RAPPORT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGN- TILBUD- BRUK AV PLASSENE VED INTERKOMMUNALT SAMARBEID. Helsedirektoratet. Rapport. September 2015.

Transkript

1 Beregnet til Helsedirektoratet Dokument type Rapport Dato September 2015 RAPPORT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGN- TILBUD- BRUK AV PLASSENE VED INTERKOMMUNALT SAMARBEID

2 RAPPORT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGN-TILBUD- BRUK AV PLASSENE VED INTERKOMMUNALT SAMARBEID Rambøll Hoffsveien 4 Postboks 427 Skøyen 0213 Oslo T

3 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG 4 1. INNLEDNING Om undersøkelsen Metodisk gjennomføring Metodiske begrensninger Leserveiledning 6 2. KJENNETEGN VED INTERKOMMUNALE ØHD-TILBUD Kommunene som inngår i tilbudene ØHD-tilbudene størrelse på tilbudene Lokalisering Geografisk avstand til ØHD tilbudene fra samarbeidende kommuner Alternative tilbud Målgruppe for tilbudene inklusjons- og eksklusjonskriterier PLANPROSESS Hvordan kommunene har arbeidet med utvikling av tilbudet Samarbeidsavtalene Involvering av bruker og ansattrepresentanter Suksesskriterier for en god planprosess Utfordringer og barrierer IMPLEMENTERING AV INTERKOMMUNALE ØHD-TILBUD Generelt om implementering av ØHD-tilbudene Implementering av tilbudene i kommunene Tiltak for implementering Suksesskriterier i implementeringsfasen DRIFT OG BRUK AV TILBUDET Inklusjonskriteriene Innleggelsesrutiner Bruk av tilbudet Forhold som fremmer bruk av interkommunale ØHD-tilbud VIDEREUTVIKLING AV TILBUDENE OG VEIEN VIDERE Planlagte og iverksatte forbedringstiltak Bruk av ØHD-tilbudet i fremtiden Tilbud innen rus- og psykiatri REFERANSELISTE 41 TABELLISTE Tabell 1: Oversikt over innbyggertall vertskommuner... 8 Tabell 2: Oversikt over antall senger i tilbudene... 9 VEDLEGG Vedlegg 1 Casebeskrivelser 3

4 SAMMENDRAG Formålet med denne undersøkelsen har vært å gi et bredt bilde av de erfaringene kommuner som har inngått interkommunale samarbeid om kommunale akutte døgnplasser (ØHD-tilbud) har gjort seg. I undersøkelsen har vi lagt særlig vekt på temaene planprosess, implementering, drift og bruk av tilbudene, samt en eventuell videreutvikling av tilbudene. Dataene er samlet inn ved hjelp av semistrukturerte kvalitative intervjuer. Det er gjennomført intervjuer med representanter for åtte interkommunale ØHD-tilbud: ledere ved selve tilbudet, kommuneoverleger, samt representanter for helseforetak og legevakt. Det er gjennomført totalt 34 intervjuer. Hovedfunn fra undersøkelsen er at vertskommunen tar det største ansvaret i alle faser av opprettelsen av disse tilbudene. De samarbeidende kommunene er i alle tilfeller invitert med inn i prosessen og i all hovedsak opplever kommunene seg som likeverdige parter, selv om det også finnes enkelte unntak. I tillegg til aktiv deltagelse fra alle kommunene, handler sentrale suksesskriterier i planprosessen om å lykkes med informasjonsarbeidet, samt involvere eksterne aktører som fastleger og representanter for helseforetak. På tross av at det er gjort et betydelig arbeid for å informere om de nye tilbudene, strever flertallet av ØHD-tilbudene i dette utvalget med lav og/eller svingende beleggsprosent. Dette antas primært å skyldes manglende tillit til tilbudet, herunder tilbudenes kompetanse og evne til å ivareta pasientenes behov. I tillegg pekes det på at innleggelseskriteriene kan oppleves som for snevre, samt at rutiner for innleggelse i ØHD-tilbudene er mer kompliserte enn innleggelse ved helseforetak. Samlet sett ser dette ut til å medføre at leger, og fastleger spesielt, foretrekker å legge pasientene inn på sykehus. Denne tendensen ser ut til å forsterke seg i de samarbeidende kommunene. Vertskommunene bruker de interkommunale ØHD-tilbudene mest og de samarbeidende kommunene som regel mindre, selv om det er variasjoner i bruk også mellom de samarbeidende kommunene. Enkelte steder ser man at aktivt og gjentagende informasjonsarbeid mot fastlegene bidrar til å øke tilliten til tilbudet som gis. Dette gir seg i flere tilfeller utslag i et økende antall henvisninger. Denne typen kontinuerlig informasjonsarbeid er imidlertid ressurskrevende. Flere av informantene oppgir at pasienter som har vært innlagt ved tilbudene, er svært fornøyde. Å formidle disse gode historiene til leger og befolkningen for øvrig oppgis å være en viktig del av informasjonsarbeidet. Det er planlagt få konkrete utviklingstiltak i tilbudene. De fleste oppgir at de vil fortsette med et forsterket informasjonsarbeid mot fastleger, legevakt og helseforetak. Andre er i ferd med å justere inklusjonskriterier, endre innleggelsesrutiner eller se på andre former for lokalisering enn de har i dag. Ved et par av tilbudene skal man også utvide med flere senger. Samtlige informanter ønsker et kommunalt akutt døgntilbud innen rus og psykiatri velkommen. For å skape en tilstrekkelig bærekraftig tjeneste med god kompetanse, anser flere det som hensiktsmessig å inngå interkommunalt samarbeid på området da det er begrenset kompetanse og ressurser lokalt i kommunene. Det foreligger imidlertid få konkrete planer om å utvide tilbudene til å omfatte disse pasientkategoriene. Representanter for ØHD-tilbud som er lokalisert i tilknytning til legevakt er positive til å integrere tilbud til pasienter innen rus- og psykiatri ettersom de har god erfaring med å integrere og blande disse pasientgruppene med hverandre. 4

