Vondt i korsryggen? Hvordan trene? NFF årsmøte Hedmark Oddvar Knutsen Manuell terapeut Spenst Trysil og Lia Terapi

Transkript

1 Vondt i korsryggen? Hvordan trene? NFF årsmøte Hedmark 2006 Oddvar Knutsen Manuell terapeut Spenst Trysil og Lia Terapi

2 Yes, but

3 Innhold Omfanget av korsryggsplager Internasjonale retningslinjer Billedundersøkelser Røde og gule flagg Hvem behøver kirurgi? Avgjørende faktorer for stabilitet Teoretisk grunnlag for øvelses behandling Hva viser forskningsresultatene? Hvilke øvelser bør en velge, og når?

4 Ikke forvent at du gjør alt rett første gang

5 Historikk Per Henrik Ling ( ) Friskgymnastikk Sykegymnastikk Muskel-skjelett plager kan både forebygges og behandles med gymnastikk. Williams fleksjonsøvelser McKenzie ekstensjonsøvelser Klapske krypeøvelser Jandas behandlingsregime Medisinsk treningsterapi (MTT) etc.

6 Hva er korsryggsmerter? Smerter lokalisert i området nedenfor 12 ribben og glutealfolden med eller uten utstråling. Jmf. Norsk ryggnettverk. Er smerten fra korsryggen? Krever forskjellige diagnoser forskjellige tiltak? (råd, behandling og øvelser) Er 80% uspesifikke? korsryggsmerter?

7 Akutte korsryggsmerter smerter med en varighet på opptil 6 uker I perioden 6-12 uker dfn. som subakutt Kroniske korsryggsmerter Dfn.smerter med en varighet på opptil 12 uker eller mer Redusert lokal stabilisering av ledd (segment) Redusert nevromuskulær kontroll Redusert muskelstyrke Redusert muskulær utholdenhet Redusert cardiovaskulær funksjon Muskelatrofi

8 Omfanget av korsryggsmerter Ca % opplever det i løpet av livet Hyppigste diagnose på syke- Og uføretrygdstatistikken 16% av det totale sykefraværet 15% av alle nye uførertrygdede Koster samfunnet 13 milliarder årlig

9 Anatomi

10 Hvor kommer smertene fra? Nociceptiv Hud, muskler, facier, ledd, blodårer, mellomhvirvel skive, leddbånd Nevrogen Perifere og sentrale nervesystem Psykogen Opptrer ved psykotisk tilstander som schizofreni og dyp depresjon

11 Hva sier retningslinjene? Akutte Omhyggelig undersøkelse Billedundersøkelser ikke rutine v/ uspesifikk smerte Avdramatisering, råd om å være aktiv Begrens sengeleie (anbefalt 48 timer) Paracetamol, antiinflammatoriske medikamenter Manipulasjons behandling om naturlig forløp uteblir Ergonomiske råd Ny undersøkelse hvis bedring uteblir eller v forverring Aktiv tilnærming i behandlingen Spesifikk tilnærming etter 4 uker

12 Hva sier retningslinjene? Kroniske Omhyggelig undersøkelse Manuell behandling/manipulasjon, ryggtrening og multidisiplinær behandling er effektivt Hvilke øvelser? Usikkert Medikamentelle beh. Variable resultater Antiinnflammasjon, muskel relaxantia, steroidinjeksjoner Ryggskole

13 Vente å se? Eller komme tidlig i gang? 2 hovedmodeller A. Tidlige tiltak, undersøkelse, råd om aktivitet (USA, Storbritannia) B. Senere tiltak, undersøkelse, råd om aktivitet (Nederland, Australia) I Norge henviser allmennleger pasienter med Korsryggsmerter til andre behandlere først etter 12 Uker (Werner 2001)

14 Er råd om aktivitet tilstrekkelig? Nei! Studier som sammenligner mellom aktivitet, sengeleie og kontrollgrupper viser at Aktivitet alene bare har en liten positiv effekt for akutte korsryggpasienter og liten eller ingen effekt for pasienter med isjas Det er derimot ingenting som tilsier at råd om aktivitet er skadelig

15 Klinisk undersøkelse 1 Anamnese Åpne/lukkede spørsmål, Hva fører pas. til meg? Tidl. traumer/plager? Søvn/naturlige funksjoner, Smertetegning? Hva mener pas. selv er årsak? Inspeksjon Biostatikk, Akseforhold, Atro/hyper -trofier, Trofiske forhold, behåring Aktive/Passive funksjonsprøver Generelle (Knebøy obs! bekken tilt) Spesielle Bevegelsesmønstre, motorisk kontroll Utførelse? Hvor skjer bevegelsen? Smerter? Koordinasjon Muskellengde test Hamstrings Iliopsoas Ved passive funksjonsprøver samme svar? Stoppfølelsen? Isometriske prøver Smerter fra kontraktile strukturer? Obs komprimerende krefter!

