Medikamentell behandling av primær hypertensjon

Transkript

1 Medikamentell behandling av primær hypertensjn Nidarskngressen 20. ktber 2017 Knut Aasarød Avdeling fr nyresykdmmer, St. Olavs hspital 1

2 Bldtrykksbehandling Knut Aasarød 2

3 Hypertensjn i Nrge HUNT 3 Ca 30 % av beflkningen ver 20 år har hypertensjn Ca 20 % behandles medikamentelt fr hypertensjn Gjennmsnittlig systlisk bldtrykk er ca 7 mmhg lavere nå enn fr 15 år siden Knut Aasarød 3

4 Knut Aasarød 4

5 Hypertensjn nen definisjner Stadium 1 hypertensjn (Mild hypertensjn) /90 99 Stadium 2 sbt 160 dbt 100 Stadium 3 (Alvrlig hypertensjn) sbt 180 dbt 110 Islert systlisk hypertensjn sbt 140 g dbt < 90 Hypertensiv krise Alvrlig HT + pågående rganskade Knut Aasarød

6 Bldtrykksmålinger La pasienten sitte i 5 minutter før BT-måling Tre målinger med 1 2 minutters mellmrm, gjennmsnitt av de t siste. Bruk tilpasset mansjett Ha mansjetten i hjertehøyde, uansett pasientens sitte/liggestilling. Hs eldre g diabetikere, vurder å måle stående BT etter 1 g 3 minutter Knut Aasarød 6

7 Basis-utredning ved nyppdaget ukmplisert hypertensjn Familieanamnese/Røyking/Livsstil/BMI Labratrieanalyser: Kalium, Kreatinin. Thyridea-analyser. Urin Stix (alb/kreatinin) Risik: Klesterl (LDL), Bldsukker, urinsyre, EKG. Når utrede ytterligere/ henvise? Ung alder. Resistent hypertensjn. Knut Aasarød

8 Behandlingsmål: Generelt fr de fleste pasientgrupper BT < 140/90 (diabetikere dbt < 85 EJH/EJC < 90 JNC ) Hs eldre generelt sbt ?? Mage eldre skal ha BT< 140/90 Nedsatt nyrefunksjn + prteinuri <130/80 (KDOGI) Knut Aasarød 8

9 Ambulante bldtrykksmålinger Hypertensjn, hjemme-målt bldtrykk: sbt 135 g/eller dbt 85 Knut Aasarød 9

10 Ambulant (24 timers) BT Frdeler ver kntrtrykk Mange avlesninger Gir BT-prfil i pasientens dagligliv Kan identifisere «kvitfrakks-ht» Gir pplysning m natt-trykk Gir infrmasjn m effekten av BTbehandlingen Er en sterkere prediktr fr CV - sykdm Kliniske indikasjner Identifiserer kvitfrakks g maskert HT Identifiserer abnrmal 24-timers bldtrykks-prfil Identifisere resistent HT Identifiserer ambulant hyptensjn Knut Aasarød 10

11 Kvitfrakks-hypertensjn Nrmalt 24-timers BT, frhøyet kntrtrykk. Kan utvikle manifest HT ver tid, (ikke glem dem) De sm har vedvarende frhøyet kntrtrykk, har økt CV-risik Obs livsstilsendringer Knut Aasarød 11

12 Knut Aasarød 12

13 2,4 g Na + 5,8 g NaCl (salt) Knut Aasarød

14 Knut Aasarød 14

15 Livsstilsintervensjn g hypertensjn 6 g reduksjn i daglig saltinntak hs hypertnikere Reduksjn i sbt 5,39 mmhg 95% CI (4,15 6,62) dbt 2,82 mmhg 95% CI (2,11 3,54) Cchrane Database Syst Review, April kg vektnedgang hs hypertnikere Reduksjn i sbt ca 4,5 mmhg dbt ca 3,2 mmhg Frtenberry, J Fam Pract Knut Aasarød 15

16 Reduksjn av prteinuri g bldtrykk ved lavsalt diett (ca 3 gram NaCl/dag mt ca. 11 gram/dag.) i kmbinasjn med Lsartan g HCT Vgt L et al JASN 2008;19:999 Knut Aasarød 16

