Anafylaktiske reaksjoner og akutte hudlidelser

Transkript

1 Kapittel 6 Anafylaktiske reaksjoner og akutte hudlidelser Kapittelansvarlig: Ole Bjørn Kittang 6.1 Anafylaktiske reaksjoner Akutt urtikaria Erythema multiforme, Stevens Johnson syndrom, Toksisk epidermal nekrolyse Erythema multiforme Stevens Johnson syndrom (SJS)/Toksisk epidermal nekrolyse (TEN) Hud- og bløtdelsinfeksjoner hos barn Videre omtales i kapittel 6 i Veileder i generell pediatri 6.1 Atopisk eksem 6.2 Urtikaria 6.3 Matvareintoleranse og -allergi 6.4 Allergisk rhinokonjunktivitt 6.5 Astma Bronkiale 6.6 Allergologisk diagnostikk 165

2 6.1 Anafylaktiske reaksjoner Versjon 1998: Gunnar Jonasson, Dag Hvidsten, Kai-Håkon Carlsen Redigert versjon 2006: Ole Bjørn Kittang, Kai-Håkon Carlsen Definisjon, etiologi og patofysiologi Anafylaksi er en generalisert immunologisk straksreaksjon etter allergeneksponering som kan føre til livstruende symptomer. Anafylaksi utløses av binding mellom antigen og IgE bundet til reseptorer på mast- eller sirkulerende basofile celler. Dette medfører mediatorfrisetting som kan utløse både straks- og senreaksjon som kan opptre flere timer etter akuttreaksjon. Påvisning av tryptase i blod innen fire timer etter symptomutbrudd bekrefter anafylaksidiagnosen. De vanligste utløsende faktorer er 1. Matvarer (nøtter, peanøtter, fisk, skalldyr, egg og melk) 2. Insektstikk (vepse- og/eller biestikk) 3. Medikamenter, allergenekstrakter, vaksiner etc. I de senere årene er også lateks blitt en hyppigere årsak til anafylaksi. Anstrengelse kan utløse anafylaksi i forbindelse med fødemiddelallergi, særlig hveteallergi. Anafylaktoid reaksjon gir samme kliniske bilde, men uten påvisbar immunglobulinmediert reaksjon og ingen tryptasestigning. I motsetning til ved anafylaksi er tidligere sensibilisering ikke nødvendig ved anafylaktoid reaksjon. Anafylaktoide reaksjoner kan utløses av komplementaktivering, aktivering av koagulasjon- og fibrinolysesystemet, fysisk anstrengelse eller ved en direkte farmakologisk effekt som fører til mediatorfrisetting. Symptomer og funn Alvorlig respirasjonsbesvær, kardiovaskulær kollaps, sjokk, urtikaria, kløe, angioødem, og ev. gastrointestinale symptomer som kolikksmerter og diaré. Reaksjonene kan komme i løpet av få minutter, men noen ganger først etter min. Ved alvorlig fødemiddelallergi er det er ikke helt uvanlig med et symptomfritt intervall på min før de alvorlige symptomene setter inn. 166

3 Differensialdiagnoser Vasovagal reaksjon: Synkope, kortvarig blodtrykksfall med bradykardi, blekhet og kaldsvette, men mangler de klassiske symptomer fra hud, luftveier og gastrointestinal-traktus. Hereditært angioødem: Oftest familiært. Gjentatte anfall med angioødem, men uten urtikaria eller astma. Kan gi stridor ved lokalisasjon av angioødem til larynx, diagnostiseres ved analyse av lav eller manglende biologisk aktivitet av c-1-esterase inhibitor i serum. Histaminrike matvarer kan gi straksreaksjon med urtikaria, kløe, hodepine og diaré. Krampeanfall, hypoglykemi og hysteriforme reaksjoner kan forveksles med anafylaksi. Akuttbehandling Fjern allergen, gi oksygen på maske. NB. Alle barn med en anafylaktisk reaksjon skal innlegges til observasjon. A. Luftveier Komplett obstruksjon: Intubering, larynxmaske eller nødtracheostomi. Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Delvis obstruksjon/stridor: Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Kan ev. i tillegg også gi adrenalin/racemisk adrenalin inhalasjon som ved astma, se kap Hydrokortison 4 mg/kg i.v. deretter 2-4 mg/kg hver 6. time. B. Pust Apné: Bag-maske ventilering. Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Hvesende respirasjon: Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (= 10 mikrogram/kg) i.m. Salbutamol 5 mg/ml. Dose: 0,1-0,2 ml/10 kg blandes i 2-5 ml NaCl 9 mg/ml inh. på forstøver. Hydrokortison 4 mg/kg i.v. deretter 2-4 mg/kg hver 6. time. Vurder aminofyllin 5 mg/kg i.v. over 15 minutter. 167

