Oppmerksomhetsvansker hos elever med ADHD

Transkript

1 Oppmerksomhetsvansker hos elever med ADHD Et litteraturstudium rettet mot elevers akademiske vansker grunnet oppmerksomhetsvansker Skrevet av Melissa Debruyn Johansen Masteroppgave i pedagogikk Pedagogisk- psykologisk rådgivning UNIVERSITETET I OSLO Våren 2017 I

2 II

3 Sammendrag av masteroppgave i pedagogikk TITTEL: Oppmerksomhetsvansker hos elever med ADHD. Et litteraturstudium rettet mot elevers akademiske vansker grunnet oppmerksomhetsvansker AV: Melissa Debruyn Johansen EKSAMEN: Masteroppgave i pedagogikk Pedagogisk- psykologisk rådgivning SEMESTER: Vår 2017 STIKKORD: ADHD Oppmerksomhetsvansker Lærevansker Kognitive evner Eksekutive funksjoner Forsterkning Belønning Motivasjon Delay aversion: (Høy sensitivitet i forhold til utsatt forsterkning og belønning) III

4 Melissa Debruyn Johansen 2017 Oppmerksomhetsvansker hos elever med ADHD Melissa Debruyn Johansen Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

5 Sammendrag Bakgrunn: ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, eller hyperkinetisk fortyrrelse som det blir kaldt i Norge, er en nevroutviklingsfortyrrelse. Tilstanden starter i barndommen og kan forårsake større eller mindre utfordringer knyttet til sosiale relasjoner og læring (Ørstavik m.fl., 2016). Hensikten med dette litteraturstudiet var å finne ut av hvilke utfordringer elever med ADHD som har oppmerksomhetsvansker står ovenfor, og hvilke tiltak som kan hjelpe å bedre deres læringsutbytte. Problemstillinger er: Hvilke utfordringer kan elever med ADHD, som har oppmerksomhetsvansker, møte i barneskolen? Og på hvilken måte kan læringsutbytte til disse elevene bedres? Metode: Valget falt på ett litteraturstudium der seks studier ble valgt ut. Disse er eksperimentelle- og intervensjonsstudier som ser på eksekutive funksjoner, forsterkning og belønning, nevropsykologiske vansker, spesifikke lærevansker og arbeidsminne. Barna som deltok i studiene var i en alder av 6-13 år. Resultater: Studien om eksekutive funksjoner viste en positiv signifikant forskjell før og etter intervensjonen. Zoo Map-testen ble utført på mindre tid og de brukte færre bevegelser for å utføre Hanoi Tower (Cardoso-Moreno m.fl., 2015). På studiene om forsterkning og belønning, viste Sonuga-Barke, m.fl., (1992) sin studie ingen signifikant forskjell, men det kan likevel hende de er sensitive for utsettelse på et mer generelt nivå. I studien til Sagvolden m.fl., (1998), viste resultatene en signifikant forskjell der gruppen med ADHD økte tempoet betydelig ved å dra hyppigere i spaken, mens kontrollgruppen beholdt samme tempo. Studien om nevropsykologiske vansker viste en signifikante forskjell, med unntak av gjenkjennelse av avsky, dette viser at det antagelig er en sammenheng mellom de ulike komponentene og ADHD. Studiene angående spesifikke lærevansker og arbeidsminne viste i Maehler & Schuchardt, (2016) sin studie at det ser ut til å være en sammenheng mellom ADHD og en svikt i sentral-eksekutive funksjoner, dette vil kunne ha betydning ved at elever med ADHD og komorbiditet til enten dysleksi eller dyskalkuli vil kunne gi en mye større utfordring i skolesammenheng enn om eleven kun har en diagnose. Sowerby, Seal & Tripp, (2010) sin studie viste en signifikant forskjell der gruppen med ADHD gjorde det betydelig dårligere på oppgaver som tok for seg det visuospatiale og verbalt arbeidsminne. V

6 Konklusjon: Elever med ADHD som har oppmerksomhetsvansker vil i større eller mindre grad streve i sosiale settinger og med akademiske ferdigheter. I kombinasjon med dysleksi og/eller dyskalkuli vil utfordringene kunne bli større. Gode tiltak der elevens styrker og evner blir tatt hensyn til, vil kunne hjelpe for å bedre læringsutbytte. VI

7 VII

8 Forord Da var fem år på universitetet unnagjort, det har både vært spennende og lærerikt. Det har vært utrolig spennende og gøy både på bachelor studie og masterstudie. Arbeidet med masteroppgaven har vært både utfordrende og veldig lærerik. Det har vært en prosess med mye å sette seg inn i, men også utrolig interessant. Jeg vil rette en stor takk til min veileder Yuliya Haugland for gode tilbakemeldinger og støtte gjennom denne prosessen. Jeg vil takke min søster Stefanie, for god støtte, korrekturlesing og ikke minst for alle morsomme stunder vi har hatt sammen gjennom studie. Jeg vil også takke mamma og pappa for god støtte og barnepass. Videre vil jeg takke mine barn, Andreas (7), Oliver (5) og Tobias (4), takk for all glede dere gir meg i hverdagen og deres tålmodighet med en noe stresset mamma i perioder. Til slutt vil jeg rette en stor takk til familie og venner, som har støttet meg, kommet med gode tilbakemeldinger og vært tålmodige med meg gjennom denne lærerike prosessen. Melissa Debuyn Johansen Mai, 2017 VIII

9 IX

10 Innholdsfortegnelse 1.0 Innledning Bakgrunn og aktualitet Oppgavens tema og avgrensing Teoretisk avgrensning Metodisk avgrensning Struktur og oppbygging Metode Metodiske valg Tolkning av litteratur med pedagogisk forankring Valg av litteratur og kilder Kildekritikk Etikk Validitet og reliabilitet Om ADHD Historikken bak ADHD ADHD og hyperkinetisk forstyrrelse Hva er ADHD Impulsivitet Hyperaktivitet Uoppmerksomhet Oppmerksomhetssvikt innen undergruppene Risiko- og årsaksfaktorer Genetiske faktorer Miljøfaktorer Nevrobiologiske faktorer Kjønnsforskjeller Oppsummering Forklaringsmodeller ved ADHD Et kognitiv perspektiv Russell Barkleys atferds- kognitive modell Thomas Browns kognitive modell X

11 4.1.3 Barkley og Brown s syn på oppmerksomhet Studie om eksekutive funksjoner Et emosjonelt perspektiv Edmund Sonuga-Barkes The dual-pathway modell Studier om forsterkning og belønning Et integrerende perspektiv Oppsummering Lærevansker og ADHD Tilleggsvansker med ADHD Kognitive evner Studie om nevropsykologiske vansker hos barn med ADHD Lærevansker Spesifikke lærevansker og ADHD Lærevansker og oppmerksomhetssvikt Studier om spesifikke læringsvansker og arbeidsminne Oppsummering Pedagogiske tiltak og medisinering Elevers rettigheter Tilpasset opplæring og spesialundervisning Dynamisk kartlegging Stillasebygging Forutsigbarhet og struktur Klasseledelse Plassering i klasserommet IKT i klasserommet Motivasjon og mestring Forsterkning og belønning i lys av delay aversion Selvregulering Medisinering Oppsummering Avslutning og konklusjon Avsluttende oppsummering Begrensninger ved studiene XI

12 7.3 Konklusjon Forskning videre Litteraturliste Figurer: Figur 1: The dual and triple pathway to ADHD (Kilde: Skogan, 2016) 36 Figur. 2: The cognitive energetics of ADHD. (Kilde: Skogan, 2016) 37 XII

13 1.0 Innledning Verden er i stadig endring, miljøene rundt barn og unge har endret seg og det legges et stort press på dagens elever. Den voksende generasjonen forventes å være flinke i alle sammenhenger, både akademisk og i sosiale settinger. I forhold til de akademiske ferdighetene, legger skolen vekt på at elever skal oppnå kunnskaper og ferdigheter, som vil gjøre dem klare til å mestre livets utfordringer og oppgaver. Gjennom utdannelsen skal elevene tilegne seg grunnleggende ferdigheter, som å lære å lese, skrive, regne, utrykke seg muntlig og bruke IKT-verktøy. Disse ferdighetene skal være til hjelp både for dem selv og for samfunnet som helhet. Skolen skal i tillegg til å overføre kunnskap til elevene, gi dem ferdigheter til selv å kunne oppnå ny kunnskap. Dette kan gjøres ved å lære elever ulike læringsstrategier som de videre vil kunne utnytte på egenhånd (Saabye, 2015). Elever med særskilte behov vil ofte trenge tilpasset opplæring. Opplæringen skal være tilpasset for alle, enten de er evnerike eller har utfordringer i skolesammenheng. Det skal være rom for å lære ut fra elevens evnenivå og utvikling. Læreren skal kunne møte barnets læreforutsetninger og kunne tilpasse opplæringen, slik at eleven får en positiv fremgang og et godt læringsutbytte (Saabye, 2015). Temaet for denne oppgaven er elever med ADHD som strever med oppmerksomhetsvansker, der det vil være fokus på å bygge opp oppgaven ved bruk av teori, modeller og studier og til slutt se på tilrettelegging i skolen. Opplæringsloven 1-3 definerer tilpasset opplæring og tidlig innsats som: Opplæringa skal tilpassast evnene og føresetnadene hjå den enkelte eleven, lærlingen, praksisbrevkandidaten og lærekandidaten (Opplæringslova, 1998). Opplæringsloven viser til at elever har rett på tilpasset undervisning, som samsvarer med deres evner. På denne måten vil de kunne få et godt læringsutbytte og utvikle seg etter egne evner og forutsetninger. Motivasjon for læring, vil bidra til at elever har lyst til å lære. Ved at elever lærer strategier de kan bruke for å lære, vil de ofte synes det er morsommere å løse oppgaver, da de har lært fremgangsmåter for å kunne mestre oppgavene. Både indre og ytre faktorer vil påvirke elevens motivasjon. Det er derfor viktig at lærerne legger til rette så godt som mulig for elever og motiverer ved å gi oppgaver som passer deres evnenivå og bringer frem nysgjerrighet og lyst til å lære hos elevene (Saabye, 2015). 1

14 1.1 Bakgrunn og aktualitet Flere i dagens samfunn blir diagnostisert med ADHD (Ørstavik m.fl., 2016). Medikamentell behandling har sammen med den økte forekomsten blitt hyppigere tatt i bruk. Dette har vært i fokus både i media og i fagmiljøer. I Norge brukes ICD- manualen ved diagnostisering og tilstanden blir ut fra manualen kalt for hyperkinestisk forstyrrelse. Forekomsten av hyperkinetisk forstyrrelse ser ut til å være noe lavere i Norge enn i andre land. Årsaken til dette kan være at kriteriene for å kunne få en diagnose er strengere i ICD-manualen. DSMmanualen blir blant annet brukt i USA. Denne omtaler tilstanden som Attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD), det ser ut til at flere får diagnosen ved bruk av denne manualen. Per dags dato brukes ICD-10 og DSM-5 manualene og tilstanden befinner seg under kategorien nevroutviklingsforstyrrelser (Ørstavik m.fl., 2016). ADHD er en diagnose som har eksistert i lang tid, og har forandret seg i tråd med samfunnets utvikling. Barn og unge med ADHD består av en heterogen gruppe, det vil si at disse barna må ses på individuelt, selv om de har samme diagnose. Tilstanden er kompleks, i tillegg til at den er bestående av en heterogen gruppe. Dette gjør det vanskelig for forskere å forstå ADHD. ADHD-diagnosen rammer mange elever, tilstanden er kronisk og varer livet ut. ADHD finnes hos en del av befolkningen, hos barn og unge mellom 6 og 17 år ligger tallene på omkring 4,3% hos gutter og 1,7% hos jenter (Ørstavik m.fl., 2016). Dette vil kunne ramme vårt samfunn, da tilstanden vil kunne slå ut på mange ulike vis og kan komme med mange tilleggsvansker. For barn med ADHD, vil blant annet spesifikke lærevansker som dysleksi og dyskalkuli, kunne oppstå som tilleggsvansker. Disse barna vil også kunne streve i sosiale settinger, noe som kan medføre at de har vanskeligheter med å få seg venner (DuPaul & Stoner, 2014). Mange barn og unge med ADHD, strever med kognitive og emosjonelle vansker. Ved svikt i ulike funksjoner vil elever med ADHD ofte streve med oppmerksomhetsvansker i skolesammenheng. Dette vil påvirke deres prestasjoner, motivasjon og atferd i klasserommet. Derfor er betydningen av tilpasset opplæring svært viktig for mange av disse elevene (Bakley, 2001, Brown, 2005 & Sonuga-Barke, 2002). Det vil være nyttig med lærere som har høy kompetanse og som har kunnskaper om ADHD for å kunne hjelpe denne gruppen elever i skolen. Det er mange ulike faktorer som vil kunne 2

15 være til stedet, og elever som blant annet strever med oppmerksomhetsvansker vil kunne ha ulike vansker og utfordringer. Dersom lærere vet hva de skal se etter og setter inn tidlige tiltak som kan hjelpe dem, vil dette kunne redusere utfordringene elevene vil kunne oppleve på sikt. 1.2 Oppgavens tema og avgrensing Oppgaven tar for seg barn med ADHD og utfordringer de kan møte i sammenheng med oppmerksomhetsvansker. Besvarelsen vil kun ta for seg elever i barneskolen. Oppgaven tar for seg elever med ADHD, der kjernesymptomene er impulsivitet, hyperaktivitet og uoppmerksomhet. Disse kjernesymptomene vil alle bli vektlagt og belyses i oppgaven for å se hvordan disse kan føre til utfordringer hos elevens oppmerksomhet i skolesammenheng. Elever med ADHD vil kunne oppleve tilleggsvansker, disse vil kunne gi større utfordringer i skolen. Oppgavens problemstilling er: Hvilke utfordringer kan elever med ADHD, som har oppmerksomhetsvansker, møte i barneskolen? Og på hvilken måte kan læringsutbytte til disse elevene bedres? Oppgaven inneholder forskningsspørsmål som vil besvares som en helhet og gi en besvarelse som redegjør for oppgavens problemstilling. Forskningsspørsmålene lyder som følgende: Ø Hvilke utfordringer vil oppmerksomhetsvansker kunne gi i skolesammenheng, hos elever med ADHD? Ø Hvordan påvirkes elever med oppmerksomhetsvansker av forsterkning og belønning? Ø Hvilke tiltak vil gi elever med oppmerksomhetsvansker et godt læringsutbytte? Oppgavens forskningsspørsmål vil besvares ved brukt av teori som er relevant på området. I tillegg vil kognitive og emosjonelle modeller bli beskrevet. Det vil bli presentert ulike studier, disse vil ta utgangspunkt i elevens utfordringer og hvilke tiltak som vil kunne gi en positiv effekt i skolesammenheng. 3

16 1.2.1 Teoretisk avgrensning Rapporten til Ørstavik m.fl., (2016) har vært en av hovedkildene som er brukt i det teoretisk grunnlag til oppgaven. Denne er brukt på grunnlag av at den tar for seg de nyeste forekomst tallene og fakta på feltet. Videre vil eksekutive funksjoner bli belyst, ved blant annet Barkley (2001) sin kognitive modell og Brown (2005) sin atferds-kognitive modell. Disse to modellene tar for seg ulike komponenter i de eksekutive funksjonene og har en litt ulik tilnærming til hvilke komponenter som er kjernen i de eksekutive funksjonene, disse to modellene vil derfor bli drøftet opp mot hverandre. Sonuga-Barke (2002), beskriver dual pathway modell, som tar for seg to områder. Det ene området, beskriver eksekutive vansker, som arbeidsminne og impulshemming. På det andre området beskrives delay aversion (høy sensitivitet i forhold til utsatt forsterkning og belønning) innen ADHD. Denne modellen tar utgangspunkt i det emosjonelle hos barn med ADHD. Sonuga-Barke er anerkjent innen ADHD-feltet og har gjennom årene kommet med ulike teorier og utviklet de videre, ettersom forskningen på feltet har økt. Videre vil jeg presentere et integrert perspektiv, som Skogan (2016) belyser. Dette perspektivet tar for seg flere komponenter og viser hvilken påvirkning det vil ha for hjernen, kognitive evner og barnets atferd. En stor andel av barn med ADHD, vil i tillegg oppleve å få tilleggsvansker. Her vil spesifikke lærevansker med særlig vekt på dysleksi og dyskalkuli være i fokus. Mer generelt kan lærevansker oppstå hos barn med oppmerksomhetsvansker. På grunn av blant annet manglende evne til å holde vedvarende oppmerksomhet, vil de kunne få hull i kunnskapen, som igjen fører til at de blir hengende etter i akademiske ferdigheter. Det vil også være fokus på tiltak som kan hjelpe elever med oppmerksomhetsvansker til å få et bedre læringsutbytte på skolen. Jeg vil gjennomgående i oppgaven drøfte, dette for å få frem en bedre forståelse og dybde i oppgaven Metodisk avgrensning Ulike metoder kunne vært hensiktsmessige og spennende og brukt i denne oppgaven. For eksempel kunne en empirisk oppgave være et alternativ. Likevel har jeg ut fra temaet i oppgaven, valgt å skrive et litteraturstudium. Det er i oppgaven blitt valgt ut seks studier, som 4

17 jeg har gått i dybden på. Disse studiene er i hovedsak av nyere tid. Sonuga-Barke m.fl., sin fra 1992 er en av de som er noe eldre. Jeg har valgt å ta med denne da den var interessant for oppgaven, og kan bygge videre på denne med en nyere modell fra 2002 av Sonuga-Barke. Studiene tar i hovedsak for seg eksekutive funksjoner, sosio-emosjoelle vansker, motivasjon, og forsterkning og belønning, spesifikke lærevansker og arbeidsminne. 1.3 Struktur og oppbygging Det har innledningsvis blitt beskrevet bakgrunn og aktualitet, tema og avgrensning og teoretisk grunnlag. Den vil videre ta utgangspunkt i seks kapitler til, disse vil vektlegge en besvarelse på oppgavens problemstilling og dens forskningsspørsmål som er beskrevet tidligere. I denne delen av innledningen vil de kommende kapitlene kort bli beskrevet. Kapittel 2 tar for seg den anvendte metoden som er brukt i oppgaven. Metoden vil vise at tolkning og fortolkning er sentralt i et litteraturstudium, og forklare teorien bak dette ved bruk av hermeneutikken, som vektlegger nettopp tolkning og fortolkning. Kildekritikk og etikk vil bli beskrevet. I forhold til studiene som har blitt valgt i oppgaven, blir validitet og reliabilitet diskutert. Kapittel 3 vil ta for seg en gjennomgang av relevant informasjon om ADHD. Det har blitt lagt vekt på litteratur som er av betydning for denne oppgaven videre. Kapittelet vil beskrive historikken til ADHD, de ulike undergruppene og deres betydning, risiko- og årsaksfaktorer og kjønnsforskjeller. ADHD er et stort felt og jeg har derfor valgt å snevre inn dette kapitlet å snevre inn informasjon til det som er nødvendig for å få en forståelse av hva ADHD er og for å kunne bygge videre på temaet om utfordringer i skolen blant elever med ADHD som strever med oppmerksomhetsvansker. Her dannes et teoretisk grunnlag som legger en ramme for det videre arbeidet. I kapittel 4 gjennomgås eksekutive funksjoner og motivasjon. Kognitive og emosjonelle modeller sammen med noen utvalgte studier vil være sentrale. Barkleys atferds-kognitive modell og Browns kognitive modell vil bli satt opp mot hverandre, der forskjeller og likheter drøftes. Sonuga-Barke sin modell tar utgangspunkt i det emosjonelle hos barnet og viser til en tilnærming som kan gå i to ulike retninger. Sammen med studier som blant annet tar for seg 5

18 eksekutive funksjoner, forsterkning og belønning der effekter og resultater blir belyst, vil det i dette kapitlet også drøftes gjennomgående for å få en bedre forståelse og dybde til oppgaven. Kapittel 5 tar for seg elever med ADHD og deres utfordringer ved eventuelle tilleggsvansker. En teoretisk gjennomgang av relevant informasjon, der lærevansker og spesifikke lærevansker vil bli belyst, det vil også bli presentert studier der funn vil bli beskrevet. Drøfting vil også være en del av kapittelet for å gi en bredere forståelse for litteraturen som blir brukt. Videre vil kapittel 6 inneholde ulike tiltak som kan være nyttig i skolesammenheng. Dette kapittelet vil bygge på de tidligere kapitlene. Her vil teori bli brukt i tillegg til drøfting opp mot tidligere kapitler. Avsluttende vil kapittel 7 oppsummere og konkludere teorien og funnene som har blitt gjort gjennom oppgaven. Forskningsspørsmålene vil her bli besvart gjennom drøfting. I tillegg vil begrensninger ved studiene bli beskrevet og videre forskning belyst. 6

19 2.0 Metode Besvarelsen av oppgavens problemstilling og forskningsspørsmål ble gjort ved bruk av ett litteraturstudie som metode. Oppgaven vektlegger elever med ADHD og deres utfordringer i sammenheng med oppmerksomhetsvansker. Det er derfor brukt faglitteratur innen ADHDfeltet som er avgrenset oppgavens emne for å kunne gi en god besvarelse. I ett litteraturstudie vil et kritisk blikk på litteraturen som gjennomgås, være sentralt. Teori har blitt brukt som en ramme for å tilføre tyngde og besvare oppgavens tema så godt som mulig. I tillegg er det brukt eksperimentelle- og intervensjonsstudier der funn vil bli drøftet. 2.1 Metodiske valg Metodevalget ble i denne oppgaven et litteraturstudium. Jeg har valgt å snevre inn oppgaven til elever i barneskolen. Elever med ADHD er en heterogen gruppe, de vil være forskjellige og vise ulike symptomer, bestå av ulike undergrupper som ADHD-hyperaktiv/ impulsiv type, ADHD oppmerksomhetssvikttype og ADHD kombinert type (Ørstavik m.fl., 2016). Oppgaven er skrevet narrativt, det vil si at den er bygd opp fortellende og kapitlene bygger på hverandre. Det finnes ulike tilnærminger innenfor denne metoden. I min oppgave bygger kapitlene på hverandre og temaene er løpende. Teori, studier, tiltak, modeller og drøfting går i hverandre, teori vil bli sett på i forhold til praktiske tiltak som vil kunne fungere og det praktiske vil bli sett på i forhold til det teoretiske, slik at disse speiler hverandre og kan utfylle hverandre. Målet med oppgaven er å finne ut hvilke utfordringer elever med oppmerksomhetsvansker står ovenfor, med utgangspunkt i at de har en ADHD-diagnose, og hvordan deres læringsutbytte kan bedres. I forhold til dette bygger oppgaven på et godt teoretisk grunnlag, jeg har også beskrevet praktiske eksperimenter som viser ulike utfall og til slutt valgt ut noen tiltak jeg mener passer godt inn. På grunnlag av en rask teknologisk utvikling i dagens samfunn og betydningen av digitale verktøy, har jeg blant annet presentert IKT- hjelpemidler som et tiltak, da det er svært aktuelt i dag. Det finnes mange flere tiltak som kunne blitt brukt, men mitt fokus har vært å legge vekt på tiltak i skolen. 7

20 2.2 Tolkning av litteratur med pedagogisk forankring Tolkning av faglitteraturen vil ha en sentral rolle i ett litteraturstudie. I studier som er brukt i besvarelsen, vil tolkning av litteratur bli gjort ved å hele veien få en forståelse og en mening av teksten og resultatene som kommer frem. Forforståelsen er sentral i hermeneutikken, når en tekst skal tolkes. Ved hjelp av forforståelsen, vil man kunne danne seg et bilde av teksten, noe som endres mens man leser teksten. Det bør være en sammenheng mellom egne tolkninger og forfatterens mening i teksten, dette gjøres ved å ta utgangspunkt i fakta. Ved tolkning av en tekst leter man etter en mening, hva forfatteren ønsker å formidle (Alvesson & Sköldberg, 2009). Hermeneutikken har sine røtter fra renessansen, der to parallelle tanker fungerer i interaksjon med hverandre. Hovedtanken er den hermeneutiske sirkelen, som belyser at for å forstå en helhet, må man forstå delene og omvendt. Tolkningen begynner i en del og settes sammen til en helhet. Hovedpoenget med den hermeneutiske sirkelen er å finne den opprinnelige meningen i teksten. Det finnes to hovedtilnærminger i hermeneutikken, den objektive hermeneutikken og alethic hermeneutikken. Mye skiller disse to, men begge vektlegger viktigheten av intuisjon for å danne seg kunnskap, dette ses på forskjellige måter ved de to tilnærmingene (Alvesson & Sköldberg, 2009). I alethic hermeneutikken er sannhet sentralt. Her hører blant annet Gadamer til, som tilhører den poetiske hermeneutikk. Denne tar utgangspunkt i metaforer og narrative som sammen er knyttet til en poetisk sfære og til begrepene rotmetaforer og metaforer. Alethic kommer fra det greske ordet Aletheia og betyr uavdekket, det vil si åpenbaringen av noe skjult. I den objektive hermeneutikken ble blant forforståelse forstått gjennom intuisjon, empati og erfaring. Denne tilnærmingen skiller mellom subjekt og objekt og er opptatt av på den ene siden å forklare årsaken, mens på den andre siden ble fokuset på meningen sentral (Alvesson & Sköldberg, 2009). De to tilnærmingene kan ses på som et samlet standpunkt heller enn adskilt. Hirsch (1967), skilte mellom forfatterens originale tanker bak en tekst, altså objektiv tilnærming, og tekstens betydning for leseren, alethic tilnærming. Begge disse var viktige selv om hovedfokuset hans var objektivismen (Alvesson & Sköldberg, 2009, s. 97). Med dette som utgangspunkt, kan vi 8