17 Kaliumtilskudd via frukt g grønnsaker senker bldtrykket (DASH-studien) Appel LJ et NEJM 1997;336: Knut Aasarød 17

18 ASH/ESC 2014 Knut Aasarød 18

19 Hypertensjn nen generelle mmenter De færreste pasientene når BT-mål med et medikament. Ofte bedre å kmbinere lav dse av t/flere medikamenter enn full dse av færre. (f.eks ACEh+calcium kanal blcker) Kmbinasjnspiller øker etterlevelse cmpliance Unngå betablkkere sm mnterapi hvis ikke hjertesykdm Hs pasienter med alvrlig hypertensjn, kan det være riktig å starte med t medikamenter i kmbinasjn Når legger vi til neste medikament? Hvis du har startet et diuretikum vent nen uker Hvis Ca-antagnist - etter en uke. Aldstern-antagnist (Spirix 12,5 til 50 mg/dg) kan kmbineres med andre medikamenter, men bør unngås ved nedsatt nyrefunkjsn (gfr < 30 ml/min). Obs hyperkalemi, særlig ved kmbinasjn med ACEh/ATII-blkker Hvis manglende effekt sepnèr det. Knut Aasarød

20 Knut Aasarød 20

21 Den eldre hypertensive pasienten (med kardivaskulære kmplikasjner) I alder ver år er systlisk trykk av størst prgn. betydning, deretter pulstrykk(> 60 mmhg er patlgisk) Liten evidens fr at dbt er av klinisk betydning I denne aldersgruppen Ofte systlisk HT+ høyt pulstrykk stive kar. 170/72 mmhg større risik enn 170/92mmHg - med tanke på CV-kmplikasjner. (bs ved høyt pulstrykk: anemi/thyretksikse?) Ofte salt-sensitive Behandlingsmål: mmhg (hs fit elderly kanskje 140mmHg.) Knut Aasarød

22 Den eldre hypertensive pasienten (med kardivaskulære kmplikasjner) Respnderer fte gdt på diuretika. Hydrklrtiazid 12,5 25 mg x 1 Bivirkninger: Lipider, glucse, urinsyre, hypkalemi, hypnatremia. (eldre, tykk pasient- kanskje ikke tiazid sm første med? Slyngediuretikum (fursemid) - dseres x 2 (dårligere BT-effect enn tiazider) Evt Furix-retard. Kalsiumkanal blkkere. (Adalat rs, Amldipin, Zanidip) Ofte gd bldtrykksenkende effekt. Ødemer vanlig, fte dseavhengig. RAS-hemmer (ACE-hemmer ATII-blkker) Start i lav dsering Begge kan kmbineres med diuretikum/kalsiumkanal-blkker - gd additiv effekt Hvis hjertesvikt/ap/tacycardi - betablkker. Maks dse metprll 100 mg/dag hs eldre. Carvedll Knut Aasarød

23 Hypertesjn hs yngre vervektig metablsk pasient ACE-hemmer eller ATII-blkker Kalsiumkanal blkkere (disse t gruppene kan med frdel kmbineres) Unngå I første mgang diuretikum g betablkker (hvis ikke hjertesvikt eller AP) Lavdse diureticum (6,25-12,5 mg i kmbinasjn med ACE/ATTII kan gå) Knut Aasarød

24 Hypertesjn hs yngre adrenerg pasient ACE-hemmer eller ATII-blkker Kalsiumkanal-blkker Lavdse diureticum Betablkker Knut Aasarød

25 Hel grønn linje: gunstig kmbinasjn, grønn stiplet: nyttig (med nen begrensinger), svarte stiplete linjer: mulig kmbinasjn, rød linje: kmb. anbefales ikke. Knut Aasarød 25