5 1. INNLEDNING Fra er kommunene pliktig til å etablere tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold (heretter ØHD-tilbud). Helse- og omsorgstjenestelovens sier følgende: Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til.» Dette er en oppgave kommunene ikke tidligere har hatt. Krav for etablering er at tilbudet skal være like godt eller bedre enn et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. 2 Målet med oppbyggingen av kommunale ØHD-tilbud er å kunne tilby befolkningen tjenester der de bor, samt forhindre akuttinnleggelser på sykehus, i de tilfeller der det er mulig og hensiktsmessig fra et medisinskfaglig perspektiv. 3 Så langt skal tilbudet gjelde somatiske lidelser, men tilbudet er også tenkt å omfatte pasienter med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser fra Høsten 2014 gjennomførte Deloitte en undersøkelse av bruken av ØHD-tilbud i kommunene. 4 Undersøkelsen omfattet 30 ulike tilbud, der om lag halvparten utgjorde interkommunale ØHDtilbud. Undersøkelsen viser at det er vertskommunen som bruker tilbudet mest og at andre, samarbeidende kommuner bruker tilbudet mindre. Undersøkelsen peker på ulike forklaringer på den varierende bruken. Flertallet av informantene i undersøkelsen forklarer lav bruk med at perifere kommuner med lang reisevei til både ØHD-tilbudet og sykehus, som regel har bygget opp gode kommunale sykehjemstilbud og ivaretar pasientene selv. For kommuner som har kortere reisevei til helseforetaket, sammenlignet med til ØHD-tilbudet, kan det oppleves enklere å sende pasienten direkte til sykehus. Denne undersøkelsen bygger videre på dette og tar spesielt for seg bruken av plassene ved interkommunale ØHD-tilbud. Ettersom informantene ikke nødvendigvis har noe sammenligningsgrunnlag, er det vanskelig for dem å uttale seg om utfordringer som knytter seg til at tilbudene er interkommunale, i motsetning til om de hadde vært kommunale. Der vi har oppfattet at funnene relaterer seg til at tilbudet er interkommunalt, har vi imidlertid forsøkt å fremheve dette. 1.1 Om undersøkelsen Det overordnede formålet med denne undersøkelsen er å gi Helsedirektoratet et bilde av erfaringene som kommuner som inngår i interkommunale samarbeid om ØHD-tilbud har gjort seg om dette tilbudet. Undersøkelsen har hatt fokus på planprosess, implementeringsfase, drift av tilbudet, samt eventuelle forbedrings- og utviklingstiltak som kommunene har planlagt eller igangsatt og hvordan dette påvirker bruken av plassene ved de interkommunale tilbudene. Sentrale problemstillinger som skal besvares er: Hvordan har kommunene arbeidet med utvikling av tilbudet? Hvem har vært involvert i arbeidet, herunder innad i kommunene og eksterne aktører slik som helseforetak? I hvilken grad er tilbudet forankret i alle samarbeidende kommuner? I hvilken grad er det gjennomført eller planlagt tiltak for bedre forankring? 1 Helse- og omsorgstjenesteloven Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell. Revidert 2/2014. Helsedirektoratet. 3 Meld. St. 26 Fremtidens primærhelsetjeneste- nærhet og helhet. 4 Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene. Erfaringer fra kommuner med etablerte tilbud. Deloitte,

6 1.2 Metodisk gjennomføring Undersøkelsen er gjennomført ved hjelp av dokumentstudier og kvalitative intervjuer. Innledningsvis ble det gjennomført intervjuer med prosjektledere ved to interkommunale ØHDtilbud som har forholdsvis lang erfaring med drift. Det ble deretter gjennomført semistrukturerte kvalitative intervjuer med ledere eller andre sentrale personer ved totalt åtte interkommunale ØHD-tilbud. Tilbudene fordeler seg på alle de fire helseregionene. Det er gjort inntil tre intervjuer per interkommunalt ØHD-tilbud, totalt 24 intervjuer. Alle tilbudene som inngår i undersøkelsen, har hatt et samarbeid mellom minimum tre kommuner. I utvalget av interkommunale ØHD-tilbud har vi inkludert tilbud med et varierende antall kommuner, der tilbudet med færrest samarbeidende kommuner har tre, mens tilbudet med flest kommuner består av ti kommuner. Det er gjennomført intervjuer med vertskommunen, samt med to andre kommuner som har inngått i tilbudet. I utvalget av kommuner/informanter har vi etterstrebet å gjennomføre intervjuer både med kommuner som bruker tilbudet mye, og med kommuner som bruker det i mindre grad. Vi har også gjennomført intervjuer med åtte eksterne aktører, herunder ledere for allmennlegeutvalg, kommuneoverleger, samt ulike representanter for legevakter og helseforetak i kommuner som inngår i de utvalgte interkommunale ØHD-samarbeidene. 1.3 Metodiske begrensninger Dette oppdraget er gjennomført primært ved hjelp av kvalitative intervjuer med et lite utvalg informanter. Funnene i undersøkelsen kan følgelig ikke generaliseres til å gjelde alle interkommunale ØHD-tilbud. Ved å gjennomføre intervjuer med representanter for både vertskommune og kommuner som bruker tilbudet i større og mindre grad, mener vi allikevel at vi klarer å vise til en bredde i de erfaringene som kommunene har gjort seg så langt med interkommunale ØHD-tilbud. For å kunne gi et tilstrekkelig utfyllende og bredt bilde av de erfaringene som kommunene har gjort seg med de interkommunale ØHD-tilbudene, har vi også valgt å trekke frem enkelteksempler gjennom teksten. 1.4 Leserveiledning Videre består rapporten av følgene kapitler: Kapittel 2 presenterer kjennetegn ved de interkommunale ØHD-tilbudene som inngår i undersøkelsen. Kapittel 3 presenterer hovedfunn relatert til planprosess, det vil si det planarbeidet som kommunene har igangsett og gjennomført i forkant av opprettelsen av ØHD-tilbudene. Kapittel 4 presenterer funn knyttet til selve implementeringsfasen. I kapittel 5 presenteres funn knyttet til drift og buk av tilbudene. Kapittel 6 presenterer funn som omhandler videreutvikling av tilbudene, herunder også planlagte tiltak tilknyttet rus og psykiatri. I vedlegg finnes beskrivelser av de åtte interkommunale ØHD-tilbudene som inngår i undersøkelsen. 6

7 1.4.1 Tekstbokser I teksten er det flere former for tekstbokser. Nedenfor følger en kort beskrivelse av innholdet i de ulike tekstboksene. Oppsummering av hovedfunn: Hovedfunn fra hvert kapittel oppsummeres innledningsvis i kapittelet i blå avrundede tekstbokser. Utdrag fra veiledningsmateriell: Når vi referer til utdrag fra Helsedirektoratets veiledningsmateriell om ØHD-tilbud, vil dette gjengis i firkantede grå tekstbokser. Eksempler fra kommunene: Enkelte steder fremhever vi eksempler fra kommuner som har inngått i undersøkelsen. Disse eksemplene fremstilles i avrundede grønne tekstbokser. 7