21 se på begge tilnærmingene på den hermeneutiske sirkelen, altså del-helhet og førforståelseforforståelse, i sammenheng istedenfor motsetninger (Alvesson & Sköldberg, 2009). Våre forkunnskaper spiller en rolle på hvilken mening og hvilken forståelse vi får ut av en tekst. Gjennomgang av litteraturen jeg har valgt, vil bli påvirket av mine forkunnskaper og min pedagogiske forankring. Andre lesere vil kunne tolke litteraturen jeg har gjennomgått på en annen måte, alt etter deres forankringer, forkunnskaper og forståelsen de får ut av teksten. 2.3 Valg av litteratur og kilder Valg av litteratur er hovedsakelig primærkilder, så langt det har latt seg gjøre. Litteraturen består av teori, modeller og studier, der det i teorien har blitt brukt noen sekundærkilder for å få en større tyngde, der det har vært hensiktsmessig. Modellene til Sonuga-Barke (2002), Brown (2005) og Barkley (2001) har jeg valgt å beskrive for å belyse retninger innen ADHD og ulike forståelser av eksekutive funksjoner. Jeg har valgt disse da alle tre er anerkjente innenfor ADHD-feltet og deres teorier fremdeles er gjeldende i dag. Studiene benyttet i oppgaven er i hovedsak funnet i PsycInfo og funksjonen peer reviewed journal ble valgt for å øke kvaliteten. Det er gjort søk i flere databaser, og søkeordene som ble brukt var: Working memory, ADHD og learning disabilities, attentiondeficit og self-regulation. Ut fra dette ble seks studier valg. Oppgaven er bygd opp narrativt, og studiene bygger på hverandre og viser ulike sider ved ADHD. For å få gode studier, ble det gjort noen valg under søkeprosessen. Alderen til barna befinner seg mellom 6 og 13 år, dette var bevisst da jeg ønsker å holde meg til barneskolen. Videre ønsket jeg kun å bruke studier som hadde med en kontrollgruppe, slik at det var noe å sammenligne med og studiens validitet ble høyere. At studiene var av nyere dato ble satt som et krav, med unntak av to studier som er noe eldre og blir brukt på grunnlag av at disse studiene er anerkjente og fremdeles er gjeldene i dag. For å kvalitetssikre studiene, ble disse drøftet med veileder. 9

22 2.4 Kildekritikk Kildekritikk handler om å finne sannheten i det forfatteren skriver. Hvilke kilder som benyttes vil ha betydning for troverdigheten i det som blir belyst. Med dette menes at primærkilder vil være foretrukket fremfor sekundærkilder. Dette vil være tilfelle da sekundærkilder har blitt tolket utfra en annens forforståelse og tolkningsprosess før de igjen blir tolket fra et nytt perspektiv. Det handler om hvor pålitelig informasjonen er og i hvor stor grad den er troverdig (Tveit, Hjardemaal & Kleven, 2002). Kildekritikk er nært knyttet til hermeneutikken, ved at begge ønsker å oppnå en god tolkning av kilden. Ved kildekritikk reises spørsmålet om å finne sannheten og hvorvidt informasjonen er på noen måte forvrengt eller tolket på en god måte (Alvesson & Sköldberg, 2009). Jeg har funnet frem til relevant litteratur ved å søke en del og ved å drøfte litteraturen med blant annet veileder. Det ble lagt vekt på å bruke litteratur der forfatteren er anerkjent og der litteraturen fortsatt er gjeldene i dag. Barkley, Sonuga-Barke og Brown er noen av de jeg har valgt å vektlegge. Disse har alle vært sentrale innenfor ADHD og deres litteratur har fremdeles stor betydning og er svært relevant i dag. 2.5 Etikk Forskningsetiske normer vil være viktig å forholde seg til og ta hensyn til. Disse består av å ha respekt for menneskeverd, at forskere seg imellom viser respekt for hverandre og at forskeren skal søke etter sannheten. Retningslinjer innen forskningsetikk skal fungere som et hjelpemiddel for forskeren. Forskningen i et arbeid vil som regel ha en verdi, målet vil være å tilegne seg kunnskap på området (Den nasjonale forskningsetiske komite for samfunnsvitenskap og humaniora, 1999). Gjennom mitt arbeid, vil jeg hele veien tolke litteraturen fra mitt perspektiv, tolke det ved å søke etter sannheten og gjøre dette med viten om at mitt perspektiv er pedagogisk forankret. Gjennom et slikt arbeid vil forskningen bidra med å øke selvinnsikten og forforståelsen og det vil være en nødvendig del av prosessen å fortolke de kildene som blir lest og i lys av dette respektere kilden og tolke den ved å prøve å finne meningen i teksten (Den nasjonale forskningsetiske komite for samfunnsvitenskap og humaniora, 1999). 10

23 2.6 Validitet og reliabilitet God validitet avhenger av relevante slutninger basert på funksjoner av ulike empiriske forhold i en undersøkelse. Validitetsspørsmålet vil også være avhengige av om det finnes andre undersøkelser og eventuelle teorier som støtter funnene (Lund, 2002). Indre validitet dreier seg om gyldigheten av de konklusjoner som er gjort fra en observert samvariasjon til en kausal tolkning. Det finnes ulike trusler som kan påvirke den indre validiteten (Kleven, 2008). I studiene vil jeg se på hvordan et eksperiment påvirker både ADHD-gruppen og kontrollgruppen. Med blant annet forsterkning og belønning vil jeg se på funnene, om barna i hver gruppe valgte rask belønning eller ventet for å få en større belønning. Reliabilitet henviser til måten arbeidet har blitt gjort og om det er gjort på en pålitelig måte. Hvor pålitelig forskningen som er gjort er, kan blant annet ses på i sammenheng med annen forskning på området. For eksempel styrkes validiteten i studiene som er valgt ved at de undersøker det samme, og kommer frem til samme resultat (Thagaard, 2009). I studiene som jeg har valgt å bruke i min oppgave, har et av kravene vært at de skulle bestå av en kontrollgruppe for bedre kvalitetssikring. Dette vil ha betydning både for validiteten og gyldigheten. Flere av studiene måler det samme, og kan på denne måten indikere en høy indre validitet om resultatene konkluderer med de samme funnene. Likevel er det noen frafall i studiene, blant annet der alle skulle slutte på medisiner 24 timer i forkant, var det i noen tilfeller noen som glemte dette. Dette vil påvirke gyldigheten og studiens indre validitet men også reliabiliteten, ved at studien på denne måten er noe mindre pålitelig. Noen av eksperimentene har et pre-posttest design, dette vil kunne predikere videre utfall og på denne måten vil et slik design være positivt. Studiene jeg har valgt å bruke vil bygge videre på noen tiltak jeg anser som sentrale for denne oppgaven. Det finnes mange ulike tiltak som er mulige å ta med. Siden elever med ADHD er kan være svært forskjellige, vil noen tiltak passe bedre enn andre for det enkelte individ. Ved å snevre det inn til klasserommet og dagens samfunn som blant annet har økt bruk av digitale verktøy, tok jeg et valg basert på studiene. Funnene er ikke generaliserbare, da barn og unge med ADHD er en heterogen gruppe og bør ses på individuelt. 11

24 3.0 Om ADHD ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, er en nevroutviklingsforstyrrelse. I Norge blir tilstanden omtalt som hyperkinetisk forstyrrelse. Tilstanden kan blant annet påvirke elevens læring og sosiale kompetanse (Ørstavik m.fl., 2016). Dette kapitlet vil ta for seg fakta om historikken, symptomer og kriterier, risiko- og årsaksfaktorer og kjønnsforskjeller. Det er viktig å ha en god forståelse innen disse områdene for å videre kunne sette inn gode tiltak i skolen. 3.1 Historikken bak ADHD Symptomer, som urolighet og å ikke lytte til læreren kom først på slutten av 1700-tallet i Vest-Europa og var de første tegnene på det vi i dag kaller ADHD. På dette tidspunktet begynte barn på skolen, hvor de da måtte sitte rolige over tid. Først da kom interessen for barn med oppmerksomhetsvansker og hyperaktivitet, da dette ble tydelige symptomer hos barn som strevde med nettopp å holde seg i ro og bevare vedvarende oppmerksomhet gjennom skoledagen. Arbeidet med ADHD-lignende atferd startet med observasjoner av barn som hadde hatt hjernehinnebetennelse, eller som man antok hadde epilepsi. Grunnen til at man valgte akkurat disse barna, var at man på denne tiden trodde at hjerneskaden var årsaken til barnets atferd (Ørstavik m.fl., 2016). På 1800-tallet publiserte Heinrich Hoffman en bok med dikt, denne boka baserte seg på beskrivelser av barns psykologiske tilstander. Han beskrev blant annet to barn ut fra observasjoner gjort i hans kliniske praksis, der det ene barnet ble beskrevet som svært impulsivt, mens det andre barnet ble beskrevet som svært uoppmerksomt (Barkley, 2015). På begynnelsen av 1900-tallet fikk ADHD navnet Minimal Brain Damage, med forkortelsen MBD. Betegnelsen ble kritisert, enkelte forskere mente at begrepet var for vidt og at det ble brukt både på barn uten hjerneskade og på barn som hadde store hjerneskader. Navnet ble senere endret til Minimal Brain Dysfunction. På 1970-tallet ble oppmerksomhetsvansker og impulskontroll sett på som hovedsymptomer, og i tredje utgave av DSM kom diagnosen Attention Deficit Disorder. Etter denne endringen ble fokuset lagt på å beskrive symptomene i stedet for årsaken. Senere, i 1987, ble navnet gjort om til 12

25 Attention Deficit Hyperactivity Disorder, som da bestod av ulike symptomkriterier. Når DSM-IV kom, ble ADHD delt inn i tre typer; den ene bestående av oppmerksomhetssvikt, den andre bestående av hyperaktivitet og impulsivitet og den tredje er kombinert type. (Ørstavik m.fl., 2016). I perioden økte forskningen på det nevrologiske og genetiske aspektet ved ADHD. Forskere har lenge hevdet at det var en assosiasjon mellom ADHD og forsinket utvikling i hjernefunksjoner. Flere nevrologiske studier støttet dette argumentet på tallet, der flere tester viste svakere evner innen eksekutive funksjoner. Fra 1970 viste studier at foreldre til barn med ADHD ofte selv strevde med ADHD eller psykiske lidelser. Flere studier hevder også at ADHD er arvelig. I løpet av 1900-tallet har forskere vist at ADHD er arvelig og i mindre grad en konsekvens av miljøet barnet vokser opp i (Barkley, 2015). Bakgrunnen for å inkludere historikken bak ADHD i dette arbeidet er å vise hvordan det har utviklet seg gjennom årene. Forståelsen av ADHD er i stadig forandring og er en dimensjonal tilstand. Mange barn kan utvise symptomer som oppfyller noen kriterier, men allikevel ikke få diagnosen ADHD. Mennesker er forskjellige, og dette gjelder også de med ADHD. I historikken kommer diagnosemanualen DSM frem, som fremdeles brukes i mange land for forskning. I Norge blir i hovedsak ICD-manualen brukt. Det er små forskjeller mellom disse to manualene og dette vil bli nærmere forklart nedenfor. I forskning blir DSM-kriteriene som regel brukt. 3.2 ADHD og hyperkinetisk forstyrrelse Det finnes to diagnosemanualer, ICD-10 og DSM-5. Når det skal settes en eventuell ADHDdiagnose, gjøres det etter utredning. Da innhentes informasjon fra blant annet skolen og foreldrene. Diagnosen baseres på en samlet klinisk vurdering der blant annet ulike skjemaer, observasjoner og undersøkelser blir en del av vurderingen (Helsedirektoratet, 2007). Gjennomsnittsalderen for å få ADHD-diagnosen i dag ligger på omkring 9 år. Likevel har det på dette tidspunktet ofte allerede vært en prosess som har vart i flere år, der foreldre har søkt hjelp og prøvd å få barnet sitt utredet (Ørstavik m.fl., 2016). I utredningsarbeidet finnes det to diagnosemanualer, ICD-10 og DSM-5. ICD-10 bruker betegnelsen hyperkinetisk forstyrrelse, mens DSM-5 betegner det som ADHD. Videre i 13

26 oppgaven vil betegnelsen ADHD brukes, med unntak av noen partier der hyperkinetisk forstyrrelse blir forklart i forhold til ICD-10 manualen. ICD-10 er diagnosemanualen som blir mest brukt i Norge. ICD-10 står for International Classification of Diseases, 10th edition. ICD-manualen betegner tilstanden som en hyperkinetisk forstyrelse, likevel blir ADHD ofte brukt, da det er store likhetstrekk (Ørstavik m.fl., 2016). Det finnes ulike kriterier som må oppfylles for å kunne få en ADHD-diagnose. I ICD-10 må en mengde kriterier være oppfylt, i kriterielisten finnes det ni symptomer som berører oppmerksomhetsvansker og ni symptomer som berører hyperaktivitet og impulsivitet. For at et barn skal møte kriteriene for en hyperkinetisk forstyrrelse-diagnose må minst seks av kriteriene innenfor hvert område være tilstede. Disse må vare over tid og finne sted på ulike arenaer. Symptomene må være av den grad at de får en negativ påvirkning i hverdagen (ADHD Norge, 2016d). DSM-5 er manualen i det amerikanske diagnosesystemet, og står for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. ADHD-diagnosen er i denne manualen også basert på kriterier. Manualen deler inn ADHD i tre undergrupper: ADHDoppmerksomhetsvikttype, ADHD-hyperaktiv impulsiv type og ADHD-kombinert type. I den kombinerte typen vil barnet måtte oppfylle kriterier fra de to andre undergruppene (Ørstavik m.fl., 2016). Kriteriene i DSM-5 har noen likheter med ICD-10 kriteriene for en ADHD-diagnose. Det finnes ni kriterier i kategorien oppmerksomhetsvansker og ni kriterier i kategorien hyperaktivitet og impulsivitet (American Psychiatric Association, 2013). Barnet må ha seks symptomer innen en av kategoriene eller kombinert. Disse symptomene må ha vart i minst seks måneder. Symptomene må være av den grad at barnet avviker klart i forhold til utviklingsnivå det bør være på i forhold til alder, det må også vises som en negativ påvirkning i forhold til det sosiale og akademiske. Symptomene må være tilstede før fylte 12 år og være tilstede på to eller flere arenaer (Helsedirektoratet, 2013). Det finnes noen hovedforskjeller mellom ICD-10 og DSM-5. ICD-10 krever at det foreligger symptomer i undergruppene, og aldersgrensen er satt høyere enn i DSM-5 manualen for å kunne få diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse. DSM- 5 har satt alderen noe lavere enn ICD- 14

27 10 og setter ADHD-diagnose om barnet oppfyller et visst antall kriterier fra enten begge eller bare en av undergruppene. På grunn av disse forskjellene vil det være naturlig at forekomsten av hyperkinetisk forstyrrelse/ ADHD vil være høyere i DSM-5 (Ørstavik m.fl., 2016). Det finnes fremdeles forskjeller mellom manualene, slik det også var før. Tilnærminger på diagnostisering av ADHD er i stadig utvikling og revideringene i manualene inneholder småjusteringer. Det finnes en del likhetstrekk, blant annet at symptomene skal være tilstede i barneårene, hvor forskerne ser ut til å være enig. Det er likevel en del uenigheter fortsatt den dag i dag når det gjelder kriterier, symptomer, og andre forhold som kan ha påvirkning. 3.3 Hva er ADHD ADHD kommer fra det engelske Attention Deficit Hyperactivity Disorder. AD står for oppmerksomhetsvansker og HD står for hyperaktivitet (Rådet for psykisk helse, 2002). Tilstanden kan beskrives ut fra to dimensjoner, der den ene er oppmerksomhetsvansker, mens det på den andre siden er hyperaktivitet og impulsivitet. Disse dimensjonene kan kombineres, og vil da gi en ADHD-diagnose kombinert type (Ørstavik m.fl., 2016). American Psychiatric Association, (2017), definerer ADHD på følgende måte: Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most common mental disorders affecting children. ADHD also affects many adults. Symptoms of ADHD include inattention (not being able to keep focus), hyperactivity (excess movement that is not fitting to the setting) and impulsivity (hasty acts that occur in the moment without thought) (American Psychiatric Association, 2017). ADHD Norge gir en beskrivelse av ADHD-diagnosen på en måte som gir forståelse for definisjon som er brukt ovenfor. ADHD kan betegnes som en nevrologisk forstyrrelse, der individet som har diagnosen opplever uro og vanskeligheter med å opprettholde oppmerksomheten. Det er tre symptomer som står i fokus når det gjelder ADHD, disse er oppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet (ADHD Norge, 2016b). Det er vanskelig å si eksakt forekomsten av ADHD, forskjellen ligger i metoder som blir brukt og hvilket utvalg som ligger til grunn for beregningen. I tillegg kommer det også an på 15

28 diagnosesystemet som blir brukt. I Norge brukes for det meste ICD-diagnosemanualen, denne er noe strengere en DSM-diagnosemanualen. På bakgrunn av dette vil tallene for barn med ADHD-diagnosen bli noe høyere i for eksempel USA. Det må også tas i betraktning at mange barn med ADHD faller utenfor radaren, og muligens går med diagnosen uten at dette blir oppdaget. Fra 2008 til 2013 er det i det Norske Pasientregisteret, NPR, registrert 1,7% jenter og 4,3% gutter i en alder mellom 6 og 17 år med ADHD- diagnosen (Ørstavik m.fl., 2016). Mange barn som får en ADHD-diagnose, vil ofte få diagnosen tidlig i barneskolen, omkring 9 års alderen. På dette tidspunktet har de antagelig hatt symptomer i noen år. Det ser ut til at tidlig intervensjon vil kunne ha god effekt på barn med ADHD. Dette begrunnes med at sentralnervesystemets evne til å endre seg i større grad er tilstede jo yngre barnet er. Det vil derfor være hensiktsmessig å kunne stille en diagnose så tidlig som mulig. Likevel er dette vanskelig, da barn utvikler seg ulikt og mange kan se ut til å ha ADHD-lignende symptomer som urolighet og impulsivitet. Dette gjelder ofte barn på mellom 3 og 6 år, og kan være normal utvikling (Ørstavik m.fl., 2016). På skolen vil barn med ADHD ofte streve i ulike situasjoner. Det å kunne sitte på plassen sin og følge med i timen vil som regel være en utfordring. Dette vil gi disse barna utfordringer med blant annet å ta imot og følge beskjeder, utføre oppgaver og bli med på diskusjoner. I tillegg vil området rundt dem, inkludert pulten, ofte være rotete. På grunn av deres impulsivitet, vil oppgaver gitt i klasserommet og lekser være en utfordring. I flere metaanalytiske gjennomganger har det blitt funnet at barn med ADHD holder seg til oppgaven 75% av tiden, der jevnaldrende holder seg til oppgaven omkring 88% av tiden. Oppmerksomhetssvikt hos barn med ADHD er den største utfordringen innen skolerelaterte oppgaver, der oppmerksomhet og fokus trengs (DuPaul & Stoner, 2014). Når barn starter på barneskolen, utfordres de akademisk, atferdsmessig og sosialt hele tiden. Barn som har en ADHD-diagnose vil kunne oppleve disse utfordringene som mye større, deres evner innenfor atferd, akademisk og sosialt vil kunne ha en kraftig negativ påvirkning og disse barna vil ofte trenge tilrettelegging og hjelp for å kunne mestre disse situasjonene på best mulig måte. Den norske mor- og barn studien (MoBa) har samlet inn data på barn fra 3 år og oppover med ADHD-symptomer gjennom flere år. I disse dataene konkluderes det med at mange barn som 16

29 ved 3 års alderen har høye skårer på ADHD-symptomer, vil ha økt risiko for høye skårer ved 8 års alderen også. Likevel må det tas i betraktning at dette ikke gjelder alle, da alle barn er forskjellige og deres utvikling vil variere (Ørstavik m.fl., 2016). Gjennom flere undersøkelser som er utført på området, konkluderes det med at barn som strever med symptomer innenfor vedvarende oppmerksomhet, impulsivitet og hyperaktivitet, som tidligere nevnt er hovedsymptomer på ADHD, ofte vil streve med akademiske ferdigheter (DuPaul & Power, 2009). Elever som strever med oppmerksomhetsvansker vil ofte møte utfordringer i skolesammenheng. De vil ha vansker med å holde fokus på en gitt oppgave, de blir lettere distrahert og vil ofte gjøre slurvefeil Impulsivitet Barn og unge med ADHD vil ofte ha symptomer på blant annet økt impulsivitet (ADHD Norge, 2016b). Ofte kan impulsiviteten føre til at barnet sier ting det angrer på, grunnet manglende kontroll og at det ikke tenker før det snakker (Ørstavik m.fl., 2016). De vil kunne streve med å tenke før de handler, og det kan være vanskelig for dem å kontrollere egne impulser. Elever som strever med impulsivitet vil ha lett for å avbryte eller forstyrre andre. Et eksempel på dette kan være i klasserommet når de må vente på tur for å snakke, disse elevene vil ofte ikke klare å vente til det er deres tur (ADHD Norge, 2016b). Impulsivitet hos barn med ADHD vil kunne manifesteres på ulike måter. De vil blant annet kunne rope ut i klasserommet uten at de har fått lov, snakke med klassekamerater som fører til at de forstyrrer timen, bli frustrerte over oppgaver de får og bli sinte om de får tilsnakk fra læreren (DuPaul & Stoner, 2014) Hyperaktivitet ADHD vil ofte kunne påvirke barns aktivitetsnivå, de vil kunne bli svært urolige og dette vil synes på hele kroppen, spesielt armer og ben som ikke klarer å holde seg i ro. De vil kunne ha vanskeligheter med å tilpasse seg situasjoner, som for eksempel i klasserommet, der de fort kan finne på å forlate plassen sin (ADHD Norge, 2016b). 17

30 Den høye aktiviteten vil ofte vises ved at barnet ikke klarer å sitte stille, hender og føtter vil ikke være i ro, da de føler behovet for å bevege på seg. Det økte behovet for å bevege på kroppen vil kunne være på grunn av at de føler en indre uro og blir svært rastløse. Hyperaktiviteten vil kunne oppleves som om barnet er drevet av en indre motor, som rett og slett er utenfor barnets kontroll i de fleste tilfeller. Hyperverbalitet vil også kunne komme som et utrykk på hyperaktivitet (ADHD Norge, 2016b) Uoppmerksomhet ADHD uoppmerksom type, er en undergruppe av ADHD som tilsier at barnet strever med oppmerksomhetsvansker og i mindre grad med impulsivitet eller hyperaktivitet. Blant de med diagnosen ADHD i Norge faller ca % i denne kategorien (ADHD Norge, 2016b). Oppmerksomhetsvansker hos barn med ADHD går også utover deres atferd og deres kognitive ferdigheter. Mange forskere viser interesse for hvordan eksekutive funksjoner sammen med oppmerksomhetsvansker påvirker deres akademiske evner (Meltzer, i Tannock & Brown, 2009, s. 190). Oppmerksomhet blir betegnet som et komplekst sett av kognitive prosesser som fungerer gjennom en serie av nevrale nettverk, som vil kunne føre til selvregulering av sensoriske input og motoriske output, og regulere deres indre mål (Posner & Rothbart, i Tannock & Brown, 2009, s. 190). Ved oppmerksomhetsvansker vil barnet ofte se bort fra den gitte oppgaven hvis denne krever vedvarende oppmerksomhet. Han eller hun vil lett kunne begynne å fikle med andre ting, gjøre slurvefeil og miste fokus. Barnet vil ha lettere for å miste eller glemme ting og holde oversikt over egne eiendeler (Ørstavik m.fl., 2016). Oppmerksomhet kan deles inn i tre ulike typer. Den første er selektiv oppmerksomhet, som vil si at en kan holde oppmerksomheten på det som er relevant og ignorere det irrelevante. Videre har vi eksekutiv oppmerksomhet, som vil si at individet tar kontroll over kognitive prosesser. Den siste er vedvarende oppmerksomhet, som vil si å kunne ta kontroll over oppmerksomheten over tid og er nyttig når man må ha fokus på for eksempel en oppgave over tid (Tannock & Brown, 2009). 18