16 Klinisk undersøkelse 2 Nevrologiske prøver, sideforskjeller Kraft (test maksimal kraft) Sensibilitet (Diskriminering av kvalitet, avgrensninger) Reflekser (Respons) Nervestrekk (SLRT, slump test, bow string) Belastet og ubelastet Skal reprodusere symptomer Smerteprovokasjon Ømhet eller smerter? Overførte smerter eller lokalt? Palpasjon, forskyvbarhet av vevet? spenning? Spesifikke prøver Segmentell mobilitet?nivå lokalisasjon? Kvantitet og kvalitet? Reversibel dysfunksjon? Hvilken vevsstruktur affisert?

17 Billedundersøkelser bilder hvert år

18 Røde flagg Smerte første gang under 20 og over 55 år Nylig opplevd fysisk traume Konstant økende smerte, ingen effekt av hvile Bryst smerter Tidligere malign tumor Lang tids bruk av corticosteroider Uforklarlig vekttap Strukturell deformitet Systematisk uvel og feber Rusmisbruk, HIV

19 Gule flagg Uhensiktsmessig holdning og tro på at korsryggsmerter er farlige, Store forventinger til passiv behandling, liten tro på aktiv deltakelse Upassende smerteadferd Misfornøyd med jobbsituasjon Emosjonelle problemer, angst, depresjoner, stress

20 Hvem skal behandles med kirurgi? Svært få? De med nevrologiske symptomer som ikke lar seg reversere når adekvat konservativ behandling er forsøkt i > 3 mnd. De med tegn på blæreparese ca.1% av isjas pas. Får dette. 600 prolaps.op. Pr. 1 million i Norge Fiksasjonskirurgi omstridt mer utbredt i Sverige

21

22 Muskulært kontrollsystem Stabilitet Passivt kontrollsystem - Muskler - Sener Nevralt kontrollsystem - Sentralnervesystemet - Perifere nerver - Benstrukturer - Leddbånd - Leddkapsler - Benstrukturer - Leddbånd - Leddkapsler

23 Muskulær stabilisering av ryggen Diaphragma "Globale" muskler "Lokale" muskler Rectus abdominis Obliquus abdominis Erector spinae Quadratus lumborum Transversus abdominis Multifidus Psoas (post. fibre) Iliocost. lumb. (lumbale fibre) Longissimus (lumbale fibre) Quadr. lumb. (mediale fibre) Bekkenbunnsmuskulatur

24 Transversus abdominis Melloni JL, Dox I, Melloni HP, Melloni BJ. Melloni s Illustrated Review of Human Anatomy.J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1988, p. 157

25 Multifidus Machintosh JE, Bogduk N. The biomechanics of the lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 1986;1:

26 Neutral Zone Elastic zone Neutral zone

27 Teoretisk grunnlag for trening ved kroniske KS Kunnskap om risikofaktorer Kronisk KS og fysisk form; trenbare faktorer Basalstudier Aktivitet / inaktivitet Nyere teorier om årsakssammenhenger Systematiske litteraturoversikter Norske og internasjonale retningslinjer

28 Risikofaktorer Ergonomiske forhold Faktorer med sterk evidence for en sammenheng: Manuelt arbeid med repetitiv belastning på korsryggen Tunge løft Fremoverbøyning Rotasjoner Helkropps vibrasjoner Frank et al 1996, Burdorf & Sorock 1997, Waddell 1998, Hoogendoorn et al 1999,WHO 2002

29 Kronisk KS og fysisk form; muskelstyrke / -morfologi Nedsatt styrke i ryggmuskler (Biering-Sørensen 84, Mayer et al 85, Leino et al 87, Holmström et al 92) Atrofi av fibre i ryggmusklulatur (Kalimo et al 89, Rissanen et al 95, Ng et al 98, Mannion 2000) Redusert tverrsnitt og tetthet i ryggmuskulatur (Termote et al 80, Parkkola et al 93, Hultman et al 93, Danneels et al 2000) Fettvev i muskulatur Normal Kroniske smerter/inaktivitet

30 Kronisk KS; muskelstyrke / -morfologi (forts.) Nedsatt styrke også i bukmuskler (men ryggmusklene svekkes først og mest) (Mayer et al 85, Beimborn 88, Helewa 93) M.transversus abdominis (Hodges et al 95, 96, 97, 98, 00, 02).

