NFTR Protokoll 4: CT pulmonal angiografi. Om indikasjoner for protokollen. Generelt. Parameter Teknikk Kommentar

Transkript

1 NFTR Protokoll 4: CT pulmonal angiografi Om indikasjoner for protokollen Protokollen benyttes i tilfeller hvor det ønskes optimal fremstilling av pulmonalkretsløpet, og inkluderer en supplerende serie gjennom venesystemet kaudalt for diafragma med tanke på fremstilling av venetromboser. Viktigste forskjell fra generell CT thorax er kontrastmiddeltiming. Metoden innebærer relativt høy dose for å oppnå god bildekvalitet også i mediastinum. Generelt Parameter Teknikk Kommentar Posisjonering Scanretning Ryggleie, armene opp over hodet Caudokranialt Eksponering skjer nedenfra og opp. Dette har tre fordeler; man er mindre utsatt for artefakter i øvre mediastinum fra tett kontrastmiddel i skuldervener og VCS, og det spiller litt mindre rolle om pasienten puster på slutten av eksponeringen. Lungeembolier er dessuten hyppigst forekommende i kaudale lungeavsnitt. Dette aspektet er av mindre betydning desto raskere maskinen er. Opptaksområde Fra rett under lungesinus til over lungetoppene Undersøkelsen dekker med dette verken binyrer eller lever. Hos unge pasienter med normal røntgen thorax kan det være tilstrekkelig å dekke feltet fra aortabuen til diafragma. Respirasjon Unngå Valsalva-effekt. Særlig hos unge mennesker kan maksimal inspirasjon under pågående kontrastmiddelinjeksjon føre til at ikke kontrastmiddelmettet blod fra VCI suges til høyre hjerte og høyre lungekretsløp. Eksponering skal altså ikke skje mens pasienten har trukket pusten maksimalt inn, men på lett inspirasjon. Denne balansegangen er selvsagt vrien. Nyansen kan i meldingen til pasienten for eksempel ligge i forskjellen mellom Pust litt inn og hold pusten og Pust dypt inn og hold pusten. Den siste meldingen bør reserveres for HRCT. Hvis fremstilling av lungeparenkym ikke blir optimal ved bruk av Pust litt inn og hold pusten, må det eventuelt suppleres med en ny lavdose-serie med HRCT-teknikk.

2 Opptaksparametre Parameter Teknikk Kommentar Rørspenning (kv) Rotasjonstid (sek) Rørstrøm (ma) Siemens: Pitch 16-snitt 64-snitt (120) (120) 0,5-0,7 0,3-0,5 ~650 ~ Qref mas ~135 Qref mas ~1,375 ~1,375 Fordelene med 100 kv fremfor 120 (kan forsøksvis også reduseres 80 kv): Stråledosen er lavere (forutsatt at ikke ma samtidig justeres) Høykontrasten i bildet er bedre slik at noe mindre kontrastmiddel evt. kan benyttes, men ved samme mengde kontrastmiddel vil trolig også følsomheten for små embolier perifert øke Veiledende, vil variere mye fra maskin til maskin. Rørstrøm og rotasjonstid er avgjørende for stråledose til pasient. Effektiv dose bør ligge i størrelsesorden 2-6 msv. Avhengig av indikasjonen for undersøkelsen må ikke støynivået ligge så høyt at bildekvaliteten reduseres i uakseptabel grad. Det er forbundet med langt større risiko for pasienten å justere teknikken ned til lavdose enn å gjøre undersøkelsen med høy nok dose til at bildekvaliteten er god nok, hvis konsekvensen av for lav dose er at aktuell patologi ikke fremstilles. Tallene angir en maksimal ma ved bruk av moduleringsteknikk, minimum ma ned mot 100 hos små pasienter. Veiledende. Pitch kan på MDCT anses som en faktor som bare regulerer bordhastigheten. På noen maskiner påvirker imidlertid pitch dose og bildekvalitet. Automatisk eksponeringskontroll (AEC) GE (Noise Index) Siemens (Care Dose) Philips (DoseRight) Toshiba (SureExposure) ~25 ~33 Se over Se over ~10 Veiledende. Brukes til å optimalisere bildekvalitet kontra stråledose. Se kommentar under rørstrøm. Ulike systemer fra produsent til produsent, noen maskiner er utstyrt bare med modulering langs Z-aksen. Noen programmer baserer seg på et referansebilde med ønsket støynivå og bildekvalitet. Tallene produsentene opererer med har vanligvis en eller annen relasjon til standard avvik fra målt attenuasjon, og vil i angivelsene her svare til et avvik på rundt 10 HU målt på 5 mm tykt snitt i bløt algoritme/kernel. Detektorkonfigurasjon 16x ~1,25 mm 64x ~0,625mm

3 Opptaksparametre DVT-serien Parameter Teknikk Kommentar Rørspenning (kv) 16-snitt 64-snitt Rotasjonstid (sek) Rørstrøm (ma) 0,7 0,5 ~200 ~200 Legg inn serien fra diafragma til under kneleddsnivå, hos unge pasienter tatt hensyn til stråledose evt. fra acetabulum-nivå. Pitch Enkeltsnitt 3-5 mm, 3-4 cm snittintervall Forsinkelse før eksponering (delay) Ca. tre minutter ~ Detektorkonfigurasjon 16x ~1,25 mm 64x ~0,625mm