31 3.3.4 Oppmerksomhetssvikt innen undergruppene Barn som strever med ADHD-oppmerksomhetssviktype skiller seg ut ved at de ikke viser symptomer på verken impulsivitet eller hyperaktivitet. De blir ofte beskrevet som mer slurvete av egne foreldre og lærere, i større grad enn de med ADHD-kombinert type. Det blir observert at barn med oppmerksomhetssvikt i større grad enn de med kombinert eller hyperaktivitet/impulsivitet blant annet dagdrømmer og trekker seg bort fra sosiale sammenhenger (DuPaul & Stoner, 2014). En del studier har kommet frem til at mange barn med både ADHD-kombinert type og ADHD oppmerksomhetssvikttype, har god effekt av medisiner. Forskjellen mellom gruppene ser ut til å være at de med oppmerksomhetssvikt vil trenge lavere doser enn de med kombinert type (Barkley, DuPaul & McMurray, i DuPaul & Stoner, 2014, s. 12). Barkley (2006), hevder at barn med ADHD-oppmerksomhetssvikt strever med å holde fokus, det kan se ut til at disse barna har et tregere kognitivt tempo. Disse barna strever med å bruke forkunnskaper og deres hastighet i å utføre oppgaver som krever motoriske ferdigheter er også lavere. På den andre siden ser det ut til at barna med ADHD-kombinert type, strever med å holde oppmerksomheten over tid. Grunnen kan være at ulike mekanismer i hjernen fungerer på ulikt vis og forårsaker at barna med kombinert-og oppmerksomhetssvikttype innenfor ADHD har ulike måter å respondere på (DuPaul & Stoner, 2014, s. 11). Studier viser at elever med oppmerksomhetssvikttype i større grad enn kombinert type og impulsiv/ hyperaktiv type, strever med lærevansker. En studie utført av Barkley, DuPaul & McMurray i 1990, konkluderte med at så mange som 53% av de med oppmerksomhetssvikt også strevde med lærevansker, hvor det blant de med kombinert type var 34%. De som har ADHD-oppmerksomhetssvikttype vil ofte bli assosiert med en elev som strever akademisk, i forhold til de som har impulsive og hyperaktive symptomer (DuPaul & Stoner, 2014, s.11). 3.4 Risiko- og årsaksfaktorer ADHD blir i dag betegnet som en nevroutviklingsforstyrrelse, noe som betyr at tilstanden kommer av endringer i sentralnervesystemet. Dopamin er et signalstoff i hjernen som ser ut til å påvirke individer med ADHD, dette ble observert for omkring 70 år siden, da 19

32 sentralstimulerende medisiner gav positiv effekt på barn som var urolige. I ulike studier der forskere skal finne årsaker til ADHD, er det som regel vanskelig å finne årsaksforhold til hvordan tilstanden oppstår. Studiene er som regel gjort ved observasjoner der forskerne beskriver samspillet mellom ulike hendelser (Ørstavik m.fl., 2016) Det finnes ikke en årsak alene for ADHD, det må ses i forhold til ulike faktorer, på ulike nivåer. Deriblant spiller nevrobiologiske, genetiske og miljøfaktorer en stor rolle innenfor ADHD (DuPaul & Stoner, 2014) Genetiske faktorer ADHD ser ut til å være en arvelig tilstand. Forskning viser blant annet at barn som har en forelder med ADHD, har 2-8 ganger så høy risiko for å få ADHD selv enn det barn i familier uten noen med ADHD har. Diagnosen ser ut til å være påvirket av det genetiske fremfor miljøet, dette viser funn av adopsjonsstudier og tvillingstudier (Ørstavik m.fl., 2016). Flere studier har blitt utført på eneggede og toeggede tvillinger. Disse konkluderer med at om en tvilling har ADHD, er det hos eneggede par økt sannsynlighet for at den andre også har tilstanden, mens det hos toeggede tvillingpar ikke finnes en slik korrelasjon (Levy, Hay, McStephen, Wood & Waldman, i DuPaul & Stoner, 2014, s. 18). Grunnen til at eneggede tvillinger har større risiko for at begge får ADHD, er at deres gener er identiske, mens toeggede tvillinger kun deler 50% av genmaterialet (DuPaul & Stoner, 2014) Miljøfaktorer Det finnes flere miljøbaserte risikofaktorer som kan føre til ADHD. Blant annet kan det i svangerskapet og under fødselen være årsaker som påvirker dette. En faktor som ser ut til å gi økt risiko, er lav fødselsvekt. Noen av risikofaktorene som er tilknyttet svangerskap og fødsel er blant annet prematurfødsel, stress hos mor, alkohol under svangerskapet og almenntilstanden til mor, altså om hun har noen fysiske eller psykiske plager (Ørstavik m.fl., 2016). Det ser ut til at risikofaktorer som skjer i svangerskapet og tidlig barnealder kan ha påvirkninger på utviklingen av hjernen som igjen fører til høyere risiko for ADHD (DuPaul & Stoner, 2014). 20

33 Det har blitt funnet sammenheng mellom barn som får ADHD og foreldrene sin inntekt og alder, i den forstand at unge foreldre, og foreldre som er lavlønnet vil ha økt risiko for å få barn med ADHD. Grunnen til at man finner disse sammenhengene er fortsatt uvisst i dag (Ørstavik m.fl., 2016) Nevrobiologiske faktorer Historisk sett har nevrologiske faktorer stått i fokus for ADHD-diagnosen, dette på grunn av tidligere antagelser om hjerneskader hos barn som da strevde med ADHD (DuPaul & Stoner, 2014). Hos individer med ADHD observeres det funksjonelle og strukturelle forskjeller, i tillegg finner man en forsinket modning av områder i hjernen (Ørstavik m.fl., 2016). Det ser ut til at forskjellen i hjernen i hovedsak ligger i frontallappen. Det har blitt gjort flere studier på prefrontal cortex, (hjernen), som konkluderer med at denne delen av hjernen påvirker atferd og respons-stimuli fra miljøet (DuPaul & Stoner, 2014). 3.5 Kjønnsforskjeller Det er forskjeller blant gutter og jenter både biologisk og nevrologisk. Blant annet har jenter en annen væremåte og utrykker seg annerledes enn det gutter gjør. Foreldrene oppdrar ofte jenter på en annen måte der sosiale forventninger er annerledes enn det de er for gutter. Ofte vil foreldrene være de som legger merke til at noe er galt når jenter får ADHD, skolen vil i få tilfeller plukke det opp (ADHD Norge, 2016c). Gutter og jenter har ofte en del likhetstrekk i starten når de blir henvist til utredning. Det er likevel ulik grad på symptomene og hvilke funksjonsevner og tilleggsvansker de vil kunne få senere (Goldstein & Gordon, i Rønhovde, 2004, s. 81). Forekomsten av ADHD blant gutter og jenter ser ut til å være forskjellige, gutter har mye høyere forekomst enn det jenter har, det ser ut til å være omkring 3 gutter per 1 jente. Dette er noe forskning generelt kommer frem til. Det er likevel ikke sikkert dette er reelt, da vi også vet at mange jenter ikke blir fanget opp på grunn av at deres symptomer er mindre synlige enn hos gutter (Ørstavik m.fl., 2016). En del jenter har ADHD uten å få hjelp, dette fordi foreldrene ikke søker hjelp på bakgrunn av at jentenes oppførsel ofte ikke går på bekostning av andre. Deres vansker med oppmerksomhet påvirker kun dem selv, og vil ofte gå ut over deres akademiske evner 21

34 (Duvner, 2004). En del studier har konkludert med at jenter med ADHD-diagnose oftere sliter med oppmerksomhet, enn det gutter gjør (Goldstein & Gordon, i Rønhovde, 2004, s. 81). Gutter ser ut til å ofte være mer hyperaktive enn jenter. De vil også kunne vise økt aggressiv atferd og vil ha god nytte av mer fysisk aktivitet, likevel er det viktig å være klar over at det finnes individuelle forskjeller. Barn med ADHD er ikke like og vil kunne manifestere ulike symptomer og trenge ulik hjelp. Gutter og jenter kan i mange tilfeller ha ulike typer lek, jenter vil ofte være roligere mens gutter vil ha en mer aggressiv form for lek, som for eksempel lekeslåssing. Ved å ta utgangspunkt i det vi vet om jenters og gutters lek vil det være lettere å stoppe utviklingen av aggressiv atferd hos jenter, mens atferden hos gutter ofte vil utvikles videre gjennom aggressiv lek, uten god tilrettelegging (Duvner, 2004). Noen jenter med ADHD, strever med ADHD-hyperaktiv/impulsiv type. Disse skiller seg ut ved å virke tøffere, ved at de utøver risikoatferd, de er vågale, avbryter ofte og krever mye oppmerksomhet. Disse jentene har ofte større interesse for gutteaktiviteter, kan ofte være mer aggressive og reagere med sterke følelser. Hyperaktiviteten hos jenter kan også vises i form av at de blir svært pratsomme og over-sosiale. Når det gjelder skolearbeid vil dette ofte gå fort i svingene og de vil i liten grad være organiserte eller ha en plan for hva eller hvordan ting bør gjøres (ADHD Norge, 2016e). ADHD-kombinert type hos jenter, viser seg som regel i form av rastløshet og at de fikler en del. Hyperaktiviteten vil gjerne komme frem i form av at de snakker utrolig mye. Jenter med ADHD-kombinert type vil ofte være svært urolige og overreagere følelsesmessig. De vil ofte være negativt innstilt til det meste når de er hjemme og skylde på alle andre for alt som går galt. Fra andres ståsted vil det virke som disse jentene er uorganiserte, at de ofte glemmer ting og har vanskeligheter med å holde oppmerksomheten over tid (ADHD Norge, 2016a.). Noen symptomer er mer typiske for gutter og andre er mer typiske for jenter. For eksempel kan begge ha hyperaktivitet, men på ulike vis. Hos jenter vil dette kunne komme frem ved at de er veldig pratsomme, mens det hos gutter vil være snakk om motorisk hyperaktivitet. Det ser ut til at jenter som strever med ADHD-kombinert type, vil ha økt grad av hyperaktivitet, atferdsvansker, sosiale vansker, engstelse, depresjon og oppmerksomhetsvansker, enn det gutter med samme diagnose vil oppleve (Rucklidge & Tannock, i Rønhovde, 2004, s. 82). 22

35 Selv om jenter både kan ha ADHD-kombinert type og ADHD-hyperaktiv/impulsiv type, antas det at majoriteten av jenter med ADHD faller under gruppen ADHD oppmerksomhetssvikttype. Siden jenter ofte har en annen væremåte enn gutter generelt vil også det å kunne fange opp de som har denne tilstanden være vanskeligere. Jenter med ADHD-oppmerksomhetssvikttype vil ofte ikke bryte atferdsnormer men være lydige. De kan likevel kunne være til en viss grad passive og vanskelig å engasjere når det gjelder akademiske oppgaver. Jenter som strever med oppmerksomhetsvansker kan være sjenerte og mislike å snakke høyt i klassen og få fokus rettet mot dem selv. De vil ofte streve med lav selvtillit og fort gi opp om de møter motgang. De vil ofte slite i sosiale settinger, da de som regel fremstår som barnslige for alderen og mange ender opp med å leke med barn som er yngre enn dem selv (ADHD Norge, 2016a). 3.6 Oppsummering Fra 1700-tallet og til i dag, har vi sett at synet på ADHD-diagnosen på mange måter har endret seg. Kriterier og symptomer blir revidert i nye utgaver av DSM-og ICD-manualene, og forskningen innenfor dette fagfeltet øker. ADHD blir i dag plassert under nevroutviklingsforstyrrelser, noe som skiller ADHD fra atferdsforstyrrelser. ICD-manualen bruker hyperkinetisk forstyrrelse, men likevel omtales det ofte her i Norge som ADHD i likhet med DSM-manualen. ADHD forholder seg til tre hovedsymptomer; impulsivitet, hyperaktivitet og oppmerksomhetsvansker. Tilstanden kan deles inn i tre typer; ADHD- hyperaktiv/ impulsiv type, ADHD-oppmerksomhetssvikttype og ADHD kombinert type. Jenter vil ofte falle innenfor gruppen ADHD-oppmerksomhetssvikttype og være vanskeligere å fange opp på grunn av deres væremåte sammenlignet med gutters væremåte. Det finnes flere risiko- og årsaksfaktorer til ADHD, både miljøet, genetikk og nevrobiologiske faktorer er med på å kunne øke risikoen for ADHD. Barn og unge med ADHD er en heterogen gruppe, og hvert barn må ses på som individuelt. 23

36 4.0 Forklaringsmodeller ved ADHD Det finnes flere modeller som forsøker å forklare ADHD. Forskere ser på ADHD fra ulike perspektiver. I denne oppgaven presenteres de mest anerkjente modellene, disse blir veid opp mot hverandre og til slutt beskrives en integrert modell. Noen studier vil også bli presentert, disse undersøker eksekutive funksjoner, forsterkning og belønning. Kognitiv og emosjonell fungering er avgjørende for å kunne velge riktige tiltak. 4.1 Et kognitiv perspektiv Kognitiv kontroll blir i litteraturen brukt synonymt med eksekutive funksjoner (Nigg, 2006). Mekanismer som impulshemming og arbeidsminne ser ut til å være sentrale når det gjelder forskning på kognitive ferdigheter (Øgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Det finnes flere definisjoner på eksekutive funksjoner. Den som brukes her belyser eksekutive funksjoner på en god måte. Those self-directed actions needed to choose goals and to create, enact, and sustain actions toward those goals (Solanto, i Barkley, 2015, s. 256). Denne forklaringen hevder at eksekutive funksjoner er selvstyrte handlinger som trengs for å kunne oppnå mål individet setter seg, og kunne planlegge, gjennomføre og opprettholde handlingen mot disse målene. Når det gjelder barn med ADHD, vil eksekutive funksjoner kunne påvirke deres evne til å ha kognitiv kontroll, noe som kan resultere i blant annet vansker med akademiske oppgaver. Eksekutive ferdigheter viser seg å være knyttet til modningen av nevrale nettverk som ligger i prefrontal cortex (Skogan, 2015). De vil blant annet kunne streve med planlegging, arbeide med en oppgave mens de hører/ser andre barn som er ute og leker eller ha utfordringer med å vente på tur ved for eksempel å måtte vente og rekke opp hånden. Det å kunne fjerne irrelevant informasjon og holde på det som er relevant i forhold til å for eksempel løse en oppgave, har vist seg å være utfordrende (Nigg, 2006). Årsaken til vanskene kan blant annet ligge i forsinket modning av områder i hjernen og signalstoffet dopamin, som ser ut til å være involvert hos individer med ADHD (Ørstavik m.fl., 2016). Videre vil det også kunne påvirke deres emosjonelle evner og atferd. Innenfor eksekutive funksjoner som påvirker spesielt de barna med ADHD, der oppmerksomhetsvansker er i 24

37 fokus, er verbalt arbeidsminne, romforståelse og planlegging i hovedfokus (Nigg, 2006). For disse barna vil deres arbeidsminne kunne bli påvirket, svakere arbeidsminne vil blant annet kunne innebære å ha vansker med å huske ting over tid, noe som vil kunne være svært strevsomt i skolesammenheng (Skogan, 2015). Derfor vil barn som strever med svake eksekutive funksjoner kunne ha vanskeligheter med å respondere slik det forventes av dem. I for eksempel samtaler som er dynamiske og endrer seg fortløpende kan det bli vanskelig å vite når, om og hva eleven skal svare (Nigg, 2006). Noen barn og unge vil kunne få en svikt i de eksekutive funksjonene. Denne svikten vil gi den det gjelder større utfordringer i blant annet skolesammenheng. De eksekutive funksjonene vil påvirke ulike funksjoner, som blant annet arbeidsminne, romforståelse og evnen til å kunne planlegge. De vil kunne handle før de har rukket å tenke, noe som kan medføre vansker i flere situasjoner. Deriblant vil eleven kunne forstyrre klassen, medelever og undervisningen, som vil resultere i at eleven risikerer å gå glipp av deler av undervisningen som kan på sikt kan medføre lærevansker i form av hull i kunnskapen. Videre kan det gi utfordringer ved å ikke slurve, fullføre oppgaver og ha det ryddig rundt seg. Det sosiale kan også bli påvirket, ved at disse elevene kan få vanskeligheter med å få seg venner. Dette er fordi de ofte vil kunne forstyrre andre elever og handle impulsivt, dette kan føre til at andre barn velger å trekke seg unna Russell Barkleys atferds-kognitive modell Barkley (2001) studerer eksekutive funksjoner som internaliserende atferd. Han beskriver eksekutive funksjoner ved at individet skal kunne ha individuell kontroll over sine funksjoner. På denne måten vil individet kunne foreta endringer og ha videre kontroll over fremtidige hendelser, slik at det langsiktige utfallet blir så bra som mulig. De eksekutive funksjonene består ifølge Barkley (2001) av flere komponenter som sammen integreres og er avhengig av hverandre, slik at selvregulering blir mulig. Videre vil komponentene som utgjør eksekutive funksjoner i Barkley (2001) sin modell forklares. Impulshemming: Denne funksjonen er delt inn i tre prosesser og skal hindre uegnet atferd. Den tredelte prosessen består av å kunne stoppe umiddelbare reaksjoner, å kunne stoppe reaksjoner som er igangsatt og å forhindre at andre hendelser skal forstyrre handlinger som er i ferd med å utføres. Denne tredelte prosessen vil medføre en responsforsinkelse, som igjen 25

38 vil gi muligheten for andre eksekutive funksjoner å komme frem. Barkley (2001) hevder at denne impulshemningen henger sammen med arbeidsminne, på grunn av egenskapen til å kunne overvåke sammenhengen atferden skjer i. Han mener denne komponenten er kjernen i de eksekutive funksjonene, da en svikt innenfor impulshemming vil føre til svekkelser i de andre funksjonene. En svikt innenfor denne funksjonen vil føre til impulsivitet, at barnet handler før det tenker. Dette kan blant annet føre til store utfordringer i skolesammenheng, ved at eleven for eksempel snakker uten å rekke opp hånden, eller slurver med oppgaver. Verbalt arbeidsminne: Denne funksjonen tar utgangspunkt i evnen til selvkontroll og internalisering av egen tale. Dette innebærer evnen til å kunne snakke med seg selv, inni seg, for å kunne vurdere og ta avgjørelser gjennom handlinger, som igjen er viktig for evnen til selvregulering. Verbalt arbeidsminne vil gi muligheten til å ha evnen for problemløsning og å kunne planlegge (Barkley, 2001). Non-verbalt arbeidsminne: Denne funksjonen er delt inn i to interaktive prosesser. Retrospektive og prospektive prosesser som medfører evnen til å huske hendelser som har skjedd i fortiden og evnen til å kunne forutse hva som vil skje i fremtiden på grunnlag av forkunnskaper. Arbeidsminne har en viktig funksjon ved at eleven kan observere andres atferd og samtidig kunne se den større sammenhengen i situasjonen. For elever med ADHD vil utfordringen være å klare å bruke forkunnskaper (Barkley, 2001). Reorganisering: Består av syntese og analyse av atferd, det vil si å ha evnen til å plukke fra hverandre atferdssekvenser og sette de sammen igjen. Denne funksjonens mening er å evne problemløsning og å kunne bruke språket som et analytisk redskap. Barkley (2001) hevder at reorganisering vokser, antagelig ut fra å kunne manipulere, eksperimentere, handle og leke med de sidene som tidligere har blitt lært inn og holdt på mentalt. På denne måten vil det være mulig å finne og skape nye atferdssekvenser (Barkley, 2001). Motivasjon, selvregulering av affekt og arousal (våkenhet): Kan ses på som en kraft til å vise følelser, motiveres og ha driv nok til å kunne holde atferden over tid. Denne komponenten består av fire undergrupper som er selvregulering av affekt, evnen til å være objektiv og kunne forstå andres perspektiv og selvregulering av driv og motiverende tilstander og til slutt selvregulering av arousal. Følelser vil kunne ha en motiverende effekt eller fungere som belønning og kan igjen føre til en justering av aktivitetsnivå og 26

39 energiressurser, som igjen vil kunne motivere til å utføre en handling. Barkley (2001) hevder at motivasjon henger sammen med konsentrasjon. Dette vil kunne medføre at barn med ADHD vil kunne streve mer enn andre når det kommer til motivasjon i forhold til for eksempel en oppgave de ikke er spesielt interessert i (Barkley, 2001). Motorisk kontroll: Denne komponenten påvirkes av de andre eksekutive funksjonene. Motorisk kontroll handler om å ha kontroll over egne handlinger og motorikken som igjen er avhengig av de øvrige funksjonene for at atferden skal kunne reguleres. Denne prosessen starter med at målrettede handlinger lages for så å kunne klare å overføre disse til det motoriske systemet som vil hjelpe med utførelsen. Deretter trengs motivasjon og/eller driv for å klare å vedlikeholde denne målrettede atferds-sekvensen. Evnene til affekt og motivasjon, vil gjøre at dette går automatisk, og en målrettet handling vil kunne gjennomføres. Sammen med arbeidshukommelsen, vil disse prosessene føre atferden mot målet eleven setter seg (Barkley (2001) Thomas Browns kognitive modell Brown (2005) brukte et interessant eksempel for å forklare eksekutive funksjoner. Han brukte musikere som utgangspunkt der dirigenten er de eksekutive funksjonene. Om musikeren er kjempeflinke til å spille, vil det likevel bli en dårlig prestasjon om dirigenten ikke gjør en ordentlig jobb ved å prioritere og samkjøre musikerne. Videre hevder han at de eksekutive funksjonene fungerer som de skal så lenge barn holder på med noe de interesser seg for. Vanskelighetene kommer når de må fokusere over tid på oppgaver de må gjøre. Hans definisjon på eksekutive funksjoner legger fokus på hjernefunksjonen, han mener funksjonene i hjernen integrerer og regulerer andre kognitive funksjoner. Oppmerksomhet er ifølge Brown (2005) et sett av funksjoner som til sammen utgjør de eksekutive funksjonene. Sammensetningen av disse funksjonene har påvirkning på barns evne til å tenke, følge, handle og forstå, som igjen vil kunne påvirke barns evner til å lære (Brown, 2005). Eksekutive funksjoner ifølge Brown (2005) består av: Fokus: Beskrives her som å kunne holde vedvarende oppmerksomhet, dette vil være svært komplisert for barn med oppmerksomhetsvansker. Her vil også det å skifte fokus fra en oppgave til en ny kunne være problematisk. Dersom barnet holder på med noe det selv interesserer seg for, vil det derimot kunne holde fokus over en lengre periode. Barn med 27

40 ADHD, som strever med oppmerksomhetsvansker, vil også streve med utholdenhet når det kommer til oppmerksomheten. En faktor som spiller inn her, er mangelen på å overse distraksjoner rundt seg. Det å klare å skifte fokus fra en oppgave til en annen, når barnet blir bedt det om og ikke selvvalgt, vil også kunne skape store vansker hos barn med oppmerksomhetsvansker (Brown, 2005). Følelse: Denne funksjonen vil hos barn med ADHD føre til en lav terskel når det gjelder frustrasjon og emosjonelle følelser og det vil ofte kunne ta en negativ vending. Hvordan de ser på en situasjon kommer an på deres humør. I tilfeller der de for eksempel er i dårlig humør eller nedfor, vil de kunne se kun det negative i en opplevelse de har hatt i stedet for å se det positive som også har vært tilstede i situasjonen (Brown, 2005). Aktivering: Handler om å kunne starte med en oppgave og organisere underveis. Svekkelser i denne funksjonen antas være årsaken til at barn med ADHD strever med å komme i gang med oppgaver i skolesammenheng og kunne prioritere eller organisere (Brown, 2005). Hukommelse: Vil gjøre det vanskelig for barn med ADHD å ta inn informasjon og holde på denne samtidig som man bruker sine forkunnskaper, det blir en prosessering av informasjonen. Brown (2005), støtter seg til nyere studier innen nevrovitenskap når det gjelder sammenhengen mellom hukommelse og oppmerksomhetsvansker. Denne sammenhengen ses på som ett komplekst system, bestående av arbeidshukommelse og arbeidsoppmerksomhet. Disse er like viktige og utgjør arbeidsminne, som tar vare på den gjennomgående informasjonen i hjernen og videre behandler denne. Denne funksjonen vil være strevsom hos barn med ADHD, noe som vil kunne medføre vansker i skolesammenheng med blant annet leseforståelsen, matematikk og skriftlig arbeid (Brown, 2005). Selvregulering og overvåkning: Å kunne overvåke sitt eget arbeid, ved å se hva som bør gjøres og når, utgjør en god læringsstrategi. Dette vil for barn med ADHD kunne bli veldig vanskelig og mange vil ikke mestre det. Å overvåke eget arbeid vil også kreve selvregulering, altså at barnet har kontroll, og impulskontroll kan skape problemer for mange barn med ADHD. Evnen til selvregulering vil ta utgangspunkt i at en mestrer flere delprosesser. Disse består av å kunne hemme atferden i riktig øyeblikk, overvåking av situasjonen og seg selv, slik at man vet når handlingen bør skje, at en klarer å utføre egnet handling ut fra situasjonen og man regulerer seg selv ut fra den situasjonen man er i mens man handler (Brown, 2005). 28

