DESENTRALISERT SPESIALISTHELSETJENESTE FOSEN/RISSA-MODELLEN: Kreftklinikk Fosen. Praksiskonsulentkonferansen Stjørdal. 3. september 2014.

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "DESENTRALISERT SPESIALISTHELSETJENESTE FOSEN/RISSA-MODELLEN: Kreftklinikk Fosen. Praksiskonsulentkonferansen Stjørdal. 3. september 2014."

Ingar Aamodt
7 år siden
Visninger:

1 DESENTRALISERT SPESIALISTHELSETJENESTE FOSEN/RISSA-MODELLEN: Kreftklinikk Fosen Praksiskonsulentkonferansen Stjørdal 3. september 2014 Terje Engan Kreftklinikken for Fosen

2 Bakgrunn Pasienter reiser unødig langt til sykehus for oppfølging ved alvorlig sykdom, som heller bør kunne organiseres lokalt For sykehuset langt unna pasientens bosted kan det være vanskelig å skreddersy - og samhandle med et nettverk rundt pasienten Oppfølging kan i gitte situasjoner være for komplisert å takle for kommunal helsetjeneste alene

3 Kreftklinikk Fosen Palliativt team Kreftklinikken for Fosen Etablert som et desentralisert behandlingstilbud i 2000 Driftsavtale i onkologi Helse Midt-Norge Palliativt team Bevilgning av prosjektmidler 2007 fra SHdir Faglig forankring i Kompetansesenter for Lindrende Behandling Midt-Norge

4 Målsetning Gi god lindrende behandling og omsorg for alvorlig syke pasienter og pårørende Øke kompetansen innen palliativ behandling i de ulike kommuner på Fosen Være en motor som ser helheten og samordner ressursene i kommunene Spesielt fokus på eldre pasienter med komorbiditet, og symptomlindring; spesielt smertebehandling

5 Fosen-halvøya

6 9 ulike kommuner innbyggere. 6 kommuner i Sør-Trøndelag (Rissa, Åfjord, Osen, Roan, Ørland, Bjugn) og 3 i Nord-Trøndelag (Leksvik, Mosvik, Verran) Store avstander; over 2 timers bilkjøring fra nord til sør på halvøya. Alle kommunene er små, men av svært ulik størrelse ( ) Ulik organisering av primærhelsetjenesten

7 Hva hadde vi? Svingdørpasienter Mange små kommuner, uoversiktlig kart, varierende ressurser Eks.: Sporadisk bruk av smertepumpe Legevikarer, innleggelse ved komplekse behov for lindrende tiltak, terminalfasen

8 Kreftpoliklinikken: arbeidsområde Oppfølging, utredning og kontroll etter behandling i sykehus Helbredende og lindrende behandling som ikke krever innleggelse Medikamentell tumorrettet behandling: Cytostatika, hormonell behandling Behandling av smerter og andre kreftrelaterte symptomer Informasjon, undervisning Hjemmebesøk til enkelte døende pasienter Ettersamtaler

9 Integrert i Rissa legesenter Foto: Geir Otto Johansen

10 Ikke langt mellom latter og gråt Foto: Geir Otto Johansen

11 Nærhet til spesialisten Foto: Geir Otto Johansen

12 Nærhet og støtte i en vanskelig tid Foto: Geir Otto Johansen

13 Etablering av palliativt team Midler fra SHdir til kommunene Ytterligere desentralisering av behandlingstilbud; kunne nå ut til de dårlige pasientene Etablering av lindrende team i dette geografiske området vektla nettverksbygging Arbeidet fulgte Norsk standard for palliasjon (2004), og Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (2007)

14 Fokus ved lindrende behandling Praktisk smertebehandling, pumper, registrering/dokumentasjon Pårørende som ressurs Kommunikasjon Symptomlindring Ernæring, væske, kakeksi Behandling av eldre pasienter Opprettelse av lokale grupper

15 Eksempler nettverksbygging, samarbeid Reise rundt; tilby pakke Undervisning, diskusjon Kasuistikk, rollespill Stimulere til kommunale interessegrupper Årlige fagdager plenum Videooverføring til kommuner Kartlegging av kommunenes ressurser

16 Systematisk planlegging se fremover 1-3 besøk til pasienten i hjemmet eller sykehjemmet Forberede primærhelsetjeneste, pasient og pårørende Etablere god symptomlindring Skreddersy tilpasset opplegg rundt pasienten Fange opp behov for lindrende stråleterapi, cytostatika..

17 Resultater Gode tilbakemeldinger Økende samhandling med sykehus Aktiv samhandling mellom kommunehelsetjeneste og palliativt team; sykepleierne spesielt

18 Faktorer av mulig betydning for resultat - 1 Spesialistkompetanse ut fra sykehuset; nærmere pasienten; spesialisten bor i - ; ikke bare pendler til -, det geografiske området Tilgjengelighet for pasienter og helsepersonell via legesenter, telefon, e-post, helsenett Opplæring av kommunehelsetjenesten Kombinasjon av kreftklinikk og ambulerende team

19 Faktorer av mulig betydning for resultat 2 Hovedkontoret lokalisert i et stort legesenter, og nært til sykehjem Kontorets beliggenhet geografisk Organisering og forankring - støttespillere Regionalt helseforetak, Regionråd, Rissa kommune, frivillige organisasjoner, Kompetansesenteret, Hdir, Legeforum Fosen, Kreftforeningen - og etter hvert- sykehusene..