26 Litt m bruk av ACE-hemmer eller ATII-blkker, - særlig hs eldre med lett til mderat nedsatt nyrefunksjn ACE-hemmer eller ATII-blkker Men: Begge disse gruppene er vist å ha en ekstra nyre-beskyttende effekt ved nyresykdm (både diabetisk g ikke-diabetisk) med prteinuri. Begge er svært gunstige ved hjertesvikt Begge kan med frdel kmbineres med diuretica eller Calsium-antagnister. Ved akutt insettende væsketap (diarè, ppkast, hetebølge ) kan de øke risiken fr akutt nyresvikt med alvrlig hyperkalemi, særlig hs eldre med ne nedsatt nyrefunksjn. Pasientene bør instrueres i å sepnere medikamentet m dette skulle skje. ACE g ATII blkker skal ikke kmbineres. Er kntraindisert i svangerskapet. Ved nedsatt nyrefunksjn: kntrller kreatinin g kalium ca. 7 dager etter ppstart/dseendring av ACEh eller ATII blkker. (aksepterer ne stigning i kreatinin ~30%) Knut Aasarød

27 Resistent hypertensjn Bldtrykk 140/90 mmhg til trss fr tre klasser antihypertensiva i ptimal dsering, hvr det ene skal være et diuretikum Ambulatrisk BT 130/eller 80 mmhg Dagtid amb. BT 135/eller 85 mmhg Natt amb. BT 120/eller 70 mmhg Frekmmer hs ca 12 15% av pasienter sm behandles fr høyt bldtrykk Knut Aasarød 27

28 Hs en str andel av pasientene med resistant HT er årsaken manglende cmpliance Strauch B, et al. Jurnal f Hypertensin 2013 Knut Aasarød

29 Knut Aasarød 29

30 Kmbinasjnspiller (FDC) har vist å bedre pasient-etterlevelse Bruk av FDC var asssiert med 29% økning i pasientetterlevelse (cmpliance) vs de samme medikamentene gitt hver fr seg. Gupta AK, Hypertensin 2010;55: Knut Aasarød 30

31 Å legge til aldstern-antagnist ved resistent HT har i nen studier vist gd effekt WilliamsB et al. Lancet 2015;386: Knut Aasarød 31

32 Ofte krtpustet, hdepine m mrgenen, snrking, trøtt m dagen, vervektig, nakkemkrets > 40cm. Ca 70 % av pasienter med resistent HT (g sm tar medikamentene!!) har søvapnø Aldsternantagnister er fte effektive hs disse pasientene m de legges til de øvrige medikamentene. Knut Aasarød

33 Når bør vi legge inn pasienten? Akutt: Alvrlig hypertensjn (> 180/110) med tegn på akutt rganskade. (Ny ppstått HT hs gravide ved mistanke m PE) Over dager/pliklinikk Hldepunkt fr sekundær hypertensjn Hypertensjn hs unge pasienter Knut Aasarød 33

34 Calhun DA Hypertensin.2008;51:1403 Knut Aasarød 34

35 Calhun DA Hypertensin.2008;51:1403 Knut Aasarød 35

36 sbt > 160 dbt >110 Legges inn g skal ha bldtrykksbehandling (evt. frløsning). sbt 150/95 kan BT behandling vurderes Kan brukes: Labetall(Trandate) Adalat rs, Cardizem, alfametyl-dpa. Ikke ACE/ATII-hemmere. Ikke Atenll. Frsiktig med diuretica. Knut Aasarød 36

37 58 år gammel mann med hypertensjn Henvist til pliklinikken pga ukntrllert HT på t medikamenter. 158/85 på hjemmemålinger Sykehistrie HT i 12 år medikamentelt behandlet i 5 år Overvekt i 12 år T2DM i 3 år Ikke-røyker Nåværende behandling Lsartan 100 mg x 1 Hydrklrtiazid 12,5 mg x 1 Knut Aasarød 37

38 58 år gammel mann med hypertensjn US g lab. verdier BMI 29,1 BT v. 158/96mmHg BT h. 162/94 mmhg P 88 rglm Urin: Stix NEG Alb/kreatinin 11,2 mg/mml Klinisk US: upåfallende Na mml/l K + 3,9 mml/l Urinsyre 428 µml/l Kreatinin 97 µml/l egfr 73 ml/min Klesterl 5,64 mml/l HDL 0.96 mml/l LDL 4,10 mml/l TG 1,93 mml/l HbA1c 7,5 % mml/l Knut Aasarød 38