41 Innsats: Her kreves det at barnet er våkent og klarer mentalt å følge med, dette vil kunne være slitsomt for barn med oppmerksomhetsvansker og vil kunne forårsake vansker med å fullføre oppgaver. Det vil være lettere om de kan være fysisk aktive eller driver med noe av interesse (Brown, 2005), noe som i en læringssituasjon vil kunne gjøre det vanskelig for barn å utføre en oppgave, da de fort vil streve med å i det hele tatt få startet og videre få fullført oppgaven Barkley og Brown s syn på oppmerksomhet Barkley (2001) og Brown (2005), har ifølge deres modeller ulike syn på sammenhengen og betydningen av de eksekutive funksjonene i forhold til oppmerksomhetsvansker hos de med ADHD. Barkley (2001), hevder i sin modell at oppmerksomhetsvansker som en følge av ADHD henger sammen med en svekkelse i impulshemming-systemet, noe han hevder er kjerneproblemet og i fokus når det kommer til de eksekutive funksjonene. På den andre siden hevder Brown (2005), at de eksekutive funksjonene henger sammen, og mener disse i sin helhet er kjerneproblemet hos de med oppmerksomhetsvansker som følge av ADHD. Barkley (2001) sitt hovedfokus på impulshemming kan forstås i forhold til hans syn på ADHD, der han vektlegger den hyperaktive og impulsive dimensjonen. Brown (2005), mener at Barkley (2001) ikke gir en god nok forklaring når det gjelder å forstå vanskene i seg selv. En grunn til at Brown (2005) har denne meningen kan være at teorien til Barkley (2001) ikke er gjeldene for mennesker med kun oppmerksomhetsvansker. På den andre siden hevder Bakley (2001) at oppmerksomhetsvansker ikke kommer alene, men henger sammen med reguleringen av impulsiv atferd. Han mener også at om tilstanden ikke henger sammen med svekket impulskontroll, bør ADHD-diagnosen utelukkes. Ifølge Brown (2005), bør individer som strever med manglede impulskontroll og hyperaktivitet få en tilleggsdiagnose. Han hevder at det ikke er grunnlag for å utelukke barn med kun oppmerksomhetsvansker, fra en ADHD-diagnose. Dette støttes også i DSM-5, der kriteriene tilsvarer at en kan ha kun ADHD oppmerksomhetssvikttype og ICD-10 med tilsvarende undergruppe. Brown (2005) har to hovedargumenter for hans syn, som kommer frem i modellen. Det ene er at han hevder at barn med ADHD-kombinert type, med tiden vil få mildere symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet, mens oppmerksomhetsvanskene vil 29

42 forbli der. Det andre argumentet hevder at det ikke ser ut til at det er arvelighet i undergruppene, sett hver for seg. Barkley (2001) og Brown (2005), er enige i at impulsivitet og hyperaktivitet er kjerneproblemer for enkelte med ADHD. Men Brown (2005) vektlegger ikke dette synet i alt for stor grad, da han mener det er like viktig å sette i gang en handling og klare å gjennomføre denne som å klare å stoppe eller bremse ned en handling. Overvåking er en funksjon mange med ADHD-kombinert type med en svekkelse i de eksekutive funksjonene vil streve med, noe som vil gjøre det vanskelig både å hemme eller handle i forhold til egen atferd. Brown (2005) hevder at om Barkley (2001) sin teori skal kunne brukes i sammenheng med ADHD, vil fokuset også måtte rettes mot hvilke problemer oppmerksomhetsvansker medfører i sammenheng med de eksekutive funksjonene, og ikke kunne se på impulshemming som kjerneårsaken. Barkley (2001) på sin side, sier seg enig med Brown (2005) om at elever strever med vedvarende oppmerksomhet, men mener at dette har en sammenheng med at de blir forstyrret i forhold til tid, og at dette ikke har noe med oppmerksomhet i seg selv å gjøre. Barkley (2001) hevder at langtidsstudier av symptomer på hyperaktivitet i barneårene, vil kunne predikere vansker i senere i ungdomsårene, men at dette ikke gjelder for tilstander der oppmerksomheten er svekket. På den andre siden hevder Brown (2005), at oppfatningen om ADHD, ikke gir noen forklaring på dette. Likevel er det ikke slik at alle mennesker med ADHD strever med svake eksekutive funksjoner. Annen forskning viser blant annet ulike retninger innenfor ADHD. Sonuga-Barke (2002), viser til to forklaringsmodeller der den ene tar utgangspunkt i vansker med regulering av handlinger, og den andre tar utgangspunkt i motivasjon der forsterkning og belønning er en del av det. 4.2 Studie om eksekutive funksjoner Studien Socio-emotional intervention in attention deficit hyperactive disorder undersøkte om et sosio- emosjonelt intervensjons-program kan bedre de eksekutive funksjonene til barn med ADHD-diagnosen. Foreldrene ble intervjuet og informert om intervensjonen, de ble deretter spurt om de ville delta i studien og gav skriftlig tillatelse. 25 barn i alderen 8-12 år, derav 8 jenter og 17 gutter, deltok i studien. Alle var diagnostisert med ADHD med vansker hovedsakelig knyttet til hyperaktivitet og impulsivitet. Barna gikk ikke på noe form for medisiner for ADHD. De ble rekruttert fra flere forskjellige skoler i Spania, i provinsen av Zaragoza. Ingen av barna visste hva intervensjonen gikk ut på, de fikk ingen belønning for å 30

43 være med og valgte å bli med frivillig. Standardene i Helsinkideklarasjonen ble fulgt til enhver tid, for å ivareta menneskerettighetene til deltagerne. (Cardoso-Moreno, Tomás- Aragonés & Rodríguez-Ledo, 2015). Som en avhengig variabel ble Zoo Map-testen brukt, der versjon A ble brukt i pre-testen og versjon B i post-testen for å unngå minneeffekt. Denne testen er en subtest av atferdsvurderingen til pasienter som utredes for dysexecutive syndrom, og er en del av flere tester som vil predikere de vanskene som oppstår i dagliglivet som et resultat av dysexecutive syndrom. Tower of Hanoi-testen ble også brukt, denne har som mål å evaluere eksekutive funksjoner og utføring av en kompleks oppgave som krever en strategi innen problemløsning. Testene ble utført før den sosio-emosjonelle treningen startet og igjen etter endt trening. Som en uavhengig variabel, ble det implementert sosio-emosjonell trening. Treningen besto av 8 økter, 1 time i uka på individuelt grunnlag. Første økten besto av gjenkjenning av basisemosjoner. Andre økten tok for seg emosjoner i diverse situasjoner. Barnet ble forespeilet en situasjon, deretter skulle barnet analysere sine følelser i tillegg til å prate om egen atferd i slike situasjoner, og til slutt ble barnet vist hvordan man skulle oppføre seg i de ulike situasjonene. Tredje økt vektla selvbevissthet rundt egne styrker og svakheter, der forskerne så på hvordan barnas styrker kunne brukes for å forbedre deres svakheter. I fjerde økt lå fokuset på å føle at de var en del av en større gruppe, der deres atferd ble observert. Femte økta ble brukt til å jobbe med barnas sosiale evner, i forhold til å aktivt lytte, empati og selvsikkerhet. Sjette økten gikk ut på å lære avslapningsteknikker og den syvende økten jobbet de med innlæring av hvordan de kunne endre negative emosjoner til positive. I siste økten ble det de hadde jobbet med gjennom de syv øktene oppsummert (Cardoso-Moreno, Tomás-Aragonés & Rodríguez-Ledo, 2015). Resultatene viser ingen signifikant forskjell mellom alder og kjønn. Post-testen viser en positiv signifikant forskjell for begge oppgavene etter sosio-emosjonell trening. De brukte mindre tid på å løse Zoo Map-testen og færre bevegelser for å utføre Hanoi Tower (Cardoso- Moreno, Tomás-Aragonés & Rodríguez-Ledo, 2015). Noe forfatterne påpeker er at i denne studien fokuserte de på individ-basert terapi for å frem de enkelte barns karakteristikker, fremfor å se på hva medelever/lærere kan gjøre i en klasseromssituasjon for å regulere barn med ADHD (Cardoso-Moreno, Tomás-Aragonés & Rodríguez-Ledo, 2015). Funnene i denne studien viser til en positiv effekt av intervensjonen 31

44 som ble utført hos barn med ADHD. Likevel vil det være nyttig å se om dette kan bli overført til skolen og om den positive effekten varer eller om den er midlertidig. Den positive effekten vil kunne påvirke barnets oppmerksomhet i klasserommet, og intervensjonen vil kunne hjelpe dem også med deres sosiale evner om dette fungerer på sikt. 4.3 Et emosjonelt perspektiv For barn med ADHD vil ofte selvregulering være strevsomt. Disse barna strever ofte med svakere eksekutive funksjoner, noe som påvirker mange ulike prosesser, blant annet akademiske ferdigheter. Det vil ofte være nødvendig med noe som kan motivere, en form for belønning, for å få barnet til å for eksempel utføre en oppgave. Barn med oppmerksomhetsvansker kan være oppmerksomme, om det er noe de interesserer seg for. Med en gang det viser seg å bli uinteressant eller utfordrende, har lett for å drømme seg bort, eller fikle med andre ting (Pierangelo & Giuliani, 2008) Edmund Sonuga-Barkes The dual-pathway modell Sonuga-Barke utviklet en modell kalt the dual-pathway modell. Denne beskriver to forklaringsmodeller, to ulike retninger, innen ADHD kombinert type. Den ene forklaringen tar utgangspunkt i vansker med regulering av handlinger og inhibitorisk kontroll, som kan ses i sammenheng med dopaminsystemet og ligger i prefrontal cortex. Den andre forklaringen tar utgangspunkt i motivasjon og karakteriseres av en endret utsettelse for belønning. Denne assosieres med belønningssystemet og kan ses i sammenheng med det mesolimbiske dopaminsystemet. Forklaringsmodellene blir sett på adskilt, der symptomer innenfor kognitive og motivasjon profiler blir beskrevet, og genetiske og ikke-genetiske faktorer blir undersøkt (Sonuga-Barke, 2002). Hypotesen om delay aversion, (høy sensitivitet i forhold til utsatt forsterkning og belønning), er basert på antagelser om at atferden funnet hos individer med ADHD, er funksjonelle utrykk av en underliggende motiverende stil isteden for manglende kontroll. Ifølge denne forklaringen vil barn være motivert til å unngå utsettelser. Dette vil igjen predikere hypotesen om delay aversion. Det kan likevel vise seg at individer med ADHD velger å utsette for en større belønning, men barn og unge med ADHD vil ofte oppleve svakere inhibitorisk kontroll som vil kunne medføre dårligere utførelse av blant annet oppgaver gitt i skolesituasjon. Over 32

45 tid vil dette medføre at utsettelse kan bli assosiert med negative emosjoner og barnet vil kunne bli unngåelsesorientert (Sonuga-Barke, 2002). The dual-pathmodel, beskriver ADHD som kan utvikles i to ulike psykologiske prosesser. Hvis modellen skal ses fra et abstrakt perspektiv, representerer den en forsoning av to filosofiske unike perspektiver. Den ene ønsker å identifisere ulike vansker i ADHD, på den andre siden er ønske å prøve å forstå de ulike funksjonene. Hver av retningene har flere komponenter som blir beskrevet på ulike konseptuelle nivåer (Sonuga-Barke, 2002). Regulering av handling blir i modellen delt i to. Den ene ser på atferds-symptomer, som impulsivitet, hyperaktivitet og uoppmerksomhet og evnen til utførelse av oppgaver. Her blir kvantitet og kvalitet i forhold til oppgaver eller problemer fokusert på. På den andre siden tas det utgangspunkt i de psykologiske prosessene. Kjernekarakteristikker som mangelfull impulskontroll og sekundære karakteristikker som kognitiv-og atferdsregulering. Mangel på impulskontroll blir her knyttet til manglende regulering av handlinger, det å handle før man tenker. Dette kan medføre symptomer på atferd og dårligere kvalitet på oppgaveløsning. Kognitiv-og atferdsregulering kan hos barn med ADHD gjenkjennes ved svakere oppmerksomhet, overvåkning av egen atferd, planlegging og arbeidsminne (Sonuga-Barke, 2002). Motivasjon er den andre retningen innenfor denne modellen. Delay aversion er i denne modellen ikke en kjernekarakteristikk, men heller en nødvendig karakteristikk som utgjør en sammenheng mellom atferdssymptomer, utførelse av oppgaver og fundamentale biologiske forandringer i belønnings mekanismer. Disse karakteristika foreslår at barn med ADHD, spesielt de med impulsivitet som et symptom, foretrekker umiddelbare belønninger. Ikke alle med ADHD opplever impulsivitet og valget av umiddelbar belønning avhenger av betingelser og kontekst. Dette vil kunne medføre at disse barna gjentatte ganger ikke vil klare å vente eller utsette en belønning. For eksempel vil foreldre som har for høye forventninger og ikke godtar nederlag hos barn med ADHD med impulsivitet, legge til rette for delay aversion (Sonuga-Barke, 2002). Disse to forklaringsmodellene legger vekt på barn og unge med ADHD-kombinert type. Den sier ikke noe om de andre undergruppene. Skogan (2016), introduserer et integrerende perspektiv, der ulike deler av hjernen og ulike vansker sammen utgjør en ADHD fenotype der impulsivitet, hyperaktivitet og uoppmerksomhet er sentrale. 33

46 4.3.2 Studier om forsterkning og belønning Studien Hyperactivity and Delay Aversion I. The Effect of Delay on Choice, består av to eksperimenter. I begge eksperimentene er det en gruppe som strever med impulsivitet, mens den andre er en kontrollgruppe. Disse eksperimentene tar utgangspunkt i om barn med og uten impulsivitet velger en liten belønning med en gang eller en større belønning om de venter. Denne studien har fokus på å maksimere mengden belønning og minimere utsettelsen per belønning, og å maksimere antatt belønning som kan vinnes under testing og å minimere gjennomsnittlige nivåer av utsettelse (Sonuga Barke, Taylor, Sembi, & Smith, 1992). I begge eksperimentene ble en Compaq II bærbar datamaskin med håndholdt responstastatur brukt. På toppen av tasturet var det en rød og en svart knapp. Ved siden av datamaskinen ble det lagt ark med poengsum og en poengteller. Instruksjoner ble lagt over datamaskinen som en påminnelse (Sonuga- Barke m.fl., 1992). Disse eksperimentene er en psykologisk årsaksmodell som viser hvordan barn med ADHD reagerer på belønningssystem og deres evner til å ha kontroll. Det første eksperimentet er utført i London, Borough of Newham, og barna som ble valgt gikk på ordinære skoler. Flere klasser ble valgt tilfeldig. Her ble 31 gutter valgt, 15 av dem slet med omfattende hyperaktivitet og 16 av dem var i kontrollgruppen. Alderen på guttene var mellom 6 år og 0 måneder og 7 år og 11 måneder. Foreldres samtykke ble gitt. Foreldre og lærere ble invitert til å utføre Rutter s B2 og A2 spørreskjemaer for alle elever i sine klasser og foreldrene for sine barn. Skjemaene ble gjennomført på 80% av barna. I denne delen av studien ble en IQ test, WISC-R brukt, der de så på det verbale og utførelsen av oppgavene. Forskerne visste ikke hvilke barn som var i hvilken gruppe (Sonuga- Barke m.fl., 1992). Barna fikk instruksjoner før eksperimentet startet. De fikk beskjed om at dette var et spill der de ville få muligheten til å vinne penger. Dette ville de kunne gjøre ved å få poeng for de valgene de tok, ved enten å trykke på den svarte eller den røde knappen. De fikk også vite at den ene knappen ville gi ett poeng, der belønningen ville bli gitt med engang, mens den andre knappen ville gi to poeng, men delt ut etter 30 sekunder. Videre var instruksjonene at når de hadde nådd 30 poeng, ville de vinne 20 pence. I post-utsettelse-varianten fikk barna flere 34

47 instruksjoner (se nedenfor). De fikk vite at ved valg av den lille belønningen, ville de måtte vente lengre enn ved valg av den store belønningen før de fikk ta et nytt valg. Barna ble spurt om de forsto instruksjonene og om de ikke gjorde det ble de gjentatt helt til de skjønte hva de skulle (Sonuga- Barke m.fl., 1992). Det første eksperimentet var todelt, alle barna deltok og fikk velge mellom en liten belønning som gav ett poeng og en stor belønning som gav to poeng. For å velge trykket de på enten den røde eller svarte knappen. I pre-utsettelse-varianten ble den lille belønningen gitt etter 2 sekunder, mens den store ble gitt etter 30 sekunder. Neste valg ble gitt så fort første belønning ble gitt. I post-utsettelse-varianten, ble det gitt litt tid mellom belønning og nytt valg. Her ble det jevnet ut sånn at de som hadde valgt den lille belønningen ventet i 30 sekunder på nytt valg og de som valgte den store ventet i 2 sekunder. Dette var et spill som ble avsluttet ved at 30 poeng hadde blitt oppnådd, hvor barna da fikk en belønning på 20 pence (Sonuga- Barke m.fl., 1992). I det andre eksperimentet ble 27 av de 31 guttene som deltok i eksperiment 1 med. Fire av de hyperaktive barna hadde ikke mulighet til å være med. Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene i første og andre eksperiment, verken når det gjaldt alderen eller WISC-R skårene. Foreldres samtykke ble gitt på nytt for dette eksperimentet. Eksperimentet ble utført i et stille rom på barnets egen skole, og ble utført to måneder etter første eksperiment. Forskerne visste ikke hvilke barn som var hyperaktive og hvilke som var i kontroll-gruppen (Sonuga- Barke m.fl., 1992). I dette eksperimentet ble barna introdusert for instruksjonene på samme vis som i det første eksperimentet. I tillegg til instruksjonene som ble gitt om belønning og utsettelse, ble de også informert om begrensningene de ville få. De fikk enten vite at de hadde 10 minutter på å velge å få poeng eller at de hadde 20 valg å ta. Som i eksperiment en, fikk de spørsmål angående instruksjonene for å være sikker på at de forsto, disse ble gjentatt om barnet ikke viste forståelse (Sonuga- Barke m.fl., 1992). Resultatene fra første eksperiment i første delen, varianten med ingen utsettelse av belønning, viste at samtlige i begge grupper valgte den raske belønningen. Dette var også valget som gav best utbytte. I den andre varianten, der den store belønningen ble assosiert med mindre ventetid til neste valg, valgte flere i begge gruppene dette alternativet. Det ble funnet en 35

48 signifikant forskjell innenfor utsettelse-varianter, begge gruppene valgte den store belønningen. Disse resultatene konkluderer med at det ikke er signifikante forskjeller mellom gruppene. Hyperaktivitet hos gruppen med hyperaktive barn så ikke ut til å slå ut gjennom dette eksperimentet. Dette resultatet kan ha kommet som en konsekvens av at de hyperaktive barna var sensitive til skifte av oppgaver i ulike nivåer av utsettelsene. En annen mulighet er at disse barna var ufrivillige forsinket (Sonuga- Barke m.fl., 1992). I det andre eksperimentet ble den bærbare dataen akkurat som i det første eksperimentet brukt. Det ble tilført en stoppeklokke og et poengkort fra 1-20 i tillegg til 20 små messingsjetonger på bordet. Disse ble plassert der så barna kunne se sin progresjon gjennom eksperimentet (Sonuga- Barke m.fl., 1992). Det andre eksperimentet var delt inn i fire og alle barna deltok på de fire delene. Igjen ble de her møtt med et valg mellom liten belønning etter 2 sekunder og stor belønning etter 30 sekunder. I to av delene fikk barna 10 minutter på å velge og kunne velge så mange ganger de ville under denne tidsperioden, dette ble kalt tidsbegrensning-varianten. I de to neste delene som var basert på begrensninger i antall forsøk, ble barna begrenset til 20 valg. På slutten av hver del ble hvert poeng byttet mot 1 penny (Sonuga- Barke m.fl., 1992). I post-utsettelse-varianten, der belønning ble gitt umiddelbart og oppgaven gav høyere belønningstetthet, valgte begge gruppene den minste belønningen. I varianten der lengst ventetid ga størst belønning, foretrakk de fleste barna å vente på en større belønning. Sammensatt viser ikke studien noen signifikante forskjeller mellom den hyperaktive gruppen og kontrollgruppen. Det ser ut til at hyperaktive barn ikke er mer impulsive enn andre barn. Likevel kan det være en forklaring for disse funnene, ved at hyperaktive barn muligens er sensitive for forandringene på et generelt nivå av forsinkelse. Det er en mulighet for at barna opplevde en delay aversion, selv om de ikke var hyperaktive (Sonuga- Barke m.fl., 1992). Studien Altered reinforcement mechanism in attention- deficit/ hyperactivity disorder ble utført i Norge. Studien gjorde en undersøkelse for å teste en hypotese om at barn med ADHD krever hyppigere og kraftigere forsterkning enn det som er normalt. Denne undersøkelsen ble utført som et spill, der det var to komponenter for belønning, de fikk enten pyntegjenstander eller mynter. Den ene komponenten ble kalt 30-s fast intervall (FI), her ble forsterkninger gitt hvert 30 sekund og ble merket med et signal. Denne komponenteten skulle måle forandringer 36

49 i responsen på forsterkning. Den andre komponenten ble kalt utryddelse (EXT), her ble det ikke gitt noen forsterkninger og effekten av denne komponenteten var når signalet var skrudd av. Denne komponenteten skulle primært måle vedvarende oppmerksomhet (Sagvolden, Aase, Zeiner & Berger, 1998). 20 gutter fra grunnskoler ble valgt til å delta i studien. Åtte av guttene var diagnostisert med ADHD og gjennomsnittsalderen var 8 år og 6 måneder. Kontrollgruppen besto av 12 gutter med en gjennomsnittsalder på 9 år og 6 måneder. Kontrollgruppen var friske gutter som meldte seg frivillige og var venner eller bekjente av den andre gruppen. De ble testet med WISC-R, der de kun tok deler av testen for å redusere tiden brukt på testing. De så på informasjon, likheter, terningmønster, koding og tallserie; disse fem delene undersøker verbal forståelse, organisering av inntrykk og evnen til å ignorere distraksjoner. Kontrollgruppen fikk en gjennomsnittlig IQ- skåre på 106. Foreldrene fylte også ut et spørreskjema. Dataene av testingen ble ikke fullført på 3 av barna innenfor denne gruppen. Gruppen med barn diagnostisert med ADHD utførte også en WISC-R, de tok hele testen og fikk en gjennomsnittlig IQ- skåre på 105,5, alle barna kom innenfor normalen. Foreldrene til denne gruppen fylte også ut et spørreskjema (Sagvolden m.fl., 1998). Det ble brukt en firkantet boks for å utføre denne undersøkelsen. Boksen var malt og hadde to øyne som kunne lyse ved forsterkning, en nese som var spaken og munnen som var formet som en sirkel der den eventuelle belønningen kom ut. I løpet av den første delen ble det gitt belønning etter 30 sekunder, her fikk alle barna i ADHD-gruppen samt 6 av barna i kontrollgruppen pyntegjenstander, mens resten fikk penger. Hvilken belønning de fikk, så ikke ut til å ha noen betydning. I denne delen ble både atferd og tiden administrert. I den andre delen ble vedvarende oppmerksomhet målt over en tidsperiode på 120 sekunder av gangen. Her var lysene av og det ble ikke gitt noen belønning. Resultatene av denne delen ble ikke gitt til deltagerne (Sagvolden m.fl., 1998). Barna fikk disse instruksjonene før de startet, de var da inne på rommet der spillet skulle utføres. De fikk beskjed om at de skulle spille ett spill der de kunne vinne noen premier, alle premier de vant kunne de beholde og legge oppi en pose ved siden av dem. Instruksjonene var at de selv måtte finne ut av hvordan spillet fungerte og at de gjerne kunne prate underveis, men at de ikke kunne få svar på spørsmål de eventuelt hadde. Videre fikk de vite at de ville få beskjed når de fikk pause og når spillet var over. Spillet besto av seks økter av 37

50 gangen bestående av begge komponentene. Det ble først kjørt 5 økter på 30 sekunder, der det hver gang ble gitt en belønning, etterfulgt av 6 økter a 2 minutter der ingen belønning ble gitt. Etter tre slike repetisjoner ble det gitt en to minutters pause der barnet fritt kunne bevege seg, etter to minutter startet spillet igjen, og varte i omtrent 30 minutter tilsammen (Sagvolden m.fl., 1998). Resultatene viste at det på et generelt grunnlag var et høyere antall svar og svarmønsteret var mer variabelt hos barna med ADHD. Begge gruppene startet i omtrent samme tempo, men etter hvert økte tempoet hos barna med ADHD, de økte også tempoet ved delen der det ikke ble gitt belønning. Kontrollgruppen derimot beholdt samme tempo og under den delen der det ikke ble gitt noen belønning holdt de nærmest opp med å svare på slutten av økten. På delen med faste intervall brukte ADHD-gruppen spaken mer enn kontrollgruppen gjorde. På delen om utryddelse svarte ADHD-gruppen dobbelt så mange ganger som kontrollgruppen. De fortsatte å øke tempo underveis i denne delen. Her ble altså ingen lys brukt og heller ingen belønning. I denne delen svarte kontrollgruppen færre ganger enn der det ble gitt belønning (Sagvolden m.fl., 1998). De to studiene som er blitt presentert ovenfor viser noe ulike funn. Sonuga-Barke (1992), viste ingen signifikante forskjeller, likevel må det tas i betraktning at gruppen med ADHD vil kunne være sensitive til utsettelse og selv om de ikke opplevde hyperaktivitet, vil de kunne ha opplevd delay aversion. På den andre siden viste funnene i Sagvolden m. fl., (1998), en signifikant forskjell mellom ADHD-gruppen og kontrollgruppen. Den første studien tar utgangspunkt i barn som er hyperaktive, mens den andre ser på ADHD som en helhet der vi kan anta at symptomene på impulsivitet og uoppmerksomhet i tillegg til hyperaktivitet er en del av diagnosen. Teori og modeller belyst ovenfor om delay aversion, støtter funnene i Sagvolden m.fl., (1998), der barn med ADHD viser mer impulsivitet og vansker med å utsette/ vente på noe uavhengig av belønning. 4.4 Et integrerende perspektiv Disse to forklaringsmodellene legger vekt på barn og unge med ADHD-kombinert type. Den sier ikke noe om de andre undergruppene. Skogan (2016) tar opp et integrerende perspektiv, the dual and tripple pathway to ADHD. Den ene modellen tar utgangspunkt i eksekutive funksjoner som en ADHD endofenotyp. Her blir det tatt utgangspunkt i eksekutive 38

