Vurdering og behandling av respiratoriske problemer i tidlig fase etter ryggmargsskade

Transkript

1 Vurdering og behandling av respiratoriske problemer i tidlig fase etter ryggmargsskade Rehabilitering av pasienter med nevromuskulære sykdommer og spinale skader Ellen Eckhoff Holsvik Fysioterapeut Spinalenheten, HUS / NKH Sunnaas

2 Disposisjon Generelt om respirasjon Patofysiologi ved RMS Innervering og respirasjonsbevegelser Ventilasjonsstøtte Vitalkapasitet, lungevolum og hostekraft Andre lungefunksjonstester Komplikasjoner Respirasjon under søvn Oppsummering

3 Respirasjon hos funksjonsfriske Diafragma (C3-C5) gjør hovedarbeidet i hvile. Hvilepust (tidevolum) rundt 0,5 liter pr inspirasjon, respirasjonsfrekvens Dype innpust og «sukk» med jevne mellomrom Økt tidevolum i takt med økt aktivitet Hjelpemuskulatur aktiveres når respirasjonskravet øker.

4 Respiratoriske problemer ved ryggmargsskade Patofysiologi Svekket inspiratorisk kapasitet Redusert inspiratorisk volum Thoraxrigiditet Nedsatt kraft og økt trettbarhet av respirasjonsmuskler Paradokse respirasjonsbevegelser Atelektaser Sekretstagnasjon og slimplugging Redusert hosteevne Økt sekretproduksjon Autonom nervøs dysfunksjon Økt sekret Bronkospasme Nevrogent lungeødem

5 Viktig: Respiratoriske komplikasjoner er den vanligste dødsårsaken i akuttfasen hos personer med høy ryggmargsskade. Insidens er rapportert til å være mellom 36% og 83% (Vàzquez et al, 2013)

6 Innervasjon av inspirasjonsmuskulatur Inspiratoriske muskler Nerverot Perifere nerve C4-C5 skade Diafragma C3-C5 n.phrenicus (+) Externe intercostale Th1-Th2 Intercostale nerver - Scalenus C2-C8 ant.prim.rami (+)

7 Normal respirasjonsbevegelse Diafragma, scalener og eksterne intercostaler Når innerveringen er intakt, vil brystkassen utvide seg i alle retninger ved hvileinspirasjon Diafragma flytter mageinnholdet nedover og utvider nedre del av brystveggen Scalener løfter øvre del Intercostale muskler løfter ribbene og øker volumet

8 Paradoks respirasjonsbevegelse Ved motorisk komplette, cervicale skader faller funksjonen til scalener helt/delvis bort, avhengig av nivå. Den eksterne intercostalmuskulaturen er bortfalt og diafragma dominerer respirasjonen ved skader under C3. Uten funksjon av intercostalmuskulatur og scalener blir øvre del av brystveggen dratt innover ved kontraksjon av diafragma paradoks respirasjonsbevegelse

9 Innervasjon av aksessorisk respirasjonsmuskulatur Aksessoriske muskler Nerverot Perifere nerve C4-C5 skade Sternocleidomastoideus C1-C2 Hjernenerve XI + Trapezius C2-C4 Hjernenerve XI + Pectoralis major C6-C8 med./lat. pect - Pectoralis minor C6-C8 med.pect - Serratus anterior C5-C7 n.thoracicus.longus - Latissimus dorsi C6-C8 n.thoracodorsalis - Serratus posterior sup. Th1-Th4 ant.prim.rami -

10 Innervasjon av ekspirasjonsmuskulatur Ekspiratoriske muskler Nerverot Perifere nerve C4-C5 skade Interne intercostaler Th1-Th12 Intercostale - Eksterne obliquer Th7-Th11 Intercostale - Interne obliquer Th7-L1 Intercostale + - Rectus abdominis Th7-Th12 Intercostale - Transversus abdominis Th7-L1 Intercostale + - Serratus posterior inferior Th7-Th11 ant.prim.rami -

11 Ventilasjonsstøtte Mange cervicale skader er avhengig av ventilasjonsstøtte de første dagene. Høye volum, kontrollert modus. Tracheostomi og hjemmerespirator de første ukene for noen Gradvis avvenning fra respirator for dem som kan (C4 og lavere) Dekanylering med overgang til maskebehandling (NIV)

12 Respirasjon ved komplette, cervicale skader C1-C2: Avhengig av respirator, ingen egenrespirasjon C3: Avhengig av respirator, mulighet for noe egenrespirasjon C4: Kan puste selv (diafragma), men gjerne behov for pustestøtte deler av tiden C5: Selvpustende, diafragma fullt innervert C6-C8: Selvpustende, har også noe aksessorisk muskulatur til hjelp i hosting osv Mange har nattlig pustestøtte pga nedsatt respirasjon i søvne, selv om de puster selv.

13 Respirasjon ved komplette, cervicale skader C1-C2: Avhengig av respirator, ingen egenrespirasjon C3: Avhengig av respirator, mulighet for noe egenrespirasjon C4: Kan puste selv (diafragma), men gjerne behov for pustestøtte deler av tiden C5: Selvpustende, diafragma fullt innervert C6-C8: Selvpustende, har også noe aksessorisk muskulatur til hjelp i hosting osv Mange har nattlig pustestøtte pga nedsatt respirasjon i søvne, selv om de puster selv.

