Somatiske symptomer og komplikasjoner ved spiseforstyrrelser

Transkript

1 Somatiske symptomer og komplikasjoner ved spiseforstyrrelser 1

2 Interaksjon mellom psyke og soma Forverring av den psykiske symptomer Forverrelse av somatisk symptomer/komplikasjoner forverrelse av psykisk tilstand Tidsskriftet Nr februar

3 Symptomer Lav vekt Under/feilernæring Oppkast Bruk/misbruk av laxantia/diuretika Overdreven fysisk aktivitet Overvekt/fedme 3

4 Psykiske symptomer Somatiske symptomer 4

5 Somatiske komplikasjoner Kan affisere alle organer Noen få komplikasjoner er alvorlige De aller fleste komplikasjonene forsvinner/bedres når ernæringsstatus normaliseres og overspising/oppkast forsvinner 5

6 Somatisk utredning Orienterende somatisk status puls/bt og Høyde/vekt Orienterende blodprøver, avhengig av symptomer Hb/Evf, glucose På sykehus EKG? Bentetthestmåling Rtg thorax Elektrolytter (Na, K, Cl?, Ca?) Laboratorieprøver på indikasjon ASAT, ALAT, GT? Kreatinin/ Karbamid T4/TSH 6

7 Ved lav vekt/vekttap/anoreksi Uten oppkast Blodprøver kan være normale Hematologi Endokrinologi Elektrolytter Med oppkast Elektrolytter (K+/Na+) Obs overhydrering 7

8 Ved bulimi Elektrolytter K+/Na+ Glandula parotis? Tannstatus 8

9 Komplikasjoner knyttet til ulike organsystemer 9

10 Gastrointestinale komplikasjoner 1 0

11 Øvre GI-tractus Glandula parotis og submandibularis Generell underernæring oppkast hevelse og/eller betennelse Tannskader oppkast under/feilernæring «ekstrem» tannpuss Øsofagus Reflux /Øsofagitt Hematemese 1 1

12 Ventrikkel / tarm Nedsatt motilitet Postprandial oppfylthet Obstipasjon forverres ved bruk av Laxantia Lever: Fettdegenerasjon (ALAT, ALP, ƔGT) 1 2

13 Hematologiske komplikasjoner 1 3

14 Konsekvens av under/feilernæring Anemi Leukopeni Nøytropeniredusert immunforsvar («stumme» infeksjoner) Økt infeksjonsfare (pneumoni) Sjelden: Gelatinøs transformasjon av benmarg 1 4

15 Hjerte- karsystemet 1 5

16 Hjerte/kar Under/feilernæring cardial kontraktilitet EKG: økt QT-tid, ST/T forandringer elektrolyttforstyrrelser rytmeforstyrrelser puls blodtrykk OBS: Reernærignssyndrom 1 6

17 Nervesystemet 1 7

18 Perifere nervesystem Perifer nevropati på grunn av B-12 mangel Myopati kan forårsakes av elektrolyttforstyrrelser ( lav Mg+, Ca+, K+) C-vitaminmangel proteinmangel 1 8

19 CNS-forandringer Organiske funksjoner og psykiske symptomer kan ikke vurderes før normal vekt er gjenopprettet Forandringene skyldes under- og feilernæring Enkelte CNS -forandringer er ikke reversible! 1 9

20 CNS-forandringer Absolutt cortical glucosemetabolisme signifikant lavere hos AN enn BN og NK Ulike områder affiseres AN+BN: Relativ lav parietal glucoseverdi i forhold til normale kontroller. Redusksjonen i glucosemetabolismen er ikke direkte korrelert til vekttap Endringene vedvarer etter normalisering av vekt 2 0

21 CNS-forandringer Strukturelle endringer: redusert volum av grå substans (Lamb. et al, arch. Gen Psych 1997) Redusert cerebral blodgjennomstrømming. Markert hypoperfusjon temporalt, parietalt, occipitalt og orbitofrontalt (SPECT) (Råstam et al 2001) 2 1

22 Kliniske implikasjoner Påvirkning av ulike kognitive funksjoner, spesielt for kompliserte oppgaver Redusert oppmerksomhet Redusert hukommelse Sentral coherens (blir opptatt av detaljer, ser ikke helheten) Problemer med set-shift (manglende fleksibilitet) 2 2

23 Senskader? Sårbarhet Dysdiadochokinesi Ikke korrelert med lav vekt ved etterundersøkelsen Assosiert med tendens til dårligere psykososialt utkomme Underliggende umodenhet/sårbarhet i CNS hos subgrupper Gøteborgundersøkelsen (Raastam, Wentz) 2 3

24 Thyroidea Redusert fuksjon I hypothalmus/ hypofyse/thyroidea-aksen Sult endret omsetning av thyreoideahormoner T3 og O2-omsetningen faller Reversible forandringer som normalilseres ved normaliseringen av vekt. Laboratoriemessig, men ikke klinisk hypothyreose Obs: Misbruk av Levaxin 2 4

25 Kjønnshormoner Redusert fuksjon i hypothalmus/ hypofyse/gonade-aksen Menstruasjonsforstyrrelser Amenore/oligomenore Obs: p-pillebruk Redusert bentetthet/ Benskjørhet 2 5

26 Nyrefunksjon kreatinin-clearence hypokalemi endret nevroendokrin regulering (renin/angiotensin) utskillelse av corticosteroider og østrogener Langvarig undernæring: Nyresvikt Plager: Nocturi, Hyppig vannlatning 2 6