51 funksjoner, delay aversion og svekket tidoppfattelse i forhold til hjernen, kognitive evner og atferd. Skogan (2016), henviser til Solanto m.fl., (2001), Sonuga-Barke (2003) og Sonuga- Barke m.fl., (2010), som ser på eksekutiv svikt der regulering av atferd og tanker blir svekket på grunn av svak inhibitorisk kontroll. Den eksekutive svikten påvirkes i prefrontal cortex (hjernen) som videre påvirker inhibitorisk kontroll og eksekutive funksjoner (kognitive evner). Delay aversion beskrives som en motivasjonell stil der respons og forsterkning er endret. Denne ligger i den mesolimbiske delen av hjernen og påvirker de kognitive evnene med delay aversion. Deretter blir svekket tidsoppfattelse sett på som en svikt i forståelsen av tid og timing i motoriske responser. Denne finner vi i frontallappen (hjernen) og påvirker kognitive evner med tidsvansker. Til slutt kommer disse tre vanskene til uttrykk ved hyperaktivitet, impulsivitet og uoppmerksomhet i en ADHD-diagnose. Figur 1: The dual and triple pathway to ADHD (Kilde: Skogan, 2016) En annen modell Skogan (2016), tar opp er en kognitiv energetic av ADHD. Skogan (2016) henviser til Sergeant (2000), Sergeant (2005) og Egeland (2012). Disse beskriver modellen som en svikt i ADHD sett i sammenheng med dysfunksjonell kanalisering av våkenhet (arousal), innsats og aktivering. Ulike deler av hjernen påvirkes, prefrontal cortex, påvirker de eksekutive funksjonene. Belønningssystemet, frontlappen og basal ganglia Mesencephalic reticular formation (hjernen), er alle deler som påvirker våkenhet, innsats og aktivitet (kognitive evner). De eksekutive funksjonene påvirker igjen de andre kognitive evnene. Til slutt samles disse under atferd og påvirker hyperaktivitet, impulsivitet og uoppmerksomhet i en ADHD-diagnose. Disse to modellene tilbyr ett annet perspektiv, der kognitive og emosjonelle modeller blir integrert og satt i sammenheng. 39

52 Figur. 2: The cognitive energetics of ADHD. (Kilde: Skogan, 2016) 4.5 Oppsummering Mange barn med ADHD strever med en svikt i de eksekutive funksjonene, dette medfører blant annet lavere evner innenfor arbeidsminne og impulshemming. Eksekutive funksjoner er ulike kognitive prosesser som styrer barnets atferd. Modellene til Brown (2005) og Barkley (2001), forklarer eksekutive funksjoner på litt ulike vis. Brown (2005) legger hovedvekten på hjernefunksjonen, der han mener disse funksjonene regulerer og integrerer andre kognitive funksjoner. På den andre siden hevder Barkley (2001) at kjernen i de eksekutive funksjonene er at komponentene henger sammen og integreres og på denne måten gir mulighet for selvregulering. Barkley (2001) og Brown (2005), har ulike syn på årsaken bak oppmerksomhetsvansker. Barkley (2001), mener det kommer som en følge av ADHD sammensatt med en svikt i impulshemming-systemet. På den andre siden hevder Brown (2005) at de eksekutive funksjonene som en helhet, fører til oppmerksomhetsvansker, som følge av ADHD. Det kan være vanskelig å motivere barn med ADHD, spesielt om de har en svikt i de eksekutive funksjonene, da dette vil kunne medføre vansker med selvregulering. Forsterkning og belønning vil kunne være en måte å gå frem ved for eksempel oppgaveløsing. Sonuga-Barke (2002), tar for seg en tilnærming hos barn med ADHD. Denne har to retninger der den ene tar utgangspunkt i eksekutive vansker, som impulshemming og arbeidsminne, mens den andre tar for seg forsterkning og belønning i forhold til delay aversion. I studiene om forsterkning og belønning, viser ikke den første studien noen signifikante forskjeller mellom hyperaktive barn og kontrollgruppen. Derimot viser den andre studien som tar for seg barn med ADHD og en kontrollgruppe, at det er signifikante 40

53 forskjeller der ADHD-gruppen gjentatte ganger velger den minste belønningen for å slippe å vente. Skogan (2016), tar opp to integrerte modeller. Disse tar utgangspunkt i både kognitive og emosjonelle komponenter ved ADHD. Disse bør begge tas i betraktning ved tilrettelegging av undervisningen hos elever med oppmerksomhetsvansker. 41

54 5.0 Lærevansker og ADHD Mange elever med ADHD strever med læring. Kjernesymptomene påvirker læring, sosial kompetanse og mange har spesifikke lærevansker. Det er viktig å oppdage eventuelle tilleggsvansker og ta hensyn til dette når det skal tilrettelegges. I dette kapitelet vil jeg vise de vanligste tilleggsvanskene, hvilken påvirkning disse har kognitivt og hvilke utfordringer lærevansker vil kunne gi i sammenheng med ADHD. 5.1 Tilleggsvansker med ADHD Det å ha tilleggsvansker, synonymt med komorbiditet, vil si å være registrert med mer enn en diagnose. Tallene som her blir brukt må tolkes med forsiktighet, dette er på grunn av at det er forskjeller på symptomer. Norsk pasientregister registrerte at rundt ett av tre barn mellom 6 og 17 år, som har en ADHD-diagnose, også har andre psykiatriske diagnoser. Det ble også registrert at omkring ett av fire barn i alderen 6 til 17 år med ADHD strever med språkforstyrrelser og andre utviklingsforstyrrelser (Ørstavik m.fl., 2016). Komorbiditet eksisterer uavhengig av hverandre, en ADHD-diagnose og for eksempel dysleksi, vil oppstå uavhengig av hverandre og må ses på individuelt. Følgevansker er forårsaket av hovedvansken, hos de som strever med ADHD vil dette kunne gjelde blant annet lærevansker og svikt i de eksekutive funksjonene (Haugen, 2010a). ADHD-diagnosen i seg selv gir utfordringer i hverdagen, og kombinert med en eller flere tilleggsvansker, vil disse utfordringene øke. ADHD har høy komorbiditet med blant annet atferdsvansker, motoriske vansker og spesifikke lærevansker som for eksempel dysleksi og matematikkvansker. I tilfeller hvor barn og unge også strever med tilleggsvansker, vil det være nødvendig med hjelp på disse områdene også (Hoem, 2013). Jenter med ADHD opplever ofte mindre atferdsvansker enn det gutter gjør, derimot viser funn av ulike studier at det kan se ut til at jenter har lavere kognitive og språklige evner enn det gutter har. Det er litt uvisst hvorfor det er sånn. En teori er at det bare er de svakeste jentene som blir fanget opp, nettopp fordi jenter ofte ikke strever med hyperaktivitet og impulsivitet. Derfor blir det vanskeligere å fange opp disse jentene enn gutter som oftere har økt impulsivitet og hyperaktivitet (Ørstavik m.fl., 2016). 42

55 Ulike lærevansker vil bli beskrevet og tatt utgangspunkt i, dette i sammenheng med en ADHD-diagnose og deres betydning for oppmerksomhetsvansker og utfordringer dette vil kunne gi elever i skolesammenheng. Jeg vil se bort fra generelle lærevansker, da disse beskrives som vansker med en IQ-skåre under det normale og medfører en form for utviklingshemming, noe som ikke gjelder for de som strever med en ADHD-diagnose (Haugen, 2010a). 5.2 Kognitive evner Barn med ADHD vil ofte kunne streve kognitivt, de vil ofte få en noe lavere IQ-skåre enn jevnaldrende ved testing (Ørgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). WISC er et eksempel på en evnetest som vil kunne bli brukt. Selv om slik testing ikke trengs for å sette en ADHD-diagnose, vil det være nyttig for å kunne se hvilke styrker og svakheter barnet har. Ofte vil barn med ADHD også streve med spesifikke lærevansker, noe som også kan komme frem ved testing. I tillegg har barn og unge med ADHD ofte vanskeligheter med å holde vedvarende oppmerksomhet, dette gjelder spesielt barn med oppmerksomhetsvansker. I lengden vil dette kunne gi lærevansker på grunn av manglende evne til å følge med og fullføre oppgaver. Dette kan man se på testing ved senere alder da IQ-en ofte synker (Ørgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Testing av barn med ADHD må gjøres med varsomhet, da svake resultater også kan ha sammenheng med oppmerksomhetsvansker. Det er mulig barnet kan svaret, men rett og slett ikke klarer å holde fokus lenge nok til å kunne svare. Utførelsen av tester kan gjøres på ulike vis. Det finnes slike tester som ser bort fra oppmerksomheten, her kan det for eksempel dreie seg om gjenkjenning, langtidsminne eller innlæring av ordlister. På denne type oppgaver gjør som regel barn med ADHD det bra. Når det på den andre siden kommer til tester som går direkte på arbeidsminne ser man at disse barna begynner å streve. Grunnen til dette er at tester som omhandler arbeidsminne krever vedvarende oppmerksomhet, noe disse barna ofte mangler. Det kan også være mangel på motivasjon som gjør det vanskelig (Øgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). 43

56 5.2.1 Studie om nevropsykologiske vansker hos barn med ADHD Det finnes få studier som har undersøkt muligheten for at flere nevropsykologiske funksjoner kan ha en sammenheng med barn med ADHD-diagnose. Sonuga-Barke (2002), er av få som har undersøkt dette, og har utarbeidet en modell som tar for seg ADHD og beskrivelsen av to forskjellige forklaringer eller områder hvor ADHD utvikles den såkalte dual pathwaytilnærmingen. Det ene området, eller veien, inkluderer eksekutive vansker, som arbeidsminne og hemming. Det andre området som sees på inkluderer delay aversion, som vil si å være høy sensitivitet i forhold til utsatt forsterkning og belønning, de klarer ikke å utsette sine behov, som tar for seg forsterkning og belønning (Sjöwall, Roth, Lindqvist & Thorell, 2013, s. 619). Mange teorier, sett fra et psykologisk perspektiv, viser til enten motivasjons- eller energiske faktorer, som også blir kalt bottom- up"- teorier, mens andre teorier legger vekt på kognitiv kontroll, som kalles top-down -teorier (Cardoso-Moreno, Tomás-Aragonés & Rodríguez- Ledo, 2015). Studien Multiple deficits in ADHD: executive dysfunction, delay aversion, reaction time variability, and emotional deficits, undersøker uavhengige effekter av flere nevropsykologiske og emosjonelle vansker og deres sammenheng med ADHD-diagnosen. Eksekutive funksjoner, delay aversion, reaksjonstid og emosjonelle vansker, er variabler som tilsammen undersøker mangler i emosjonell fungering og om disse utgjør en adskilt komponent av ADHD (Sjöwall m.fl., 2013). Studien er utført med et utvalg av barn fra ADHD-senteret i Stockholm og psykiatrisk avdeling for barn og unge. 102 barn ble med i studien der 56 av dem var jenter og hele gruppen var i alderen 7 til 13 år. Disse var alle diagnostisert med ADHD. Kontrollgruppen besto av 102 barn som matchet ADHD-gruppen i kjønn og alder, pluss/minus 6 måneder. Disse ble rekruttert fra ulike skoler i Stockholm-Uppsala området i Sverige. Ulike skoler ble valgt slik at gruppen skulle bestå av individer med ulik sosioøkonomisk bakgrunn. Gruppen med ADHD og kontrollgruppen var ganske like når det kom til sosioøkonomisk bakgrunn (Sjöwall m.fl., 2013). I studien ble ADHD Rating Scale IV brukt, som i henhold til DSM-IV, inkluderer 18 kriterier på ADHD. I tillegg ble også ett spørreskjema fra The Strength and Difficulties Questionnaire utarbeidet av Goodman (1997) brukt (Sjöwall m.fl., 2013, s. 622). Disse to verktøyene ble 44

57 brukt for å fastslå at barna hadde ADHD og hvilke undergrupper de eventuell lå innunder. I tillegg var symptomene tilstede før 7 års alder og hadde vedvart i minst 6 måneder og i ulike miljøer. Kontrollgruppen ble også kartlagt med ADHD Rating Scale IV for å påvise at de ikke hadde diagnosen. Kartleggingen ble utført før studien startet. I studien ble nevropsykologiske vansker og emosjonell funksjon testet innenfor flere variabler som inkluderte eksekutive funksjoner, reaksjonstid, delay aversion og emosjonelle vansker. Etter studien ble variablene kontrollert ved å reteste med WISC-IV og at foreldre og lærere fylte ut et Strength og Dificulties spørreskjema, testingen her er den samme som før studien startet. Barna med ADHD gikk alle på medisiner og ble bedt om å slutte en dag før studien startet, 8 av foreldrene som gav samtykke glemte dette og 3 av barna sluttet ikke på medisinene, da foreldrene ikke godkjente det (Sjöwall m.fl., 2013). De nevropsykologiske undersøkelsene som ble utført, tok utgangspunkt i tidligere forskning der tre funksjoner innenfor de eksekutive funksjonene ble testet; arbeidsminne, impulshemming og bytte av oppgave (Miyake, Friedman, Emerson, Witzki, & Howerter, i Sjöwall m.fl., 2013, s. 621). Testene som ble brukt var alle standardiserte og noen av testene ble reversert slik at høye skårer alltid tilsvarte lave resultater. Ved testing av arbeidsminne ble 3 oppgaver brukt: Finn telefonen, der telefoner ble vist på en datamaskinen, barna skulle unngå å velge telefonene som allerede hadde ringt. Størrelse og rekkefølge ble også brukt, der ble flere kjente ord lest opp, blant annet fjell og tog, og barna skulle prøve å huske disse i riktig rekkefølge i tillegg til å sortere dem fra minst til størst. Til slutt ble verbalt arbeidsminne testet ved hjelp av en digit-span-test, her skulle barna huske en sekvens tall og gjengi dem i motsatt rekkefølge. Impulshemming ble undersøkt ved to tester, den første er Belin & Bohlin (2002) Go/no go -oppgave, der barna skulle trykke på en knapp når go ble vist på skjermen og ikke trykke når det sto no go (Sjöwall m.fl., 2013, s. 621). Den andre testen forgikk på pc, og var en Navon-aktig test der enten et kvadrat tegnet av sirkler eller omvendt ble vist på skjermen. I den ene delen av testen ble barna bedt om å respondere på de små firkantene som fylte opp sirkelen (lokal stimuli), i den andre delen ble de bedt om å respondere på sirkelen som ble fylt opp av firkanter (global stimuli). Disse to delene var tilfeldige og barnet responderte ved å trykke på en tast enten til høyre for firkanter, eller til venstre for sirkler. Den siste undersøkelsen her var Bytte av oppgave, som ble utført ved å bruke samme testen som ved impulshemming, bare at her skulle barnet bytte på mellom å svare på global og lokal stimuli. To av barna i ADHD-gruppen fikk ikke skårer på 45

58 denne testen, da de ikke forsto oppgaven. Aversjon mot utsettelse ble målt ved å se hvor mange små og store belønninger barna valgte. En belønning etter 2 sekunder gav 1 poeng, mens hvis de ventet i 30 sekunder for en større belønning fikk de 2 poeng. Dette ble målt gjennom de ti siste prøvene. Reaksjonstiden ble målt ved å ta utgangspunkt i tiden som ble brukt på å svare, samt antall korrekte svar i Navon-oppgaven og go/no- go -oppgaven (Sjöwall m.fl., 2013). Undersøkelsene som ble utført innenfor emosjonell funksjon tok utgangspunkt i emosjonell regulering og emosjonell gjenkjennelse. Emosjonell regulering ble undersøkt ved at foreldrene fikk Rydell m.fl. (2003), sitt spørreskjema om emosjoner. Dette spørreskjemaet tar for seg emosjoner som sinne, redsel, tristhet og lykke. Den har ifølge Rydell m.fl. (2003) høy test-retest relabilitet og høy validitet. Foreldrene til 6 av barna med ADHD godkjente ikke dette, og dermed ble ikke spørreskjemaet for disse barna gjennomført (Sjöwall, m.fl., 2013, s. 621). For å teste emosjonell regulering ble NimStim Set og Facial Expressions brukt, her vises 6 ulike ansiktsuttrykk: redsel, sinne, lykke, tristhet, overasket og motbydelighet. Denne testen gikk ut på å gjenkjenne de ulike emosjonene. Et av barna med ADHD fulførte ikke denne testen (Sjöwall m.fl., 2013). Resultatene viser at de tre testene som omfatter eksekutive funksjoner var gjensidig signifikante og at reaksjonstiden var relatert til alle tre testene. Delay aversion var signifikant relatert til arbeidshukommelse og hemminger. Tester av reaksjonstid og eksekutive funksjoner viste en signifikant relasjon til nesten alle testene innenfor emosjonell fungering. Delay aversion var kun signifikant med gjenkjenning av tristhet. ADHD-gruppen gjorde det dårligere enn kontrollgruppen innenfor de nevrologiske funksjonene, med unntak av delay aversion. Det var også forskjeller mellom gruppene innenfor emosjonell fungering, med unntak av gjenkjennelsen av avsky (Sjöwall m.fl., 2013). Denne studien tar utgangspunkt i flere uavhengige variabler, der forskerne ønsker å finne ut av om disse komponentene har noen sammenheng med ADHD. Det viser seg at de fleste av testene viser en signifikant forskjell mellom ADHD-gruppen og kontrollgruppen. Utvalget i denne studien var stor, noe som kvalitetssikrer resultatene noe mer enn om utvalget hadde vært betydelig mindre. Studien tar for seg komponenter som tidligere i oppgaven har blitt diskutert gjennom teori og modeller, i samsvar med dette og det studien viser, kan vi si at det er sannsynligvis en sammenheng mellom disse ulike komponentene og ADHD. 46

59 5.3 Lærevansker Et område barn med ADHD vil kunne streve med, er lærevansker. Individer med lærevansker omfatter en heterogen gruppe, det vil si at individene er ulike innenfor gruppen. Vanskene kan komme som en følge av blant annet genetiske forstyrelser og miljø (Haugen, 2010a). Her vil det tas utgangspunkt i at lærevansker kommer som en sekundærvanske til barn med ADHD. Lærevansker kan defineres som vansker der barnet feiler i å oppnå det som forventes av dem i forhold til jevnaldrende, både sosialt, språklig og innenfor akademiske områder (Haugen, 2010a). Barn i skolealder vil kunne ha flere kjennetegn som viser at de strever med lærevansker. De må likevel ikke oppfylle alle disse kriteriene for å ha en form for lærevanske, de vil komme under en av undergruppene alt ettersom hva de strever med. Lærevansker kan deles inn i tre undergrupper; generelle lærevansker, spesifikke lærevansker og sammensatte lærevansker. Barn som strever med for eksempel lese- og skrivevansker eller matematikkvansker, vil ha spesifikke lærevansker, de som derimot strever på et mer generelt plan, vil streve med lærevansker på et mer generelt grunnlag. Om lærevanskene er omfattende vil barnet ha sammensatte lærevansker (Haugen, 2010a). Elever med lærevansker vil kunne få lese- og skrivevansker, dette vil kunne føre til at barnets humør svinger en del. Disse barna liker ofte ikke uforutsette ting og å vise seg frem i klasserommet, noe som vil kunne føre til at barnet gruer seg til høytlesning spesielt. Videre kan det å streve med abstrakt tenkning og oppgaveløsning føre til at barnet henger etter i skolearbeidet i forhold til jevnaldrende. Det å ikke forstå assosiasjonen mellom fonem og grafem kan gjøre at barnet blir forvirret av instruksjoner. Det å mangle forståelse for syntese av fonemer vil gjøre et barn utålmodig og frustrert. Tekstoppgaver i matematikk vil føre til vansker med visuell persepsjon av spatiale forhold. De vil også kunne ha vansker med forståelsen av grunnleggende begreper, da spesielt matematiske- og tidsbegreper, som vil kunne føre til at barnet vil ha vansker med planlegging. Eleven kan lett bli distrahert og kan ha vanskeligheter med å holde på oppmerksomheten og psykomotorisk koordinasjon, dette kan føre til vansker sosialt (Haugen, 2010a). 47

60 5.3.1 Spesifikke lærevansker og ADHD Empirisk forskning viser til at oppmerksomhetsvansker påvirker nevropsykologiske- og kognitive evner, dette kan vises på tester som handler om konsentrasjonen (Chabildas m.fl., Willcutt m.fl., i Tannock & Brown, 2009, s. 191). Det viser seg likevel å være uenigheter om tester på eksekutive funksjoner er gode nok til å gi et riktig bilde av evner innen området (Brown, i Tannock & Brown, 2009, s. 191). Oppmerksomhetsvansker vil hos elever med ADHD kunne gi utslag på flere arenaer, deriblant i skolen. Både ADHD og spesifikke lærevansker, uavhengig av hverandre, medfører vansker innenfor akademiske og sosiale ferdigheter (Currie and Stabile, i Tannock & Brown, 2009, s. 189). En definisjon på spesifikke lærevansker er: Spesifikke lærevansker kjennetegnes ved en markert svikt innenfor et avgrenset område relatert til persepsjon, motorikk, språk, lesing eller matematikk (Haugen, 2010a, s. 28). Denne definisjon forklarer spesifikke lærevansker som en vanske innenfor en eller flere psykologiske prosesser, som inkluderer blant annet dysleksi og matematikkvansker. Det ser ut til at om lag 25-40% av de som har diagnosen ADHD, i tillegg fyller kriteriene for spesifikke lærevansker (Tannock & Brown, 2009). Spesifikke lærevansker vil innebære at vanskene ligger spesifikt innenfor et område, som for eksempel dysleksi eller dyskalkuli (Haugen, 2010a). Barn som strever med dyskalkuli, vil ofte ha automatiseringsvansker (Sjøvoll, 2010). Hos de med ADHD-diagnosen, er komorbiditet med blant annet dysleksi og matematikkvansker vanlig (Tannock & Brown, 2009). Dysleksi er en vanske der vedkommende strever med å skrive og å lese (Asbjørnsen, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Matematikkvansker kan også betegnes som dyskalkuli, og kjennetegnes som vansker med grunnleggende regneferdigheter (Tvedt & Fritz, i Gjærum & Ellertsen, 2002) Lærevansker og oppmerksomhetssvikt Elever med ADHD, som strever med oppmerksomhetsvansker, trenger ikke å utvikle vansker innenfor akademiske ferdigheter. De kan til tross for alle forstyrrende faktorer som ofte oppstår med oppmerksomhetsvansker og ADHD generelt sett, ha gode nok evner til å klare seg uten å få tilleggsvansker i skolesammenheng. Dersom eleven ikke utvikler noen form for avkodingsvansker, vil eleven kunne mestre prosessene som trengs for å kunne lese og også ha forståelse for grunnleggende begreper innenfor matematikkfaget. Spesifikke lærevansker 48

61 kommer sjeldent som en følge av kun oppmerksomhetsvansker. Elever kan som en følge av oppmerksomhetssvikt få lese- og skrivevansker og matematikkvansker, dette er ikke her en spesifikk lærevanske, men på grunn av deres urolighet og manglende oppmerksomhet vil disse elvene kunne gå glipp av en del undervisning, noe som vil kunne føre til manglende evner til å henge med i det lange løp (Haugen, 2010b). Elever med ADHD kan strever sosialt, som en følge av deres symptomer som i tilfeller vil kunne ødelegge for jevnaldrende i klasserommet eller i lek. Mye av det sosiale vil kunne bli en utfordring på grunn av oppmerksomhetsvansker. Dette vil kunne utvikles gjennom at barn med ADHD, på grunn av deres oppmerksomhetsvansker, forstyrrer jevnaldrende i blant annet klasserommet. Det å hele tiden forstyrre andre, vil føre til at andre barn trekker seg unna vedkommende, noe som igjen utvikler en vanske med å få seg venner. For å kunne mestre sosiale settinger, må barn ha evner til å kan blant annet forstå andre, vise empati, ha selvkontroll, kunne følge sosiale normer og vite hvordan samspill med andre fungerer. Disse egenskapene viser seg å være noe barn med oppmerksomhetssvikt strever med (Haugen, 2010b) Studier om spesifikke læringsvansker og arbeidsminne Studien Working memory in children with specific learnig disorders and/ or attention deficits, tar utgangspunkt i matematikkvansker og dysleksi. Dysleksi og dyskalkuli, vil si at elevene har lese- og skrivevansker og vansker med tallregning og tallenes egenskaper. Dysleksi og dyskalkuli har høy komorbiditet med ADHD. Studien undersøkte hvordan denne komorbiditeten eventuelt påvirker arbeidsminne (Maehler & Schuchardt, 2016). Kun tyske barn fikk delta i studien, de fem første gruppene ble rekruttert fra et rådgivingssenter for barn med lærevansker som forfatterne er tilknyttet, kontrollgruppen besto av barn fra en ordinær barneskole. Til denne studien ble det rekruttert 172 barn, de gikk på barneskoler i 2. til 4. klasse. Med utgangspunkt i ICD-10 kriteriene, ble barna delt inn i seks grupper. Den ene gruppen besto av barn med kun ADHD, en annen gruppe besto av kun barn med dysleksi. En tredje gruppe besto av barn med dyskalkuli, og de to siste gruppene besto av en gruppe med ADHD og dysleksi og en gruppe med ADHD og dyskalkuli. I tillegg 49