31 Nevromuskulære forhold Motorisk kontroll v/c LBP Hodges 2003

32 Dårligere balanse Nies&Sinnott 91, Mientjes& Frank 99, Luoto et al 96/98 Langsommere håndbevegelser Taimela et al 99 Langsommere reaksjonstid Luto et al 1995

33 Kontroll av rygg / bekken Dårligere propriosepsjon Gill&Callaghan 98, Taimela et al 99, Brumagne et al 00, Field et al 00, Newcomer et al 00 Forlenget reaksjonstid i overfladisk truncusmuskulatur for sudden load and un-load Magnusson et al 96, Wilder et al 96, Radebold et al 00/01

34 Personer uten ryggsmerter Onset TrA Anterior deltoid Transversus abdominis Internal oblique External oblique Rectus abdominis Multifidus Shoulder flexion

35 Personer med ryggsmerter Onset Deltoideus Onset Tr.Abd Medial deltoid Transversus abdominis Internal oblique External oblique Rectus abdominis Multifidus Skulder abduksjon

36 Kroniske korsryggsmerter; bevegelighet Nedsatt bevegelighet i hofteledd (Mellin 88) Korte hamstrings Biering-Sørensen 84, Brodersen et al 94 Columnas bevegelighet nedsatt i de fleste plan Anderson 81, Biering-Sørensen 84, Burton et al 89

37 Kroniske ryggpasienter; psykologiske faktorer Mange av de vanskeligste pasientene med kroniske KS preges av dårlig psykisk funksjon på en rekke områder angst, depresjon, somatisering, mestring, smertemestring, stress, livskvalitet (Linton 2000)

38 Basalstudier; aktivitet Bedre ernæring og styrke i muskulatur Grimby 1992 Positiv effekt på benmasse og brusk Cooper et al 1995, Arokoski et al 2000 Bedret ernæring til mellomvirvel-skiven Holm & Nachemson 1983 Styrker sener og leddbånd Wren et al 2000

39 Inaktivitet Nedsatt muskelstyrke, bevegelighet og aerob kapasitet Atrofi av muskelfibre Dårligere bentetthet Dårlig ernæring til leddbrusk og mellomvirvelskive

40 Andre momenter som taler til fordel for fysisk trening Utskillelse av endorfiner Nachemson 1989 Gunstig påvirkning av depresjon Martinsen 1989 Fokusere bort fra smerte Forebyggende effekt på ulike sykdommer hjerte kar sykdom, diabetes type II, hypertensjon, hjerneslag, visse typer kreft Pate et al 1995

41 Hjelper det å trene?

42 Forslag Aktivt Motor learning model 15 min. hv. dag Start lokalt isometrisk sek. Nøytral svai (lordose), ingen vektbæring Respirasjons bevistthet Bekkenbunn og mm. Liggende, Sittende, Stående, gående Sansemotorisk trening Øk til globalt dynamisk Tidl. Provoserende Aktiviteter, løfte, bære Øk hastighet og vanskelighetsgrad

43

44 Øvelser tidlig fase 1

45 Styrkeøvelser mage

46 Styrkeøvelser for rygg

47 Øvelser som mobiliserer

48 Tøyningsøvelser for hoften Setemuskulatur Hamstrings Hoftebøyer

49 Balanse øvelser

50 Funksjonelle øvelser

51 Take home message Øvelses behandling har positiv effekt for de med kroniske korsryggsmerter Knip bekkenbunnen før du beveger Start lokalt med isometriske øvelser og hold en nøytral lordose (svai) under øvelsen Inkluder balanseøvelser når du merker framgang korte høy konsentrasjon økter i starten (15 min) Øk progresjon fra liggende, knestående, sittende, stående til komplekse funksjonelle øvelser Regelmessig vedlikehold forebygger tilbakefall

52 Takk for oppmerksomheten! Ha et fortsatt godt årsmøte på Hamar