå målet en har satt seg. Antagelser om dette er likevel ikke alltid riktige, og en vil ikke alltid nå målet. Feedbackpilen fullfører sløyfen, ved å gi informasjon om hvorvidt vi lykkes i å nå målet, eller eventuelt hvilke konsekvenser handlingen førte til dersom målet ikke ble oppnådd. Dette viser at på tross av at en har gode hensikter med å utføre en handling, vil utfallet likevel ikke alltid blir som ønsket. Det er også viktig å vite at en suksessfull handling ikke nødvendigvis er en sikker handling som samsvarer med de normer og regler som gjelder i en organisasjon. For at reaksjonene på en usikker handling skal være rettferdige er det derfor viktig å vite hvorfor handlingen ble utført. Det er rimelig at handlinger som er et resultat av uvitenhet og handlinger som er et resultat av overtredelse av regler behandles ulikt når det gjelder reaksjoner. Selv de personene som vanligvis jobber sikrest kan gjøre fatale feil. 18

19 Var handlingene planlagte? Nei Ble prosedyrene Nei Er egentesten Ja brutt med vilje? bestått? Har personen utført farlige handlinger tidligere? Ja Nei Ja Nei Ble resultatet av handlingen som planlagt? Er prosedyrene klare og anvendelige? Feil trening/utvelgelse eller erfaring? Ja Nei Sabotasje, ondskapsfull handling etc. Ja Ja Nei Nei Ja Uvøren overtredelse av prosedyrer Brudd på prosedyrer, foranlediget av systemer Mulig skjødesløshet Feilhandling påvirket av systemer Uforskyldt feilhandling, opplæring er nødvendig Uforskyldt feilhandling Figur (2.2) Hentet fra BPs sikkerhetsstyring og arbeidsverktøy, (fritt etter Reason 1997, s 209) Figuren viser et beslutningstre som kan være til hjelp for å avgjøre skyldspørsmålet ved en usikker handling. Ved å starte med å se på om handlingene var planlagte, og følge pilene på treet etter dette, vil en komme frem til hvor stor grad av uaktsomhet som ble utvist. Det vil dermed være enklere for ledelsen i organisasjonen å vurdere hvilke reaksjoner vedkommende bør få som følge av handlingen på en rettferdig måte. For å oppnå en rettferdig organisasjonskultur er det svært viktig å oppnå enighet innad i organisasjonen for hvor grensene mellom akseptabel og uakseptabel atferd går. Eventuell reaksjoner for handlingene må også vurderes både etter hvor alvorlig hendelsen var med tanke på mulige konsekvenser. 19

20 2.3.3 Fleksibel kultur For at organisasjonsmedlemmene skal være i stand til å tilpasse seg krav som endres, kreves det en fleksibel organisasjon. Reason hevder at tradisjonelle hierarkisk strukturerte organisasjoner generelt er preget av byråkratisk tankegang. Med flatere struktur der den enkeltes kompetanse er avgjørende for hvem som er best egnet til bestemte oppgaver vil en organisasjon være mer fleksibel, og dermed bedre utrustet til rask omstilling og handling i krisesituasjoner. Reason henviser til forskning på High Reliability Organizations virksomheter, der de på tross av kompleks teknologi og tette koblinger har hatt få feilhandlinger. Felles verdier og antagelser om hva som representerer en risiko for organisasjonen i kombinasjon med at de i krisesituasjoner kunne omstille seg fra en hierarkisk organisasjon til en flat dynamisk organisasjon har gjort dem bedre rustet til å takle en krisesituasjon. Dette er verdier som er resultat av opplæring av de ansatte. Fokus på sikkerhet gjennom desentralisert styring, der pålitelighet settes høyt og beslutninger blir tatt på de berørte områdene i organisasjonen er også sentralt for å kunne være en fleksibel organisasjon. (Perrow 1999 og Aven m.fl 2004). Det er også viktig at organisasjonen har en sterk organisasjonskultur, og kontinuerlig læring gjennom tørrtester og simulering vil være effektivt for å forberede medlemmene av organisasjonen på kommende kritiske situasjoner. De ansatte bør trenes i hva som kan skje i en krisesituasjon, hvilket ansvar de har, og hvordan organisasjonen forventer at krisene skal håndteres. I offshorerelaterte organisasjoner kan selv små feil føre til store konsekvenser. Det er dermed liten mulighet for prøving og feiling. Selv om det iverksettes øvelser på mulige kriser som kan komme, vil man aldri kunne forutse nøyaktig hva som kan komme til å skje eller hvordan folk reagerer dersom en reell krisesituasjon oppstår. Det vil derfor være viktig at de som har kunnskap og erfaring på de enkelte ansvarsområdene er klar over dette og kan ta ansvar for å håndtere sitt område i en eventuell krisesituasjon. 20