8 2. KJENNETEGN VED INTERKOMMUNALE ØHD-TILBUD I dette kapittelet vil vi presentere kjennetegn ved de utvalgte ØHD-tilbudene, herunder antall kommuner som inngår i samarbeidet, innbyggertall, tilbudets innhold, lokalisering, geografiske avstander og bruk av alternative tilbud, samt målgruppen for tilbudene. I tekstboksen under presenteres hovedfunnene fra kapittelet. Kommunene som inngår i utvalget er svært ulike av størrelse De interkommunale ØHD-tilbudene er i alle tilfeller et samarbeid mellom en større vertskommune og mindre samarbeidende kommuner. Antallet senger varierer fra to til seksten. Halvparten av tilbudene i utvalget er lokalisert ved legevakt. En del leger henviser fortsatt pasientene til sykehus. Informantene opplever at tilbudene har tydelige inklusjons- og eksklusjonskriterier. 2.1 Kommunene som inngår i tilbudene Kommuner som har etablert interkommunale ØHD-tilbud varierer både i innbyggerantall, areal, intern kompetanse og nærhet til alternative tilbud. Det er også store variasjoner hva gjelder antall kommuner som inngår i det enkelte tilbud. De interkommunale tilbudene som inngår i foreliggende undersøkelse er av ulik størrelse. De minste tilbudene er et samarbeid mellom tre kommuner, mens de tilbudene som har flest samarbeidene kommuner har ni og ti samarbeidende kommuner. Kommunene som inngår i samarbeidene er videre svært ulike med hensyn til størrelse. Mens de minste kommunene har under 700 innbyggere, har den største kommunen nærmere Også vertskommunene varierer i størrelse. For en oversikt over innbyggertall, se tabell 1. Tabell 1: Oversikt over innbyggertall vertskommuner Antall kommuner Innbyggertall 2 kommuner < kommune < kommune < kommuner Mellom og kommune > Analysene viser videre at for alle tilbud som inngår i dette datamaterialet, er det inngått samarbeid mellom en større vertskommune og et ulikt antall mindre kommuner. De større kommunene har også andre veletablerte helsetjenester i egen kommune. Fire av åtte vertskommuner har helseforetak i egen kommune. Flere av kommunene har etablert også andre interkommunale samarbeid om helsetjenester som for eksempel interkommunal legevakt. 8

9 2.2 ØHD-tilbudene størrelse på tilbudene For tilbudene som er inkludert i undersøkelsen, varierer antallet senger fra tre eller færre til mer enn femten. For en oversikt over antallet senger ved tilbudene, se tabell 2. Tabell 2: Oversikt over antall senger i tilbudene 3 eller færre senger 2 tilbud 4-10 senger 3 tilbud senger 2 tilbud 15 eller flere senger 1 tilbud For flertallet av tilbudene, er det ikke planlagt reduksjon eller økning i antallet senger i fremtiden. Ett tilbud, som har et høyt antall sengeplasser, har imidlertid konkrete planer om å øke kapasiteten med 75 % grunnet høy beleggsprosent. Enkelte tilbud har startet i det små, for så å øke antallet gradvis mot det som var måltallet deres for det aktuelle tilbudet. Ved flertallet av tilbudene har man fortsatt utfordringer tilknyttet beleggsprosent og den vanligste utfordringen er at tilbudet ikke brukes nok og at beleggsprosenten er for lav. Ett av tilbudene har valgt å gjøre deler av ØHD-tilbudet ambulant. Dette innebærer at noen av sengene er omgjort til ambulant tjeneste. Det er planlagt at det ambulante teamet skal bestå av geriater, sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut som reiser hjem til pasienten og tilbyr tjenester i hjemmet. Det er også planlagt å ta i bruk telemedisin, som ipad-løsninger som det ambulante teamet kan bruke hos pasienten og som gjør at pasienten kan kommunisere direkte med legen ved ØHD-tilbudet. 2.3 Lokalisering Tilbudene som inngår i undersøkelsen er lokalisert i tilknytning til ulike andre helsetjenester. 4 av 8 tilbud som inngår i foreliggende undersøkelse er lokalisert ved legevakt. De andre er lokalisert ved helseforetak, helsehus, distriktsmedisinsk senter eller sykehjem. Ut fra størrelsen på utvalget og spredningen i organisering/lokalisering, er det ikke mulig å si noe generelt om fordeler og ulemper ved ulike måter å organisere tilbudet på. Flere informanter mener imidlertid at det er en fordel å ha det interkommunale ØHD-tilbudet lokalisert sammen med andre akuttmedisinske tjenester som legevakt. Dette kan både lette informasjonsarbeidet mot legevaktslegene, gjøre tilgangen til spesialisert kompetanse lettere, bidra til at man kan samarbeide om kompetanseheving, samt gi økt tillit til tilbudet. 2.4 Geografisk avstand til ØHD tilbudene fra samarbeidende kommuner Det er stor variasjon i hvilken avstand det er til ØHD-tilbudene for innbyggerne i de ulike kommunene. Innbyggerne i vertskommunene kan ha forholdsvis kort reisevei, selv om dette også vil avhenge av størrelsen på kommunen og hvor i kommunen man bor. I sentrale områder kan innbyggerne ha forholdsvis kort reisevei. Flertallet av informantene i kommunene rapporterer om at de som har lengst reisevei til ØHD-tilbudet, som regel har rundt 1 time kjøring med bil eller rundt seks mil. For to av tilbudene, har noen av innbyggerne i de mest perifere kommunene opp mot ti mil reisevei. Når det gjelder avstand til sykehus eller andre alternative helsetilbud, varierer også dette. For to av tilbudene er sykehus og det interkommunale ØHD-tilbudet lokalisert i nærheten av hverandre. Dette medfører at reisevei til sykehus er omtrent det samme som reisevei til ØHD-tilbudet. For flere av de andre kommunene er det lengre vei til sykehus, enn det er til ØHD-tilbudet. I flere av kommunene er avstanden til sykehus mellom elleve og tyve mil. I flere av kommunene som inngår i undersøkelsen har kommunene lang reisevei til helseforetak og som en følge av dette større tradisjon for å etablere lokale tiltak. Dette antas å gi gode 9

