Spiseforstyrrelser Medisinske komplikasjoner Ernæring Spiseforstyrrelser ved diabetes

Transkript

1 Spiseforstyrrelser Medisinske komplikasjoner Ernæring Spiseforstyrrelser ved diabetes Kostnader/pasient Stein Frostad Avmagring/alvorlighetsgrad Kostnader/pasient Antall pasienter Ved alvorlig spiseforstyrrelse skal lege ha ansvar for: Differensialdiagnoser Komorbiditetsdiagnostikk Påvisning av komplikasjoner Risikovurdering Avmagring/alvorlighetsgrad Somatiske komplikasjoner Væske- og saltforstyrrelser Vitamin- og mineralmangler Gastrointestinale komplikasjoner Organiske forandringer i CNS Vekstretardasjon Amenorre Osteoporose Mortalitet Inntørring (dehydrering) Anorexia nervosa: lavt væskeinntak Brekninger: tap av væske og salter Diuretika Underdosering av insulin Avføringsmidler 1

2 Dehydrering ved bruk av avføringsmidler: Vekttap på grunn av dehydrering, gradvis økende behov for mer laksantia for å unngå rehydrering og vektøkning Men også ofte inntørring ved brekninger og ved lite væskeinntak ved restriktiv anorexia nervosa Blodårenøste i nyre: Et føleorgan: Det juxtaglomerulære Apparat: Lite væske: renin Binyrebarken: Aldosteron Aldosteron: Mindre urinproduksjon Vekt Overhydrering ved anorexia nervosa: Veiing: drikke for å øke vekt: hyponatremi: kramper, bevissthetstap Dager Informer: svamp-effekt Max 1,5 ltr væske pr døgn de første ukene Mangel på vitaminer og mineraler: Fettløselige vitaminer Jern Sink Kobalamin (B12) Thiamin (B1), magnesium og fosfat; se reernæringssyndrom Sinkmangel: psykiske plager; depresjon, nedsatt apetitt, menstruasjons forstyrrelser B12 mangel: psykiske plager, forstyrrelser i nervefunksjon Anemi kommer sent Lite B12 i vegetarkost 2

3 Gastrointestinale komplikasjoner Postprandial oppfylthet Obstipasjon Nedsatt tarmmotilitet Organiske forandringer i CNS Computertomografi ved alvorlig AN: utvidet ventrikkelsystem og atrofi en følge av sult reversibelt Vekstretardasjon Alvorlig anorexia nervosa før en er utvokst: ofte total stopp i høydetilvekst. Høyde Anorexia nervosa Reernæring Alder Frisetting av gonadotropiner (FSH): Regulert av ernæringstilstand Regulering av stoffskiftet ved TSH: uavhengig av ernæring Fertilitet: Fertilitet avhengig av ernæringstilstanden: variasjon i kosthold og BMI De fleste: fertile etter gjennomført behandling 3

4 Beintetthet Friske Anorexia nervosa Reernæring Menopause Anorexia nervosa: halvparten får osteoporose Reernæring kan gi bedring av osteoporose Sammenpresningsbrudd i ryggen Langvarige smerter Alder Mehler 2002 Tidlig reduksjon av bentetthet: 170 jenter år med anorexia nervosa: Bentetthetsmåling: 44 % hadde osteopeni Castro Behandling med kalsium og vitamin D kan sannsynligvis redusere beintap: Standard anbefaling ved amenore: Kalsium 1500 mg/dag Vitamin D 400 Enh/dag Mehler 2000 Østrogentilskudd har ingen effekt på benskjørhet ved anorexia nervosa Risikovurdering 4

