Kontrollerte studier: Noen eksempler. Atle Fretheim Kurs for samfunnsmedisinere,

Transkript

1 Kontrollerte studier: Noen eksempler Atle Fretheim Kurs for samfunnsmedisinere,

2 Utg pkt: Vi lurer på om et Cltak virker Tiltak Helseproblemet Resultat 2

3 TverrsniFsstudie 4,5 4,0 3,5 3,0 = «kontroll» 2,5 2,0 Intervensjon 1,5 1,0 0,5 0,

4

5

6

7 Eksponering vs. ikke-eksponering Er vin sunnere enn øl? Typisk effekt av kosthold -studie: Spørreskjema til tusenvis av mennesker om mat- og drikkevaner Sjekke ut helsetilstanden blant de samme personene 10 år senere Er det forskjell i helsetilstand blant dem som drakk mest vin vs. dem som drakk mest øl?

8

9

10 Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

11 Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

12 Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

13 Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

14 Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

15 Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

16 Reelt eksempel ü Problem: Overbelegg på psykiatriske avdelinger ü Tiltak: Psykiatriske akuf-team ü Eksempel: Evaluering fra Norge Område 1 Innførte psykiatriske akuf-team ( ) 2003: 81 innleggelser 2004: 61 innleggelser 25 % vs. 13 % reduksjon Område 2 Ingen psykiatriske akuf-team 2003: 69 innleggelser 2004: 60 innleggelser Var de to områdene sammenliknbare i utgangspunktet? Hva annet foregikk? Hvordan skal vi tolke de8e resultatet? Kilde: Kolbjørnsrud O-B, Larsen F, Elbert G et al. Kan psykiatrisk akufeam redusere bruk av akufplasser ved sykehus? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:

17

18 Randomisert kontrollert studie (RCT) Tiltak Resultat Pasienter eller sykehusavdelinger, f.eks. Ikke Cltak Resultat Sammenlikne

19 Konkret eksempel 146 legekontor Tiltak for å forbedre forskrivningspraksis (blodtrykksmedisiner) Anbefalt medisin: 20 % Nesten en fordobling Ikke Cltak Anbefalt medisin: 10 %

20 Hovedproblemet med RCT Kan være utfordrende å gjennomføre (logistikk, politikk m.m.)

21 AlternaCv: avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,

22 Tidsserie-eksempel Norske myndigheter begynte å bli lei av høy forskrivning av dyre blodtrykksmedisiner rundt år 2000: Godt dokumenterte legemidler Cl lav pris ble lite brukt (f.eks. Cazider); dårligere dokumenterte legemidler Cl høy pris ble mye brukt (f.eks. AIIblokkere) Bred internasjonal konsensus om at Cazider var et av førstevalgene i blodtrykksbehandling

23

24 En sein kveld på Løvebakken Behov for å finne ekstra penger i budsjeborhandlingene i StorCnget før jul 03 førte Cl et vedtak som skulle gi innsparinger: Cazidregelen

25 Fra 1. mars 04

26 Legene ble instruert, men virket det efer hensikten? Mye motstand mot vedtaket Mulig å komme rundt regelverket:

27 Design: AvbruF Cdsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % Før Før Overgangsfase Etter Etter 50 % 40 % 30 % 20 % Tiazidregel iverksettes Tiazidregel iverksettes 10 % 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05

28 Design: AvbruF Cdsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % Før Før Overgangsfase Overgangsfase Etter Etter 50 % 40 % 30 % 20 % Tiazidregel iverksettes Tiazidregel iverksettes 10 % 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05

29 Tiazidforskrivning 11 (+3) måneder før og 11 måneder efer Month Thiazide use Fitted line from estimated model

30 Eksempel 2, avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Tiltak for redusere forekomst av sfinkterruptur under fødsel, norske fødeavdelinger

31 Eksempel 2, avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 2,5 Intervensjonsavdelinger 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Tiltak for redusere forekomst av sfinkterruptur under fødsel, norske fødeavdelinger

32 Kontrollert avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 IntervenCon Intervensjon 2,0 1,5 1,0 Kontrollavdelinger Intervensjonsavdelinger 0,5 0, Tiltak for redusere forekomst av sfinkterruptur under fødsel, norske fødeavdelinger

33 Hvorfor alt maset om å randomisere? Vi ønsker å sammenlikne grupper som er så like som mulige, i utgangspunktet Straks annet enn Clfeldigheter styrer hvem som havner i Cltaksgruppa og hvem som havner i kontrollgruppa, er det fare for systemacske forskjeller Rike kommuner begynner med Cltaket først Tiltaket iverksefes der problemet er størst De meste engstelig oppsøker Cltaket De minst/mest sjuke oppsøker Cltaket Etc etc.

34 Når det ikke er mulig å randomisere? Mange muligheter med Cl dels de samme, Cl dels forskjellige problemer AvbruF Cdsserieanalyse er kanskje det beste alternacvet, hvis gjennomførbart Prinsippet er enkelt: Forsøke å finne fram Cl en så god sammenlikning som prak0sk mulig! At the end of the day: Om du lar deg overbevise er i stor grad en subjekcv sak

35 Kontrollert avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 IntervenCon Intervensjon 2,0 1,5 1,0 Kontrollavdelinger Intervensjonsavdelinger 0,5 0,