10 forutsetninger for forankring og bruk av et interkommunalt ØHD-tilbud. Dette synet kan illustreres ved følgende sitat: «Vi er en stor region med lange avstander til sykehus, så det å ha et interkommunalt ØHD-tilbud er supernyttig. For oss er dette viktig. Men vi bor jo veldig usentralt, og det er ikke sikkert Oslo kommune deler vår entusiasme.» Lang reisevei til helseforetak ser imidlertid ut til å kunne slå ut også på andre måter. For innbyggere og/ eller fastleger i kommuner som har lengre eller like lang vei til både helseforetak og ØHD-tilbudet, ser det ut til at innleggelse i helseforetak foretrekkes. En av informantene sier det slik: «ØHD fremstår ikke som noe desentralisert tilbud. Det ligger tett på sykehuset og det er ingen forskjell i reisevei. Spørsmålet pasienter i denne kommunen vil reise, er om de ikke uansett kan legges inn på sykehus når de først må reise til den samme byen.» Vi vil komme ytterligere tilbake til dette under barrierer for bruk av tilbudene i kapittel Alternative tilbud Hensikten med å opprette kommunale ØHD-tilbud, har blant annet vært å unngå akuttinnleggelser i sykehusene. Funnene fra denne undersøkelsen, viser imidlertid at det helsetilbudet som brukes som alternativ dersom man ikke legger pasienten inn ved ØHDtilbudene, som regel er nettopp sykehusene. Dette kan tenkes å være mer fremtredende for interkommunale ØHD-tilbud. En av informantene fra en vertskommune beskriver bruken av helseforetak blant de samarbeidende kommunene på følgende måte: «De andre kommunene- de bruker sykehuset i stedet- selv om det er like lang reisevei. Det er veldig rart. De er storforbrukere av helseforetak. Det går nok på dette med informasjon- kunnskap om hva ØHD er for noe. Så glemmes det litt. Tryggheten ift bruk av sykehuset. Jeg har en opplevelse av at dette med kriterier for å legge inn på ØHD er vanskeligere enn å legge inn på helseforetak. Da slår man beina under tilbudet.» Flere informanter oppgir at kommunene løser oppgavene selv, enten hos fastlegen, ved hjelp av hjemmebaserte tjenester, som hjemmesykepleie eller andre former for ambulante team. En av informantene sier følgende: «En blanding av at de [samarbeidende kommunene] bruker sykehus og at de som ligger langt unna, har etablert mer strukturert samarbeid med fastlege og en hjemmesykepleie som utfører mer avanserte oppgaver. Ikke så lett å svare på dettenår man spør fastlegene i kommunen som ikke bruker [tilbudet] i tilstrekkelig grad sier de at de ikke finner pasienter som passer. Når fastlegene ser pasienten er tilstanden kanskje kommet så langt at helseforetak er rett sted. Hadde fastlegene kommet til tidligere, kunne ØHD vært mer aktuelt. Man må intervenere på et tidligere tidspunkt. For å unngå innleggelse.» Det pekes også på at sykehjemmene mange steder tar hånd om en del av de samme pasientene. Følgende sitat illustrerer en av informantenes tanker om dette: «Korttidsavdelingene har endret seg veldig- bemanningen på sykehjem er bedre, legedekningen er bedre. Hvordan skal man klare å skille dette- er usikker på hva vi skal lage. Vi må finne ut om dette er en god ide.» 10

11 2.6 Målgruppe for tilbudene inklusjons- og eksklusjonskriterier Helsedirektoratets veileder «Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold» 5 viser til at loven ikke sier noe om hvilke pasienter det skal opprettes tilbud til, men at det er nærliggende å tilby opphold til pasientgrupper som hyppig legges inn på sykehus. Innledningsvis anbefalte man å kun inkludere avklarte pasienter med kjent diagnose. Erfaringer har imidlertid vist at det er mulig å utvide inklusjonskriteriene noe. Tilbudene som inngår i denne undersøkelsen har noe ulike inklusjons- og eksklusjonskriterier. Felles for alle, er at tilbudet er tiltenkt pasienter over 18 år, 6 fortrinnsvis med stabil og avklart diagnose. Selv om informantene i all hovedsak opplever at det er tydelige inklusjons- og eksklusjonskriterier for bruk av tilbudet, er det flere som påpeker at kriteriene er enkle å forholde seg til på papiret, men vanskeligere å håndtere og ta stilling til i praksis. Som noen av informantene påpeker, kan det være vanskelig å finne den fullstendig avklarte ØHD-pasient. En informant sier det på denne måten: «Det skal være avklart at pasienten er stabil, planlagt behandling. Det krever litt mer planlegging. Det er avklaringsbiten som er vanskelig. Er det helt avklart, kunne de vært sendt hjem igjen.» Også legene opplever at det er krevende å finne pasienter som faller inn under den definerte målgruppen. Ved flere tilbud beskrives det at innleggende leger opplever kriteriene som for strenge. En av informantene beskriver problemstillingen på følgende måte: «Den geriatriske pasienten har så mange diagnoser og vil ha en uavklart diagnose nesten uansett. Man finner ikke en helt avklart pasient. Hovedregel er å følge inklusjonskriterier. Men det er alltid en forundringspakke som legges inn.» På tross av at eldre pasienter i mange tilfeller har flere diagnoser, er det som regel denne gruppen som bruker tilbudet mest. Når det gjelder spørsmål om for hvilke diagnoser tilbudet brukes, rapporteres det hyppigst om forverring av kroniske lidelser, og spesielt KOLS. Det finnes imidlertid også eksempler på at legene ikke ønsker å benytte tilbudet til pasienter med KOLS, fordi ØHD-tilbudet ikke har nødvendig medisinsk utstyr, herunder røntgen og mulighet til å måle blodgass. Ved ett av tilbudene benytter også skadelegevakten seg hyppig av tilbudet, ved to andre tilbud brukes tilbudet mye av pasienter med muskel- og skjelettplager. Informantene opplever at det er tydelige eksklusjonskriterier. De fleste oppgir at pasienter under 18 år ikke omfattes av tilbudet. Det samme gjelder pasienter med rusmiddelproblemer eller psykiske lidelser. Enkelte ØHD-tilbud oppgir allikevel at det har forekommet at man har tatt inn pasienter som tilhører sistnevnte gruppe. Ved ett av tilbudene, lokalisert på legevakt, opplyses det om at man jevnlig legger inn pasienter i denne gruppen ettersom pasienter med rusmiddelproblemer og/ eller psykiske lidelser er blant de pasientene man ser mest på legevakten. 5 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Veiledningsmateriell revidert 2/2104 Helsedirektoratet 6 Ved ett tilbud tar man inn pasienter over 16 år 11