4 Kontrastmiddel Alt. 1, den tryggeste metoden: Volum (ml) (300 mgi/ml) (320 mgi/ml) (350 mgi/ml) 16-snitt 64-snitt Kontrastmiddel inijseres på trykksprøyte, etterskylles med 50 ml NaCl. Injeksjonshastighet (flow) (ml/sek) (300 mgi/ml) (320 mgi/ml) (350 mgi/ml) Forsinkelse før eksponering (delay) 6,5 6,5 6,0 6, ,5 Denne metoden,med måten å regne ut forsinkelse på som skissert nedenfor, er robust, den slår nesten aldri feil fordi den er enkelog ikke avhengig av operatørens erfaring og skjønn. Men protokollen tar ikke hensyn til individuelle variasjoner ved pasienten slik som kjønn, alder og vekt. Ved kjent pulmonal hypertensjon og/eller nedsatt minuttvolum bør forsinkelse skreddersys til hver enkelt pasient enten ved bruk av halvautomatisk eksponeringstrigging (for eksempel Smartprep ). De høye injeksjonshastighetene kan være problematiske ved bruk av viskøse kontrastmidler 1. Testbolus 15 ml, samme injeksjonshastighet som hovedserien. 2. Plasser cursor i pulmonalarterien, begynn eksponering etter 6 sekunder, eksponèr hvert annet sekund 3. Tell antall sekunder fra påbegynt injeksjon til hvit pulmonalarterie. 4. Sett inn i tabellen for å regne ut forsinkelse på hovedserien 5. Benytt resten av kontrastmiddelet på hovedseeien Bilde # (hvit a. pulm) osv Forsinkelse (sek) osv Alt. 2, den beste metoden: Volum (ml) (300 mgi/ml) (320 mgi/ml) (350 mgi/ml) Injeksjonshastighet (flow) (ml/sek) 0,9 ml per kg kroppsvekt 0,9 ml per kg kroppsvekt 0,8 ml per kg kroppsvekt Injeksjonstid 10 sekunder 1. Benytter helautomatisk eksponeringstrigging,ikke testbolus Injeksjonstid skal være ca. 10 sekunder, regn ut flow tatt hensyn til volumet som skal injiseres (eksempel: 60 kg kroppsvekt gir 60x0,8= 48 ml. Flow blir da 48:10= 4,8 ml/sek. 3. Hvis det planlegges DVT-serie må det til sammen gis et volum K-middel på ca. 80 ml. Beregn en restmengde K-middel (i eksempelet altså 80 ml 48 ml = 32 ml). Denne skal injiserer utblandet med 70 % saltvann. På denne måten oppnås nok volum til at DVT-serien blir av god kvalitet, samtidig unngås inflow-artefakter fra vena cava superior Forsinkelse før eksponering (delay) Benytt helautomatisk eksponeringstrigging De høye injeksjonshastighetene kan være problematiske ved bruk av viskøse kontrastmidler

5 Rekonstruksjon og reformatering Parameter Teknikk Kommentar Primær rekonstruksjon Snittykkelse (mm) Algoritme (kernel, filter) Kantforsterkende algoritme (( Lung (GE), B 71f (Siemens)) etc 2. Middels støyreduserende algoritme (( standard (GE), B 31f(Siemens)) etc Rekonstruksjoner med noe overlapping (inntil 50%) er ønskelig To algoritmer skal alltid inngå i primær rekonstruksjon) Sekundær Rekonstruksjon Snittykkelse (mm) Snittavstand (mm) Algoritme (kernel, filter) 1 (1,25) 10 (20) Kantforsterkende algoritme (( Lung (GE), B 71f (Siemens))etc Tynne høyoppløsningssnitt kan legges inn som opsjon. Et bedre alternativ er å supplere med en egen HRCT-serie hvis lungefremstillingen i hovedserien ikke er optimal. Primær reformatering (MPR) til AIP Format Snittykkelse (mm) Snittavstand (mm) Algoritmer Coronalt og sagittalt 2 2 Middels støyreduserende algoritme (( standard (GE), B 20f (Siemens)) etc AIP= Average Intensity Projection (oftest omtalt som MPR eller reformatering ) innebærer projisering av gjennomsnittlig attenuasjonsverdi i vokselen ned til en pixel, på samme måte som ved primære rekonstruksjoner. Rekonstruksjoner med noe overlapping (inntil 50%) er ønskelig

6 Minstrekrav til teknisk utførelse av CT pulmonal angiografi Parameter Teknikk Snittykkelse (mm) 2,0 Kontrastmiddel Volum Flow (ml/sek) Algoritme / Kernel/ Filter Reformateringer 1. Kantforsterkende 2. Middels støyreduserende 1. Koronalt og sagittalt 2 mm MPR med middels støyreduserende algoritme/kernel Nødvendigheten av DVT-serie er kontroversiell, men tatt hensyn til resultatene i PIOPED II-studien er det indisert hvis lungeemboli-serien er negativ Supplerende HRCT-serie (NFTR Protokoll 3) er nødvendig hvis lungeundersøkelsen i angioserien ikke er tilfredsstillende. Automatisk eksponeringskontroll må benyttes på maskiner hvor dette er tilgjengelig NFTR protokoll 4, sist endret