5 Risiko for letalt forløp: Svært varierende mortalitet: 0-20 % pr 10 år. Spiseforstyrrelser og mortalitet: Anorexia nervosa: meta-analyse: 42 studier, 3006 pasienter mortalitet: 5,9% 27% suicid 59% somatiske komplikasjoner 19% annen eller ukjent årsak (Sullivan. Am J Psychiatry 1995) Somatiske dødsårsaker: Hjerterytmeforstyrrelser Akutt hjertesvikt Hjerteinfarkt Reernæringssyndrom Hypoglykemi Infeksjoner (sepsis, pneumoni) Letalt forløp av ellers ikke dødelig sykdom Hjerterytmeforstyrrelser Risikofaktorer: Hypokalemi Magnesiummangel Hypoglykemi Thiaminmangel Forlenget QTc-tid Reernæringssyndrom (hypofosfatemi) Hypokalemi: Brekninger (avføringsmidler, vanndrivende) Terri Schiavo 1963 (1990) 2005 Terri Schiavo collapsed in her home in 1990, suffering from heart failure that led to severe brain damage because of lack of oxygen. Her husband has said she suffered from bulimia, an eating disorder, that resulted in a potassium deficiency that triggered the heart failure 5

6 Hypokalemi: Hvis brekninger > 4 ganger/uke over 4 uker: mål s- kalium Hvis kalium under referanseområdet: kalium tabletter eller mixtur (Kajos mixtur 30 ml x 2, eller Kaleorid 750 mg 2 tabl. x 2) Obs: hyperkalemi Individuell tilpasning av prøvetaking og behandl. Hypoglykemi Insulinsensitivitet: Fettvev Tomme glykogenlagre Forstyrret glukoneogenese Øket insulinsensitivitet Hjerterytmeforstyrrelser β-celle Insulin Glukose Posthyperglykemisk hypoglykemi: Etter næringsdrikk eller glukosedrypp Fysisk aktivitet Små beholdere med hormoner Føling: merker at noe er galt Gir høyere blodsukker Thiaminmangel: Hjerterytmeforstyrrelser Encephalopati (Wernicke) Irreversible CNS-forandringer (sjeldent) Encephalopati kan utløses av glukose i.v. Alltid thiamin 50 mg i.v./i.m. ved langvarig glukoseinfusjon 6

7 Forlenget QTc-tid øket risiko for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser QT-intervallet måles fra begynnelsen av QRSkomplekset til punktet der T-bølgen kommer tilbake til den isoelektriske linjen i EKG. Men: alvorlige arrytmier sett ved normal QTc-tid QT-tiden QT intervallet bør korrigeres for hjerterytmen ved å bruke formelen QTc=QT/(R-R)1/2 der QT måles i s og R-R er avstanden mellom kompleksene i sekunder. Derved oppnås QT tid korrigert for hjertefrekvens, også kalt QTc.. For kvinner er QTc > 0,45 s forlenget For menn er QTc > 0,43 s forlenget Frostad Tidsskr Nor Lægeforen Dersom pas. bruker neuroleptika eller antidepressiva : sjekk om dette gir forlenget QTc-tid: i så fall skift eller seponer Eks: haloperidol (Haldol) og tricycliske antidepressiva Reernæringssyndrom Hjertesvikt i første 1-2 ukene av reernæring Noen ganger samtidig nevrologiske symptomer (hallusinasjoner) Fosfatmangel Postgrad Med 2001;77:305 7