14 Vitalkapasitet og hostekraft Tap av inspiratorisk kapasitet påvirker to store prediktorer for respirasjonskomplikasjoner Vitalkapasitet Hostekraft Jo høyere skade, jo lavere verdier (motorisk komplette skader)

15 Volumer Vitalkapasitet: Det luftvolumet man klarer å presse ut av lungene etter en maksimal inspirasjon (IRV + TV + ERV). Total lungekapasitet hos voksne: 4-6 liter. Ved intakt inspiratorisk kapasitet fylles dette volumet. Inspiratorisk reservevolum reduseres jo høyere skadenivå og grad av motoriske utfall. Høye thoracale og cervicale skader kan ha 30%-50% reduksjon av vitalkapasitet (SW Kang et al, 2006)

16 Hoste Inspirasjon Hold Kompresjon Kraftig utpust 1

17 Peak Cough Flow (PCF) (hoste-pef, hostekraft) Normal PCF: > 360 l/min God hostekraft krever Inspiratorisk kraft Strupekontroll Ekspiratorisk kraft God hostekraft Nedsatt hostekraft Fare for sekretstagnasjon Utilstrekkelig for slimmobilisering Voksne > 360 L/min L/min <270 L/min <160 L/min Cervicale skader: Erfaringsmessig som regel mindre enn 250 l/min. Avhengig av nivå.

18 Andre lungefunksjonstester Maximal Inspiratory Pressure (MIP): Måler inspiratorisk kraft Maximal Expiratory Pressure (MEP): Måler ekspiratorisk kraft Sniff Nasal Inspiratory Pressure (SNIP): Måler inspiratorisk kraft gjennom nesen Forced Vital Capacity (FVC)

19 Videre konsekvenser På grunn av tap av inspiratorisk volum, hostekraft og vitalkapasitet er det risiko for Slimplugger Atelektaser Pneumoni Tap av lungevolum og elastisitet i lungevev Tap av thoraxmobilitet

20 RMS og søvn Lumbal skade: Lite problemer Thoracal og cervical skade flere utfordringer C1-C4 skader paretisk innervasjonsmuskulatur. Varierende egenrespirasjon. Respirasjonsmønster endres under søvn, potensiell underventilering. Pustestøtte på natt for mange. Obstruktiv søvnapne syndrom (OSAS) tilleggskomponent hos mange. Dette alene kan være nok til å trenge ventilasjonsstøtte under søvn. OSAS eller sentral søvnapne ser ut til å forekomme minst dobbelt så hyppig hos RMS som hos normalbefolkningen, og tetraplegikere er spesielt utsatt (Schilero et al, 2009)

21 Symptomer på nattlig hypoventilasjon Morgenhodepine Søvnighet på dagtid, lite uthvilt etter søvn Urolig søvn Oppvåkning med dyspnøe, kvelningsfornemmelse Nedsatte kognitive funksjoner

22 Kartlegge respirasjonsforstyrrelser på natt Ambulante undersøkelser, kan gjøres på post: Embletta Pulsoksimetri på natt Søvnlaboratorium eller lungeavdeling, sjelden aktuelt: Polysomnografi Transcutan CO2-måling

23 Liggende vs sittende Høy RMS puster bedre i ryggleie enn i sittende I sittende mister høy RMS det muskulære buktrykket pga pareser Bukinnholdet synker nedover og utover og diafragma dras nedover («tetramage») Lungene får økt FRC, ufullstendig utlufting av CO2 Dårligere biomekaniske arbeidsforhold for diafragma Magebelte (elastisk korsett) kan lette respirasjonen i sittende stilling (+ bidra til å opprettholde blodtrykket pga press på bukvenene)

24 Faktorer å vurdere Skadenivå Motorisk komplett eller inkomplett Respirasjonsbevegelser og -frekvens Vitalkapasitet, hostekraft og MIP/MEP/SNIP Evne til slimmobilisering Tegn til nattlig hypoventilasjon selv om ok på dagtid

25 Relevante tester og undersøkelser Slow Vital Capacity Peak Cough Flow Maximal Inspiratory Pressure Maximal Expiratory Pressure Sniff Nasal Inspiratory Pressure Nattlig pulsoksimetri Embletta Evt mer avanserte søvnundersøkelser ved behov

26 Relevante tiltak Evt ventilasjonsstøtte avhengig av nivå (trach, BiPAP, CPAP) med fukting Inhalasjoner og væskebalanse Hostemaskin (mekanisk insufflasjon-eksufflasjon) Air stacking Leieendring for drenasje Gjennombeveging og mobilisering etter evne, obs BT Abdominal binder/elastisk korsett i sittende Inspirasjonsmuskeltrening

27 Viktige punkter Henvis raskt til lungelege med nevrokompetanse og erfaring med nevromuskulære tilstander Lungefysioterapi Rutinemessig bruk av slimmobiliserende hjelpemidler Kartlegge respirasjon under søvn, evt oppstart nattlig ventilasjonsstøtte Ønskelig med jevnlig kontroll på lungepoliklinikk etter utskrivelse for høye skader

28 Takk for oppmerksomheten E-post:

29 Referanser Respiratory Management in the Patient with Spinal Cord Injury. RG Vázquez et al, BioMed Research International. Volume 2013 (2013), Article ID , 12 pages Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients. SW Kang et al, Spinal Cord (2006) 44, Neurogenic pulmonary edema. Davison et al, Critical Care. 2012; 16(2): 212 Pulmonary function and spinal cord injury. GJ Schilero et al, Respiratory Physiology & Neurobiology, Volume 166, Issue 3, 15 May 2009, Pages