62 var det en kontrollgruppe som var jevnaldrende med de andre gruppene (Maehler & Schuchardt, 2016). ADHD-diagnosen ble gitt med en vurdering fra foreldre og lærere, der en tysk versjon av CBCL og TRF brukes. Dette gir ikke en klinisk diagnose, men dette er likevel en metode de bruker når en klinisk diagnose settes. En tysk versjon av K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) ble brukt for å teste alle barna for kognitive evner, lesing, staving og tall, der full IQ- skalaen ble brukt for å vurdere intelligens. Demat 2+, 3+ og 4+, en tysk standardisert matematikk test for 2., 3. og 4. klassinger, ble brukt for å vurdere matematiske evner. Testen har oppgaver som inneholder geometri, tekstoppgaver og regneoppgaver. WRT 2+ og 2+ (Weingartener spelling test), for 2. og 3. klassinger ble brukt for å undersøke deres evner i staving, for 4. klassingene ble testen WRT 4/5 (Westermann spelling test), til samme formål. Lesehastigheten ble målt ut fra skårene de fikk på en subtest i Salzburger-lesetesten (Maehler & Schuchardt, 2016). Studien ble utført ved bruk av et batteri av tester, denne inneholdt sju fonologiske oppgaver, fem visuospatiale non-verbale oppgaver og fire sentral-eksekutive funksjonsoppgaver. Oppgavene som tok for seg det fonologiske innebar blant annet en digit-span-test for å måle fonologisk-korttids kapasiteten. Her ble en serie med tall fra 1 til 9 presentert med en hastighet på 1 sekund mellom hvert siffer, der de startet med to sifre og økte opp til maksimum åtte sifre. Barna skulle repetere tallene med en gang i riktig rekkefølge. I tillegg ble en «en-og- tre-stavelses»-ordtest brukt, samt en non-ord test som ble gjennomført på samme måte og en digit-span-test. En images-span-oppgave ble gitt, der lett gjenkjennbare ord ble vist på en datamaskin, og barna ble bedt om å huske ordene og gjenta dem verbalt i riktig rekkefølge. Den tyske non-ord repetisjon oppgaven utviklet av Hasselhorn og Körner (1997) ble brukt, ved at barna skulle repetere 24 non-ord, med 2, 3 eller 4 stavelser rett etter at disse var blitt presentert. Ordene ble vist i tilfeldig rekkefølge og lengden varierte (Maehler & Schuchardt, 2016, s. 343). Barnas visuospatiale evner ble testet med en location-span-oppgave, der de ble vist sekvenser med grønne punkt, som var lokalisert på ulike steder på en 3x3 matrise. De ble bedt om å huske hvor punktene var og i riktig rekkefølge gjenta dem så snart de ble borte. For å måle dynamiske spatiale komponenter i det visuospatiale minne, ble Corsi Block-testen benyttet. I denne oppgaven ble 9 røde blokker spikret på tilfeldig steder på en grå tavle. 50

63 Forskeren trommer på en sekvens med blokker i en hastighet på 1 sekund per blokk. Deretter skal barnet prøve å gjenta dette i riktig rekkefølge. Det ble brukt både enkle og komplekse sekvenser i denne oppgaven. Til slutt ble en matrix-span-oppgave gitt, for å måle barnas visuospatiale arbeidsminne. Mønstre med svarte og hvite bokser ble vist i en matrise på 4x4 på en datamaskin. Her ble både enkle og komplekse mønstre brukt. Barna skulle reprodusere de mønstrene de hadde sett i en tom matrise (Maehler & Schuchardt, 2016). På testene som tok for seg sentral-eksekutive funksjoner, ble digit-span og word-span-testene brukt, men reverserte. I tillegg ble double-span testet med en oppgave gitt for å teste barnas evne til å koordinere funksjonen til den fonologiske sløyfen og den visuospatiale skisseblokken. Bildene som ble brukt tidligere for image-span-testen ble også brukt her, bortsett fra at de var lokalisert på en 3x3 matrise som barna måtte reprodusere. En countspan-oppgave, utviklet av Case, Kurland, & Goldberg (1982), ble også brukt. Oppgaven besto av gule sirkler og firkanter som ble vist i et tilfeldig mønster, barna skulle telle sirklene og ignorere firkantene. Barna ble vist flere og flere mønstre, og antall sirkler økte opp til åtte. Til slutt ble barna spurt om hvor mange sirkler det var i alle mønstrene tilsammen (Maehler & Schuchardt, 2016, s. 344). Det vises et mønster i resultatene når det kommer til svikt i arbeidsminne. Det ser ut til at svikt i den fonologiske sløyfen korrelerer med dysleksi, mens svikt innen den visuospatiale skisseblokken sammenfaller med dyskalkuli. Sett i sammenheng med at ADHD korrelerer med svikt i sentral-eksekutive funksjoner, så vil barn med komorbiditet med dysleksi og/eller dyskalkuli slite med langt større utfordringer i sammenhenger der de er avhengige av arbeidsminne (Maehler & Schuchardt, 2016, s. 344). Studien Working Memory Deficits in ADHD: The Contribution of Age, Learning/ Language Difficulties, and Task Parameters, tar for seg vansker med arbeidsminne i sammenheng med ADHD-kombinert type. Studien undersøker både det visuospatiale og det verbale hos barn med en ADHD-diagnose, i tillegg ser studien og på dette i sammenheng med alder og tilleggsvansker innen språk og læring. Arbeidsminne er en viktig funksjon innenfor de eksekutive funksjoner. Det ble gitt skriftlig samtykke fra barn, foreldre og lærere i forkant av studien (Sowerby, Seal & Tripp, 2010). 51

64 40 barn deltok i studien, derav 31 gutter, som var blitt diagnostisert med ADHD-kombinert type, ved bruk av DSM-IV kriteriene. Alderen på barna var mellom 6 år og 12 år og 1 måned. Kontrollgruppen besto av 40 barn med normal utvikling og i samme aldersgruppe som ADHD-gruppen pluss/minus 6 måneder. Gjennom foreldrene ble alle barna identifisert som europeere. ADHD-gruppen ble rekruttert gjennom vurderinger foretatt ved en universitetsklinikk som mottar pasienter fra barneklinikker ved sykehus. Kontrollgruppen ble rekruttert ved at det ble sendt ut brev til foreldrene av barn som gikk på ordinære skoler og var i riktig aldersgruppe. For å være med i studien måtte foreldrene gå med på å ta barnet av medisineringen 24 timer før studien startet (Sowerby, Seal & Tripp, 2010). ADHD-gruppen gjennomgikk en omfattende diagnostisk vurdering. I tillegg til dette utførte foreldre og lærere to semistrukturerte diagnostiske intervjuer, K-SADS-PL og K-SADS intervju, som er en anamnese av deres akademisk evner og atferd. Lærere og foreldre ble bedt om å fylle ut enten en (RF) eller (TRF) av BASC eller en CBCL/TRF med en DBD poengskala. Tester og oppgaver på barna ble utført over to dager, den første dagen ble deres kognitive evner målt med WISC-IV og WIAT-II-A brukt. Den andre dagen ble oppgaver for å måle barnas arbeidsminne gitt. Disse bestod av et intervju og testen The Finger Windows. Denne testen ligner på Corsi Block-testen (beskrevet ovenfor), og krever at barnet skal gjenta et mønster som instruktøren trommer ut. Forskjellen i denne testen ligger i at antall taps øker fra to til maksimalt åtte, og i tillegg kan testen reverseres (Sowerby, Seal & Tripp, 2010). Det ble funnet en signifikant forskjell mellom barna med ADHD og kontrollgruppen, der de med ADHD fikk en betydelig lavere skåre på oppgavene som tok for seg det visuospatiale og verbalt arbeidsminne. På variablene for ulike aldersgrupper, både med og uten lære- og/ eller språkvansker, ble det ikke funnet noen signifikante gruppeforskjeller (Sowerby, Seal & Tripp, 2010). Disse studiene konkluderer begge med at barn med ADHD vil kunne streve med arbeidsminne og i kombinasjon med en spesifikk lærevanske som dysleksi eller dyskalkuli vil utfordringene i skolen bli større og mer komplekse. Arbeidsminne er viktig, da det blant annet styrer om eleven klarer å lagre informasjon, for så å bruke denne senere. Oppmerksomhet og arbeidsminne henger sammen, dermed vil elever med 52

65 oppmerksomhetssvikt som regel også streve med svakere arbeidsminne, noe som igjen vil medføre utfordringer i skolesammenheng. 5.4 Oppsummering Omkring 1 av 4 barn med ADHD vil ha en form for tilleggsvanske. Det å ha en komorbid vanske, vil si at barnet uavhengig av ADHD-diagnosen har en annen vanske. Om barnet har en følgesvanske, vil det si at vansken kommer som en følge av ADHD-diagnosen. Om barnet strever med flere vansker en ADHD, skal også disse kartlegges og det skal settes inn tiltak. Med utgangspunkt i studien Multiple deficits in ADHD: executive dysfunction, delay aversion, reaction time variability, and emotional deficits viste barna signifikante forskjeller på de fleste testene med unntak av delay aversion og gjenkjennelse av avsky. En annen studie viste til en positiv effekt av sosio-emosjonell trening for barn med ADHD. Barn med ADHD, vil ofte oppleve vansker med å holde vedvarende oppmerksomhet, de vil også kunne distrahere andre jevnaldrende i klasserommet. Oppmerksomhetsvansker vil kunne føre til lærevansker, eleven vil ikke få med seg alt som skjer faglig, og på denne måten vil de kunne få hull i deres akademiske ferdigheter. ADHD vil også kunne gi spesifikke lærevansker, som dysleksi, der barnet vil oppleve skrive- og lesevansker og dyskalkuli, som vil gi barna vansker med å løse matematiske oppgaver og ha forståelse for grunnbegreper innenfor matte faget. Automatiseringsvansker kan være en årsak til at disse barna strever med å forstå matematikk. Barn med ADHD vil ofte kunne oppleve vansker med sosial kompetanse. Ved å distrahere andre barn i klasserommet, vil blant annet dette kunne medføre vansker med å få seg venner. Studier som tar utgangspunkt i barn med ADHD og spesifikke lærevansker viser at disse vanskene vil gi høyere akademiske vansker sammen, enn om de kun har en av diagnosene. 53

66 6.0 Pedagogiske tiltak og medisinering Når pedagogiske tiltak skal settes inn i skolen, er det viktig å tenke at disse tiltakene bør være inkluderende samtidig som det skal tilpasses for enkeltindividet etter evner og læreforutsetninger (Engh, 2014). Mange med ADHD tar sentralstimulerende medisiner, disse kan hjelpe med å dempe symptomer, noe som i sammenheng med gode pedagogiske tiltak vil kunne ha en positiv effekt på læring og sosial kompetanse for eleven. 6.1 Elevers rettigheter Elever med en ADHD-diagnose vil kunne trenge ekstra hjelp. I følge opplæringsloven, finnes det rettigheter disse elevene vil ha krav på. Det vil være viktig at de det angår, deriblant foreldre og eleven selv, får informasjon om deres rettigheter, slik at de kan oppsøke hjelp om dette er nødvendig (Engh, 2014). Opplæringsloven 1-3, sier at opplæringen skal tilpasses hver enkelt elev, dette skal gjøres etter deres evne og forutsetninger (Opplæringslova, 1998). Loven viser til at hver enkelt elev skal tas hensyn til. ADHD er en heterogen gruppe, dermed vil elever med denne vansken være ulike og symptomer vil også manifesteres på ulike måter. Elever med ADHD vil kunne ha utbytte av ulike typer undervisning, det vil derfor være viktig å skreddersy undervisningen så langt dette lar seg gjøre, for hver enkelt elev som har behov utenfor den vanlige undervisningen (Engh, 2014). En hensiktsmessig måte å organisere undervisningen på kan være å tenke på bruken av forsterkning og belønning, som Sonuga-Barke (2002) legger vekt på. Med utgangspunkt i elever med ADHD, som i tillegg strever med tilleggsvansker og/eller lærevansker vil de kunne ha behov for spesialundervisning. Opplæringsloven 5-1, rett om spesialundervisning. De elevene som ikke får det som anses som nødvendig læringsutbytte i ordinær undervisning, vil ha krav på spesialundervisning (Opplæringslova, 1998). Ved behov for spesialundervisning, vil dette foregå i samspill med pedagogisk-psykologisk tjeneste, PPtjenesten, som er en instans som hjelper med å tilrettelegge undervisningen, slik at elevene får et godt læringsutbytte. Ved å trekke inn PP-tjenesten, vil det være behov for samtykke fra foreldre (Engh, 2014). 54

67 For at elevens rettigheter skal ivaretas så godt som mulig, vil kommunikasjon mellom de ulike instansene, som skolen og eventuelt pedagogisk-psykologisk tjeneste sammen med foreldrene være svært viktig. Ikke alle foreldrene er klare over rettigheten elever med ADHD og eventuelle tilleggsvansker har. Det finnes tilrettelegging av ulike typer alt etter behovet til eleven. En elev som har en ADHD-diagnose med sterke oppmerksomhetsvansker i tillegg til enten dyskalkuli eller dysleksi, vil antagelig ha behov for en del mer tilrettelegging enn en elev med mildere symptomer og ingen tilleggsvansker. Tilretteleggingen kan bant annet dreie seg om bruken av digitale verktøy. Barn og unge er forskjellige, dette gjelder også de med ADHD. På bakgrunn av dette bør hver enkelt elev med ADHD, med eller uten tilleggsvansker, ses på individuelt. Ikke alle elever vil ha behov for noe tilrettelegging heller. Et barn med ADHD har som regel like gode evner som jevnaldrende uten noen diagnose, det er symptomene som trer frem i ulike situasjoner som kan gjøre det vanskelig Tilpasset opplæring og spesialundervisning Alle barn har etter 3-1 rett på tilpasset opplæring. Når eleven blir tatt ut av klassen for å ha spesialundervisning, vil de gå glipp av en del av det sosiale som foregår i klasserommet. Det er derfor viktig å kun ta ut eleven ved behov, å tilrettelegge så mye som mulig i klasserommet vil være gunstig for eleven. Kanskje vil det være mulig å trekke ut eleven med en liten gruppe, slik at han får være sosial samtidig som undervisningen blir tilrettelagt. Andre ganger vil eleven kunne ha behov for en-til-en undervisning. Dette er ting læreren bør ha i bakhodet, å ta beslutninger som er best for eleven det gjelder. Hvis en elev får spesialundervisning, vil det være mulig å tilrettelegge utenfor den vanlige undervisningen. Dette kan gjøres ved å for eksempel alternere mellom rolige og mer fysiske aktiviteter (Pedagogisk-psykologisk tjeneste og oppfølgingstjenesten, 2011, ). Ved spesialundervisning, vil eleven ved behov bli tatt ut av klasserommet, dette kan blant annet skje når eleven strever med spesifikke lærevansker i tillegg til ADHD. Selv om dette ofte vil være nødvendig og en viktig del av barnets opplæring, er det også verdt å tenke på at eleven har behov for å høre til i klassen og være en del av det sosiale miljøet blant jevnaldrende. Det er viktig for barns utvikling at det psykososiale miljøet jobbes kontinuerlig med, noe skolen aktivt bør gjøre. Elevene bør kunne støtte seg til lærerne sine og vite at de er der for å hjelpe. Dessverre viser det seg at ikke alle lærere har evnen til dette (Engh, 2014). 55

68 Som tidligere nevnt i oppgaven er oppmerksomhet en prosess der man må ha fokus rettet mot en gitt oppgave, holde oppmerksomheten så lenge det trengs, og la være å bli distrahert av andre ting som fjerner fokuset fra den gitte oppgaven og som til slutt vil kunne trekke oppmerksomheten mot nye ting. For eksempel en ny oppgave (Pierangelo & Giuliani, 2008). Kapittel 5 ser spesielt på påvirkningen hos elever med ADHD i sammenheng med tilleggsvansker, mange barn med ADHD vil ha oppmerksomhetssvikt, dette vil igjen gjøre at de ofte kan streve med å lære. For disse barna vil det være nyttig med ekstra hjelp innenfor de fagene de strever med (Sosial og helsedirektoratet, 2007). Det vil for elever med oppmerksomhetssvikt, som tidligere nevnt, være vanskelig å følge med i undervisningen. Dette kan føre til hull i kunnskapen. Disse elevene er i utgangspunktet like evnerike som andre elever uten vansker, men likevel vil de kunne bli hengende etter om dette ikke blir oppdaget tidlig. 6.2 Dynamisk kartlegging Læreforutsetninger hos elever kan skilles mellom indre og ytre forutsetninger. Forkunnskaper, akademiske ferdigheter og elevens evne til å tilegne seg ny kunnskap er komponenter som sier noe om elevens læreforutsetninger. Sammenhengen av disse komponentene gir en kombinasjon av elevens indre læreforutsetninger og ytre forutsetninger som skjer i elevens læringsmiljø. De indre og ytre faktorene er blant annet motivasjon, kunnskaper, sosial kompetanse, strategier, ferdigheter, interesser, elevens evnenivå, sosioøkonomisk bakgrunn og skole-hjem samarbeid. Elevens forutsetninger til å lære er ikke statisk, den påvirkes av læring, endringer i elevens miljø og opplæring, på denne måten er læreforutsetningene til eleven i stadig forandring (Strandkleiv & Linbäck, 2005). For elever med ADHD vil ofte motivasjonen til skolearbeid variere. Om symptomer som impulsivitet, hyperaktivitet og/eller manglende fokus kommer frem, vil eleven ofte bli distrahert. Dette vil medføre vansker med å følge med i timen og fullføre oppgaver og det vil også kunne gå utover jevnaldrende, ved at de blir forstyrret. Elever med oppmerksomhetsvansker vil kunne ha nytte av kartlegging som ser på deres styrker og atferd i ulike situasjoner og i akademiske ferdigheter, slik at dette kan fokuseres på og gi eleven et godt læringsutbytte. Det bør også kartlegges i hvilke situasjoner eleven strever og mister fokus, slik at dette kan unngås (Pierangelo & Giuliani, 2008). 56

69 Vygotskys teori, den nærmeste utviklingssonen, fokuserer på barnets kognitive evner, hva barnet får til uten hjelp og hva det får til med hjelp fra for eksempel læreren. Denne måten vil kunne være effektiv for å kartlegge og hele tiden følge med på utviklingen til en elev som for eksempel strever med oppmerksomhetsvansker. Læreren vil ikke løse oppgaven for barnet, men vil se på den sosiale situasjonen og ut fra den veilede barnets egne kognitive evner for å fremme videre utvikling (Bråten, 1996). Vygotsky definerte den nærmeste utviklingssonen slik: It is the distance between the actual developmental level as determined by independent problem solving and the level of potential development as determined through problem solving under adult guidance or in collaboration with more capable peers (Vygotsky, i Bråten & Thurmann-Moe, i Bråten 1996, s. 125). Med denne definisjonen, hevdet Vygotsky at barn kunne utvikle deres læringspotensial ved å strekke seg litt etter litt utviklingsmessig, ved hjelp av enten en voksen eller medelever som har mer kunnskap enn barnet innenfor for eksempel et gitt tema i undervisningen (Bråten & Thurman-Moe, 1996 s. 125). Ved å bruke den nærmeste utviklingssonen som et kartleggingsverktøy, vil læreren få frem barnets utviklingspotensialer (Bråten, 1996). For elever med en ADHD-diagnose, som spesielt strever med oppmerksomhetsvansker, vil læreren kunne følge tettere på i hvilke situasjoner barnet klarer å konsentrere seg, hvor lenge og hva som eventuelt er distraherende eller ødeleggende for barnets motivasjon. Et formål med denne tilnærmingen vil være å kunne finne riktige oppgaver, med riktig vanskelighetsgrad, for barnet slik at det kan etter hvert løsrive seg mer og mer fra hjelpen den får av læreren og kunne løse oppgaver på egenhånd (Bråten, 1996). Denne kartleggingsmetoden er dynamisk, som er en prosess der læreren følger elevens utvikling og finner ut hvordan eleven tenker i en gitt læringssituasjon. Elever med ADHD, som viser seg å streve med spesifikke lærevansker innenfor for eksempel dyskalkuli eller dysleksi, som er beskrevet i kapittel 5, vil dynamisk kartlegging være til nytte. Her vil læreren hele tiden kunne følge med på progresjon, det eleven strever spesielt med og å prøve å bruke hans styrker for å øke læringsutbytte. Elever som har en ADHD-diagnose og eventuelle tilleggsvansker, vil i prosessen før en diagnose bli kartlagt av spesialister, som barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Dynamiske kartlegging kommer som et ekstra tiltak, der læreren er tettere på eleven og kan finne ut av behov og hjelpe på best mulig måte. 57

70 6.2.1 Stillasebygging En måte å hjelpe elever på akademisk, er ved å bruke stillasebygging, der elever strekker seg etter den voksne, i eget tempo. På denne måten utvikler elevers ferdigheter seg og eleven får den støtten som trengs (Bråten, 1996). Denne metoden er knyttet til Vygotskys nærmeste utviklingssonen, som den dynamiske kartlegging tar utgangspunkt i. For barn som strever med oppmerksomhetsvansker, vil fokus på trening av nettopp dette kunne være til hjelp på sikt. Dette gjøres ved bruk av at den voksne skaper en modellsituasjon. Øktene skal i begynnelsen være korte, og etter hvert kan disse økes litt etter litt. Arbeidsoppgaven eller aktiviteten skal være strukturert ved å ha en begynnelse, en bevisst plan og en avslutning. Den voksne sin oppgave er å skape struktur, få barnets fokus tilbake på den gitte oppgaven ved behov og støtte barnets utvikling ved å sette ord underveis på det som gjøres (Duvner, 2004). Det finnes prinsipper som bør følges når oppmerksomheten skal utvikles. Arbeidsoppgaven eller aktiviteten bør være gjennomtenkt og den voksne må være godt forberedt på hva som skal gjøres og hvordan. Det er viktig å fjerne mest mulig rundt som kan distrahere eleven. Den voksne bør gi sin fulle oppmerksomhet til eleven og oppgaven de skal lære sammen. For å få en god start, vil måten oppgaven blir presentert på være viktig, den bør få frem nysgjerrighet og lyst. Øyekontakt, godt samspill og å få eleven til selv å sette ord på ting underveis er med på å hjelpe i positiv retning (Duvner, 2004). Brown, (2005) og Barkley, (2001) beskrives i kapittel 4, modellene hevder at noen elever med ADHD har en svikt i de eksekutive funksjonene. Denne svikten vil kunne føre til utfordringer i forhold til oppmerksomheten. Sonuga-Barke, (2002), tar opp forsterkning og belønning i samme kapittel. Det å ha høy belønningstetthet og forsterke eleven på denne måten, vil også kunne være med på å hjelpe eleven i positiv retning. På sikt vil det å gjøre barnet selvstendig være målet, derfor vil det være viktig å støtte barnet hele veien, når det kommer til oppmerksomheten, utholdenheten, hvordan barnet velger å løse oppgaven og motivasjonen. Det er viktig å bygge på styrkene til barnet. Forutsigbarhet er ofte nødvendig for barn med oppmerksomhetsvansker, vær klar på tiden som skal brukes, start med korte økter for deretter å øke etter hvert som barnet viser progresjon. Til slutt vil det å snakke om oppgaven og forløpet hjelpe barnet til selvrefleksjon (Duvner, 2004). Denne 58