39 58 år gammel mann med hypertensjn

40 58 år gammel mann med hypertensjn Dette er en pasient med rganskade: VVH, Mikralbuminuri Tidlig DM «Metablsk syndrm» Knut Aasarød 40

41 Gitt pasientens sykehistrie, nåværende bldtrykk g behandling (ATIIbl+HCTZ), hvrdan vil du frsøke å nå behandlingsmålet (BT < 140/90 mmhg)? a) Legge til Carvedill 12,5 mg x 2 b) Legge til Ramipril (Triatec ) 5-10 mg x 1 c) Øke dsen HCTZ til 25 mg x 1 d) Øke dse Lsartan (Czar ) til 200 mg x 1 e) Legge til Amldipin (Nrvasc ) 5 mg x 1 f) Sepnere HCTZ g legge til Amldipin 5 mg x 1 Knut Aasarød 41

42 Behandlingsalternativ: Legg til carvedill 12,5 (x 2) Betablkkere har priritet ved spesielle tilstander Tidligere Hjerteinfarkt, Angina pectris, Hjertesvikt, Atrieflimmer Betablkkere er uheldige fr lipid- g gluksekntrll, reduserer insulin-sensitivitet Betablkkere er asssiert med fatigue g seksuell dysfunksjn Betablkkere senker renin g virker ikke synergisk med RAAS-hemmere Kan være et bra alternativ hs hyperkinetiske (takykarde) pasienter Knut Aasarød 42

43 Behandlingsalternativ: Legg til ramipril (ACE-h) 5 10 mg x 1 Ramipril har vist seg å redusere mrtalitet, hjerteinfarkt g slag hs risikpasienter i HOPEstudien Pasienten tar allerede lsartan, en ARB, sm er en annen blkker av RAAS systemet RAAS er sannsynligvis adekvat blkkert ved lsartan 100 mg x 1 Dual blkkade av RAAS har ikke vist å reduserer BT eller bedre CV-utfall Øker risiken fr bivirkninger, inkludert nyresvikt Ikke anbefalt i evidens baserte retningslinjer Knut Aasarød 43

44 Behandlingsalternativ: Øke dsen HCTZ til 25 mg x 1 Saltrestriksjn g diuretikabehandling øker respnsen på prteinuri g BT ved RAAS-blkkade Selv m tiazider er blant de best tlererte BTmedikamentene, er de asssiert med elektrlytt- g metablske frstyrrelser Hypkalemi, Hypnatremi, Hypmagnesemi Urinsyre økning Glucseintleranse Hyperglykemi Knut Aasarød 44

45 Behandlingsalternativ: Legg til amldipin 5 mg x 1 Pasienter med ukntrllert HT, sm behandles med t medikamenter, trenger fte kmbinasjn av 3 ulike medikamenter fr å få adekvat BT-kntrll Når et større reduksjn av BT er ønskelig, er det bedre å legge til en ny klasse antihypertensivum, enn å øke dsen av et medikament pasienten allerede bruker Hs pasienter med mderat til alvrlig hypertensjn nådde flere med trippelkmbinasjn av Olmesartan (Olmetec ) 40 mg, amldipin 10 mg g HCTZ 25 mg behandlingsmålet < 140/90, enn kmbinasjnen av 2 av medikamentene Oparil S et al. Clin Ther Knut Aasarød 45

46 QUADPILL-studien En pille innehlder (FDC) Irbesartan 37,5 Amldipin 1,25 mg Hydrklrtiazid 6,25 mg Atenll 12,5 mg x 1 Før Quadpill Etter 4 uker 149,9 (sd 16) 122,1 (sd 8,8) 87,4 (sd 10) 71,8 (sd 8,9) Chw CK et al. Lancet 2017;389: Knut Aasarød 46

47 58 år gammel mann med hypertensjn Trippelterapi med ACE-hemmer/ATII-blkker +Calsium kanal-blkker+ tiazid er fte effektivt Og ble valgt hs denne pasienten Finnes sm èn pille (FDC). Kmbinasjnspiller øker pasient-etterlevelse Et alternativ vi kunne ha valgt fr vår pasient: Sepnere HCTZ erstatte med amldipin, (du-terapi) fr å unngå de metablske bivirkningene av HCTZ?? Knut Aasarød 47