12 3. PLANPROSESS I veilederen fra Helsedirektoratet, anbefales det at det gjøres et grundig forarbeid i hver kommune, før kommunene kommer sammen og starter et felles planarbeid. Både administrativ og faglig ledelse på ulike nivåer bør delta i prosessen. Erfaringer fra andre kommuner tyder på at en grundig planprosess er viktig for å sikre at tilbudene er tilstrekkelig forankret i alle de involverte kommunene, tilpasset involverte kommuners behov og med dette legge grunnlaget for faktisk bruk av tilbudene. 7 I dette kapittelet vil vi se nærmere på planprosessen i de utvalgte tilbudene, herunder samarbeid mellom og involvering av samarbeidende kommuner og andre sentrale aktører som fastleger, legevakt og helseforetak. Videre vil kapittelet ta for seg opplevelse av likeverd i samarbeidet, samarbeidsavtaler og konsekvenser for bruken av tilbudene. Både barrierer og suksesskriterier for en god planprosess løftes frem spesielt. Kort oppsummert er hovedfunnene i kapittelet som følger: Vertskommunene tar i hovedsak hovedansvaret i planprosessene En god planprosess kjennetegnes ved at man involverer alle kommuner, helseforetak, legevakt og fastleger Alle kommuner har involvert en rekke aktører i planprosessen. Grad av aktiv involvering har imidlertid variert. Opplevelse av likeverd er knyttet til muligheten til å delta i planprosessen i større grad enn faktisk deltagelse Det oppleves vanskelig å involvere fastlegene i planprosessen Det er ulik forståelse av hva et kommunalt ØHD-tilbud skal være 3.1 Hvordan kommunene har arbeidet med utvikling av tilbudet Kommunene i utvalget har i all hovedsak arbeidet med utviklingen av det interkommunale ØHDtilbudet i ulike former for prosjektteam eller tilsvarende. Analysene tyder på at det i planprosessen ved flertallet av tilbudene, har vært forholdsvis omfattende prosesser som har pågått over lengre tid og har involvert en rekke aktører fra både ulike tjenester og ulike nivåer i kommunene. Videre viser analysen at det er store variasjoner hva gjelder grad av involvering fra samarbeidende kommuner og eksterne aktører. Funnene kan også tyde på at det enkelte steder har vært større innslag av administrativt personale eller ledelse på høyere nivåer, noe mindre involvering av personale i tjenestene. Her er det imidlertid store variasjoner. Det er også viktig å nevne at planprosessen i mange tilfeller ligger år tilbake i tid. Dette påvirker følgelig hva informantene husker og kan gi informasjon om. Noen steder har kommunene jobbet i arbeidsgrupper lokalt, samtidig som man har hatt representanter for kommunen med i prosjektgruppen for det interkommunale ØHD-tilbudet. Prosjektgruppen har som regel bestått av kommunale virksomhetsledere, kommuneoverleger, fastleger og medisinsk-faglige rådgivere. Noen steder har man også hatt med samhandlingskoordinator. Helseforetaket har også vært involvert, men det varierer i hvilken grad informantene opplever at helseforetaket faktisk har tatt et reelt faglig ansvar for utvikling av tilbudet. Ett sted har helseforetaket ønsket å involveres både tidligere og i større grad enn de har blitt, og har opplevd at kommunene har sett på ØHD-tilbudet som sitt tilbud. Flere steder har man også opprettet en styringsgruppe som skal følge arbeidet. Styringsgruppen har som regel bestått av rådmenn og/ eller ledere på kommunalsjefnivå. 7 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, veiledningsmateriell revidert 2/2014 Helsedirektoratet 12

13 Kommunene opplever seg stort sett som likeverdige parter i arbeidet med å utvikle og planlegge ØHD-tilbudet. I de fleste tilfeller har alle kommuner vært invitert med inn, det oppleves å være rom for diskusjon og alle har hatt en stemme i avstemmingsprosesser. Våre funn viser at vertskommunen primært har hatt et større ansvar for utviklingen av tilbudet enn de andre, samarbeidende kommunene. Det at vertskommunene har hatt hovedansvaret for utviklingen av tilbudet oppgis å være positivt dersom det ikke begrenser de samarbeidende kommunenes anledning til å delta i prosessen og få fremmet sine ønsker. Informantene påpeker at med en vertskommunemodell, må vertskommunen nødvendigvis ta mer ansvar enn de øvrige kommunene. Selv om alle kommuner har vært delaktige i prosessen, har vertskommunen ofte vært pådriver for arbeidet. Noen steder har alle kommuner hatt kontakt med helseforetak, andre steder er det primært vertskommunen som har hatt dette ansvaret. Det påpekes også at når man samler store og små kommuner i et felles interkommunalt samarbeid, vil det være en del ulike behov som møtes og skal ivaretas. Det finnes noen eksempler på at de minste kommunene ikke alltid har opplevd at deres behov er blitt ivaretatt. Analysene kan tyde på at enkelte av ØHD-tilbudene som ble etablert tidlig hadde større utfordringer knyttet til planprosessen enn tilbud som ble etablert senere, på grunn av manglende føringer fra sentralt hold, samt usikkerhet knyttet til innholdet i tilbudene. Det har blant annet blitt stilt spørsmål rundt hvilke plikter den enkelte kommune har, hva som måtte inngå i tilbudet versus hva som kunne inngå i tilbudet og hva som var gevinsten ved å etablere slike tilbud, for kommuner, helseforetak, leger og pasienter. Dette gjelder spesielt de tilbudene som ble opprettet før veiledningsmateriellet fra Helsedirektoratet ble utgitt. På den annen side, finnes det også kommuner som har vært tidlig ute med dette arbeidet og som ser ut til å ha lykkes godt på tross av dette. Å være tidlig ute kan antas å være tegn på at man ser et behov for helsetjenesten i den aktuelle regionen og at involverte parter har vært motiverte og interesserte i å starte opp et interkommunalt ØHD-tilbud. I tekstboksen under beskrives et tilfelle der man var tidlig ute og der man har lykkes godt med opprettelsen av det interkommunale ØHD-tilbudet: Planleggingen av det interkommunale tilbudet startet forholdsvis tidlig og ble igangsatt før Samhandlingsreformen trådte i kraft. Det ble nedsatt en arbeidsgruppe som skulle se på hvilke tjenester man ville trenge fremover. Øyeblikkelig hjelp var en slik arbeidsgruppe. Etter behandling av prosjektrapport, tok vertskommunen ansvar for å lage en driftsplan. Alle samarbeidende kommuner deltok i dette arbeidet, også representert ved personell fra tjenestene. Bruken av tilbudet er regulert i egne avtaler mellom kommunene og for å unngå «overliggere», er det laget avtale om døgnmulkt etter et visst antall dager. Det er opprettet en styringsgruppe, bestående av rådmenn for alle samarbeidende kommuner. Gruppen møtes 2-3 ganger i året. Det har vært lite utfordringer i planfasen. Alle aktører var enige om en del forutsetninger fra starten: som at de skulle ha heldøgns legetilsyn, tilbudets lokalisering, medisinsk- teknisk utstyr mv. Opprettelsen av et interkommunalt ØHDtilbud har i tillegg vært aktivt støttet av helseforetaket. 13