71 måten å lære bort på krever ressurser. En lærer med barn vil ikke ha mulighet til å sitte over lengre tid med kun en elev. Dette kan gjøres om eleven har en assistent, eller ved spesialundervisning. Ved denne type læring, at læreren er så tett på og utviklingen til eleven skjer gradvis, vil eleven bli mer selvstendig litt etter litt. Dette vil kunne være god trening både på oppmerksomheten, læringsstrategier og selvregulering. 6.3 Forutsigbarhet og struktur Ved at alle er velinformerte om situasjonen og lærerne har gode kunnskaper innenfor området, vil det være enklere å vite hvordan skoledagen bør starte for å få en så god start som mulig. Barn og unge med ADHD vil som regel foretrekke at ting generelt er forutsigbare. Dette kan gjøres ved at foreldrene på forhånd forteller hva eleven skal ha på skolen og ved at læreren kan starte timen med å informere om hva timen skal handle om. Dette vil hjelpe eleven med å få en god start på dagen, sammen med lærerens oppmerksomhet, som ser eleven blant annet når det kommer inn i klasserommet og er konsekvent på å rose for god atferd (Pierangelo & Giuliani, 2008). I studien om spesifikke lærevansker og arbeidsminne, delkapittel 5.3.3, viser funnene at oppmerksomhet og arbeidsminne henger sammen. Elever med ADHD vil kunne ha et svakere arbeidsminne. Dette vil blant annet kunne gi vanskeligheter med å lagre informasjon som blir gitt. Visualisering, altså det at eleven har informasjonen skriftlig og kan se den, vil kunne være til hjelp for elevene som strever med oppmerksomhetsvansker og svakere arbeidsminne. Forutsigbarhet vil gjøre det lettere for barn med ADHD, men også det å ha få men gode og klare regler, og få alternativer når det gjelder for eksempel å velge mellom ulike oppgaver (Pierangelo & Giuliani, 2008). Det er viktig med klare grenser for barn med ADHD. I klasserommet kan dette gjøres ved at reglene som er gjeldende i klasserommet befinner seg på pulten til barnet, og at barnet vet hva grensene er (Engh, 2014). Å ha regler på pulten vil kunne gjøre det lettere, da spesielt barn som strever med oppmerksomhetsvansker ofte vil ha vanskeligheter med å få med seg beskjeder enten de blir skrevet ned eller gitt verbalt. På denne måten vil de kunne hele tiden ha oversikt over reglene som er gjeldende i klasserommet. Videre kan læreren hjelpe barnet med å dele opp større oppgaver i mindre deler, slik at oppgavene ikke blir uoverkommelig for eleven. For å øke barnets læringsutbytte kan læreren sette barn i grupper slik at de kan lære av hverandre og samtidig føle mestring i forhold til det de lærer bort (Pierangelo & Giuliani, 2008). Lærere bør prøve å unngå å 59

72 synligjøre forskjeller som har negativ påvirkning for eleven med ADHD og heller fokusere på det positive (Pierangelo & Giuliani, 2008). Barkley (2001) og Brown (2005), ser på sammenhengen mellom eksekutive funksjoner og oppmerksomhetsvansker hos individer med ADHD, som tidligere nevnt i oppgaven. De har et ulikt syn, men likevel består de eksekutive funksjonene av ulike komponenter som vil kunne påvirke elevens evner i klasserommet. Derfor er det viktig å ta hensyn til dette og gjøre det forutsigbart og strukturert for elever med slike vansker. Barn og unge med ADHD er en heterogen gruppe, derfor må deres vansker og forutsetninger ses på individuelt. Mange vil kunne ha behov og god effekt av ulike spesialpedagogiske tiltak. Mange vil trenge oppgaver som er tilpasset, både vanskegraden og for strukturering. Tilrettelegging av undervisningen og tett oppfølging av eleven ser ut til å trenges (Aase & Meyer, 2005). 6.4 Klasseledelse I klasserommet, vil god klasseledelse utgjøre en stor forskjell, både for klassemiljøet og for barn med ADHD (Pierangelo & Giuliani, 2008). I et læringsmiljø, vil flere faktorer spille inn på læringsutbytte og skoletrivselen. Lærerens holdninger og kunnskaper om elevene sine vil være med på å kunne bidra til høyere trivsel og bedre læringsutbytte (Manger, Lillejord, Nordahl & Helland, 2015). Barn er ulike og vil kunne trenge ulike fremgangsmåter for å mestre oppgaver. For å oppnå god klasseledelse, vil det være viktig med dyktige lærere. Lærerne bør være oppmerksomme og få med seg det som skjer i klasserommet, slik at læreren tidlig finner ut om en elev eventuelt trenger ekstra støtte. Hvilke behov en elev eventuelt vil trenge, kommer an på i hvor stor grad tilstanden påvirker eleven og på hvilke områder Plassering i klasserommet For barn som har en ADHD-diagnose, er det svært viktig at lærere og andre som har med barnet å gjøre på skolen er informert om barnet det gjelder og har gode kunnskaper om ADHD (Rønhovde, 2004). Plasseringen i klasserommet er viktig, for at barnet skal oppleve minst mulig forstyrrelser vil det å bli satt helt foran og vekk fra vinduer kunne være med på å 60

73 hjelpe (Engh, 2014). Ved å bli satt foran, vil eleven være nær læreren, som gjør det lettere å holde et høye med han og også kunne rose positiv atferd oftere (Pierangelo & Giuliani, 2008). Læreren bør vise at hun ser eleven når han kommer inn, dette kan gjøres ved å for eksempel smile til eleven i det han kommer inn i klasserommet (Engh, 2014) IKT i klasserommet I pedagogisk sammenheng vil datamaskin kunne brukes både som et verktøy, men også som en programvare som har til hensikt å trene opp nye ferdigheter, stimulere eller trene inn automatisering. Mange barn og unge med oppmerksomhetsvansker har en positiv effekt ved bruk av datamaskin, selv om oppgaver som blir gitt der kan være av samme slag som uten datamaskin (Aase & Meyer, 2005). Barn med ADHD vil ofte på grunn av sammensatte faktorer, kunne streve med oppmerksomhetsvansker, der blant annet impulsivitet, hyperaktivitet og uoppmerksomhet vil spille en viktig rolle. I tillegg vil noen av disse barna også streve med dysleksi og/ eller dyskalkuli, noe som vil gi barna enda større utfordringer i skolesammenheng (Aase & Meyer, 2005). Det finnes ulike verktøy innen IKT som kan være hensiktsmessige å bruke for elever med ADHD, og også for å kunne hjelpe de som i tillegg har en tilleggsvanske som dysleksi eller dyskalkuli. Datamaskin, ipad og smartboard er noen av hjelpemidlene som kan være nyttige å bruke. For å få en god effekt og at bruken av slike verktøy skal være hensiktsmessig, må det være programvarer som har til hensikt å hjelpe eleven som benyttes. Forskning viser at barn med ADHD presterer like godt som barn uten vansker, når de blir belønnet for hvert riktig svar (Douglas & Parry, i Aase & Meyer, 2005, s. 127). Sonuga- Barke m.fl., (1992), viser til forskning der funnene viser at barn med ADHD foretrekker små belønninger med engang, fremfor å måtte vente for å få en større belønning (Aase & Meyer, 2005, s. 127). Bruk av datamaskin med pedagogisk programvare for elever med ADHD har vist å ha en positiv effekt på elevenes motivasjon og oppmerksomhet. Det å bruke datamaskin, har vist at elever med ADHD kan jobbe på lik linje som jevnaldrende. Bruken av datamaskin, gir 61

74 konstante belønninger i form av for eksempel svar, animasjoner, lyder, bilder og poeng. Belønningstettheten er stor, noe som er svært motiverende for barn med ADHD. I et eksperiment som ble utført, ble det forsøkt å gi sjeldnere belønninger ved arbeid på datamaskin, dette resulterte i at barna med ADHD gjorde det dårligere og ikke hadde vedvarende oppmerksomhet. Ved høy belønningstetthet jobbet barna på lik linje som andre barn. Det viser at belønning og motivasjon henger sammen for barn med ADHD, og kan ha i stor grad positiv effekt i skolesammenheng (Aase & Meyer, 2005). For å få best mulig akademisk utbytte, bør programmene som brukes, i størst mulig grad kreve en form for interaksjon mellom elev og datamaskin, det vil ha betydning for elevens vedvarende oppmerksomhet. Dette kan gjøres ved å bruke programmer som presenteres med instruksjoner eller tegn der en handling av eleven forventes. På denne måten må eleven forholde seg til instruksjoner og tilbakemeldinger fra datamaskinen for å komme seg videre, noe som gir motivasjon til å fortsette (Aase & Meyer, 2005). Trening innenfor selvregulering vil kunne være til nytte for elevens akademiske prestasjoner (Sosial & helsedirektoratet, 2007). Ved å jobbe med forsterkning og mestring hos elever med oppmerksomhetsvansker, vil også selvreguleringen kunne bedres. Forsterkning og mestring ser ut til å henge sammen hos elever med ADHD. Hos de som strever med oppmerksomhetssvikt, vil det å kunne få forsterkning i form av en type belønning også se ut til å få eleven til å jobbe mer fokusert med oppgaven. Ved at eleven klarer å holde vedvarende oppmerksomhet og fullfører oppgaven som er gitt, vil eleven også føle mestring. Ved bruk av verktøy som datamaskin, vil programmene eleven bruker kunne være tilrettelagt elevens evner og også gi belønning ettersom eleven kommer seg videre. På denne måten vil læreren kunne tilpasse oppgavene og eleven vil kun ha en oppgave foran seg og ikke kunne gå videre til neste før denne er fullført, noe som kan hjelpe på oppmerksomheten. Det er en del forskjeller mellom tradisjonelle læremidler og bruk av pedagogiske programmer. Hvis vi tar hypotesen om effekten av belønningstetthet og motivasjonen dette gir elever med ADHD, vil effekten ved bruk av datamaskinen versus det tradisjonelle ha økt effekt på både motivasjon og vedvarende oppmerksomhet, noe som igjen vil gi økt læringsutbytte. I den tradisjonelle undervisningen, bruker læreren mye tid på å gi instruksjoner. Deretter tar det tid å finne frem bøkene og dele de ut. Til slutt brukes det tid på at elever selv skal finne frem og gå videre til neste oppgave på egenhånd. Dette kan vise seg å 62

75 være ineffektivt på hyppigheten av belønning, motivasjonen og den vedvarende oppmerksomheten. Derimot vil riktig programvare på datamaskinen, gi instruksjoner og tilbakemeldinger hele veien, i tillegg til at noen programvarer også justerer vanskelighetsgraden til eleven underveis som antall riktig og gale svar blir gitt. Eleven får her bare en oppgave av gangen å fokusere på, og har ikke anledning til å hoppe videre uten å fullføre den igangsatte oppgaven (Aase & Meyer, 2005). Noen skoler har prøvd å være mer inkluderende ved å bruke ipad og smartboard. Blant annet har det blitt brukt i klasser med elever som strever med oppmerksomhetsvansker og lese- og skrivevansker. Dette fungerer ved at tavlen er byttet ut med smartboard og alle elever i klassen har en ipad. På dette viset vil alle bli inkludert. Alle elever bruker samme app, men kan likevel ha ulike nivåer på oppgavene. Det ser ut til at denne metoden får elevene til å bli mer engasjerte og de som strever med oppmerksomhet vil her likevel kunne være i undervisningen med alle andre. Det vil hjelpe elever som er umotiverte og har vanskeligheter med å holde på konsentrasjonen til å lettere følge med og øke deres motivasjon til å jobbe. Selv om nivåene i klassen vil være svært forskjellige, vil denne metoden kunne jevne ut disse forskjellene noe. Elever vil kunne få mer selvtillit, ved at de kun tenker på innhold og ikke må skrive for hånd. I tillegg funker denne metoden ved at alle kan sende inn svarene sine fra ipaden til smatboarden, svarene blir anonyme og på denne måten vil ingen føle at de blir dømt for å skrive stygt eller gi feil svar (Statped, 2016). Visualisering, skjerper oppmerksomhet og reduserer belastning på arbeidsminne. Ved bruk av digitale verktøy som er tilrettelagt vil eleven kunne få et bedre læringsutbytte. Belønningstettheten og forsterkningen ser ut til å ha en positiv effekt på elever med ADHD som strever med oppmerksomhetsvansker og eventuelle tilleggsvansker. Dette beskriver Sonuga-Barke (2002) i sin modell, the dual pathway, som er beskrevet i kapittel Motivasjon og mestring Attribusjonsteorien, ser på menneskets evne til egen mestringsevne. For elever, vil det i skolesammenheng gjelde eksempelvis ved prøver. Om eleven får dårlige resultater, kan eleven enten bruke attribusjon ved å tenke at han må jobbe mer neste gang for å oppnå et bedre resultat eller eleven kan tenke at han er dum. På den andre siden kan eleven attribuere negativt ved å tenke at det ikke er noe vits å lese, da de mener oppgavene blir for utfordrende. 63

76 Dette kan føre til at de ved et dårlig resultat tenker at det ikke er deres evner men heller lav innsats som gav det dårlige resultatet. Elevene vil enten være suksessorientert eller attribuere mot nederlag. Teorien ser på hvordan mennesker spontant plasserer skyld, årsak for utfall og hendelser i hverdagen som påvirker (Bandura, 1997). Elever med ADHD, som strever i skolesammenheng, vil oftere attribuere mot nederlag. Dette kan endres på ved tilrettelegging som gjør at eleven føler mestring på skolen. Det finnes både indre og ytre faktorer som vil påvirke elevers motivasjon og hvordan de attribuerer. Indre faktorer vil kunne være at de tenker at de enten er for smarte eller for dumme til å mestre oppgaven. Ytre faktorer kan være omstendigheter eller miljø som eleven kan skylda på om det for eksempel går dårlig. Dette kan eksempelvis være læreren, for vanskelige oppgaver og lite tid til lesing (Bandura, 1997). For elever med ADHD som strever med oppmerksomhetsvansker, vil det kunne tenkes at har lett til å attribuere mot nederlag om de ikke får tilrettelagte undervisninger, slik at de har oppgaver som passer til det nivået de er på, og at det ikke er forstyrrende faktorer rundt som ødelegger deres konsentrasjon. Elever med ADHD, vil kunne endre væremåte i klasserommet ganske fort. I det ene øyeblikket vil de kunne virke fokuserte og arbeidsomme, mens i det neste vil de kunne bli urolige og distraherte. Med utgangspunkt i dette, vil det kunne være vanskelig å sette mål for elevene det gjelder. Det vil være viktig med dyktige lærere, som kan sette forventningene til eleven på et nivå der eleven vil kunne nå sitt potensiale og få et godt læringsutbytte, men også passe på at det ikke blir for høyt, for da vil eleven oppleve nederlag istedenfor mestring. Elevens evner vil ofte være på lik linje som jevnaldrende, det vil være deres urolighet, vansker med å konsentrere seg og mangel på motivasjon, som ofte vil være årsaken til at eleven ikke fullfører en gitt oppgave. Om forventningene er for høye, vil eleven kunne bli engstelig for å oppleve nederlag, og dermed unngå å fullføre arbeidet (Engh, 2014). Forsterkning og belønningstetthet vil kunne bidra til at elever med ADHD blir mer motiverte og dermed føre til mestring. Ved bruk av IKT-verktøy i klasserommet, som datamaskiner, vil en elev lettere kunne følge med og også få tilrettelagt undervisningen etter egne evner og forutsetninger. Læreren bør ta i betraktning elevens sterke sider og interesser. Dette vil kunne hjelpe eleven med å lykkes og ved å hele veien forsterke og belønne vil eleven få lyst til å gjøre oppgaver. Dette vil kunne bidra til økt motivasjon og mestringsfølelse. 64

77 I kapittel 4, beskrives Skogan (2016) sitt integrerte perspektiv. Den ene forklaringsmodellen, the dual and tripple pathway to ADHD, ser på eksekutive funksjoner, delay aversion og svekket tidoppfattelse i forhold til hjernen, kognitive evner og atferd. Modellen tar for seg flere funksjoner som kan påvirke oppmerksomheten hos elever med ADHD og ser på disse i sammenheng, noe som kan være nyttig i forhold til behovet elever kan ha for motivasjon og mestring. Den vil kunne vise til hvilken deler av hjernen som blir påvirket i forhold til svikt i de ulike funksjonene og gi et bedre utgangspunkt til å kunne forstå elevens utfordringer Forsterkning og belønning i lys av delay aversion Ved at eleven får en gitt oppgave, der prosessen fra begynnelse til slutt blir forklart, vil være forutsigbart og positivt for eleven. Når en voksen sitter ved siden av og hjelper når det trengs ville det føles trygt for en elev og det bør gjøre redselen for eventuelt nederlag mindre. Det vil også være viktig å konsentrere seg om det positive i klasseromssituasjon, det vil si det eleven mestrer. Gi ros når barnet får til oppgaver, slik at det kan oppleve mestringsfølelse, og ikke gjør noe ut av det når det ikke går så bra (Engh, 2014). Forsterkning og belønning er som vi har sett i flere studier i tidligere kapitler, noe elever med ADHD kan ha godt nytte av. Dette kan gjøres ved å gi ros når fravær av forstyrrende atferd uteblir, å kunne sette klare grenser, sammen med eleven, slik at eleven er en del av det og på den måten føle seg som del av prosessen. Strategier innen problemløsning og sosial kompetanse bør også vektlegges (Haugen, 2010b) Selvregulering Forskning viser at atferdsvansker ikke primært er knyttet til vansker som knyttes til å forstå, behandle og lagre informasjon. Det ser ut til at problemet heller ligger i en svikt i bruken av de kunnskaper og ferdigheter de har, der selvregulering blir vanskelig i situasjoner der en gitt atferd forventes. Denne svikten ses på som en årsak til vansker med å opprettholde oppmerksomheten, dette er vansker barn med ADHD ofte opplever. Vansker med selvregulering kan ofte knyttes opp til motivasjon og belønning, som effektive faktorer i situasjoner som for eksempel når det kommer til akademiske ferdighter (Aase & Meyer, 2005). Barn og unge som opplever å ha en svikt i de eksekutive funksjonene, vil streve med blant annet impulshemning og selvregulering. Ikke alle med ADHD har denne svikten, men 65

78 de eksekutive funksjonene er sammensatt av flere komponenter som vil kunne gi individet utfordringer slik Barkley (2001) og Brown (2005) beskrives i kapittel Medisinering Det er i dagens samfunn mye tøffere for barn med ADHD, enn det var før. Det kreves mye mer av barn, blant annet i skolesammenheng. Barn som strever med ADHD uten å få hjelp, vil ha større risiko for å falle utenfor samfunnet (Lindback, 2016). For å minske risikoen for sekundære vansker som kan opptre i situasjoner som samspill, læring og atferd, vil det være lurt å vurdere medisinsk behandling, som forskning viser til at elever med ADHD har god effekt av (Øgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Før medisiner eventuelt blir gitt, er det viktig at de rundt barnet, altså foreldre, skolen og eventuelle andre signifikante mennesker i barnets liv for god informasjon om behandlingen (Øgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Det Norske pasientregisteret, registrerte at ca. 80% av barn mellom 6 og 17 år med ADHDdiagnosen har fått utskrevet sentralstimulerende medisiner minst en gang. For barn mellom 6 og 17 år ble det registrert i 2014 at 1,3% jenter og 3% gutter hadde fått resept minst en gang i løpet av året på sentralstimulerende medisin (Ørstavik m.fl., 2016). Ikke alle vil ha positivt utbytte av medisiner. Dette er en behandling som må prøves ut over en tidsperiode. Det finnes ulike typer medikamenter, deriblant Ritalin. Ved bruk av medisiner finnes det en risiko for bivirkninger, noe som må tas hensyn når det skal bestemmes om et barn skal gå på medisiner eller ikke. Ikke alle foreldre ønsker at barnet sitt skal bli behandlet med medisiner. Det vil være viktig å veie ulempene opp mot fordelene og utfra det ta en beslutning som anses å være mest gunstig for barnet. Når barnet er under utredning, vil det være nyttig å gi barnet en dose med Ritalin. Barnet testes første gang uten medisiner, dette gjelder spesielt tester som omfatter oppmerksomheten og impulsivitet. Deretter testes barnet på nytt med Ritalin, der foreldrene kan se barnet sitt gjennom et enveisspeil og samtidig kan en se om testene får et bedre utfall med medisinene (Øgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Hvis Ritalin har en positiv effekt på barnets impulser og oppmerksomhet, vil dette også være til hjelp i skolesammenheng. Barnet vil da til en viss grad kunne vise økt vedvarende oppmerksomhet og bedre fokus. 66

79 En måte å gå videre med utprøving av medisiner, vil kunne være å gi barnet i en bestemt tidsperiode placebo piller, og i en annen periode gi barnet medisiner som for eksempel Ritalin. I denne prøveperioden er det viktig at de som observerer barnet og foreldrene vet heller ikke om barnet får placebo eller medisiner. På denne måten vil alle kunne samles etter endt prøveperiode og diskutere funnene. Dersom resultatene viser det samme og alle er enige om effekten, kan barnet fortsette om foreldrene sier seg enig. Om resultatene ikke er helt klare, kan barnet eventuelt få en ny prøveperiode med en litt høyere dose av Ritalin og se om effekten blir annerledes. Alt dette skal være i samarbeid med foreldre, da de til syvende og sist bestemmer om barnet kan få medisiner (Øgrim & Gjærum, i Gjærum & Ellertsen, 2002). Om eleven er gammel nok, bør eleven få si sin mening og bli hørt i forhold til medisinering. For elever med ADHD som går på medisiner og har positivt utbytte av dette, vil utfordringene i skolen kunne bli noe mindre. Mange vil ha bedre impulskontroll og oppleve å være mer fokusert. På denne måten vil eleven kunne få med seg mer av det som skjer i timen og lettere kunne klare å gjennomføre en gitt oppgave. Det er likevel ikke sånn at alle barn har positiv effekt av medisinering, og om det har effekt vil det ikke bety at eleven ikke har utfordringen. Medisineringen vil for noen kunne dempe symptomene, slik at det blir noe lettere for dem i blant annet skolen. 6.6 Oppsummering Elever med ADHD og eventuelle tilleggsvansker, vil under utredning, bli kartlagt av spesialister innen fagområdet. I skolen vil likevel læreren kunne bruke dynamisk kartlegging for å følge eleven tettere. Dette vil kunne øke elevens læringsutbytte i form av at læreren hele tiden er oppmerksom og finner elevens styrker og svakheter i ulike settinger og på den måten kan finne ut av hva eleven trenger. Elever har ulike behov i skolen, de med en ADHDdiagnose, med eller uten tilleggsvansker vil kunne ha behov for ekstra tilrettelegging. Det er derfor svært viktig at foreldre får den nødvendige informasjonen om elevens rettigheter, om dette viser seg å være et behov. Det ser ut til at barn med ADHD, som strever med oppmerksomhetsvansker, har spesielt godt nytte av forsterkning og belønning, i form av blant annet hyppig ros og oppmuntring. Struktur og forutsigbarhet vil gi elevene bedre evner til å fokusere, der de vil trenge realistiske mål ut fra deres forutsetninger. Det er viktig med klare grenser og konsekvenser, 67

80 hva som er tillat og ikke må være klart for eleven. Verktøy som datamaskin vil kunne være effektivt for elever med ADHD, der oppmerksomheten spesielt er en utfordring. Medisinering hos barn og unge med ADHD kan være nyttig for de av dem som viser en positiv effekt. Dette vil kunne hjelpe på deres akademiske ferdigheter, ved at symptomene kommer frem i mindre grad og de derfor klarer å følge mer med i undervisningen. Det vil være viktig å prøve å få opp motivasjonen og mestringsfølelsen til elever med utfordringer i skolen. Dette kan gjøres på ulike vis, der en måte er bruken av IKT verktøy. Elever med utfordringer i skolen grunnet ADHD og eventuelle tilleggsvansker, ser ut til å ha godt utbytte av forutsigbarhet, bli sett og tilrettelegging i undervisning, alt ettersom hvor store utfordringene er. 68

81 7.0 Avslutning og konklusjon Problemstillingen i oppgaven min er: Hvilke utfordringer vil elever med ADHD, som har oppmerksomhetsvansker, møte i barneskolen? Og på hvilken måte kan læringsutbytte til disse elevene bedres? Oppmerksomhetsvansker i sammenheng med en ADHD-diagnose har blitt belyst og diskutert på ulike vis. Anerkjente forskere har hatt ulike syn på hva som forårsaker oppmerksomhetsvansker og studier viser til ulike funn innenfor ulike symptomer/utfordringer som oppstår som en følge av en ADHD-diagnose. 7.1 Avsluttende oppsummering I forhold til kognitive perspektiver har jeg valgt å trekke frem Barkley (2001) og Brown (2005) sine modeller. Begge er anerkjente og beskriver deres syn på eksekutive funksjoner og hvilken betydning denne svikten vil kunne ha i sammenheng med oppmerksomhetsvansker. Det er interessant å se hvordan disse ser på eksekutive funksjoner gjennom ulike komponenter og hvordan deres syn kan ses på i lys av at forskere fortsatt den dag i dag viser til uenigheter rundt denne diagnosen. Barkley (2001) vektlegger impulshemming-systemet og mener hyperaktivitet og impulsivitet er sentralt i en ADHD-diagnose. I forhold til oppmerksomhetsvansker, mener han at dette må ses på i sammenheng med reguleringen av impulsiv atferd. På den andre siden hevder Brown (2005) at komponentene som sammen består av de eksekutive funksjonene må ses på i sammenheng for å kunne forstå oppmerksomhetsvansker hos barn og unge med ADHD. Han mener i motsetning til Barkley (2001), at oppmerksomhetsvansker alene ikke kan utelukkes i en ADHD-diagnose, noe som DSM-5 og ICD-10 manualene støtter med en egen undergruppe for oppmerksomhetsvansker. Sonuga-Barke (2003), viser til en emosjonell modell der han tar utgangspunkt i to ulike retninger innenfor ADHD. Den ene tar utgangspunkt i de eksekutive funksjonene, mens den andre ser på delay aversion. Modellen kan ses fra to perspektiver, der den ene ønsker å identifisere forskjellige vansker hos mennesker med ADHD. På den andre siden er det ønskelig å prøve å forstå ulike funksjoner. Et integrerende perspektiv, som Skogan (2016) beskriver, kan være en interessant innfallsvinkel når en ser på elever med ADHD, der oppmerksomhetsvansker er en utfordring. 69