4 C. Sirkulasjon Ingen puls: Basal og avansert hjerte lunge redning, se kap Sjokk/sirkulasjonssvikt: Adrenalin 1 mg/ml. Dose: 0,1 ml/10 kg kroppsvekt (=10 mikrogram/ kg) i.m. Gjenta hvert 5. minutt hvis nødvendig. NaCl 9 mg/ml 20 ml/kg raskt i.v. Gjenta hvis nødvendig. Se ellers kap. 1.7 for behandling med vasoaktive substanser ved alvorlig sjokk. Når kontroll over A, B og C: Gi dexklorfeniramin (Phenamin ) 5 mg i.v./i.m. for å hindre senreaksjon. Forebyggende tiltak Allergologisk utredning bør foretas ved uklar årsak for å unngå senere eksponering. Ved påvist systemreaksjon pga. vepse- eller biallergi er hyposensibilisering aktuelt. Pasienter som har gjennomgått anafylaksi, bør bære med seg adrenalin til injeksjon. EpiPen 0,3 mg/dose til barn > 25 kg. EpiPen Jr. 0,15 mg/dose til barn kg. Dosen kan gjentas etter min. Ved anafylaksi-tilfeller der pasienten/foreldre administrerer adrenalin selv, er det viktig at pasienten også tar steroider p.o. (Prednisolon 1-2 mg/kg) for å forhindre senreaksjon. Litteratur 1. Wyatt Anaphylaxis. Postgraduate medicine 1996; 100: Fisher M. Treatment of acute anaphylaxis. BMJ 1995; 311: Carlsen K-H. Akutt astma hos barn anafylaksi. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 14: Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brown AF. Paediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults. Arch Dis Child. 2006; 91: Sampson HA Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003; 111: Review. 6. APLS. The Practical Approach 4 th edition Advanced Life Support Group. 7. Rød G. Anafylaksi hos barn. Allergi Praksis 2004; 1: Foucard T. Akute allergiska reaktioner på fødoamnen. Allergi Praksis 2004; 1:

5 6.2 Akutt urtikaria Ny versjon 2006: Ole Bjørn Kittang Generelt Urtikaria, også kjent som elveblest, karakteriseres av plutselig oppstående, flyktige, klart demarkerte vabler som er intenst kløende. Reaksjonen kan involvere slimhinner og gi et subcutant ødem, angioødem. Definisjon Akutt urtikaria er definert som utslett som varer under 6 uker, men som oftest har det en varighet på under 24 timer. De individuelle lesjoner har vanligvis en varighet på minutter til timer. Færre enn 5 % utvikler kronisk urtikaria som kan vare opptil flere år. Etiologi Flere immunologiske mekanismer kan trigge utbrudd; IgE antistoffer, komplement aktivering og vasoaktive aminer. Utbrudd forårsakes oftest av hypersensitivitets reaksjoner på medikamenter, mat, inhalasjons- eller kontaktantigener og akutte infeksjoner (EBV, hepatitt B, mycoplasma). Fysisk påvirkning som kulde, varme, trykk og fysisk aktivitet kan og trigge utbrudd. Symptomer og funn Vablene kan variere fra noen millimeter til over 20 cm i utbredelse. De kan ha et erythematøst senter og en blek kant eller motsatt. De med sentral oppklaring og erythematøs kant kan utvikles til runde plakk som likner erythema multiforme eller erythema marginatum. Ved infeksjoner og medikament reaksjoner kan man og se en type med asymptomatiske eller smertefulle lesjoner som har en hemorragisk kant og som ledsages av leddsymptomer og ev. feber. Ved biopsi av disse finner man og noen ganger vaskulitt. Utredning og diagnostikk Anamnese og klinisk undersøkelse mtp utløsende årsaker. Man kan ta hudprikktest eller spesifikt IgE i serum mot mistenkte allergener. Serologiske eller andre undersøkelser mot mistenkte infeksiøse agens. Ved mistanke om fysisk utløsende årsaker kan man teste med f.eks. isbit, vann med forskjellig temperatur, trykk og vibrasjon. Ved mistanke om bakenforliggende systemsykdom, immunologiske undersøkelser som komplement og C1 inhibitor. 169

6 Behandling For de fleste som har en mild og selvbegrensende form kommer man til mål med bruk av antihistaminer oralt. Med mindre barna er så plaget av uro og kløe at sedasjon er ønskelig bør man velge ikke sederende (2. generasjon) antihistaminer som cetirizin og loratadin. Man kan ev. kombinere med et ikke sederende på morgenen og et sederende om kvelden. Ved mistanke om medikamenter som utløsende årsak seponeres dette. Behandlbare infeksjoner som mykoplasma behandles. Ved alvorlige utbrudd, ev. med luftveisaffeksjon se kap. 6.1 om anafylaksi. Litteratur 1. Simons FE. H1-antihistamines in children; Clin Allergy Immunol. 2002; 17: Hestholm F, Morken T, Skadberg BT, Berg A. Urtikaria og angioødem hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: Erythema multiforme, Stevens Johnson syndrom, Toksisk epidermal nekrolyse Ny versjon 2006: Ole Bjørn Kittang, Marite Rygg Generelt Erythema multiforme (EM), Stevens Johnson syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN) er sett på som deler av et spektrum. Mens EM vanligvis er en benign selvbegrensende tilstand, er det en betydelig økt risiko for morbiditet og mortalitet ved de mer alvorlige tilstandene SJS og TEN. Patoanatomisk ser man akkumulering av mononuklære celler rundt overfladiske blodårer i tidlige huforandringer. Bakgrunnen er trolig en immunologisk reaksjon på et utløsende agens/årsak. Etiologi EM trigges/utløses ofte av infeksjoner, mens SJS og TEN vanligvis trigges/utløses av medikamenter: 170