27 Forstyrrelser i væske/elektrolyttbalansen Manglende inntak eller tap Obs væskeinntak! (restriktivt eller polydipsi) Hypokalemi Hypokloremi Hyponatremi Hyper/hypokalsemi Hyperfosfatemi 2 7

28 Hudproblemer Plagsomme, men ofte ikke alvorige Under/feilernæring tørr, kløende hud Alvorlig undervekt lagunobehåring Hudendringer på grunn av fremprovosert oppkast 2 8

29 Reernæringssyn drom 2 9

30 Reernæringssyndrom Sjelden, men alvorlig Ved lite/ikke noe næringsinntak over lang tid, spes, siste 1-2 uker Skyldes for rask tilførsel av væske/næring Hypofosfatemi (viktig markør) men ikke lett å oppdage ved dehydrering Tiaminmangel kan medvirke Parenteral ernæring høyere risiko for reernæringssyndrom 3 0

31 Reernæringssyndrom (forts) Obs 2-4 uker etter oppstart av reernæring Klinisk bilde: sirkulasjonssvikt intensivmedisinsk behandling 3 1

32 Somatiske komplikasjoner ved Anorexia Nervosa HOVEDOPPGAVE DMF, NTNU V/MILLA BRODAL JAN. 2016

33 Mål med studien Å undersøke utbredelsen av somatiske komplikasjoner hos pasienter med AN i en norsk spesialenhet for spiseforstyrrelser og Se på mulige prediktorer for somatiske komplikasjoner BMI Sykdomsvarighet subgruppe av AN.

34 Sekundære mål Øke fastlegens kunnskap om somatiske symptomer/komplikasjoner hos pasienter med AN Tydeliggjøre behovet for somatisk/medisinsk kompetanse der pasienter med anoreksi og spiseforstyrrelser behandles

35 Materiale Alle pasienter innlagt ved RKSF s fra som fyller DSM-IV-kriteriene for Anorexia Nervosa N: 174 Sugbrupper: AN-R (restriktiv subtype): 116 (67,7%) AN-B (bulimisk subtype) : 58 (33,3%) Alder: år Sykdomsvarighet: 1-37 år

36 Metode Journalopplysninger ved første innleggelse, (hentet fra RKSF s kvalitetsregisteret ) Diagnose BMI Sykdomsvarighet BT/Puls Laboratorieprøver EKG Benmassemålinger

37 Alvorlighetsgrad DSM-5 BMI >17: Mild : 17 (9,8%) BMI 16-16,9: Moderat : 38 (21,8%) BMI 15-15,9: Alvorlig : 35 (20,1%) BMI<15: Ekstremt alvorlig : 84 (48,3%) (BMI 13,5-14,9: 25,2%) (BMI <13,5: 23,1%) Halvparten har en ekstremt alvorlig grad av AN

38 Subgruppe-forskjeller Pasienter med AN-B Har signifikant - høyere alder - høyere BMI -lengre sykdomsvarighet enn pasienter med AN-R

39 Normale blodprøver 19 pasienter (11,0%) hadde verdier innenfor normalområdet for alle laboratorieprøvene som ble registrert. 155 (89%) hadde minst en avvikende laboratorieprøve

40 Hematologi Lav N(%) Høy Hb 25 (14,5) NA LPK 73 (42,2) NA Nøytrofile granulocytter 22 (12,7) NA

41 Elektrolytter Lav N (%) Høy N (%) Natrium 17 (9,8) 3(1,7) Kalium 42(24,3) 4 (2,3) Klorid 14(8,1) 0 Kalsium (total) 3(1,7) 13(7,5) Kalsium (fritt) 4 (2,3) 0 Fosfat 3 (1,7) 10(5,7) Magnesium 0 33(19,1)

42 Lever, Nyre, Stoffskifte Lav N (%) Høy N (%) Kreatinin 3 (1,7) 43 (24,9) Karbamid 8 (4,6) 13 (7,5) Albumin 8 (4,6) 14 (8,1) ASAT NA 21 (12,1) ALAT NA 32 (18,5) ALP NA 7 (4) GT NA 8 (4,6) T4 0 1 (0,6) TSH 8 (4,6) 11 (6,4)

43 Puls, BT Lav N (%) Høy N (%) Puls 60 (34,7) 3 (1,7) Systolisk BT 10 (5,8) 8 (4,6) Diastolisk BT 15 (8,7) 7 (4)

44 Avvikende verdier- minst en verdi Elektrolytter: 56,4% Hematologi: 49,1% Leververdier: 42,7% Nyrefunksjon: 34,7% Thyroideafunksjon: 12,3%

45 EKG Tatt hos vel halvparten Vidt spekter av funn Normalt hos 19,8 % Ti pasienter (10,4%) hadde forlenget QTc-tid (normalområde <450 ms for kvinner og <430 ms for menn) Tre pasienter hadde markert forlenget QTc-tid på over 500 ms

46 Alvorlighetsgrad Def: Leukopeni Hyponatremi ASAT Lang QT-tid Osteoporose Øker med fallende BMI, spesielt under BMI 14

47 Alvorlige komplikasjoner

48 Prediktor for somatiske komplikasjoner Sykdomsvarighet: ikke signifikant Anorexia nervosa, bulimisk subtype Øker med sykdomsvarighet over 5 år Signifikant økning av hypokalemi (2,4 ggr) BMI: Signifikant predikter for somatiske komplikasjoner

49 Død Av pasientene innlagt med anorexia nervosa er 6 (3,4%) døde ) BMI-inn Antall år syk 8, ,7 7 11, , ,7 3 17,3 19

50 Dødsfall Lang sykdomsvarighet Lav BMI Somatisk komorbiditet Tilbakefall etter behandling?