8 Reernæringssyndrom blant unge Cardiac arrest and delirium: presentation of the refeeding syndrome in severely malnourished adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc Health 1998 Risiko for reernæringssyndrom: Alvorlig anorexia nervosa siste 2-3 måneder Eller intet næringsinntak siste 7-10 dager Nedsatt s-fosfat Hypofosfatemien kan maskeres av dehydering S-fosfat følges første 2 uker. Vanligvis 2 målinger pr uke, men daglig måling kan være aktuelt Hvis risiko for reernæringssyndrom: Halv basiskost første to til tre uker. Evt næringsdrikker eller sonde. Følge fosfat, samholde med klinisk hydrering og dehydreringsmarkører (Hb, albumin). Hvis hypofosfatemi: ØH innleggelse medisinsk avdeling? Reduksjon eller stopp i næringstilførsel? Ernæring ved alvorlige spiseforstyrreler ved Seksjon for spiseforstyrrelser 1: korrigere elektrolyttforstyrrelser (eks hypokalemi) 2: korrigere andre mangeltilstander (thiaminmangel) 3: ta stilling til risiko for reernæringssyndrom 4: starte ernæring, vanligvis basiskost 5: vektøkning 1 kg pr uke: 1,5 basiskost BASISKOST Frokost Formiddag Lunsj Middag Ettermiddag Kvelds 2 brødskiver med margarin og pålegg 1 glass lettmelk 1 glass appelsinjuice 1 frukt evt. Drikke 2 brødskiver med margarin og pålegg 1 glass lettmelk salat eller grønnsaker 1 porsjon middag etter tallerkenmodellen (poteter/ris/pasta, kjøtt/fisk, grønnsaker og saus) 1 fruktyoghurt eller dessert 1 glass eplejuice eller saft 1 frukt evt. Drikke 2 brødskiver med margarin og pålegg 1 glass lettmelk Er næringsdrikk aktuelt? Nutridrink 300 kcal pr boks (2 dl) Som tilskudd eller erstatning (7 bokser for å erstatte basiskost) Sonde? 8

9 Avtale: vektøkning 1-2 kg/uke 1 kg vektøkning/uke krever 1000 kcal ekstra/dag Dersom mindre vektøkning: legge på kosten tilsvarende: 0,6 kg vektøkning gir 400 kcal tillegg, minste enhet er en skive Bruker betegnelser som tilsvarer kjente næringsmengder, eks tre skiver, ikke kalorier Ernæring i poliklinisk behandling Målsetting: Etablere regelmessig måltidsrytme Korrigere eller redusere mangeltilstander Lære å spise fleksibelt og tilstrekkelig Er kostliste aktuelt? Eksempel: Smør? Pålegg? Kjøtt, fisk, kylling? Potet, ris, pasta? Grønnsaker Juice/melk Hvordan lage kostliste Se mer om basiskost på: Utredning: Somatisk differensialdiagnostikk Komorbiditetsdiagnostikk (diabetes/misbruk) Komplikasjonsdiagnostikk Utredning startes av allmennpraktiker Ved behov: samarbeid med indremedisiner I samarbeid med psykiater/psykolog: suicidalitet misbruk Vente med nærmere psykiatrisk utredning til pasienten er reernært 9

10 Anamnese: differensialdiagnoser brekninger, avføringsmidler diuretica Andre medikamenter; brekkmidler Blodtrykk, puls, temperatur, ødemer Aktuelle prøver: Natrium, kalium, klor Glukose Kreatinin, fosfat, venøs syre-base Hb, leukocytter med granulocytter Kalsium, albumin TSH, Fritt T4 Prolaktin Andre aktuelle prøver og undersøkelser: Endomysieantistoff (coeliaki) B12 og folat Vitamin D Testesteron hos menn Rtg beinkjerne-alder og vekstsoner Osteometri Standardisert biokjemisk utredning: Fire ferdig utfylte skjema administreres av psykolog/sykepleier: 1: Utredning før behandling (forvern) 2: Utredning ved behandlingsstart og oppfølgning 3: Kaliumutredning 4: Infeksjonsutredning 10

11 De fleste somatiske komplikasjoner er reversible dersom de påvises og behandles i tide Spiseforstyrrelser: langvarig oppfølgning: Strober. Int J Eat Disord. 1997: Prospektiv studie: 95 pasienter med AN alder år inkludert ved sykehusinnleggelse BMI=14,1 + 1,9 (ex: 40kg/1,70m) Intensiv psykoterapi i UCLA-regi oppfølgning år Kurert (fri for alle AN-kriterier): 2 år: 0% kurert 10 år: 73% kurert Se lenker Somatisk utredning og behandling av spiseforstyrrelser Stein Frostad Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:

12 Spiseforstyrrelser ved diabetes: Vanskeligere å behandle spiseforstyrrelsen Vanskeligere å behandle diabetes Behov for tverrfaglig samarbeid Spørreskjemaundersøkelse: USA: 341 kvinner alder år: 31% hadde bevisst latt være å ta insulin Halvparten gjorde det for å slanke seg 8 % gjorde dette ofte Alder 13-41: 16 % gjorde dette ofte Polonski. Diabetes Care Spiseforstyrrelser ved diabetes: Spiseforstyrrelser ved type 1 diabetes Underdosering av insulin Overspisingslidelse Bulimia nervosa Anorexia nervosa Underdosering av insulin: slanking ved insulinreduksjon Overspisingslidelse AN Bulimia nervosa Underdosering av insulin: =insulin seponering =insulin purging Underdosering av insulin Blodsukkerstigning Nedsatt apetitt Glukosuri, hyppig vannlatning Inntørring, slankende følelse Dårlig blodsukkerkontroll Ubehaget av høyt blodsukker oppveies av vekttapet 12

13 Hyperglykemi gir dehydrering Hyperaldosteronisme i opptil tre uker Nok insulin: normalt blodsukker Ingen glukosuri redusert diurese: Overhydrering: hovne fingre, hevelse i ansikt, abdomen og legger Behov for ny hyperglykemisk dehydrering Ødemfellen ved underdosering av insulin: Dehydrering: forsinket normalisering av sekundær hyperaldosteronisme Opptil tre uker med ødemer: klarer ikke la være å dehydrere Ekstrem underdosering av insulin: Forstyrrelse av metabolisme Manglende insulinmediert hemning av lipolysen: øket fettnedbrytning Starving in the midst of plenty + glukosuri gir tap av kalorier i urinen Stor fare for ketoacidose Hyppige sykehusinnleggelser Overspisingslidelse ved diabetes Overspising kan utløses av føling Etter hvert også uten forutgående hypoglykemi Vektøkning Overspisingslidelse: Vanlig både blant personer med og uten diabetes Overspisingslidelse kan også medføre type 2 diabetes Overspisingslidelse: % av tenåringsjenter med Type 1 diabetes overspiser av og til Sannsynligvis øket forekomst av overspisingslidelse blant personer med type 1 diabetes Colton. Psych Ann

14 Bulimia nervosa ved diabetes: Kan være av klassisk form: overspising med brekning I noen tilfeller: renselse ved underdosering av insulin Bulimia nervosa: Ca. 10 % av unge kvinner med type 1 diabetes: bulimia nervosa eller anorexia nervosa De fleste av disse har bulimia nervosa Daneman. Horm Res Anorexia nervosa ved diabetes Restriktiv anorexia nervosa Anorexia nervosa med renselse ved underdosering av insulin Anorexia nervosa: Relativt sjelden i normalbefolkning: Vanskelig å gjennomføre studier som kan si om forekomst er øket eller redusert ved diabetes. Robertson. J Psychosomat Res Anorexia nervosa og type 1 diabetes Lav vekt: høy insulinsensitivitet Tomme glykogenlagre i lever: liten evne til å motstå hypoglykemi Øket risiko for hypoglykemiinduserte hjerterytmeforstyrrelser Hvorfor hyppig underdosering av insulin, overspisingslidelse og bulimia nervosa ved type 1 diabetes? Vektøkning i tenårene Jenter med type 1 diabetes: 7 kg tyngre enn jevnaldrende uten diabetes Engström. Acta paediatr

15 Spiseforstyrrelser ved diabetes: Komplikasjoner Spiseforstyrrelser ved diabetes: Øket forekomst av diabetiske komplikasjoner ved spiseforstyrrelser Retinopati Nevropati Spiseforstyrrelser ved diabetes: Behandling på Haukeland: CBT-E i samarbeide med endokrinolog /diabetessykepleier Spiseforstyrrelser ved diabetes: Behandlingsprinsipper: Stabiliser diabetes Unngå følinger Forenkle insulinbehandlingen Behandle spiseforstyrrelsen på vanlig vis Tverrfaglig samarbeid 15