14 3.2 Samarbeidsavtalene I veiledningsmateriellet fra Helsedirektoratet kan man lese følgende om samarbeidsavtalene 8 : Kommunenes tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal nedfelles og reguleres i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Samarbeidsavtalene er et overordnet virkemiddel for samarbeidet mellom partene. Halvparten av kommunene som inngår i utvalget har inngått standardiserte avtaler. Den andre halvparten har individuelt tilpassede avtaler. Selv om halvparten av kommunene oppgir å ha standardiserte avtaler, fremkommer det av intervjuene at disse standardiserte kontraktene ofte er individuelt tilpasset, basert på blant annet antall innbyggere i den enkelte kommune og med hensyn til hvor mange plasser den enkelte kommune kan benytte ved det interkommunale tilbudet. Det er imidlertid viktig å nevne at informantene i noen av tilfellene har vært usikre på utformingen av avtalene. Utforming av avtalene kan i noen tilfeller tenkes å henge sammen med hvordan ØHD-tilbudet er organisert. Mens noen kommuner har det interkommunale ØHD-tilbudet som det primære og eneste ØHD-tilbudet i kommunen, har andre kommuner egne ØHD-tilbud internt i egen kommune samtidig som de er del av et interkommunalt tilbud. Andre har avtale med to ulike interkommunale ØHD-tilbud. Dette kan tenkes å påvirke utformingen og innholdet i avtalene. Informantene har hatt lite synspunkter på avtalene som er inngått. En informant ved et helseforetak har imidlertid opplevd at kommunene i for stor grad har fulgt avtalene automatisk, fremfor å gjøre et grundig arbeid både i forkant og underveis. Det illustreres på følgende måte: «De har slavisk fullt avtalene de har brukt som maler, og de har brukt veilederen selvfølgelig- for å få tilskudd. Så har de kanskje ikke vært helt realistiske når det gjelder pasientgrupper, diagnoseverktøy, hvilke rutiner som må på plass, lokaler, måleverktøyhva som må være på plass.» 3.3 Involvering av bruker og ansattrepresentanter I veiledningsmateriellet fra Helsedirektoratet anbefales det videre at både bruker og ansattrepresentanter involveres i arbeidet. 9 Det fremkommer av intervjuene at det ikke er kjent for alle informanter om bruker- og ansattrepresentanter har vært involvert i arbeidet med å utvikle tilbudene. Dette kan ha sammenheng både med at enkelte kommuner ikke har vært delaktige i planleggingen av tilbudet i tilstrekkelig grad og derfor har liten kjennskap til hvilke andre aktører som har vært involvert i prosessen. Det kan også bety at bruker- og ansattrepresentanter som har vært involvert, har hatt en lite tydelig rolle eller at det ikke har vært kjent for alle aktører at de har vært involvert i kraft av denne rollen Involvering av brukerrepresentanter I 6 av de 8 interkommunale ØHD-tilbudene oppgis det at de har hatt brukerrepresentanter med i arbeidet med å utvikle tilbudet. Dataene tyder imidlertid på at det er store variasjoner i graden av involvering av brukerrepresentantene. Ved enkelte tilbud har det vært flere brukerrepresentanter med gjennom ulike deler av prosessen, og disse oppgis videre å være involvert i både drift og videreutvikling av tilbudene. 8 Helsedirektoratet (2014) Veiledningsmateriell. Kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold 9 ibid 14

15 Andre kommuner oppgir at de har hatt med én brukerrepresentant og at denne personen kun har vært involvert i noen deler av prosessen. Det ser ut til at brukerrepresentanten i noen tilfeller er mest involvert i planfasen, mindre i implementeringsfasen. Dette påpekes å være en svakhet. En av kommunene som har involvert brukerrepresentanter aktivt gjennom hele prosessen oppgir at de har hatt god erfaring med dette. Kommunen opplyser blant annet om at brukerrepresentantene har kommet med innspill på hva som er viktig for ulike pasientgrupper. En av informantene påpeker at det kan være nyttig med brukerrepresentanter involvert spesielt for å synliggjøre hvilke behov og ønsker pasienter som kan behandles og ivaretas i kommunene har. Dette kan skille seg fra behovene man ellers ser i sykehusene og følgelig være mindre kjent for personale der. Det har også fremkommet enkelte synspunkter på at involvering av brukerrepresentanter har fungert godt og mindre godt avhengig av den enkelte brukerrepresentants forståelse for planarbeidet Involvering av ansattrepresentanter Flertallet av kommunene har også involvert ansattrepresentanter i arbeidet. Her ser det imidlertid ut til å være ulikheter mellom vertskommunene og de øvrige samarbeidende kommunene. Mens representanter for vertskommunene som regel har involvert ansattrepresentanter i arbeidet, svarer informanter i øvrige kommuner oftere nei på dette spørsmålet, eller at de ikke vet. I mange tilfeller oppgir informanter ved de ulike tilbudene at involvering av ansattrepresentanter er ivaretatt ved at de som har vært engasjert fra kommunen ofte er ansatt i tjenestene, eller at de som arbeider ved ØHD-tilbudet også har vært sentrale aktører i både plan- og implementeringsprosess. 15