82 Hun ser på to ulike modeller som integreres og tar da utgangspunkt i flere komponenter og funksjoner som blir sett i sammenheng. Disse vil sammen se på hvilke deler av hjernen som blir berørt, hvilke kognitive funksjoner som blir berørt og til slutt samles disse og beskriver atferden til individer med ADHD. 7.2 Begrensninger ved studiene En del generelle begrensninger ved forskningen min er utvalget i studiene, som ofte er representert med gutter. Det er også en aldersbegrensning, der jeg kun har valgt å ta med barn mellom 6 og 13 år. I noen av studiene er medisinering noe som skal kuttes før start, dette har blitt glemt av noen og andre har ikke gitt foreldresamtykke, slik at noen barn har likevel godt på medisiner, noe som vil kunne påvirke undersøkelsen. En del av studiene bruker verktøy som skjemaer der foreldre skal vurdere sine barn, dette kan fort gi et generaliserende foreldresyn på barnet To studier har blitt valgt for å undersøke hvilken effekt forsterkning og belønning har på barn med ADHD. Begge studiene hadde en kontrollgruppe. Studien til Sonuga-Barke m.fl., (1992) besto av 31 gutter der 15 var i den hyperaktive gruppen, mens 16 var i kontrollgruppen. To eksperimenter ble utført, der det andre eksperiment ble utført to måneder etter det første. På dette tidspunktet var det et frafall i den hyperaktive gruppen på fire barn. Det ble ikke funnet noen signifikante forskjeller mellom gruppene. Den hyperaktive gruppen ble ikke hyperaktive under disse eksperimentene, det er likevel mulig at disse barna er sensitive for forsinkelse på et generelt nivå. Utvalget i denne studien besto av kun gutter, og hadde et frafall på fire i utførelsen av det andre eksperimentet. Det endte dermed med 16 barn i kontrollgruppen og 11 i den hyperaktive gruppen. Dette vil kunne ha noe betydning på resultatene. Forskerne sier ikke noe om medisinbruk i studien og utvalget var noe lite. I studien til Sagvolden m.fl., (1998) ble 20 barn valgt til å delta, herav åtte med ADHD og tolv uten. Resultatene viste at barna med ADHD hadde et økt antall svar og et svarmønster som var mer variabelt enn kontrollgruppen. ADHD-gruppen økte tempoet, men kontrollgruppen hadde jevnt tempo hele veien. Denne studien er noe begrenset i forhold til antallet som er med. Begge studiene har sine begrensninger i størrelsen på utvalget. Sjöwall m.fl., (2013), undersøkte nevropsykologiske vansker hos barn med ADHD. 102 barn med ADHD-diagnose ble valgt til studien og 102 barn som matchet ble valgt som 70

83 kontrollgruppe. I ADHD gruppen var 56 av barna jenter. Resultatene viste at ADHD-gruppen gjorde det dårligere enn kontrollgruppen i mange av testene. Funnene ble i stor grad signifikante med noen unntak, deriblant gjenkjennelse av avsky, og de gjorde det kun signifikant dårligere på testen som omhandlet delay aversion, på gjenkjenning av tristhet. Begrensninger ved denne studien må tas hensyn til. Det ble ikke brukt noen standardiserte kliniske intervju, likevel ble alle barna diagnostisert av en barnepsykiater, og foreldre og lærere bekreftet dette ved bruk av et standardisert verktøy. Barna viste også vansker i ulike settinger. I studien ble det kun brukt en oppgave for å måle delay aversion, noe som vil kunne ha ført til de lave skårene i vanskene, i tillegg pekes det på at det gitte alderssegmentet kan ha behov for andre typer tester. For å måle emosjonell regulering, ble det brukt et spørreskjema der foreldrene skåret barnas atferd, såkalt rating det er mulig dette reflekterer et generaliserende foreldresynspunkt av barnets vansker, istedenfor barnets spesifikke evner til selvregulering. To studier som undersøkte spesifikke lærevansker og arbeidsminne ble gjennomgått. Maehler & Schuchardt, (2016) så på komorbiditet mellom dysleksi og dyskalkuli i sammenheng med og uten ADHD. 172 barn deltok og ble satt i fem ulike grupper. Studien tok utgangspunkt i ICD-10 manualen, som er som tidligere nevnt noe strengere enn DSM-manualen. Resultatene viste at det blant dyskalkuli og dysleksi lå en svikt på forskjellige områder av arbeidsminne, disse korrelerer med en svikt i de eksekutive funksjonene, som mange med ADHD vil kunne oppleve å få. Dermed vil barn med komorbidet mellom ADHD og dysleksi og/eller dyskalkuli streve med større utfordringer i skolesammenheng. En begrensning ved denne studien er at det ikke ble foretatt noen klinisk vurdering for å sette en ADHD-diagnose. Dette ble gjort gjennom en vurdering av foreldre og lærere, noe som vil kunne gi et annet bilde av barnets vansker enn om dette blir gjort av profesjonelle fra et utenforstående synspunkt. Sowerby m.fl., (2016), undersøkte vansker i arbeidsminne i sammenheng med ADHD. 40 barn med ADHD-kombinert type deltok, derav 31 gutter. I tillegg deltok en kontrollgruppe på 40 barn. I denne studien ble DSM-manualen brukt som et utgangspunkt for ADHDdiagnosen. Resultatene viste signifikante forskjeller mellom gruppene. Begrensninger ved denne studien er blant annet at gutter er overrepresentert. Barna med ADHD hadde kun kombinert type. Studien til Cardoso-Moreno m.fl., (2015), gjennomførte en sosio-emosjonell intervensjon på 25 barn med diagnosen ADHD. Det ble utført en pre- og post test før og etter intervensjonen. 71

84 Denne studien så på eksekutive funksjoner hos elever med ADHD. Barna som var med i studien gikk ikke på noen medisiner under denne undersøkelsen og det ble ikke funnet noen signifikante forskjeller mellom alder og kjønn. I pre- og post testen ble det funnet en positiv signifikant forskjell da barna ble testet etter å ha gjennomført intervensjonen. Selv om barna hadde positiv effekt rett etter intervensjonen, ville det være hensiktsmessig å finne ut om denne har langsiktig effekt og hvilke tiltak/tilrettelegging læreren kan igangsette for å hjelpe eleven i klasseromssituasjonen. 7.3 Konklusjon I oppgaven har jeg brukt teori, modeller og studier for å besvare min problemstilling: Hvilke utfordringer kan elever med ADHD, som har oppmerksomhetsvansker, møte i barneskolen? Og på hvilken måte kan læringsutbytte til disse elevene bedres? For å besvare problemstillingen på best mulig måte, har jeg valgt å ha med tre forskningsspørsmål, som sammen vil belyse oppgavens problemstilling. Disse ønsker jeg her å oppsummere ut fra den teorien, modellene og studiene som er brukt i oppgaven. Hvilke utfordringer vil oppmerksomhetsvansker kunne gi i skolesammenheng, hos elever med ADHD? Elever med ADHD er en heterogen gruppe og må derfor ses på individuelt. Det finnes tre undergrupper innen ADHD, disse er: ADHD kombinert type, ADHD oppmerksomhetssvikttype og ADHD hyperaktiv impulsiv type. Ut fra hvilken av undergruppene eleven tilhører vil det også finnes ulike kriterier og i hvilken grad symptomene kommer frem er svært individuelt. I klasserommet vil elever med oppmerksomhetsvansker kunne streve med både atferden og det kognitive. Noen barn og unge med ADHD vil også kunne få en svikt i de eksekutive funksjonene. Dette vil gi større utfordringer i sammenheng med en ADHD-diagnose, for elever med oppmerksomhetsvansker. Mange barn og unge med ADHD vil kunne ha en svikt i de eksekutive funksjonene, dette vil gi utfordringer for eleven i skolen. Brown (2005) og Barkley (2001), beskriver de eksekutive funksjonene. De eksekutive funksjonene består av ulike kognitive prosesser, disse er med på å regulere og integrere andre kognitive funksjoner. Brown (2005) hevder at eksekutive 72

85 funksjoner består av impulshemming, verbalt- og non-verbalt arbeidsminne, reorganisering, motivasjon, selvregulering av affekt, arousal og motorisk kontroll. På den andre siden hevdet Barkley (2001) at komponentene i de eksekutive funksjonene består av fokus, følelse, aktivering, hukommelse, selvregulering, overvåkning og innsats. En svikt i de eksekutive funksjonene vil ha betydning for selvregulering og motivasjonen til elever, som igjen vil gjøre at de strever med oppmerksomheten i klasserommet. Videre opplever omkring 25% av alle barn og unge med en ADHD-diagnose å få en tilleggsvanske, enten som følge av ADHD-diagnosen eller som komorbid vanske, som er uavhengig av at de har ADHD (Ørstavik m.fl., 2016). En følgesvanske til ADHD-diagnosen vil kunne være lærevansker grunnet manglende oppmerksomhet. Dette kan føre til hull i kunnskapen ved at eleven ikke følger med i undervisningen. Mennesker med ADHD er i utgangspunktet like evnerike som de uten noen form for vansker. De vil likevel kunne bli hengende etter på grunn av en eventuell svikt i kognitive funksjoner som blant annet vil gjøre det utfordrende når det kommer til oppmerksomhet, motivasjon og selvregulering. Det vil gjøre det vanskeligere for disse elevene. Spesifikke lærevansker som dyskalkuli og dysleksi er diagnoser som ofte vil være komorbide tilstander til en ADHD-diagnosen. Dette vil medføre større utfordringer for elever i skolesammenheng. Disse utfordringene vil kunne gi elever vansker med å få venner, som igjen vil medføre vansker med sosial kompetanse og med deres akademiske ferdigheter. Studier viser at elever med dysleksi eller dyskalkuli ofte har en svikt i arbeidsminne, alt ettersom hvor svikten befinner seg. Det viser seg å være en sammenheng mellom ADHD og en svikt i de eksekutive funksjonene (Hoem, 2013). Elever som opplever ADHD sammen med en svikt i de eksekutive funksjonene og komorbiditet med dysleksi eller/og dyskalkuli, vil som regel ha mye større utfordringer i skolesammenheng enn elever med ADHD uten noen tilleggsvansker. Elever med svikt i arbeidsminne vil blant annet ha vansker med å lagre informasjon og bruke denne senere. Hvordan påvirkes elever med oppmerksomhetsvansker av forsterkning og belønning? Motivasjon kan ofte være vanskelig for elever med ADHD. Mange vil streve med selvregulering og vansker som gjør at de fort vil kunne dagdrømme og fikle med andre ting, spesielt om de føler en oppgave er for vanskelig. Elever med ADHD der 73

86 oppmerksomhetsvansker er en utfordring, vil oftere attribuere mot nederlag. Det vil i disse tilfellene være viktig å tilrettelegge slik at disse elevene føler mestring. Sonuga-Barke (2003) har en modell der han beskriver to retninger innenfor ADHD, dual-pathway modell. Den ene veien går mot eksekutive funksjoner der blant annet arbeidsminne og impulshemming er en utfordring, mens den andre veien ser på ADHD i sammenheng med delay aversion, der forsterkning og belønning kan være positivt. Sonuga-Barke m.fl., (1992) undersøkte gjennom to eksperimenter hvilken effekt forsterkning og belønning har på hyperaktive barn. Resultatene viste ingen signifikante forskjeller og viste at de hyperaktive barna ikke viste noen tegn til hyperaktivitet i løpet av disse to eksperimentene. Likevel er det mulig at de hyperaktive barna opplevde en form for delay aversion, selv om de ikke viste tegn til hyperaktivitet. På den andre siden viste resultatene til Sagvolden m.fl., (1998) en signifikant forskjell mellom ADHD-gruppen og kontrollgruppen. ADHD-gruppen viste et høyere tempo i svar og svarmønster og disse var mer variable enn det kontrollgruppen viste. ADHD-gruppen brukte spaken oftere og dette viser tegn på at de ikke ønsker å vente med å trekke i spaken slik de i denne undersøkelsen skulle gjøre. Det kan se ut til at barn og unge med ADHD foretrekker en raskere belønning uavhengig av størrelsen på belønningen. Oppmerksomhetsvansker i sammenheng med impulsivitet kan forårsake at barn og unge har vansker med å vente. Noe som kan ses i klasseromsituasjonen der de fort mister fokus om oppgaven er for utfordrende, ikke klarer å vente på tur eller kan forlate plassen sin på grunn av rastløshet. Motivasjonen deres er lav om de ikke føler mestringsevne og oppgavene som skal utføres ikke er interessante nok for dem. For å kunne motivere elever med ADHD der oppmerksomhetsvansker er en utfordring, må det tas hensyn til flere ting. Det vil være nyttig å fokusere på deres styrker og interesser slik at de føler mestring som igjen gir dem motivasjon til å ville prestere i skolesammenheng. Hvilke tiltak vil gi elever med oppmerksomhetsvansker et godt læringsutbytte? En dynamisk kartlegging vil kunne hjelpe læreren med å finne elevens styrker og svakheter (Bråten, 1996). Elever med ADHD viser symptomer på ulike vis og i ulik grad. Oppmerksomhetsvansker kan oppstå på ulike områder og være utfordrende i ulik grad for disse elevene. Det vil på bakgrunn av dette være viktig å finne ut hva som kan være til nytte 74

87 for hver enkelt elev. I oppgaven har jeg valgt ut noen tiltak som kan gi elever et bedre læringsutbytte, dette betyr ikke at disse tiltakene fungerer på alle og at dette er en oppskrift som kan benyttes på alle elever som strever med ADHD, der oppmerksomhetsvansker er en utfordring. Stillasebygging kan være effektivt for elever med oppmerksomhetsvansker, da de på denne måten vil ha en voksen ved sin side og oppgaven og gjennomføringen vil være planlagt på forhånd slik at det vil passe for eleven (Duvner, 2004). På denne måten hjelper den voksne til når eleven trenger det og kan motivere hele veien ved å gi ros, forklare og være tilstede. Videre vil god klasseledelse kunne ha en positiv effekt på elevene, ved at læreren har gode kunnskaper om ADHD. Under klasseledelse er det mye som kan ha positiv effekt, jeg har valgt ut noen komponenter i min oppgave. God klasseledelse for elever med oppmerksomhetsvansker kan være forsterkning og belønning, tilpasset opplæring ved behov, forutsigbarhet og bruk av digitale verktøy. Motivasjon er viktig for at elever skal kunne gjennomføre oppgaver og følge med i undervisningen. Dette viser seg ofte som vanskelig hos de som strever med ADHD. Ved å gi eleven forsterkning og belønning i form av for eksempel ros ved god atferd, vil det kunne gjøre det enklere for elever å følge med. Elever med ADHD har ofte behov for umiddelbare og hyppigere tilbakemeldinger på sitt arbeid enn andre elever. Dette på grunn av delay aversion, det vil hjelpe eleven å holde vedvarende oppmerksomhet og motivere for videre arbeid. I dagens samfunn er bruk av digitale verktøy økt betraktelig. Ved å gi elever med ADHD som strever med oppmerksomhetsvansker, muligheten til å blant annet bruke datamaskin med pedagogiske programvarer som er tilrettelagt den enkelte eleven, vil dette ofte kunne ha en god effekt. Det vil være enklere for eleven å holde fokus, vedvarende oppmerksomhet og holde på motivasjonen når programvaren som brukes er tilpasset den enkelte elevens forutsetninger. 7.4 Forskning videre I min oppgave er det brukt eksperimentelle studier og studier om intervensjoner. Disse ser på eksekutive funksjoner, forsterkning og belønning, arbeidsminne, impulshemming, utfordringer ved spesifikke vansker i sammenheng med ADHD. For videre forskning, kunne det være interessant å se på langtidseffekter av ulike intervensjoner innenfor de nevnte 75

88 temaene ovenfor på barn og unge med ADHD. Det ville være interessant med videre forskning på utviklingsperspektiv mellom ADHD og eksekutive funksjoner. Det vil også være hensiktsmessig å forske videre på utviklingen av ADHD, da tilstanden ser ut til å være i stadig endring og forskere ikke alltid er enige.. Studiene i dette arbeidet har sine begrensninger, noe som kan påvirke både validiteten og reliabiliteten. For å styrke disse er studiene som er presentert noe som forskers mye på innenfor området. Dette vil øke kvaliteten, ved at funnene i mange studier sier det samme. I tillegg har jeg har brukt teori for å kvalitetssikre studiene som er brukt på best mulig måte. 76

89 Litteraturliste Aase, H., & Meyer, A. (2005). Pedagogisk programvare for elever med konsentrasjonsvansker. I T. Brøyn, & J.-H. Schultz (Red.), IKT og tilpasset opplæring. (S ). Oslo: Universitetsforlaget. Alvesson, M., & Sköldberg, K. (2009). Reflexive methodology: New vistas for qualitative research. (2.utg.) Sage. ADHD Norge. (2016a). Barn og unge. Hentet fra: ADHD Norge. (2016, 04.09b). Fakta om ADHD. Hentet fra: ADHD Norge. (2016, 08.01c). Jenter med ADHD. Hentet fra: ADHD Norge. (2016, 04.09d). Utredning av ADHD. Hentet fra: ADHD Norge. (2016e). AD/HD hos jenter og kvinner. Lysaker: ADHD Norge American Psychiatric Association. (2013). DSM-5 Attention Deficiti/Hyperactivity Disorder. Hentet fra: American Psychiatric Association. (2017). What is ADHD? Hentet fra: Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. Macmillan. Barkley, R. A. (2001). Oppmerksomhetsforstyrrelse og udvikling af selvkontrol. København: Munksgaard. 77

90 Barkley, R. A. (2015). History of ADHD. I R. A. Barkley (Red.), Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. (s. 3-51). (4. Utg.). Guilford Publications. Brown, T. E. (2005). Attention Deficit Disorder. The unfocused mind in children and adults. Yale university press, New haven. Bråten, I. (1996). Om Vygotskys liv og lære. I I. Bråten (Red.), Vygotsky i pedagogikken (S ). Oslo: Cappelen Akademisk Forlag. Bråten, I., & Thurmann-Moe, A. C. (1996). Den nærmeste utviklingssonen som utgangspunkt for pedagogisk praksis. I I. Bråten, (Red.), Vygotsky i pedagogikken (s ). Oslo: Cappelen Akademiske forlag. Cardoso-Moreno, M. J., Tomás-Aragonés, L., & Rodríguez-Ledo, C. (2015). Socioemotional intervention in attention deficit hyperactive disorder. European Journal of Education and Psychology, 8(2), Den nasjonale forskningsetiske komité for samfunnsvitenskap og humaniora: Forskningsetiske retningslinjer for samfunnsvitenskap, jus og humaniora. (1999). DuPaul, G. J. & Power, T. J. (2009). ADHD in elementary school children. I T. E. Brown, ADHD comorbidities. Handbook for ADHD complications in children and adults (s.55-68). American Psychiatric Publishing, Inc. DuPaul, G. J., & Stoner, G. (2014). ADHD in the schools: Assessment and intervention strategies (3.utg.). Guilford Publications. Duvner, T. (2004). AD/HD. Impulsivitet. Overaktivitet. Konsentrasjonsvansker. N.W. Damm og Sønn. Engh, R. (2014). Barn og unge med ADHD i skolen. Oslo: Cappelen Damm. 78

91 Haugen, R. (2010a). Lærevansker- historikk og begrepsdefinisjoner. I R. Haugen, E.-S. Falkenberg, M. H. Kvam, M.-B. Monsrud, V. Nilsen, T. N. Nilssen, J. Sjøvoll, A. Vogt, & O. B. Wie (Red.), Barn og unges læringsmiljø 4- med vekt på lærevansker. (S ). Høyskoleforlaget AS. Haugen, R. (2010b). Lærevansker relatert til ADHD, autisme og tourette syndrom. I R. Haugen, E.-S. Falkenberg, M. H. Kvam, M.-B, Monsrud, V. Nilsen, T. N. Nilssen, J. Sjøvoll, A. Vogt, & O. B. Wie (Red.), Barn og unges læringsmiljø 4- med vekt på lærevansker. (s ). Høyskoleforlaget AS. Helsedirektoratet. (2013). DSM-5 Attention Deficiti/Hyperactivity Disorder. Hentet fra: Helsedirektoratet, (2007, 15.10). Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD: Diagnostikk og behandling av hyperkinetisk forstyrrelse/attention deficit hyperactivity disorder (AD/HD) hos barn, ungdom og voksne. September 2007.IS Hoem, S. (2013). Ung med ADHD. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Kleven, T. A., (2008). Validity and validation in qualitative and quantitative research. Nordisk Pedagogikk-2008 nr. 03. Lindback, T. (2016, 04.09). Medikamentelle behandlingsalternativer ved ADHD. Hentet fra: Lund, T. (2015). Metodologiske prinsipper og referanserammer. I T. Lund, T. A. Kleven, T. Kvernbekk, & K. A. Christophersen (Red.), Innføring i forskningsmetodologi. (2.utg.). (S ). Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS. Manger, T., Lillejord, S., Nordahl, T., & Helland, T. (2015). Livet i skolen: grunnbok i pedagogikk og elevkunnskap: undervisning og læring. Fagbokforlaget. 79

92 Maehler, C., & Schuchardt, K. (2016). Working memory in children with specific learning disorders and/or attention deficits. Learning and Individual Differences, 49, Nigg, J. T. (2006). What causes ADHD?: Understanding what goes wrong and why. Guilford Press. Opplærinslova. Lov 17. Juli 1998 nr. 61 om grunnskolen og den vidaregående opplæringa. Hentet fra: Pedagogisk- psykologisk tjeneste og oppfølgingstjenesten fra Numedal og Kongsberg. ( ). ADHD- pedagogiske tiltak. Hentet fra: +pedagogiske+tiltak.9ufrnm5u.ips Pierangelo, R., & Giulliani, G. (2008). Classroom management techniques for students with ADHD. A step-by-step guide for educators. Corwin press. Rønhovde, L. I. (2004). Kan de ikke bare ta seg sammen. Om barn og unge med ADHD og Tourette syndrome (2.utg.). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Rådet for psykisk helse. (2002). ADHD. Informasjonshefte fra rådet for psykisk helse eks. Saabye, M. (2015). Læreplanverket for kunnskapsløftet Grunnskolen. PEDLEX Norsk Skoleinformasjon. Sagvolden, T., Aase, H., Zeiner, P., & Berger, D. (1998). Altered reinforcement mechanisms in attention-deficit/hyperactivity disorder. Behavioural brain research, 94(1), Sjövoll, D. (2010). Lærevansker i matematikk. I R,. Haugen, E.-S. Falkenberg, M. H. Kvam, M.-B, Monsrud, V. Nilsen, T. N. Nilssen, J. Sjøvoll, A. Vogt, & O. B. Wie (Red.), Barn og unges læringsmiljø 4- med vekt på lærevansker. (s ). Høyskoleforlaget AS. 80

93 Sjöwall, D., Roth, L., Lindqvist, S., & Thorell, L. B. (2013). Multiple deficits in ADHD: executive dysfunction, delay aversion, reaction time variability, and emotional deficits. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 54(6), Skogan, A. H. (2015). Executive function in young preschool children with symptoms of ADHD. (Doktoravhandling). Universitetet i Oslo. Skogan, A. H. (2016, November). Erfaringskonferanse, RBUP. Solanto, M.V. (2015). Executive Function Deficits in Adults with ADHD. I R. A. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. (s ). (4. Utg). Guilford Publications. Sonuga Barke, E. J. S., Taylor, E., Sembi, S., & Smith, J. (1992). Hyperactivity and delay aversion I. The effect of delay on choice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33(2), Sonuga-Barke, E. J. (2002). Psychological heterogeneity in AD/HD a dual pathway model of behaviour and cognition. Behavioural brain research, 130(1), Sosial og helsedirektoratet. (2007). Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD. Hentet Sowerby, P., Seal, S., & Tripp, G. (2010). Working memory deficits in ADHD: the contribution of age, learning/language difficulties, and task parameters. Journal of Attention Disorders. ( ) fra: Statped. (2016, 09.08). Teknologi som inkluderingsverktøy. Hentet fra: 81

94 Strandkleiv, O. I., & Lindbäck, S. O. (2005). Tilpasset opplæring nå. Oslo: Elevsiden. Tannock, R., & Brown, T. E. (2009). ADHD with language and/or learning disorders in children and adolescents. I T. E. Brown (Red.), ADHD comorbidities. Handbook for ADHD complications in children and adults. (s ). American Psychiatric Publishing, Inc. Thagaard, T. (2009). Systematikk og innlevelse: en innføring i kvalitativ metode. (3.utg). Bergen: Fagbokforlag. Tveit, K., Hjardemaal, F. & Kleven, T. A. (2002). Innføring i pedagogisk forskningsmetode: En hjelp til kritisk tolkning og vurdering. Oslo: Unipub. Øgrim, G. og Gjærum, B. (2002). Urolige, uoppmerksomme og impulsive barn. I B. Gjærum, & E. Ellersten (Red.), Hjerne og atferd: utviklingsforstyrrelser hos barn og ungdom i et nevrobiologisk perspektiv: Et skritt videre. (S ). Gyldendal Akademisk. Ørstavik R., Gustavson K., Rohrer-Baumgartner N., Biele G., Furu K., Karlstad Ø., Reichborn-Kjennerud T., Borge T., Aase H. ADHD i Norg. Folkehelseinstituttet. Rapport Juni

95 83