7 Infeksiøse agens Herpes simplex virus type 1,2 Mykoplasma pneumoniae Mykobakterium tuberculosis Gr. A streptokokker Hepatitt B virus Ebstein-Barr virus Franciscella tularensis Yersinia Enterovirus Histoplasma Coccidioides Neoplasier Leukemi Lymfom Annet Stråleterapi Sollys Graviditet Medikamenter Antibiotika Penicillin Sulfonamider Isoniazid Tetracycliner Cefalosporiner Kinoloner Antiepileptika Fenytoin Fenobarbital Karbamazepin Lamotrigin Valproat Andre Acetylsalicylsyre NSAIDs Captopril Etoposid Allopurinol Erythema multiforme EM minor: Affeksjon av hud, upåvirket allmenntilstand. EM major: Affeksjon av hud og slimhinner samt påvirket allmenntilstand. (Det vil være glidende overganger fra EM major til SJS og TEN). Hudlesjonene er symmetrisk distribuert distalt på ekstremitetene og begynner som en erytematøs papel med senere utvikling av kokarder med mørkt sentrum omgitt av en blek og en rød sone (target lesions). Ved EM major er det i tillegg orale lesjoner (after, overfladiske ulcerasjoner), affeksjon av konjunktiva og ev. genitalia. Utredning og diagnostikk Infeksjonsutredning + medikamentanamnese. Behandling Seponer mistenkte utløsende medikamenter. Behandle ev. underliggende infeksjon (Mycoplasma, HSV). Antihistaminer kan ha noe lindrende effekt. Systemiske steroider synes ikke å ha effekt på forløpet og er i enkelte tilfeller kontraindisert (f.eks. ved HSV infeksjon). For pasienter med residiverende EM relatert til HSV kan forebyggende behandling med aciklovir i 6 måneder være effektivt. 171

8 6.3.2 Stevens Johnson syndrom (SJS)/Toksisk epidermal nekrolyse (TEN) SJS er karakterisert av vesikler (særlig på brystet), erythematøse eller purpurfargede makler samt slimhinne-erosjoner (oftest i munn, nese og øyne, ev. i genitalia/perirektale områder). Hudmanifestasjonene forutgås av allmennsymptomer med høy feber, sår hals, hoste, oppkast, diare, brystsmerter og artralgier. Prodromfasen varer oftest 1-3 dager, men kan vare opp til 14 dager. TEN oppfattes av de fleste som en mer alvorlig form for SJS karakterisert av utbredte vesikler, morbilliformt eller konfluerende erythem assosiert med smerter og ømhet i huden. Prodromfasen består av feber, sår hals, nedsatt allmenntilstand og et generalisert solbrent utseende erythem mens hudlesjonene debuterer akutt og generaliseres i løpet av timer. Komplikasjoner/prognose Komplikasjoner: Respiratorisk distress syndrom, sekundære bakterielle infeksjoner, keratitt og synekier i øyne og andre slimhinner. SJS er en alvorlig tilstand med 5-20 % mortalitet, mens mortalitet ved TEN kan være enda høyere. Differensialdiagnoser Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) involverer ikke slimhinner (se kap. 3.9) Kawasaki vanligvis ikke vesikler, men lymfadenitt. Avskalling vanligvis bare i hender/fotsåler, se kap. 4.3 Systemisk barneleddgikt sjelden vesikler og avskalling. Lite slimhinneaffeksjon. Oftest «septiske» febertopper, se Generell veileder, kap. 4.2 Medikamentallergi sjelden slimhinneaffeksjon og feber/allmennsymptomer Scarlatina sjelden vesikler. Avskalling vanligvis bare i hender/fotsåler + GAS-tonsilitt. Se kap Meslinger sjelden vesikler, avskalling vanligvis bare i hender/fotsåler + bringebærtunge og Kopliske flekker Utredning og diagnostikk Infeksjonsutredning + medikamentanamnese Hudlegetilsyn ev. med hudbiopsi 172

9 Behandling Mistenkte medikamenter seponeres så snart som mulig. Støttebehandling med vekt på væske- og elektrolyttbalanse. Nært samarbeid med hudlege. Øyelege trekkes raskt inn ved øyeaffeksjon. i.v. immunglobulin (dose 2 g/kg eller mer) og/eller høydose Solu- Medrol (10-30 mg/kg) vurderes, men mangler vitenskapelig dokumentasjon. Vurder ev. overflytting til nærmeste brannskadeavdeling. Litteratur 1. Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 94: Holsen D, Johannessen AC. Sykdommer som affiserer munn og slimhinne. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 9: Faye O, Roujeau JC. Treatment of epidermal necrolysis with high dose intravenous immunoglobulins (Iv-Ig) clinical experience to date. Drugs 2005; 65: Hud- og bløtdelsinfeksjoner hos barn Se kap