16 3.4 Suksesskriterier for en god planprosess Basert på informasjon fra informanter tilknyttet de åtte interkommunale ØHD-tilbudene, har vi identifisert noen suksesskriterier for en god planprosess. Disse oppsummeres i tekstboksen under: Deltagelse fra alle kommunene i planprosessen Tilstrekkelig informasjonsarbeid Involvering av eksterne aktører, spesielt fastleger og helseforetak Deltagelse fra alle kommunene i planprosessen Det fremstår som et viktig suksesskriterium at alle kommuner som skal være del av det interkommunale tilbudet inviteres til å bidra og faktisk er involvert i planprosessen. Deltagelse fra alle kommunene bidrar til at tilbudet tilpasses den enkelte kommunes behov og til at tilbudet blir godt forankret i hver kommune. I forlengelse av dette kan det nevnes at flere kommuner har andre interkommunale samarbeid. En del kjenner hverandre derfor godt og har utviklet gode rutiner for samarbeid. Dette ser også ut til å fremme deltagelse og involvering av alle kommuner i denne fasen. Det samme gjelder i tilfeller der kommunene har aktivt og engasjert personale. Følgende sitater illustrerer dette: «Det blir ganske personavhengig. Når folk er engasjerte har deres kommune fremstått som veldig interessert og aktiv.» «De [samarbeidene kommuner] har nok inntatt litt ulikt eierskap til dette. Det kan knyttes til personer- det påvirker eierskap og arbeidet. Det har ikke med manglende organisering og tilrettelegging å gjøre. I tillegg har det vært skifte i personer, vakanser i stillinger- det kan påvirke eierskap.» Enkelte av de mindre kommunene trekker imidlertid frem at de ikke har ønsket å delta aktivt i alle deler av planprosessen, da de anser sin egen kompetanse på området som noe begrenset. Vertskommunene oppgir selv, og oppgis, i enkelte tilfeller å ha mer kompetanse tilgjengelig og tar ofte et større ansvar i planprosessen når det gjelder utforming av ØHD-tilbudene. Det fremstår imidlertid som svært viktig at alle kommunene inviteres til å delta i denne prosessen for å sikre at alle aktører føler eierskap og får tillit til tilbudene som etableres. Selv om informantene hovedsakelig oppgir at alle involverte kommuner har vært invitert med inn og har deltatt i prosessen, fremkommer det enkelte eksempler på at manglende deltagelse fra de samarbeidende kommunene i planprosessen har bidratt til dårlig forankring av tilbudet i disse kommunene. Funnene viser også at man ved et par av tilbudene har forsøkt å få til evalueringsmøter, men at relevante aktører ikke har møtt til disse, primært på grunn av lang reisevei. Dette kan antas å være en særskilt utfordring for interkommunale ØHD-tilbud med potensielt lange avstander Tilstrekkelig informasjonsarbeid Samtlige informanter i dette utvalget trekker frem informasjonsarbeid som et sentralt suksesskriterium i denne fasen. Om opprettelsen av kommunale ØHD-tilbud sies det blant annet at «tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt for pasientene som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Det nye tilbudet skal bidra til å redusere antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten.» 16

17 Opprettelsen av et nytt interkommunalt tilbud med høy kompetanse og som skal kunne ta i mot pasienter som ellers ville blitt innlagt i sykehusene, krever mye og godt informasjonsarbeid, både mot legene som skal legge pasientene inn, samt mot befolkningen for øvrig. Som vi allerede har vært inne på og vil komme tilbake til også i kapittel 4 og 5, har involvering av og informasjon til legene en særegen plass i dette arbeidet Involvering av eksterne aktører Involvering av eksterne aktører handler i all hovedsak om å inkludere fastleger og helseforetaket i planprosessen. Å involvere fastlegene i planprosessen anses som et suksesskriterium, som vil bidra til økt kunnskap om og kjennskap til tilbudet og dermed nødvendig trygghet og tillit til tilbudets innhold. En av kommuneoverlegene sier følgende om viktigheten av å involvere fastleger i planprosessen: «Hvis man ikke involverer fastleger kan man møte mye motstand fordi de ikke er involvert. Da kan man oppleve å ikke få tillit. Da vil man starte med en svekket tillit og skepsis. Ikke et godt utgangspunkt» Andre beskriver hvordan fastlegenes motstand kan forstås som et uttrykk for manglende kompetanse og etterlyser kompetanseheving, også for denne gruppen: «Det har vært motstand hos fastlegene- de gir uttrykk for at de ikke har vært involvert fra starten av. De har fått det som ekstra jobb når de har vakt på legevakten utenom kontortid. Da har de ansvar for å følge opp og legge inn pasienter i dette tilbudet. Det er nye oppgaver for dem. Det er behov for kompetanseheving.» Sitatet over beskriver erfaring som fremheves av informanter fra flere av tilbudene. Flere oppgir at fastleger unngår å henvise til tilbudene, enten fordi de ikke kjenner tilbudet godt nok eller fordi de ikke føler seg tilstrekkelig trygge på at pasientens behov blir ivaretatt. Når det gjelder de interkommunale samarbeidene er dette spesielt viktig for kommuner som ikke er vertskommuner, og der fastlegene i enda mindre grad har kjennskap til den institusjonen og det personalet/kompetansen som eksisterer ved tilbudet. Det finnes også flere eksempler på at antallet henvisninger fra fastlegene øker parallelt med at fastlegene får bedre kjennskap til tilbudet, for eksempel gjennom informasjonsarbeid. Samarbeidet mellom helseforetaket og kommunene er regulert gjennom samarbeidsavtalene og flere informanter trekker spesifikt frem viktigheten av å involvere helseforetaket i planprosessen. Helseforetaket sitter blant annet på relevant kompetanse og erfaring som bør overføres til personale ved ØHD-tilbudene. Enkelte steder har man klart å få til et aktivt samarbeid rundt kompetanseoverføring, med blant annet opplæring og hospitering av sykepleierne ved ØHDtilbudet. På denne måten har sykepleierne ved ØHD-tilbudet tilegnet seg relevant kompetanse innen observasjon og vurdering. Et aktivt samarbeid om kompetanseoverføring kan på denne måten også tenkes å bidra til øke både kjennskap og tillit til tilbudet hos innleggende leger ved helseforetaket. Tekstboksen under beskriver hvordan man har jobbet med kompetanseheving ved ett av tilbudene: 17

18 Ved ett av de større interkommunale ØHD-tilbudene har man lykkes spesielt godt med kompetanseheving. Akuttmottaket ved sykehuset tilbød seg å gi sykepleierne ved ØHDtilbudet økt kompetanse på mottak av pasient: observasjon, vitale parametre og triagering. Hospiteringen gikk over åtte uker. 3.5 Utfordringer og barrierer Suksesskriterier og barrierer er i mange tilfeller to sider av samme sak. På samme måte som informasjonsarbeid er et suksesskriterium, kan manglende informasjonsarbeid oppleves som en barriere. Så også i dette tilfelle. Det er spesielt tre faktorer som trekkes frem som de største barrierene i planleggingsfasen. Barrierene oppsummeres i tekstboksen under: Manglende eller utilstrekkelig informasjonsarbeid Utfordringer knyttet til involvering av relevante aktører, spesielt fastlegene Usikkerhet rundt hva et kommunalt ØHD-tilbud skal være og inneholde Manglende informasjonsarbeid Samtidig som informantene trekker frem informasjonsarbeid som et viktig suksesskriterium, og nær samtlige informanter oppgir at det har vært drevet mye informasjonsarbeid på mange ulike områder og arenaer, trekker om lag en fjerdedel av informantene frem manglende informasjonsarbeid som en viktig barriere i denne fasen. Det ser følgelig ut som at etablering av nye helsetilbud krever forholdsvis massivt informasjonsarbeid, både mot innleggende leger og andre helsetjenester, men også mot befolkningen forøvrig. Det tar tid å endre vaner, etablere et godt rykte og sørge for tilstrekkelig tillit hos innleggende leger. Følgende sitat illustrerer dette: «Det er forankret administrativt og politisk, men hvorvidt legevaktsleger og fastleger har.. de har bare fått beskjed, vi har informert og de vet om at det er et tilbud. Men det tar tid. De har ikke vært like delaktig i prosessen.» Involvering av relevante aktører På tross av at planprosessen i mange tilfeller ser ut til å ha vært forholdsvis omfattende prosesser med involvering av en lang rekke aktører, oppgir om lag en fjerdedel av informantene at nettopp involvering av relevante aktører har vært en sentral utfordring i planarbeidet. Med relevante aktører menes her alt fra helsepersonell, administrativt personell i kommunene og representanter for helseforetaket. Som nevnt innledningsvis ser det ut til at noen har lykkes bedre med å involvere administrativt personale, mindre godt med involvering av tjenestene. Følgende sitat illustrerer gir uttrykk for dette: «Alle overordnede [i alle kommuner] har vært like aktive, men ikke alle fastleger har vært like aktive. Det er noen som peker seg ut [...], men det er et tema vi har tatt tak i.» Fastlegene fremheves spesielt, både som en viktig og vanskelig gruppe å involvere. I denne sammenheng pekes det blant annet på at mange fastleger er selvstendig næringsdrivende og 18