20 Vanskeligheter og problemområder Økonomi/takster Varierende interesse fra primærlegekolleger Systematikk for henvisninger fra sykehusenes side Organisering av bedside -undervisning Avstander geografisk

21 Veien videre Trinn 3: Håp om egne senger i sykehjem, også for nabokommuner: med fokus på eldre pasienter med nedsatt funksjon og høy komorbiditet. Lindrende behandling. Geriatrisk onkologi. Smertebehandling av eldre. Forskningsbasert.

22 Samhandling med kommunelege/fastlege Integrert i kommunens helsesenter Gi råd tidlig i utredningsforløp Tilsynslegen i sykehjem, bedside Direkte henvisning av pasienter Hospitering ved kreftklinikken vår; medisinstudenter, turnuskandidater, fastleger Strukturert undervisning internt og ambulerende i kommunene

23 Nøkkeltall Åpent 3 dg i uka, 2 av disse med kreftsykepleier 2011: Nær 200 pasienter, 1000 konsultasjoner Rissa: 68 % Ørland + Bjugn: 13 % Åfjord: 10% Andre 8% Cellegiftbehandlinger (1-4 timer): 209 kurer 55% av pasientene fra andre kommuner enn Rissa Alder: 60 % >67 år, 21 % >80 år Kjønn: Menn : kvinner cirka 2:1

24 Samhandlingsprosjekter Selve Kreftklinikken i Rissa Ambulerende lindrende team ( ) Lokalmedisinsk senter: Felles palliative senger for Leksvik og Rissa kommuner

25 Ambulerende lindrende team ( ) 2.1 mill fra Shdir, resten egenfinansiering 3 besøk årlig til de 9 kommunene Nettverksbygging Undervisning Konkret samhandlingsopplegg Kommunene stiller lokaler, og frigjør personalet Spleiselag med Regionrådet Arrangering årlige konferanser

26 Ambulerende team; strukturert undervisningsopplegg Smertebehandling, praktiske øvelser smertepumper Etiske utfordringer ved lindrende behandling Kommunikasjon Symptomlindring Ernæring Ulike typer kreftsykdom Rollespill

27 Måloppnåelse ambulerende team Gi god og desentralisert behandling for pasienter med kreft og annen alvorlig sykdom. Øke kompetanse og kvalitet innen lindrende behandling ved livets slutt i kommunehelsetjenesten i de ulike kommuner på Fosen. Treårig strukturert undervisningsopplegg ambulerende til alle aktuelle kommuner. Pasienter tas lettere hjem til hjemkommunen fra sykehus, under støtte av vår kreftklinikk. Flere pasienter synes å unngå å overføres til sykehus; blant annet i siste livsfase. man kan takle flere utfordringer lokalt; blant annet smertebehandling.

28 Lokalmedisinsk senter, dedikerte senger i sykehjem Felles palliative senger for Leksvik og Rissa kommuner. Ikke bare kreftdiagnoser Prosjektperiode: 2.5 år fra høsten 2010 Diagnoser: Kreftsykdom, COLS, Ikke-malign kronisk smerte Eget inntaksråd

29 Erfaringer fra sykehjemmet Evaluert: Overveiende fornøyde pårørende Antall overført videre til sykehus: Kun 1 av 26 innlagte pasienter Lite antall reinnleggelser i sykehjemmet Avansert og moderne symptomlindring gjennomførbart Overføringsverdi: Styring av pasienter til dedikerte senger styrker kompetanse og gir trygghet for personalet; grunnlag for god og helhetlig pasientbehandling lokalt Samhandling med kommunalt ansatte tilsynsleger

30 Fremtidsvyer - samhandling Etter 15 år i sykehus, og til tross for gjennomgått legeskolen i Tromsø: Mange aha - opplevelser. En myte at (den høyeste) kompetansen ligger i sykehussystemet. Faglig sett er det like viktig at sykehuskolleger kjenner forholdene i distriktet ; som omvendt. Kompetanse innen diagnostikk og behandling er svært viktig, og avgjørende; men ikke nok for å sikre gode pasientforløp og god samhandling for pasienter med alvorlig, kronisk sykdom. Sykehusspesialister bør komme seg ut av huset innimellom. Den muntlige direkte kontakten mellom kolleger i og utenfor sykehus kan ikke overvurderes, og må gå begge veier.

Like dokumenter

I STORM OG STILLE- VI STÅR HAN AV

Landskonferanse i palliasjon Bodø 13. september 2018 - Sissel Andreassen I STORM OG STILLE- VI STÅR HAN AV SISSEL ANDREASSEN, KREFTSYKEPLEIER, VADSØ KOMMUNE VADSØ KOMMUNE Ca 6000 innbyggere 170 km til