19 følgelig ikke ser det som sin oppgave å delta i denne formen for arbeid. Det har også vært vanskelig å konkret gjøre avtaler om møter med denne gruppen. I en del tilfeller ser det ut til at fastlegene har vært representert gjennom kommuneoverlegen. Et sted har man valgt å tilby fastlegene honorar for å stille på møter: «Fastleger er en vanskelig gruppe. De er selvstendig næringsdrivende, så det krever for eksempel honorering. Man må budsjettere med at det koster å involvere fastleger.» Andre steder har det vært spesielt utfordrende å involvere helseforetaket: «Helseforetaket har ikke vært særlig medvirkende i utviklingsprosessen. Vi har inngått delavtaler om ØHD. Men utover det og utover finansielle bidrag, ser vi lite til de faglige bidragene. Det er en ulempe og bidrar til at effekten ikke blir det samme som hvis helseforetaket hadde vært fremoverlent og engasjerte.» I forlengelse av dette, viser andre informanter til at det er spesielt utfordrende å samarbeide med store helseforetak, sammenlignet med mindre: «Samarbeid med helseforetak- de må være med på leken. Tror ikke de var så bevisste på at de måtte gjøre en jobb og at de måtte gi fra seg penger og senger vi må bli bedre til å snakke sammen. De [helseforetak] har sine korridorpasienter. Man må få det ned på legenivå- det er manglende kunnskap. Jo større helseforetaket er, jo vanskeligere er samarbeidet. Se bare på [annet, mindre sykehus]- der er det lite og de jobber fint med kommunene. Stort sykehus gjør det mer komplisert.» Selv om det oppleves som viktig å få informasjonen ut til innleggende leger også ved sykehusene, er det vanskelig å drive informasjonsarbeid dersom kun et lite antall leger er interessert. Følgende sitat viser hva en av de ansatte ved et av ØHD-tilbudene opplevde da vedkommende skulle gjennomføre informasjonsmøte på et større sykehus: «Vi føler vi har gjort en bevisst jobb mot helseforetaket- på det første møtet vi hadde der, kom det syv leger. Litt flere neste gang.» Usikkerhet rundt hva dette tilbudet skal innebære Flere informanter påpeker at de har vært og til en viss grad fortsatt er usikre på hvilke pasienter de har opprettet et tilbud til. Dette kommer til uttrykk på flere måter. Som tidligere beskrevet, er det flere som mener det er vanskelig å finne en tilstrekkelig avklart pasient. Enkelte har derfor valgt å forsøke å utvide innleggelseskriteriene noe. På denne måten øker kanskje bruken av plassene ved tilbudet, men informantene påpeker også at de er usikre på om de faktisk treffer riktig målgruppe på denne måten eller om de ender opp med å ha opprettet et tilbud til en pasientgruppe som ellers kunne vært ivaretatt av allerede eksisterende tjenester. Samtidig ser det ut til at det er noe uenighet rundt hvilket omfang og hvilken kompetanse et kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp faktisk skal ha. Det påpekes at dersom tilbudene blir for små, med kun et par senger, vil dette i seg selv gi en lite bærekraftig tjeneste som heller ikke vil inneha tilstrekkelig kompetanse. Samtidig som flere argumenterer for full legedekning og høy kompetanse i enheten, er det andre som mener et kommunalt tilbud ikke skal være et «minisykehus». Følgende sitat illustrerer dette synet: «Hele poenget er at vi ikke skal ha døgnbehandling av lege. Skal ikke være et B- sykehus, men en kommunal tjeneste. Det har vi vært veldig bevisste på vi skal ikke kamuflere for reelle sykehusopphold. Vi er et kommunalt tilbud, og da skal vi legge opp til å håndtere det innenfor en kommunal kontekst. Sykepleierne har fått mye 19

20 kompetanse ift den nye målgruppen, for det er mye observasjoner og raske utredninger som må gjøres av alle pasientene.» Ett av de interkommunale tilbudene oppgir at de har hatt lite utfordringer knyttet til planprosessen. De har i tillegg lykkes godt, både med implementering og drift av tilbudet. Tekstboksen under beskriver og viser hvordan man har jobbet ved dette tilbudet. Det ble etablert en arbeidsgruppe bestående av representanter for alle kommuner, samt helseforetaket. I gruppen ble det arbeidet med å lage en plan for hvordan det interkommunale ØHD-tilbudet skulle se ut. Det aller viktigste som ble gjort, var å definere målgruppen for tilbudet, vurdere lokalisering og kompetanse, herunder hvilke yrkesgrupper som skulle innlemmes, samt hvordan man skulle bruke legeressursen. Alle kommuner har vært aktive i planleggingen. I tillegg til arbeidsgruppen, ble det opprettet en styringsgruppe. I starten ble det avholdt møter fire ganger i året, deretter to ganger i året der man har sett på bruken av tilbudet og hva man kan gjøre for å spre informasjon. Spesielt involvering av helseforetaket, samt en klar beskrivelse av målgruppen anses som viktige suksesskriterier. Det samme gjelder kontinuerlige informasjons- og evalueringsmøter. På tross av at dette tilbudet fremstår som et av de mest vellykkede, både med hensyn til plan, implementering og drift, har man også ved dette tilbudet utfordringer med å nå ut med god og tilstrekkelig informasjon til fastlegene, i alle kommunene. 20